KOMPLEKS PARSİYEL EPİLEPSİLİ HASTALARDA KLİNİK VE PSİKOSOSYAL PROGNOZ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI KOMPLEKS PARSİYEL EPİLEPSİLİ HASTALARDA KLİNİK VE PSİKOSOSYAL PROGNOZ Dr. Fatih ERBEY UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Vildan BAYTOK ADANA-2005

2 TEŞEKKÜR Tezimin planlanmasından basımına kadar geçen sürecin her basamağında yardımlarını esirgemeyen Doç. Dr. Özlem Hergüner e, tüm hastalarımı psikiyatrik açıdan değerlendiren ve tezimin tüm aşamalarında manevi destek olan Uzm. Dr. Elif Koçak a, yine tüm hastaların psikometrik değerlendirmelerini yapan Psikolog Nurcihan Kiriş e, istatistik hesaplamalarında yardımcı olan Dr. Gülşah Seydaoğlu na, tez danışmanlarım Prof. Dr. Vildan Baytok a ve Prof. Dr. Şakir Altunbaşak a ve tezimin gerçekleşmesine belki de en büyük katkıda bulunan sevgili hastalarıma ve onların sayın ailelerine en içten duygularımla teşekkür ederim. Fatih ERBEY I

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR...I İÇİNDEKİLER... II TABLO LİSTESİ... III ŞEKİL LİSTESİ...IV KISALTMA LİSTESİ...VII ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER... V ABSTRACT - KEYWORDS...VI 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması Jeneralize Epilepsiler Parsiyel Epilepsiler Lokalizasyona Göre Nöbetlerin Özellikleri Nöbet Etyolojisi Epilepside Etyoloji Epilepside Tedavi Prensipleri Epilepside EEG nin Yeri Epilepside Nöroradyolojinin Yeri Epilepside Prognoz Epilepside Psikososyal Yaklaşım GEREÇ VE YÖNTEM İstatistiksel Yöntemler BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ II

4 TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Epileptik nöbetlerin klasifikasyonu (ILAE, 1981) (4) Tablo 2. Epilepsiler ve Epileptik Sendromların Uluslararası Sınıflaması (ILAE, 1989 )... 6 Tablo 3. Semptomatik gruptalki hastalarda etyolojik nedenler Tablo 4. Ek nöbet tipine göre hastaların dağılımı Tablo 5. Nöbetin anatomik lokalizasyonuna göre hastaların dağılımı Tablo 6. İncelenen parametrelerin etyolojik gruplara göre dağılımı Tablo 7. Nöbet kontrolünü predikte eden faktörler Tablo 8. Mental retardasyonu predikte eden faktörler Tablo 9. Psikiyatrik hastalığı predikte eden faktörler III

5 ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Sayfa No Şekil 1. Etyoloji nöbet kontrolü arasındaki ilişki Şekil 2. Tedavi nöbet kontrolü arasındaki ilişki Şekil 3. Mental Retardasyon nöbet kontrolü arasındaki ilişki Şekil 4. Nöbet Kontrolü mental retardasyon arasındaki ilişki Şekil 5. Nöbet Kontrolü mental retardasyon arasındaki ilişki Şekil 6. Tedavi mental retardasyon arasındaki ilişki Şekil 7. Etyoloji psikiyatrik tanı arasındaki ilişki IV

