I. Semptomların tanımı ve genel yaklaşım prensipleri

Transkript

1 İçindekiler I. Semptomların tanımı ve genel yaklaşım prensipleri 1.1 Hematüri //Yılören Tanıdır 1.2 Ağrı //Yılören Tanıdır Renal kolik Pelvik ağrı Skrotal ağrı Penil ağrı 1.3 Alt üriṅer siṡtem semptomlar //Selçuk Keskin İrritatif semptomlar Obstrüktif semptomlar İnkontinans 1.4 Seksüel Disfonksiyon //Selçuk Keskin Libido kaybı İmpotans Ejakulasyon bozuklukları Orgazm bozuklukları 1.5 Hematospermi //İsmail Cenk Acar 1.6 Pnömatüri //İsmail Cenk Acar 1.7 Üretral akıntı //İsmail Cenk Acar 1.8 Semptom skorlama ve değerlendirme şemaları //Kamil Çam, Volkan Tuğcu, Doğukan Sökmen Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) Aşırı aktif mesane değerlendirme formu (OAB-V8) Uluslararası cinsel i şlev iṅdeksi ve kısa formu (IIEF-5) Kronik pelvik ağrı sendromu ve kronik prostatitlerde semptom skoru Ürolojik kanserlerde semptom skorlama ve yaşam kalitesi 1

2 2

3 I. Semptomların tanımı ve genel yaklaşım prensipleri 1.1 Hematüri İdrar mikroskobisinde her büyük büyütme alanında 3 den fazla eritrosit görülmesi anlamlıdır. Erişkinlerde hematüri gross ya da mikroskobik ihmal edilmemeli ve aksi ispat edilene kadar ürolojik bir malignitenin semptomu olarak kabul edilmelidir. Değerlendirme sırasında sırasıyla şunlar sorulmalıdır. Hematüri gross mu mikroskobik mi? Belirgin bir patolojinin saptanma ihtimali hematürinin derecesine göre artar. Mikroskobik hematürisi olan hastalarda ürolojik değerlendirme sonucunda patoloji bulunmama ihtimali daha yüksektir. Hematürinin mikroskopik ya da makroskopik oluşu patolojinin ciddiyeti ile ilişkili değildir. Hematüri idrarın hangi kısmında gözleniyor (başında, sonunda ya da tüm miksiyon boyunca)? Patolojinin yerinin tanınmasında önemlidir. Başlangıçta ise genellikle üretradan kaynaklanır. En nadir görülen tiptir ve genellikle inflamasyona sekonderdir. En sık rastlananı tüm miksiyon boyunca gözlenendir ve genellikle mesaneden ya da üst üriner sistemden kaynaklanır. Terminal hematüri ise miksiyonun sonunda gözlenir ve genellikle mesane boynunun yada prostatik üretranın inflamasyonuna sekonderdir. Mesane boynunun kontraksiyonundan olur ve idrarın son kısmının çıkması sırasında gözlenir. Eşlik eden ağrı var mı? İnflamasyon yada obstrüksiyonla ilişkili değilse ağrısızdır. Sistit olan ya da sekonder hematürisi olan hastalarda genellikle irritatif semptomlar vardır ancak pıhtının çıkması ile kliniği daha kötü olmaz. Genellikle eşlik eden ağrının olduğu durumlarda üst üriner sistem kaynaklı hematüri ile üreterlerin pıhtı geçişi obstüriksiyona ve ağrıya neden olur. Şiddetli kolik ağrı yapabilirler. Pıhtı işeniyor mu? Daha belirgin hematürinin varlığını işaret eder ve genellikle belirgin ürolojik patoloji saptanma ihtimalini artırır. 3

4 III. Enfeksiyon ve İnflamasyon Şekil 1.1 Pıhtıların belirgin şekilleri var mı? Genellikle pıhtı atılımı var ise amorftur, ve mesane yada prostatik üretra kaynaklıdır. Ancak vermiform tipi (kurt benzeri) genellikle flank ağrı ile ilişkilidir ve üst üriner sistemden kaynaklanan bir patolojiyi düşündürür. Hematüri ile başvuran birisinde noninvazif tetkikler tamamlandıktan sonra sistoskopi yapılması gerekmektedir. Zira sistoskopi yapılmadan mesane tümörü ekarte edilemez. Bu şekilde hematürinin üretra, mesane yada üst üriner sistem kaynaklı mı olduğu anlaşılabilir. Üst üriner sistem kaynaklı olanlarda üreteral orifisten dışarı şekil 1.2 4

5 şekil 1.3 kırmızı idrar jeti gözlenir. Hematürinin inflamatuvar durumlarda da olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle akut hemorajik sistiti olan genç bayan hastalar hariç her hastanın hematüri için ürolojik değerlendirmeden geçmesi gerekmektedir. İrritatif semptomları ve hematürisi olanlarda nekrotik mesane tümörün bağlı sekonder enfeksiyondan ya da daha sıklıkla mesanenin düz karsinoma insitü patolojisinden kaynaklanabilir. Unutulmamalıdır ki 50 yaşının üzerinde olan kişilerde gross hematürinin en sık nedeni mesane tümörüdür. Ülkemiz genitoüriner tüberkülozun sık rastlandığı bir coğrafyadadır. Bu nedenle dirençli hematüriye eşlik eden steril piyürinin ve genellikle proteinürinin olduğu vakalarda genitoüriner tüberkülozun araştırılması unutulmamalıdır. Bu hastaların yaklaşık %20 sinde eşlik eden olmuş bakteriyel enfeksiyonlara rastlanılabilir ve hematürinin eşlik ettiği rekürren idrar yolu enfeksiyonları genitoüriner tüberkülozun bir başka bulgusu olabilir. 1.2 Ağrı Üriner sistemde ağrı ya bir obstrüksiyona ya da inflamasyona bağlı olarak gözlenir. Soliter karakterdeki genitoüriner (GÜ) organların parankiminde oluşan inflamasyon önce ödem ve distansiyona daha sonra kapsülde gerginliğe neden olurlar. Epididim, testis, böbrek gibi organlarda ağrı daha çok bu şekilde gelişir. Oysa mesane, üreter gibi viseral organlarda inflamasyon genellikle ödeme neden olmayıp mukozada sınırlı kaldığı için daha çok rahatsız edici bir his olarak kendisini gösterir. Bununla birlikte obstrüksiyon sonucu oluşan distansiyon tüm genitoüriner organlarda ağrı ile kendisini gösterir. GÜ organların kanserleri obstrüksiyona ya da komşu sinir liflerinde invazyona neden olmadığı sürece ağrı oluşturmaz. Bu nedenle ağrının eşlik ettiği bir malignite genellikle ilerlemiş bir hastalığı düşündürür Renal kolik Böbrekteki ağrı lifleri renal kapsülün, renal toplayıcı sistemin ya da üreterin gerilmesi ile uyarılırlar. Direkt mukozal irritasyon da ağrı reseptörlerini uyarır. Sempatik sinirler ile birlikte ilerleyen sinyaller viseral tip ağrı benzeri bulgu ortaya çıkararak T8-L2 arasında böbreğin ve üreterin sempatik ağı üzerinde ağrı oluşturabilirler. Viseral uyarının yerine bağlı olarak subkostal, iliohipogastrik, ilioinguinal ve/veya genitofemoral sinirin yayıldığı yerlerde ağrı ve refleks adale kasılmaları oluşarak, kasık veya skrotal/labial ağrı ile hiperaljezi oluşumuna neden olurlar. Böbrek kaynaklı ağrılar genellikle sakrospinal adelenin hemen lateralinde, 12. kotun hemen altında ipsilateral kostovertebral açıda hissedilir. Ağrı flank bölgeden üst abdomene ve umblikusa doğru yayılabilir ve hatta testis ile labiumlarda hissedilebilir. İnflamasyona bağlı ağrı genellikle sabittir. Oysa obstrüksiyona bağlı ağrılar daha çok kolik tarzdadır ve zamanla azalıp artarlar. Böbrek kaynaklı ağrılar genellikle gstrointestinal semptomlarla birlikte seyreder. Bunun nedeni çölyak 5

6 III. Enfeksiyon ve İnflamasyon ganglionun uyarılması ile yakın olan karaciğer, pankreas, duodenum, safrakesesi ve kolon gibi organlarda da semptomların hissedilmesidir. Kısacası intraperitoneal bir patoloji ile böbrek patolojisi ağrı açısından karıştırılabilir. Ancak bu tip patolojilerde ağrı daha çok sırta ya da diyafram ile frenik sinir irrigasyonuna bağlı olarak omuza doğru yayılır. Ayrıca ağrının en belirgin olduğu ve hassasiyet yarattığı yer epigastriumdur. İntraperitoneal patolojiler nadiren koliktir. Böbrek patolojilerinde diyaframda ya da frenik sinirde irritasyon tipik olarak bulunmaz. İntraperitoneal patolojilerde hasta sırtüstü haraketsiz yatarken rahattır. Oysa renal patolojilerdeki ağrısı olan hasta etrafta hareket halinde olmayı ve flank bölgesini tutmayı yeğler. Böbrek ağrısıyla karışabilecek ikinci bir durum da -özellikle T10-T12 arasındaki- kostal sinirlerin irritasyonunda gözlenir. Ancak bu ağrının yayılımı böbrek ağrısına benzese dahi ağrı kolik değildir ve pozisyonla bağlantılı olarak radiküler ağrının yoğunluğu değişir. Afferent sinir lifleri pelvik pleksusun içerisinde seyrederek üreteral irritasyona ya da akut obstrüksiyona bağlı olarak gelişen yansıyan ağrının viseral kalitesini oluştururlar Pelvik ağrı Midüreteral ağrı sağ alt kadranda (McBurney noktasında) hissedilebilir ve apendisitle; solda alt kadranda divertikülit ile karşışabilir. Üreteral ağrı genellikle testise ve labiumlara doğru yayılır. Genellikle mesane irritasyon bulguları olarak sık işeme, sıkışma, suprapubik rahatsızlık hissi tarif edilir. Vezikal ağrı mesanenin ileri derecede dolu olmasından ortaya çıkan idrar retansiyonuna bağlı ya da inflamasyona bağlı gelişebilir. İdrar retansiyonu olmaksızın gözlenen suprapubik ağrı nadiren ürolojik kaynaklıdır. Dahası yavaş yavaş gelişen üriner obstüriksiyonda -flask mesane gibi- hastalar ileri derecede rezidüel idrarları dahi olsa çoğu zaman ağrıyı hisstemezler. Mesanenin inflamatuvar hastalıkları genellikle suprapubik rahatsızlık hissi ile kendisini belli eder. Bu gibi durumlarda hastalar mesane dolu iken ağrının daha belirgin olduğunu işeme sonunda nisbeten rahatladıklarını belirtirler. Bazen hastalar idrarın sonuna doğru suprapubik bölgede batıcı tarzda bir ağrı belirtirler buna stranguri denir. Ayrıca sistiti olan hastalar distal üretradaki irritasyona bağlı sık işeme ve dizüri de tarif edebilirler. Prostatik ağrı genellikle enflamasyona bağlı prostatik kapsülün ödemi ve distansiyonu nedeniyle gelişir. Prostatik ağrı genellikle lokalizde değildir. Hastalar alt abdomende, inguinal, perineal, lumbosakral, penil ve rektal ağrı olarak bunu tarif edebilirler. Prostatik ağrı genellikle sık işeme, dizüri gibi irritatif üriner semptomlarla birliktedir. Bazı durumlarda prostatik ödem akut üriner retansiyona dahi neden olabilir Skrotal ağrı Skrotal ağrı primer ya da yansıyan ağrı olabilir. Primer ağrı genellikle akut epididimit ya da testisin veya apendiks testisin torsiyonuna bağlı gözlenir. Testiste ya da epididimde ödem ve ağrı olacağı için bu iki durumu ayırt etmek kolaydır. Skrotal ağrı ayrıca skrotum duvarının enflamasyonuna bağlıda gözlenebilir. Bu enfekte kıl folükülü ya da sebase kist gibi bir sabit bir durumdan olabileceği gibi Fournier gangreni gibi ciddi nekrotizan, ölümcül bir durumdan da kaynaklanabilir. Kronik skrotal ağrı genellikle hidrosel ya da varikosel gibi inflamatuvar olmayan durumlarda gözlenir ve künt, ağır bir his şeklinde kendisini gösterir ve yayılım göstermez. Böbreklerle testis embriyojik olarak yakın yerleşimli olduklarından böbrekten ya da retroperitondan kaynaklanan bir ağrı testislerde hissedilebilir. Benzer şekilde inguinal herniler de skrotumda yansıyan ağrı yapabilirler Penil ağrı Penisin flask durumdaki ağrısı genellikle mesane ya da üretrayı ilgilendiren inflamatuvar bir olaya sekonderdir. Bu ağrı en çok üretral meada hissedilir. Bunun haricinde parafimozis gibi penisi boğan ya da balanit gibi enflamatuvar durumlarda da penil ağrı hissedilir. Penisin erekte durumda iken ağrısının olması Peyroni hastalığı ya da priapizm gibi durumlarda gözlenir. İdrar yaparken tarif edilen ağrıya ise disüri denir ve genellikle inflamatuvar bir patolojiyi gösterir. Bu ağrı genellikle üretral meada hissedilir. Miksiyonun başında hissedilen ağrı daha çok üretral bir patolojiyi düşündürürken, miksiyonun sonunda hissedilen ağrı daha çok mesane kaynaklı bir patolojiyi düşündürür. Dizüriye genellikle sık işeme ve sıkışma hissi eşik eder. 1.3 Alt üriner sistem semptomlar Alt üriner sistem semptomları (AÜSS), normal popülasyonda oldukça sık görülmektedir. Avrupa ve Amerika kıtasında yapılan yapılan toplum kaynaklı çalışmalarda, bir veya daha fazla AÜSS semptomu olma sıklığının 40 yaş üstü erkeklerde %47.9 ile %72.3 arasında kadınlarda ise %52.5 ile %76.3 arasında değiştiği saptanmıştır. AÜSS nın hayat kalitesine olan olumsuz etkileri net olarak gösterilmiştir. Günlük hayat fonksiyonlarını ve üretkenliği olumsuz şekilde etkileyebilmektedir. AÜSS nı değerlendirmek için yapılması gerekli asgari tanı basamakları, tıbbi özgeçmiş sorgulaması, kullanılan ilaçlar, abdominal ve genital muayene, genel nörolojik muayene, parmakla rektal inceleme, idrar testi, işeme günlüğü, işeme sonrası rezidüel idrar tayini ve uluslararası prostat semptom skrounun (IPSS) doldurulmasıdır.