6 ÖZET Kompleks Parsiyel Epilepsili Hastalarda Klinik ve Psikososyal Prognoz Tüm hastalıklarda olduğu gibi epilepside de prognozun ve prognoza etki eden faktörlerin bilinmesi gerek hekim, gerek aile ve gerek hasta için son derece önemlidir. Kompleks parsiyel nöbet, diğer nöbet tiplerine göre daha kötü prognoza sahiptir. Biz Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nöroloji Polikliniğinde Kompleks parsiyel nöbet li epilepsi tanısı ile takip ve tedavi edilmekte olan, yılları arasında poliklinik takiplerine düzenli olarak gelen ve ilk başvuruda 1 ay-16 yaş arasında olan hastalar da, nöbet prognozu, gelişimsel ve psikiyatrik prognozu ve bunlar üzerine etkili olabilecek risk faktörlerini araştırmak amacı ile bu çalışmayı planladık. Prognoz üzerinde etkili olabileceğini düşündüğümüz risk faktörleri arasında nöbet başlangıç yaşı, etyoloji, perinatal anoksi varlığı, anne baba akrabalığı, yenidoğan nöbetinin varlığı, febril nöbet varlığı, ailede epilepsi öyküsü, ilaç öncesi nöbet sıklığı, tedavi, nöroradyolojik anormallik mevcudiyeti ve anormal nörolojik muayene bulguları incelendi. Nöbet kontrolü üzerine, etyoloji, anti epileptik ilaç sayısı ve mental retardasyon varlığının etkili olduğu (p<0.05), diğer risk faktörlerinin ise etkili olmadığı saptandı (p). Mental retardasyon varlığı üzerine, etyoloji, nöbetin kontrol altında olması ve kullanılan ilaç sayısının etkili olduğu (p<0.05), diğer risk faktörlerinin ise etkili olmadığı saptandı (p). Psikiyatrik prognoz üzerine, sadece etyolojinin etkili olduğu (p<0.05), diğer risk faktörlerinin ise etkili olmadığı saptandı (p). Sonuç olarak, özellikle semptomatik etyolojiye sahip ve birden fazla ilaç kullanan hastalarda prognozun kötü olduğu, bu hastaların takibinde daha erken dönemde dikkate alınarak alternatif tedavi yöntemlerine başvurulması gerektiği vurgulandı. Anahtar Kelimeler: Kompleks parsiyel epilepsi, prognoz. V

7 ABSTRACT Clinical and Psychosocial Prognosis in Patients with Complex Partial Epilepsy In epilepsy, knowledge of prognosis and factors contributing to prognosis are very important for physician, family and patient. Complex partial seizures have a poorer prognosis than other seizure types. Aim of this study was to evaluate prognosis of seizures, developmental and psychiatric prognosis and risk factors. At first application 1 month 16 years old patients who were followed with the diagnosis of complex partial seizures, and regularly attended to controls, in Cukurova University Medical Faculty Pediatric Neurology Department, between years of were included to the study. Age that seizures started, etiology, relationship between parents, presence of perinatal asphyxia, neonatal seizures, febrile seizures and family history of epilepsy, pretreatment frequency of seizures, treatment, presence of neuro radiological abnormalities and abnormal neurological examination findings were evaluated as suggested risk factors which would be effective on prognosis. We found that etiology, number of antiepileptic drugs and presence of mental retardation were effective on control of seizures (p<0.05), and other risk factors were found ineffective (p<0.05). Etiology, control of seizures and number of drugs were found effective on presence of mental retardation (p<0.05), but other factors were found ineffective (p<0.05). On psychiatric prognosis only etiology was found effective (p<0.05), other factors were found ineffective (p<0.05). In conclusion, we emphasized the bad prognosis of patients, having symptomatic etiology and using more than one drug; and necessity of application of alternative treatment methods at early stages of patients follow up. Keywords: Complex partial epilepsy, prognosis VI

8 KISALTMALAR LİSTESİ ABA AEİ BBT BPN DSM-IV EEG FK HİE ILAE JTK JTKN KPN MR MRG NA NBY NRA PNA SJ SJN SS SSS YN : Anne baba akrabalığı : Anti epileptik ilaç : Bilgisayarlı beyin tomografisi : Basit parsiyel nöbet : Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı IV : Elektroensefalografi : Febril konvülsiyon : Hipoksik iskemik ensefalopati : Uluslar arası epilepsi ile savaşım birliği : Jeneralize tonik klonik : Jeneralize tonik klonik nöbet : Kompleks parsiyel nöbet : Mental retardasyon : Manyetik rezonans görüntüleme : Nörolojik anormallik : Nöbet başlangıç yaşı : Nöroradyolojik anormallik : Perinatal anoksi : Sekonder jeneralize : Sekonder jeneralize nöbet : Standart sapma : Santral sinir sistemi : Yenidoğan nöbeti VII