7 1.3.1 İrritatif semptomlar Sıklık (Frequency): Sıklık, en sık görülen ürolojik semptomlardan birisidir. Yeterli miktarda sıvı tüketen bir erişkin günde ortalama 5-6 kez 300ml civarında idrar yapar. İdrar sıklığı fazla idrar üretimi (poliüri) veya mesane kapasitesinde azalmaya bağlı olarak ortaya çıkabilir. Sık aralıklarla ve çok miktarda idrara çıkma (polüri) diyabetes mellitus, diyabetes insipitus, aşırı sıvı tüketiminde ve postobstruktif diürezde görülebilir. Sıklık, anksiyete gibi psikolojik etkenlere bağlı olabileceği gibi, mesane kapasitesinde azalma, mesane kompliyansında azalma, artmış atık idrar, nörojenik mesane veya irritasyona bağlı artmış mesane hassasiyeti olduğu durumlarda, mesaneye harici bası olduğunda da görülebilir. Sıkışma (Urgency): Ani ve karşı koyulması güç bir idrar isteğidir. Sıklık ile birlikte görülebilir. Noktüri: gece sık idrara çıkma durumuna verilen addır. Normal erişkinlerde, gecede bir veya iki kez idrara çıkma normal olarak kabul edilebilir. Nokturi olmaksızın gün içinde sıklık olması genelde psikojenik kaynaklıdır. Gün içinde sıklık olmayıp gece görülmesi, konjestif kalp yetmezliği ve periferal ödeme bağlı olabilir. Bu hastalarda yatar pozisyona geçildiğinde intravasküler hacim ve idrar çıkışı artar. Böbreklerin konsantrasyon yeteneği yaşla birlikte azalır. Bu nedenle yaşlılarda gece idrar çıkış miktarında artma olur. Ayrıca akşam saatlerinde aşırı alkol ve kafein tüketimi bu içeceklerin güçlü diüretik etkileri nedeniyle nokturiye yol açabilir. Dizüri: genelde inflamasyona ikincil ortaya çıkan ağrılı idrar yapmadır. Ağrı mesane bölgesinde olmaktan çok üretral meatusda hissedilir. İdrarın ilk kısmında olan dizüri genelde üretral patolojiyi işaret ederken idrarın sonuna doğru olduğunda daha çok mesane kaynaklıdır Obstrüktif semptomlar Akış hızında azalma: kişinin eski zamana göre veya diğer insanlarla karşılaştırıldığında fark ettiği bir durumdur. Bazen zaman içinde kademeli olarak oluştuğu için de fark edilmeyebilir. Sıklıkla erkeklerde benign prostat hiperplazisine veya üretral darlığa bağlıdır. Bunun dışında detrüsor harabiyetine yol açan kronik hastalıklarda, nörolojik hastalıklarda mesanenin denervasyonu veya sfinkter detrüsör dissinerjisi ortaya çıkması nedeniyle görülebilir. Tutukluk (Hesitancy): idrara başlamanın gecikmesidir. İdrara başlama süresi normalde üriner sfinkter gevşedikten sonra bir saniyedir Mesane çıkış obstruksiyonu olan erkeklerde bu süre uzamıştır. Aralıklı akım (Intermittency): idrar akışının istemsiz olarak durup başlamasıdır. Genelde prostat büyümesinde lateral prostat loblarının yarattığı obstrüksiyona bağlıdır. İşeme Sonrası Damlama (Postvoid Dribbling): Erkek veya kadınlarda, işeme tamamlandıktan ve genelde tuvaletten ayrıldıktan/kalktıktan sonra istemsiz olarak idrar damlamasıdır. Bunun sebebi erkeklerde, işeme sonunda prostatik veya bulbar üretra kalan idrarın, işeme sonrasında mesaneye doğru dönememesidir. Mesane çıkış obstruksiyonu olan erkeklerde bu idrar bulbar üretraya kaçarak, damlamaktadır. Bunu önlemek için perine bölgesinde bulbar üretraya elle baskı yapmak, penisi sallamaya göre daha etkin bir yoldur. İşeme sonrası damlama genelde BPH nın erken dönemdeki bulgusudur ve tek başına nadiren tedavi gerektirir. Ikınma (Straining): normalde idrarı boşaltırken işemenin son aşaması hariç, abdominal kasları kullanarak Valsalva manevrası yapmaya gerek yoktur. Ikınma, işemeyi başlatmak için, sürdürmek için veya idrar akış hızını arttırmak için yapılan kas eforudur. İşeme esnasında ıkınma, genelde mesane çıkış obstrüksiyonunun bir bulgusudur. Obstrüktif semptomları irritatif semptomlardan ayırmak önermlidir. Bu özellikle BPH lı hastalarda önem kazanmaktadır. BPH obstrüktif bir hastalık olmakla birlikte, mesane kompliyansında değişikliklere yol açarak irritatif semptomlara da yol açabilir. Alt üriner sistem semptomları hastalığa özgü değildir ve birçok farklı durumda ortaya çıkabilir. Uzun süren ve herhangi bir nedeni bulunamayan irritatif semptomlarda karsinoma in situ da akla getirilmelidir. Serebrovasküler hastalık, diyabet, Parkinson gibi nörolojik hasara yol açan hastalıklar da irritatif semptomlara yol açabilir. Ürolojik semptomlara yol açan nörolojik durumlar, genelde üst motor nöron hastalıklarıdır ve kortikal inhibisyon kaybına yol açarak mesane kompliyansında azalma ve dolayısıyla irritatif semptomlara yol açar. Mesane çıkış obstruksiyonuna yönelik cerrahi öncesi altta yatan nörolojik hastalık ekarte edilmezse hastanın irritatif semptomlarına faydası olmayacağı gibi kalıcı bir inkontinansa da yol açabilir. Alt üriner sistem semptomlarını değerlendirmek için kullanılan en yaygın anket formu IPSS (International Prostate Symptom Score) dur. Tam boşalmama, sıklık, aralıklı akım, tutukluk, aniden sıkışma, nokturi ve zayıf akımı sorgulayan yedi soru ve bir adet genel hayat kalitesi sorusundan oluşmaktadır. Toplam semptom skoru 0-35 arasında olabilir. Toplam puan, 0-7, 8-19 ve arasında olabilir ve sırasıyla hafif, orta ve ağır alt üriner sistem semptomlarına karşılık gelmektedir. Bu formu kullanırken göz önünde bulundurulması gereken nokta, soruların hasta tarafından doğru olarak algılandığından emin olmaktır. Hastaların entellektüel kapasiteleri ve eşlik eden nörolojik hastalıkları da formun sağlıklı kullanılmasını engelleyebilir. Ayrıca bu semptom formun- 7

8 III. Enfeksiyon ve İnflamasyon daki sorular obstrüktif ve irritatif semptomlar spesifik değildir ve BPH dışında birçok durum da bu şikayetlere yol açabilir İnkontinans İnkontinans, istemsiz idrar kaçırmadır ve kabaca dört kategoriye ayrılabilir. Genelde detaylı bir hikaye, etyolojiyi ortaya çıkarır. İnkontinansın tipi dışında, sıklığı, derecesi, ortaya çıkaran faktörler, kişinin sosyal hayatına olan etkisi, hijyen ve hayat kalitesine etkisi, kaçırmayı önlemeye yönelik davranış biçimleri ve hastanın tedavi olmak isteyip istemediği de sorgulanmalıdır. Devamlı İnkontinans: devamlı inkontinans en sık, üriner sfinkteri devre dışı bırakan üriner fistüllere bağlı olarak ortaya çıkar. En sık vezikovajinal fistüllerde görülür ve jinekolojik cerrahi, radyasyon ve obstetrik travmaya bağlı olarak görülür. Benzer etyolojilere bağlı olarak üreterovajinal fistüller de görülebilir. Devamlı inkontinansın ikinci en sık nedeni ise kadınlarda üretra veya genital sisteme açılan ektopik üreterdir. Ektopik üreterler genelde böbrek üst polünde displastik bir segmenti drene eder. Bu hastalarda normal işemenin yanı sıra az miktarda devamlı bir inkontinans olabilir. Bu hastalara yıllar boyunca kronik vajinal akıntı nedeniyle takip edilmiş olabilirler. Erkeklerde ektopik üreter, genelde eksternal sfinkterin proksimaline açıldığı için devamlı inkontinans görülmez. Stres İnkontinans: karın içi basıncın ani artmasına yol açan öksürme hapşırma ve bazı fiziksel aktiviteler sonucunda ortaya çıkan idrar kaçırmadır. Karın içi basınç, üretra direncini geçtiği zaman ani ve küçük miktarlı bir kaçırma olur. Sıklıkla doğum yapmış ve postmenopozal kadınlarda anterior vajinal desteğin kaybolmasına ve pelvik dokularda zayıflamaya bağlı olarak ortaya çıkar. Stress inkontians, radikal prostatektomi sonrasında erkeklerde de görülebilir. Sıkışma (Urge) İnkontinans: Sıkışma inkontinansı, aniden ortaya çıkan idrar yapma isteğini takiben ortaya çıkan idrar kaçırmadır. Bu semptom sistit, nörojenik mesane ve ilerlemiş mesane çıkış obstruksiyonuna bağlı olarak mesane kompliyansının kaybolmasına ikincil ortaya çıkabileceği gibi aşırı aktif mesane (AAM) sendromunun da bir parçası olabilir. Sıkışma inkontinansını tanımak iki açıdan önemlidir. Birincisi altta yatan hastalığın tedavi edilmesi sıkışma inkonitnansını ortada kaldırabilir. İkincisi neden ise, cerrahi tedaviye yanıt vermeyip ilaç tedavisine yanıt verebilmesidir. Taşma İnkontinansı: genelde kronik üriner retansiyon ve artmış artık idrara bağlıdır. Bu hastalarda mesane hiçbir zaman tam olarak boşalmaz. Taşma inkontinansı olan hastalarda bu durum uzun zaman içinde yavaş yavaş geliştiği için hasta tarafından farkedilemeyebilir. Bu nedenle tüm inkontinans vakalarında işeme sonrası artık idrar ölçülmelidir. Enürezis: Uyku esnasında görülen inkontinansa verilen addır. Üç yaşına kadar olan çocuklarda normal olarak görülür. 15 yaşından sonra ise %1 oranında görülür. Enürezisi olan 6 yaşın üzerindeki tüm çocuklarda ürolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bu vakaların büyük bir çoğunluğunda ürolojik bir anormallik saptanmaz Diğer İnkontinans Türleri: Bunlar bazı özel durumlarda ortaya çıkan inkontinans türleridir. Örneğin cinsel ilişki esnasında veya gülmeye bağlı (giggle incontinence) inkontinanslar. Okunması önerilen kaynaklar EAU guidelines. Treatment of non-neurogenic male LUTS. uroweb.org/gls/pdf/12_male_luts.pdf Abrams P Cardozo L, Fall M et al. The standardisation terminology of lower urinary tract function: report from the standardisation subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21: Coyne KS, Sexton CC, Thompson CL, et al. The prevalance of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, the UK and Sweden: Results from the epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU Int 2009;104: Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: Results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50: , discussion 14-5 Sexton CC, Coyne KS, Vats V, Kopp ZS, Irwin DE, Wagner TH. Impact of overactive bladder on work productivity in the United States: results from EpiLUTS. Am J Manag Care 2009; 15: S90-7 Vesely S, Knutson T, Fall M, Damber JE, Dahlstrand C. Clinical diagnosis of bladder outlet obstruction in men with lower urinary tract symptoms: Reliabiltiy of commonly measured parameters and the role of idiopathic detrusor overactivity. Neurourol Urodyn 2003;22: Seksüel disfonksiyon Libido kaybı Libido latince bir kelimedir ve psikolojik olarak psişik enerji ile ilgli istek ve arzuyu tanımlar. Libido bozuklukları karmaşık seksüel disfonksiyonlardır ve kişinin somatik, psişik ve kültürel altyapısındaki sorunların bir veya daha fazlasının birleşmesiyle ortaya çıkabilir. Seksüel istek, orta beyin bölgesinde 4 alanda(hipotalamik, periakuaduktal, mezokortikal ve talamik) oluşur ve androjenler önemli bir rol oynar. Bir çalışmaya göre libido kaybı, kadınlarda %50 erkeklerde %10 a varan oranlarda görülmektedir. Androjen eksikliği hipofize veya testiküler yetmezliğe bağlı olabilir. Libido kaybı olan hastalarda testosteron seviyesi belirlenmelidir. Ayrıca eğer gerekiyorsa follikül stimüle edici hormon (FSH), luteinizan hormon (LH) östrojenler ve prolaktin ölçümleri de yapılmalıdır. 8

9 Testosteron seviyesi belirlenirken testosteronun sabah saatlerinden sonra serum seviyesinin düştüğü göz önüne alınarak örnek alımı sabah saat 10 dan sonra yapılmamalıdır. Prostat ve seminal veziküllerin normal fonksiyon göstermeleri için gerekli androjen seviyesi normal libido için gerekenden daha fazladır. Dolayısıyla ejakulat hacmi normal olan erkeklerde libido kaybına yol açacak endokrinolojik bir bozukluk olma ihtimali oldukça düşüktür. Bu gibi durumlarda, öncelikle depresyon gibi psikolojik rahatsızlıklar ve kişinin genel sağlığını etkileyen başka sistemik hastalıklar düşünülmelidir İmpotans İmpotans, cinsel birleşmeyi sağlamaya ve sürdürmeye yeterli olacak ereksiyonu sağlayamama durumudur. Psikojenik veya organik kaynaklı olabilir. Psikojenik impotans, evlilik, ani psikolojik travmalar, partner kaybı veya ayrılma gibi durumlarda aniden ortaya çıkabilir. Ayrıca impotans duruma göre değişiklik de gösterebilir. Örneğin bir partnerle ereksiyon sorunu yaşamazken başka bir partnerle yaşamak, mastürbasyon esnasında veya cinsel yönden uyarıcı basılı veya video gibi görsel materyallerle ereksiyonun normal olması ve nokturnal ve sabah ereksiyonlarının olması da impotansın psikojenik kaynaklı olduğunu düşündürür. İmpotans genç erkeklerde genelde psikojenik kaynaklı iken, daha ileri yaşlarda sıklıkla dolaşım sorunlarına bağlıdır. Vaskülojenik impotans şüphesi olduğunda hastanın boyu ve kilosu ve alt ekstremite nabızları kontrol edilmelidir. Vasküler hastalıklarda impotans diğer organlardaki vasküler hastalıklardan ortalama 5 yıl önce ortaya çıkar. İmpotans, endokrin veya nörolojik kaynaklı olduğunda, detaylı bir hikaye ile etyoloji belirlenebilir. Genç erkeklerde ani başlangıçlı impotans, hipofiz kaynaklı olabilir. Bu hastalarda görme ile ilgili problemler ve diğer nörolojik bulgular detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır. İmpotans, diyabet hastalarında normal popülasyona göre daha sık görülmektedir. Diyabet hastalarında impotans, vasküler, nörojenik ve korporal cisimlerdeki kas liflerinde oluşan zedelenmeye bağlıdır. İmpotans hastalarında, kan şekeri ölçümü rutin olarak yapılmalıdır. Fizik muayenede ses tonu, virilizasyon, testis boyutu ve yoğunluğu, penis ve jinekomasti değerlendirilmelidir. Gece ve sabah ereksiyonlarının korunmuş olması, libidonun normal olması ve testis muayenesinin normal olması genelde androjen seviyelerinin normal olduğunu düşündürür. Depresyon ve kalp yetmezliği de androjen eksikliğine benzer semptomlara yol açabilir. Bu nedenle ayrıntılı bir hikaye alınmalıdır. Ayrıca vücut kas kitlesini arttırmak amacıyla kullanılan anabolik steroidler de androjen üretimini baskılayabilir. Sabah kanında yapılan testosteron ölçümünde testosteron seviyesi düşük saptanırsa, LH ve seks hormonu bağlayıcı globülin ve albümin de ölçülmelidir. Bu sayede serbest androjen seviyeleri hesaplanabilir. Nörojenik impotans, genelde nörolojik hasarın tek bulgusu olarak ortaya çıkmaz. Birlikte alt ekstremite, mesane ve gastrointestinal sistem semptomları da olur. Nörolojik hasara bağlı impotansın düzelmesi 2 yıla kadar uzayabilir. Nörojenik impotansı olan erkekler, farmakolojik ajanlara karşı aşırı hassas olabilirler ve papaverin enjeksiyonu ile çok düşük dozlarda bile priapizm görülebilir. Hipospadias, epispadias ve ekstrofi gibi durumlar, genelde çocukluk çağlarında tanındığı için, impotans nedeni olarak, nadiren erişkin yaşta ortaya çıkar. Sünnetsiz kişilerde fimozis, ereksiyon esnasında ağrıya yol açabilir ve altta yatan sebep bu olabilir. Ayrıca penil kurvatur veya Peyronie hastalığı gibi diğer anatomik nedenler de gözden kaçırılmamalıdır. Rutin fizik muayene esnasında penis erekte değilken penil kurvatur ve Peyronie hastalığı gözden kaçırılabilir. Rutin rektal incelemenin gerekliliği tartışmalıdır. Eğer bulgu varsa tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Alkol kullanımı, barbituratlar, kokain, eroin, metadon ve opium ilk zamanlarda seksüel uyarılmayı arttırsa da, kronik kullanımda, seksüel fonksiyonun tüm bileşenlerini olumsuz yönde etkiler. Ayrıca bazı antihipertansifler de yan etki olarak impotansa yol açabilirler Ejakulasyon bozuklukları Ejakulasyon bozuklukları, anejakulasyon, prematür ejakulasyon (PE), gecikmiş ejakulasyon, retrograd ejakulasyon (RE), ve ağrılı ejakulasyondan oluşur. Prematür ejakulasyon, vajinal penetrasyon esnasında olması gerekenden kısa bir sürede istemsiz bir şekilde boşalma olmasıdır. Vajinal penetrasyondan sonra ejakulasyona kadar geçen normal süre için net bir tanımlama yoktur. Erkeklerin büyük bir kısmında ejakulasyon, penetrasyondan sonra 2 dakika içinde gerçekleşmektedir. Tedavi gerektiren prematur ejakulasyon 60 saniyeden kısa olması veya penetrasyondan sonra 20 gidiş-gelişten daha kısa bir sürede veya penetrasyon olmadan ejakulasyon olmasıdır. Prematür ejakulasyon genelde genç erkeklerde ve yeni bir cinsel partner olduğunda görülür ve geçici bir durumdur. Ayrıca anksiyete bozukluğu olan kişilerde de görülebilir. Bunun dışında primer, ömür boyu prematür ejakulasyonun da varlığı kabul edilmektedir ve serotonerjik nörotransmisyonda azalmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Sekonder prematür ejakulasyon vakalarının neredeyse tamamı psikojenik kaynaklıdır ve en iyi tedavisi de genelde seksüel fonksiyon konusunda uzmanlaşmış bir psikolog veya psikiyatrist tarafından yapılabilmektedir. Ayrıca serotonin geri alım inhibitörleri de tedavide kullanılmaktadır. Anejakulasyon, antegrad veya retrograd ejakulasyonun olmamasına rağmen orgazm olmasıdır. Hormonal(androjen yetmezliği), psikojenik, nörojenik, ilaca bağlı veya obstruktif nedenlerle olabilir. Retograd 9