9 1. GİRİŞ Tüm hastalıklarda olduğu gibi epilepside de prognozun ve prognoza etki eden faktörlerin bilinmesi gerek hekim, gerek aile ve gerek hasta için son derece önemlidir. Kompleks parsiyel nöbet, diğer nöbet tiplerine göre daha kötü prognoza sahiptir. Hangi hastada prognozun iyi hangisinde kötü olduğunu önceden bilmenin, özellikle prognozun kötü olduğu hastalarda alternatif tedavi yöntemlerinin önceden uygulanmasının vurgulandığı bir çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörler ortaya konulmaya çalışılmıştır. Ancak gerek nöbet gerek gelişimsel prognoz ve gerekse psikiyatrik prognozu etkileyen prediktif faktörlerle ilgili sonuçlar arasında tam bir uyum mevcut değildir. Bu nedenle biz de Kompleks parsiyel nöbetli epilepsi tanısı ile takip ve tedavi edilmekte olan hastalar da, nöbet prognozu, gelişimsel prognoz, psikiyatrik prognoz ve bunlar üzerine etkili olabilecek risk faktörlerini araştırmak amacı ile bu çalışmayı planladık. 1

10 2. GENEL BİLGİLER Epilepsinin tarihi insanlık tarihi kadar eskidir. İlk zamanlarda ve çok seyrek olmakla beraber halen dünyanın bazı yörelerinde bir takım sihirler, dinsel ayinler ve bilim dışı yöntemlerle tedavi edilmektedir. Hippokrates yirmibeş asır önce bu hastalığın organik bir nedeni olduğuna işaret etmiş, ancak günümüzden bir asır öncesine kadar insanların bu hastalığa karşı tutumlarında büyük bir değişiklik görülmemiştir. Yüzyıllar sonra Jackson çalışmaları ile yeni bir dönem açarak epilepsinin ilk bilimsel tanımını yapmış ve epilepsiyi beynin özellikle gri cevherinin akut ve lokal deşarjları olarak tarif etmiştir 1. Epilepsi, Çocuk Nörolojisinin en önemli kronik hastalığı olup, genel prevalansı %0.5-1 olarak kabul edilmektedir. Epilepsi; (Yunanca Epilepsia ) değişik nedenlerle beyinde nöronal hücrelerin anormal elektriksel boşalımı ile ortaya çıkan epizodik serebral disfonksiyondur. Epileptik atak bir hastalık olmayıp, farklı etkenlere bağlı bir semptomdur. Klinik ve elektriksel bulgular olayın başladığı ve yayıldığı lokalizasyona göre ayrıcalık gösterir. Nöbet sırasında görülebilen bilinç kaybı, anormal sensoriyal veya motor aktivite (tonik veya klonik kontraksiyon), vejetatif ve entelektüel davranışta fonksiyon bozukluğu tekrarlayıcı nitelikte (paroksismal) ise epilepsi deyimi kullanılır. Epilepsi kelimesi Yunanca da kavramak-yakalamak anlamına gelen bir kelimenin karşılığıdır. Bu kelimenin iki anlamı olduğu kabul edilir. Birincisi; hastalığın şeytanların yakalaması neticesinde saldırı-atak-hamle şeklinde oluşan bir kavram olduğu inancıdır. Bu kavram özellikle hastaların bilinçlerinin kaybolduğu, vücutlarının ajite bir şekilde sarsıldığı ve sanki bir taraftan kontrol ediliyormuşçasına hareket ettiği epileptik nöbetler için kullanılmıştır. İkinci anlamı olan yakalamak ise; aniden oluşan, hastaya nöbet ve sonrası olaylardan kaçma şansı vermeden yakalayan hastalık olarak yorumlanmaktadır. Epileptik atakların bu ani ve beklenmeyen doğası hem şeytanların hakimiyetinde olduğu düşünülen büyü kavramını, hem de daha mantıklı olan tahmin edilemez olmasını açıklamaktadır. Beyin fonksiyonlarının bozulması sadece epilepside görülmez. Eski zamanlarda histerik nöbetler, senkop ve uyurgezerlik epileptik ataklarla karıştırılırken artık günümüzde ayrılabilmektedir. Jackson un yaptığı epilepsi, gri cevherin ani, ara sıra 2