10 III. Enfeksiyon ve İnflamasyon Ejakulasyon ise mesane boynunun ejakulasyon esnasında kapanamaması ve/veya pelvik taban spatisisitesine yol açan durumlarda görülür. RE da, meni ya çok azalmıştır veya hiç yoktur. Bu hastaların tipik olarak ejakulasyon sonrası idrar rengi, sperm nedeniyle bulanıktır. Tanı koymak için ejakulat sonrası idrarın mikroskobik incelemesi yeterlidir. Nörojenik sebeplerden en sık görüleni retroperitoneal cerrahiye bağlı sempatik zincirde hasar oluşmasıdır. Anejakulasyon veya RE görülebilir. Bunun dışında RE nun en sık görüldüğü durumlardan biride BPH nedeniyle alfa blokor kullanımı ve prostata veya mesane boynuna yönelik cerrahi tedavidir. Bunların dışında bazı antihipertansifler, antipsikotikler ve antidepresanlar da anejakulasyon veya RE na yol açabilirler. Gecikmiş ejakulasyon oldukça sübjektif bir semptomdur ve genelde yaşla birlikte görülen fizyolojik bir durumdur veya anejakulasyon ve RE na yol açan durumlarda görülür. Ağrılı ejakulasyon genelde prostat veya üretradaki enfeksiyon veya inflamasyona bağlıdır. Orgazmik ağrı ise farklı bir durumdur ve genelde spinal veya pelvik zedelenmeye bağlı nöropatik bir ağrıdır. Ağrılı ejakulasyonda suprapubik ağrı, dizuri, sıklık ve aniden sıkışma gibi semptomlar da eşlik eder Orgazm bozuklukları Orgazm olmaması (anorgazmi), azalmış orgazm, ağrılı orgazm(odinoorgazmi, disorgazmi) ve kontrol edilemeyen çoklu orgazmdır. Anorgazmi, genelde spinal kord zedelenmesine bağlıdır. Eğer spinal kord intaktsa genelde mevcut durum, anejakulasyondur. Radikal prostatektomi ve pelvik cerrahi sonrasında da görülebilir. Azalmış orgazm ise genelde radikal prostatektomi sonrası görülür. Ayrıca antidepresanlar, antikonvulzanlar ve antipsikotiklere bağlı olarak anorgazmi veya azalmış orgazm görülebilmektedir. Odinoorgazmide ağrı ejakulasyon esnasında hemen sonrasında pelvik, sakral ve lumbal bölgede yaygın bir ağrı şeklinde ortaya çıkar. Alt ekstremite ve sırta yayılabilir. Ağrılı ejakulasyonda ise ağrı, prostatik ve üretral bölgede daha iyi lokalize edilebilir. Kontrol edilemeyen çoklu orgazm, genelde prostat ve seminal vezikül inflamasyonuna ikincil olarak ortaya çıkar. Genelde altta yatan durumun tedavisi ile hızla düzelir. Okunması önerilen kaynaklar Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters. Campbell-Walsh Urology 10. Baskı, 2012, Elsevier Saunders, Philadelphia, ABD Schill, Comhaier, Hargreave. Andrology for the Clinician. 2006, Springer- Verlag Berlin Heidelberg Almanya 1.5 Hematospermi Hematospermi seminal sıvıda kan bulunmasıdır. Hemen daima prostat ve/veya seminal veziküllerin özellikli 10 olmayan inflamasyonu sonucunda oluşur ve genellikle haftalar içerisinde kendiliğinden düzelir. Uzun süre cinsel ilişkiye girmeyen veya mastürbasyon yapmayan erkeklerde sık karşılaşılır. Hematospermi şikâyeti düzelmeyen hastalar ürolojik açıdan değerlendirilmelidir. Ancak, etiyolojik faktör nadiren saptanabilir. Genital tüberküloz açısından genital ve rektal muayene, prostat kanserini dışlamak üzere PSA ve parmakla rektal inceleme ve prostatik üretrada transizyonel hücreli karsinomu dışlamak için idrar sitolojisi yapılmalıdır. Ayrıca, transrektal ultrasonun prostat anatomisini göstermek açısından son derece duyarlı olduğu düşünülürse şüphe edilen olgularda yapılması önerilebilir. Hematospermi, prostat biyopsisi sonrası hastaların %10-50 sinde görülmektedir. Biyopsi sonrası 4-6 hafta devam edebilir. Klinik olarak önemi yoktur ancak hastalar bilgilendirilmez ise telaşa neden olabilir. Lokal ileri prostat kanserli hastalarda hematospermi ve/veya azalmış ejekülasyon hacmi görülebilirken, seminal vezikül taşları olanlarda, hematospermi ile birlikte perineal ağrı, ağrılı ejekülasyon ve infertiliteye sık karşılaşılan bulgulardır. 1.6 Pnömatüri İdrarla birlikte havanın çıkmasıdır. İdrar yolları enstrümantasyonu veya üretral kateterizasyon uygulanmayan hastada hemen daima barsak ile mesane arasındaki fistül sonucunda görülür. Divertikülit, sigmoid kolon kanseri ve rejyonel enterit (Crohn hastalığı) en sık vezikoenteral fistül nedenleridir. Pnömatüri, vakaların %50 ile 70 inde ilk bulgu olarak ortaya çıkmaktadır. Vezikoenterik fistülün klasik bulguları suprapubik ağrı, sık idrara çıkma, dizüri, pnömatüri ve tenezmdir. Daha nadir olarak, diyabetli hastalarda idrardaki yüksek konsantrasyondaki şekeri fermante ederek karbondioksit oluşturabilen bakterilerle (Proteus, Psödomonas ve E.Coli) gelişen üriner enfeksiyonların bulguları arasında yer alır. Bu tip hastalarda amfizematöz sistite neden olabilirler. Bunun dışında, özellikle jinekolojik hastalıklar için uygulanan laparoskopik ameliyatlar sırasında %0,02 ila 8,3 oranında karşılaşılan mesane yaralanmasının mikroskopik hematüri ile birlikte görülen operasyon sırasındaki bulgusudur. Genellikle mesane yaralanması ilk trokar girişinde meydana gelmektedir ve küçük defektler laparoskopik olarak onarılabilir. 1.7 Üretral akıntı Cinsel yolla bulaşan hastalıkların en sık görülen bulgusudur. Yoğun kıvamlı, bol ve sarı-gri renkli pürülan akıntı gonokoksik üretriti işaret ederken spesifik olmayan üretritte akıntı az miktarda ve şeffaftır. Kanlı akıntı

11 ise üretral kanseri şüphelendirir. Üretritte, üretral akıntı ile birlikte subakut başlayan dizüri görülebilir. Sık idrara çıkma ve ani idrar hissi sistite göre daha hafif seyreder. Ayrıca, üşüme ve terleme gözlenmez. İnflamatuvar hücrelerin saptandığı üretral akıntı veya piyüri karakteristiktir. Üretritler en sık N. Gonore ve C. Trachomatis ile gelişen enfeksiyonlardır. Gonokoksik ve gonokoksik olmayan üretritler olarak ikiye ayrılırlar. Üretral akıntının Gram yaymasında gram (-) diplokokların ve lökositlerin görülmesi gonokoksik üretrit açısından tanı koydurucudur. Klamidyal üretritin tanısının konması cinsel partnerin bilgilendirilmesi ve tedavisi açısından önemlidir. Gonokoksik olmayan üretritlerin %20-30 unu ise Üreoplazma üreolitikum, Mikoplazma genitaliyum veya M. Hominis ile gelişen enfeksiyonlar oluşturmaktadır. Bu mikroorganizmaların tanısı için özel testler kullanıldığından tekrarlayan veya tedaviye dirençli olgularda araştırılmalıdır. Bunun dışında bir protozoal parazit olan Trikomanas Vajinalis ve Herpes Simpleks Virüs de üretrite neden olabilir. Geçirilmiş cinsel yolla bulaşan hastalık, üretral kateterizasyon, travma veya üretral cerrahi hikayesi olmayan 40 yaşının üzerindeki erkeklerde üretral akıntının en muhtemel sebebi ise prostat büyümesidir. Okunması önerilen kaynaklar Gerber G and Brendler C. Evaluation of the Urologic Patient: History, Physical Examination, and Urinalysis. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Wein A. Elsevier Saunders. Philadelphia p.79 John N. Krieger. Sexually Transmitted Disease. Smith s General Urology.17th ed. Tanagho E and McAninch J. McGraw-Hill. Newyork. p Semptom skorlama ve değerlendirme şemaları Birçok branşta olduğu gibi ürolojik hastalıklarda da hastaların semptomlarının ve bu semptomların şiddet seviyelerinin bilinmesi şüphesiz çok önemlidir. Bu semptomları daha objektif ve ölçülebilir bir şekilde değerlendirmenin yolu ise standardize edilmiş anket tarzındaki bir takım ölçütlerin kullanılması ile mümkün olabilmektedir. Ürolojik hastalıklarda da son derece iyi geliştirilmiş, birçok dilde validasyonu yapılmış, uluslararası kabul görmüş, tanı ve tedavi kılavuzlarına girmiş bu türden semptom skorları mevcuttur. Bu formları kullanmak hem klinik uygulamalarda hem de bilimsel araştırmalarda neredeyse zorunluluk taşımakta, standart sağlamakta ve esasen büyük ölçüde de kolaylık getirmektedir. Yaygın olarak kullanılan semptom skorlarından bahsetmeden önce bir takım genel ilkeleri hatırlatmak gerekmektedir. Kullanılacak formun mutlaka Türkçe validasyonu yapılmış orjinal form olmasına dikkat edilmelidir. Tek bir kelime dahi farklı olduğunda söz konusu formun geçerliliği şüphelidir. Ayrıca bu tür formların genellikle bias, yönlendirme gibi olumsuzlukları önleme adına hastaların bizzat kendileri tarafından doldurulmaları gerekliliği unutulmamalıdır. Ancak özellikle eğitim düzeyi düşük hastalar için anlamadıkları soruları sağlık personeline sormalarının bir sakınca yaratmadığı da genel kabul görmektedir. Diğer genel bir ilke de bu semptom skorlarının tek başlarına özellikle de invaziv tedavi endikasyonu açısından kullanılmamaları gerekliliğidir. Esasen bu açıdan bu semptomların hastaların yaşam kalitelerine yaptığı etkilerin bilinmesi, yani hastalığa özgü yaşam kalitesi ölçütlerinin kullanılması tedavi ihtiyacı konusunda daha yardımcıdır. Aşağıda ürolojide yaygın olarak bilinen bazı semptom skorları hakkında özet bilgiler verilmiştir: Uluslararası prostat semptom skoru (IPSS) Belki de sadece ürolojide değil tüm tıp dalları arasında en çok kullanılan semptom skoru anketidir. Daha önceden AUA-7 (American Urological Association-7) olarak kullanılmakta iken 1991 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yaşam kalitesi ile ilgili genel bir soru eklenerek bugünkü adı olan Uluslararası Prostat Semptom Skoru şeklinde adapte edilmiştir. Özellikle de benign prostat hiperplazisi (BPH) ile ilişkili alt üriner sistem semptomlarının (AÜSS) varlığını ve şiddetini değerlendirmede kullanılmaktadır. Hastaların tanısında, semptomların derecelendirilmesinde özellikle de tedavi başarısının ölçülmesi ve takibinde önemli bir yerinin olduğu kabul edilmektedir. Birçok dilde validasyonu yapılmıştır. Türkçe ye de validite edilmiş formu mevcuttur. Neredeyse BPH veya AÜSS ile ilişkili tüm kılavuzlarda tanı aşamasında rutin bir test olaraktan yer almaktadır. Anket formu 7 sorudan oluşmakta ve her semptom için 0-5 arası bir derecelendirme yapılmaktadır (Tablo 1.1). Toplamda da 0-35 arasında bir total semptom skoru elde edilmektedir. Genel olarak total semptom skoruna göre 0-7 arası hafif semptomatik hasta, 8-19 arası orta derecede semptomatik hasta, arası da şiddetli semptomları olan hasta olarak sınıflandırılmaktadır. Ayrıca ilave olarak kullanılan 8. soru ile de bu semptomların yaşam kalitesi üzerine etkisi sorgulanmaktadır. Ancak bu tek sorunun hastalığa özgü yaşam kalitesini ölçmeye yeterli olmadığı, bu amaçla kullanılamayacağı ve sadece yaşam kalitesi açısından bir fikir verdiği kabul edilmelidir. Genel ilkeler bölümünde belirtildiği gibi IPSS tek başına özellikle de girişimsel tedaviler için endikasyon bakı- 11

12 III. Enfeksiyon ve İnflamasyon Tablo 1.1. Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) Son bir ay içerisinde 1.İşedikten sonra idrar torbanızın boşalmadığını hissediyor musunuz? 2. İşedikten sonraki 2 saat içinde yeniden işeme ihtiyacı duyuyor musunuz? ULUSLARARASI PROSTAT SEMPTOM SKORU Hiçbir zaman (seyrek) Beş defada bir Yarıdan az (ara sıra) 3.Kesik kesik işiyor musunuz? Yarı yarıya Yarısından fazlasında (sıklıkla) Hemen hemen her zaman (genellikle) İdrarınız geldiğinde tutamadığınız oluyor mu? İdrarın akışında zayıflama oldu mu? İdrara başlarken ıkınarak zorlanma oluyor mu? Hiç 1 kere 2 kere 3 kere 4 kere 5 kere ya da daha fazla 7.Gece kaç defa idrara kalkıyorsunuz? Toplam skor: mından yeterli değildir. Bu açılardan hastalığa özgü bir yaşam kalitesi ölçütü daha uygun olacaktır. Bu amaçla Üroonkoloji Derneği Yaşam Kalitesi Çalışma Grubu tarafından geliştirilmiş ve valide edilmiş toplam 20 soruluk BPH ya özgü bir yaşam kalitesi ölçütü mevcut olup, klinik uygulamalar ve özellikle de bilimsel çalışmalar için kullanılması mümkündür. Öte yandan IPSS in tedavi başarısının ve takibinin ölçümünde ve değerlendirmesinde etkin olduğu bilinmelidir. Asıl olan hastanın kendi başına doldurmasıdır. Ancak toplumumuzda azımsanmayacak orandaki hasta tarafından özellikle de eğitim seviyesi düşük olanlarca anlaşılamayabileceği ve hatta yanlış doldurulabileceği unutulmamalıdır. Bu durumda hastanın anlamadığı sorularda sağlık personelinin yardımı gerekmektedir, hatta doktor doldurmalarının bir sıkıntı yaratmadığı da gösterilmiştir. Özetle IPSS, AÜSS tanısında ve semptom şiddetinin derecelendirilmesinde mutlaka kullanılmalıdır. Tek başına tedaviyi yönlendirmemelidir. Ancak özellikle de medikal veya cerrahi tedavinin etkinliğini göstermede etkin olduğu unutulmamalıdır Aşırı aktif mesane değerlendirme formu (OAB-V8) Aşırı aktif mesane son yıllarda hem bayanlarda hem de erkeklerde giderek artan bir öneme sahiptir. Tanısı hastalarda semptom kompleksinin varlığına ve buna yol açabilecek diğer hastalıkların dışlanmasına dayandığından tanı aşamasında semptom skorlarının kullanılması son derece makuldür. Dolayısıyla hastalığın tanı aracı olarak bir semptom skoru kullanılması tercih edilmelidir. Bu standardizasyon sağlama, semptomları derecelendirme ve tedavi başarısını değerlendirme imkanı sağlayacaktır. Aşırı aktif mesane tanısında en yaygın olarak kullanılan ölçüt, aslında tanıda tarayıcı olarak birinci basamak hekimleri için geliştirilmiş bir anket olan Aşırı Aktif Mesane Değerlendirme Formu dur (OAB- V8). Türkçe ye de validite edilmiştir. Kontinans Derneği nin web sayfasından temin edilmesi mümkündür. Bu anket adından da anlaşılacağı üzere 8 sorudan oluşmaktadır. Aynı IPSS gibi her semptom için 0-5 arasında 12

13 Tablo1. 2. Uluslararası İdrar Kaçırma ile ilgili Konsültasyon Kısa Formu (ICIQ-SF) ICIQ-SF (TÜRKÇE VERSİYON) Birçok kişi bazı zamanlarda idrar kaçırır. Kaç kişinin idrar kaçırdığını ve bunun onları ne kadar rahatsız ettiğini bulmaya çalışıyoruz. Aşağıdaki soruları SON DÖRT HAFTA BOYUNCA ortalama olarak nasıl olduğunuzu düşünerek yanıtlayabilirseniz minnettar oluruz. 1 - Lütfen doğum tarihinizi yazınız:...gün / AY / YIL 2 - Siz (birini işaretleyin) Dişi misiniz? O Erkek misiniz? O 3 - Ne sıklıkla idrar kaçırırsınız? (Bir kutuyu işaretleyin) O Hiçbir zaman (0) O Haftada bir veya daha seyrek gibi (1) O Haftada iki veya üç kez (2) O Günde bir kez gibi (3) O Günde birkaç kez (4) O Her zaman (5) 4 - Ne kadar idrar kaçırdığınızı düşündüğünüzü bilmek istiyoruz. Genelde ne kadar idrar kaçırıyorsunuz (koruyucu takın veya takmayın)? (Bir kutuyu işaretleyin) O Hiç (0) O Az bir miktarda (2) O Orta derecede bir miktarda (4) O Büyük bir miktarda (6) 5 - Tümüyle bakıldığında, idrar kaçırma hergünkü yaşamınızı ne kadar etkiliyor? Lütfen 0 (hiç bir şekilde) ile 10 (çok fazla) arasındaki bir sayıyı yuvarlak içine alınız hiç bir şekilde çok fazla ICI-Q skoru: toplam skor (3+4+5) : 6 - İdrar ne zaman kaçar? (lütfen size uyanların tümünü işaretleyiniz) O Hiçbir zaman-idrar kaçmaz siz tuvalete yetişemeden önce kaçar O Siz öksürürken veya hapşırırken kaçar siz uyurken kaçar O Siz fiziksel olarak aktifken veya egzersiz yapıyorken kaçar O Siz işemeyi bitirip giyindiğinizde kaçar O Belirgin bir neden olmadan kaçar her zaman kaçar Bu soruları yanıtladığınız için çok teşekkür ederiz. bir derecelendirme yapılmaktadır. Böylece 0-40 arasında total bir skor elde edilmektedir. Akılda bulundurulması gereken bir husus erkek hastalarda total skora 2 puan eklenmesi gerektiği kuralıdır. 8 ve üzeri puan tanı koydurucu olarak kabul edilebilir. Uluslararası İdrar Kaçırma ile ilgili Konsültasyon Kısa Formu (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form, ICIQ-SF) İnkontinans semptomunun da tanı ve derecelendirilmesinde semptom skorlarının yeri ve önemi büyüktür. Kılavuzlarda rutin olarak yer almaktadır. Bu amaçla çok sayıda anket formu mevcuttur. Ancak kullanım kolaylığı açısından kısa ve anlaşılır olması nedeniyle en popüler olanlarından birisi ICIQ-SF anketidir. Türkçe ye validite edilmiştir (Tablo 1.2). Yine bu formun da Kontinans Derneği nin web sayfasından temin edilmesi mümkündür. Bu form toplam 6 sorudan oluşmaktadır. İlk iki soru yaş ve cinsiyet ile ilgilidir. 6. soru idrar inkontinans etyolo- 13

14 III. Enfeksiyon ve İnflamasyon Tablo 1.3. Uluslararası Cinsel İşlev İndeksi Kısa Formu (IIEF-5) jisini sorgulamaya yöneliktir. 3., 4. ve 5. soruların cevapları rakamsal olup, toplandığında total bir semptom skoru elde edilebilmektedir. Bunun yanı sıra yukarıda da bahsedildiği üzere hastalığa özgü yaşam kalitesi ölçütlerinin de ayrı bir yeri ve önemi vardır. İnkontinans açısından da Türkçe ye de validite edilmiş özel bir yaşam kalitesi ölçütü mevcuttur. SEAPI İnkontinans Yaşam Kalitesi Skorlaması olarak bilinen bu anket toplam 15 sorudan oluşmakta ve her madde 0-3 arasında skorlanmaktadır. Bu forma da Kontinans Derneği nin web sayfasından ulaşılabilir Uluslararası cinsel işlev indeksi ve kısa formu (IIEF-5) Erektil Disfonksiyon (ED) günümüzde erkek hastalar arasında görülme sıklığı giderek artan, hastaları hem ruhsal hem bedensel yönden olumsuz etkileyen bir hastalıktır. Cinsel işlev bozukluğunun genel olarak kabul gören tanımı yeterli cinsel ilişki için gerekli ereksiyonun 6 ay süreyle oluşturulamamasıdır. Günümüzde cinsel fonksiyon bozukluğu ile başvuran hastaların ED derecesini belirlemek amacıyla çok sayıda form geliştirilmiştir. Bu formlar arasında Uluslararası Cinsel İşlev İndeksi (IIEF) en yaygın kullanılan formlardan biridir. Bu form 1997 yılında Raymound Rosen ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Ayrıca Türkçe validasyonu 1998 yılında Türk Androloji Derneği nin katkılarıyla sağlanmıştır. Formun orijinalinde 15 soru bulunmakta olup (IIEF- 15), son 4 hafta içindeki erektil disfonksiyon kalitesini sorgular. Modifiye edilmiş 5 soruluk formda son 6 ay içerisindeki erektil disfonksiyon kalitesi değerlendirilir. Erektil disfonksiyonun bir erkeğin en az 6 ay süre ile cinsel ilişki için yeterli penis ereksiyonunu sağlama ve sürdürmede yetersizlik olduğu hatırlanacak olursa ED 14

15 nedeniyle başvuran hastaların tetkik edilmesinde IIEF-5 formundan yararlanılmasının daha doğru sonuçlar doğuracağını gösteren çalışmalar mevcuttur. Ayrıca radikal prostatektomi, retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu vb. cerrahi müdahalerin ED ye etkisini değerlendirmede, PDE-5 inhibitör tedaviye yanıtta ve takipte başarı ile kullanır. IIEF-5 formu hastanın kendi başına doldurması etki altında kalmaması için istenilendir ancak toplumumuzda çoğu hasta tarafından özellikle de eğitim seviyesi düşük olanlarca gerek anlaşılamayabileceği gerekse soruların birbirine yakınlığı sebebiyle yanlış doldurulabileceği unutulmamalıdır. Bu durumda hasta, doktor gözetiminde de formu doldurabilir. IIEF-5 formunda her soru için 1 ila 5 arasında çok düşük (1 puan), düşük (2 puan), orta (3 puan), yüksek (4 puan), çok yüksek (5 puan) olarak puanlandırma yapılır. 5-7 arası şiddetli ED, 8-11 arası orta ED, arası hafif-orta ED, arası hafif ED, arası ED yok olarak tanımlanmaktadır (12). Formun Türkçe versiyonu için birçok çalışmalar yapılmış olup bu yayınlardan Başkent Üniversitesi Üroloji A.B.D tarafından Türkçeleştirilmiş form aşağıdadır (Tablo 1.3) Kronik pelvik ağrı sendromu ve kronik prostatitlerde semptom skoru Prostatitler patolojik tanım açısından prostat bezinin enflamasyonu olarak bilinse de; geleneksel olarak alt üriner sistem semptomları, pelvik ağrı ve etiyopatogenezi tam olarak anlaşılamayan klinik tabloyu ifade etmek için kullanılmaktadır. Prostatitler üroloji pratiğinde sık karşılaşılan hastalıklardan biridir. 50 yaş altındakilerde prevalans %11,5, 50 yaş üstündekilerde ise %8,5 olarak bulunmuştur. Kronik prostatitin etiyopatogenezi tam olarak açık değildir. Angina pektoris, yeni miyokard enfarktüsü ya da aktif Chron hastalığı bulunanlara benzer bir yaşam kalitesinin de eklenmesiyle kronik prostatit, hastalar için moral bozucu, hekimler için de düş kırıcı bir problem olmaktadır. National Institutes of Health (NIH) tarafından geliştirilen sınıflandırma sisteminde prostatitler 4 gruba ayrılmıştır. NIH sınıflamasının en sık görülen şekli olan kategori IIIB kronik pelvik ağrısendromu (KPAS) tanısı üropatojenik bakterilerin kültürde üretilememesi ve prostatik sekresyonların mikroskobik incelemesi ya da prostat masajı sonrası alınan idrar örneği sedimentinde anlamlı lökositozun olmaması ile konulur. Hastanın semptomlarını başlangıçta ve tedavi sırasında değerlendirmek önemlidir. NIH ın katkılarıyla Kronik Prostatit Klinik Araştırma Ağı (Chronic Prostatitis Clinical Research Network) otörlerin katılımı ile NIH Kronik Prostatit Semptom İndeksi (National Institutes of Health- Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH- CPSI) oluşturulmuştur. Dokuz sorudan oluşan bu indekste hastalıkla ilgili 3 alan araştırılmaktadır: Ağrı (lokalizasyonu, sıklık ve şiddeti), işeme semptomları (irritatif ve obstruktif) ve semptomların hayat kalitesine etkisi. Bu alanların her biri ayrı ayrı hesaplanmaktadır. Ağrı için skor 0-21 arasında, işeme semptomları için 0-10 arasında, hayat kalitesi için 0-12 arasında belirlenmektedir. Üç ölçüm toplanarak bulunan total skor 0-43 arasında değişmektedir. Formun orjinaline Dünya Sağlık Enstitüsü nün web adresinden ulaşılabilinir. Kolayca uygulanabilen bu indeks, hasta ile hekim ilişkisini basitleştirip yönlendirerek, gerek klinik uygulamada, gerekse araştırma koşullarında klinisyenlerin hastalarını değerlendirip izlemeleri için son derece yararlı bir skorlama sistemidir Ürolojik kanserlerde semptom skorlama ve yaşam kalitesi Ürolojik kanserlerde de hastaların genel ve hastalığa bağlı semptomlarının daha doğrusu yaşam kalitesi düzeylerinin bilinmesi büyük önem taşımaktadır. Hatta bu durum tedavi seçimini ve devamını yönlendirebilmektedir. Bazen özellikle kemoterapi gerekliliği veya etkinliğini değerlendirmede de yegane karar verdirici olabilmektedir. Bu açılardan yıllarca çok basit olarak ağrı ve performans statüsünü sorgulayan yöntemler (ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group performans skorlaması gibi) uygulanmıştır. Ancak bunun son derece yetersiz olduğu aşikardır. Bunun yerine daha kapsamlı yaşam kalitesi ölçütlerinin kullanılması çok daha uygundur. Aslında neredeyse tüm ürolojik kanserler için farklı yaşam kalitesi ölçütleri bulunmaktadır. Bu amaçla en uygun olanı kansere bağlı genel bir yaşam kalitesi ölçütü olan EORTC-QoL-C30 (The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) kullanılmasıdır. Zira bu ölçüt kansere bağlı yaşam kalitesinde en sık ve yaygın kullanılan anket durumundadır. Türkçe ye de validasyonu yapılmıştır. Adından da anlaşılacağı üzere 30 sorudan oluşan kısmen uzunca bir ankettir. Anketin altında skorlama sistemini gösteren bir kılavuz da bulunmaktadır. Sonuçları puanlayarak bir skor elde etmek ve bunun seyrini takip etmek mümkündür. Bu ölçütün değişik ürolojik kanserlere yönelik alt modülleri de (örneğin prostat kanserine yönelik EORTC-QoL-PR25 gibi ki bunun Türkçe validasyonu mevcuttur; mesane kanseri için EORTC- QoL-BL24 gibi) bulunmaktadır. Bu alt modüllerin de hem geliştirilmesine hem de Türkçe validasyon işlemlerinin devam ettirilmesine yönelik çalışmalar devam etmektedir. 15

16 III. Enfeksiyon ve İnflamasyon Sonuç olarak ürolojik kanserlerde EORTC-QoL-C30 ve alt modüllerinin kullanılması özellikle klinik çalışmalarda neredeyse bir zorunluluk olarak görülmelidir. Klinik uygulamalarda da yol gösterici bir kılavuz olarak değerlendirilebilir. Semptom skorları için öneriler - Semptom skorları rutinde tanı, semptom derecelenmesi ve tedavi etkinliğinin ölçülmesi, bilimsel araştırmalar gibi açılardan mutlaka kullanılmalıdır. - Mutlaka Türkçe ye validide edilmiş orijinal formlar kullanılmalıdır. - Semptom skorları özellikle de cerrahi girişimler açısından tek başına endikasyon kriteri olmamalıdır. - Ürolojide en yaygın kullanılan ve kılavuzlara girmiş semptom skorları (IPSS, IIEF gibi..) ürologlar tarafından doğru ve etkin bir şekilde yorumlanabilmelidir. Okunması önerilen kaynaklar Mebust W, Roizo R, Schroder FH, Villiers A. Correlation between pathology, clinical symptoms and the course of the disease. In: Cockett ATK, Aso Y, Chatelain C, et al. editors. The International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). SCI; p Erdemir F, Parlaktaş BS, Uluocak N. Prostatitlerin Patofizyolojisi, tanısı, tedavisi ve değerlendirilmesindeki yenilikler. Üroloji Bülteni 2007;8; Tuğcu V, Taşcı A.İ, Fazlıoğlu A, Ödünçtemur A, Özbek E, Çek M. Kronik pelvik ağrı sendromunda tekli ve üçlü tedavinin etkinliğinin karşılaştırılması. Türk Üroloji Dergisi 2006;32(3): Wenninger K,Heiman JR, Rothman I, et al. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its collerates. J Urol 1996;155(3): Tuğcu V, Taşçi AI, Fazlioğlu A, Gürbüz G, Ozbek E, Sahin S, Kurtuluş F, Cek M. A placebo-controlled comparison of the efficiency of triple- and monotherapy in category III B chronic pelvic pain syndrome (CPPS). European Urology 2007;51: Nickel JC, Olson MB, Barabas A, et al. Pathogenesis of chronic bacterial prostatitis in an animal model. Br J Urol 1990;66: Türk L. Kronik prostatitli hastalarda antibiyotik tedavisine ek olarak verilen alfa blokör ve finasteridin hastaların semptomlarına ve yaşam kalitelerine olan etkilerinin karşılaştırılması. Uzmanlık tezi, İstanbul Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al. The European organization for research and treatment of cancer QLQ C-30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute 1993, 85: Cankurtaran ES, Ozalp E, Soygur H, Ozer S, Akbiyik DI, Bottomley A. Understanding the reliability and validity of the EORTC QLQ-C30 in Turkish cancer patients. Eur J Cancer Care (Engl) 2008;17: Litwin MS. Outcomes Research (Chapter 5) in Campbell-Walsh Urology. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Saunders, 10th edition, Philadelphia, 2012, pp: Novara G, Galfano A, Gadri M, Ficarra V, Gibod LB, Artibani W. Critical review of Guidelines for BPH. Diagnosis and treatment strategy. Eur Urol Suppl 2006;5: Çam K. Benign prostat hiperplazisinde yaşam kalitesi neden önemlidir ve nasıl ölçülür? Üroonkoloji Bülteni, Üroonkoloji Bülteni 2009;4:21-4. Çam K, Şenel F, Akman Y, Erol A.The efficacy of an abbreviated model of international prostate symptom score in evaluating benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2003;91(3): Çam K, Akman Y, Çiçekçi B, Şenel F, Erol A. Mode of administration of international prostate symptom score in patients with lower urinary tract symptoms: physician versus self. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004,7:41-4. Coyne K, Zyczynski T, Margolis M,, Elinoff V, Roberts RG. Validation of an overactive bladder awareness tool for use in primary care settings. Adv Ther 2005;22: Çetinel B, Özkan B, Can G. ICIQ-SF Türkçe versiyonu validasyon (geçerlilik) çalışması. Türk Üroloji Dergisi 2004;30(3): Tarcan T, Akbal C, Tinay İ, Genç Y, İlker Y. Definition of success with Seapı- Qmm Qualıty of Lıfe Index after Tensıon Free Vagınal Tape procedure: Does validation of score sheet in patıent s own language effect the outcome? Türk Üroloji Dergisi 2008;34(2): NIH Consensus Conference:Impotence. NIH consensusdevelopment panel on impotence. JAMA 1993;270: Rosen CR, Riley A, Wagner G, et al.the International Index of Erectile Function (IIEF): A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49: Turunç T, Deveci S, Güvel S, Peşkircioğlu L. Uluslararası cinsel işlev indeksinin 5 soruluk versiyonunun (IIEF-5) Türkçe geçerlilik çalışmasının değerlendirilmesi. Türk Üroloji Dergisi 2007;33 (1):45-9. Cappelleri JC, Siegel RL, Glasser DB, et al. Relationship between patient self-assessment of erectile dysfunction and the sexual health inventory for men. Clin Ther 2001;23:

17 17