11 olan, aşırı, hızlı ve lokal boşalımıdır tanımı modern epileptik anlayışının temelini oluşturur. Elektroensefalografi (EEG), epileptik nöbetlerin karakterizasyonu için gereklidir. Epileptik deşarjın en önemli karakteri yüksek amplütüdlü ve ritimli olmasıdır. Her epileptik deşarj, bir epileptik nöbete karşılık gelmez. Böyle durumlar subklinik nöbetler olarak tanımlanabilir. Epileptik nöbetlerin senkop ve histerik ataklar gibi paroksismal bozukluklardan ayırtedilmesinde de bu deşarjların varlığı yada yokluğundan istifade edilir. Konvülsiyonlar, sürekli (tonik) yada kesintili (klonik) istemsiz kas kontraksiyonları ile giden ataklardır. Spesifik bir mekanizmayı belirtmez. Her konvülsiyon epilepsi olmadığı gibi epileptik atakların bir kısmı da konvülsiyon ile seyretmeyebilir. Epilepsi terimi bir çok aile için korkutucu ve tedavi edilemez bir hastalığı ifade etmektedir. İnsan beyni bazı presipitan faktörlerle nöbet oluşturabilir. Özellikle çocuklarda santral sinir sisteminin (SSS) dışındaki bazı metabolik değişiklikler epileptik nöbeti uyarabilir. Ayrıca, kafa travması gibi olaylarda da ortaya çıkabilir. Konvülsiyonlar sadece presipitan faktörlerin varlığında oluşur. Febril konvülsiyon bunun için iyi bir örnek teşkil eder. Yani presipite edici faktörlerin varlığında oluşan ve rekürrens göstermeyen nöbetler epilepsi olarak değil konvülsiyon olarak kabul edilir. Epilepsi ise konvülsiyonların belirli bir paroksizm içerisinde tekrarlama olayıdır. Epilepsi belirlenebilir bir SSS dışı bozukluk olmadan tekrarlayan kronik bir durumdur. Rekürren paroksismal disfonksiyon, primer olarak yapısal beyin anormalliklerinin bulunmasından veya nöbete intrensek konstitüsyonel bir eğilim yüzünden oluşur. Bu eğilim bazı genetik faktörlerle açıklanır. Genetik ve/veya konstitüsyonel faktörler ve yapısal anormallikler genelde aynı hastada değişik oranlarda vardır. Epilepsinin tanımlaması ve klasifikasyonu zorluklarla doludur. Epilepsi gibi tek bir terim nöbet oluşumunu, klinik spektrumunu ve sayısız paternlerini açıklamaya yetmez. Bütün bu güçlükler epilepsinin bir hep yada hiç fenomeni olmadığını göstermektedir 2. 3

12 2.1. Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması Epileptik olayların görüş birliği ile yapılacak bir sınıflandırılmasının gerekliliği çok eskiden beri bilinmektedir. Masland 3 a göre, çoğunluğun kabul ettiği tek bir sınıflandırmanın yapılması, altta yatan nedenlerin anlaşılması, bilimsel araştırmaların ilerletilmesi ve sonuçların karşılaştırılması konusunda atılacak ilk adımdır. Epileptik nöbetlerin ilk sınıflandırması Uluslararası Epilepsiyle Savaşım Birliği (ILAE) tarafından 1969 yılında kabul edilmiştir ILAE sınıflaması altı kritere dayanır. Bunlar; nöbetin klinik tipi, EEG nin interiktal ve iktal özellikleri, anatomik durum, etyoloji ve yaştır ILAE sınıflandırması 1981 yılında yeniden düzenlenmiş olup, halen bazı anlaşmazlıklar olmakla birlikte günümüzde halen bu sınıflandırma kullanılmaktadır (Tablo 1). Bu sınıflandırmada bir öncekinden farklı olarak sadece klinik nöbet tipi, iktal ve interiktal EEG bulguları kriter olarak alınmıştır. Parsiyel nöbetlerin basit ve kompleks olarak ayrımı bilinç bozulmasının esasına dayandırılmıştır. Burada bilinçli olma durumu, hastanın uyanıkılık ve/veya çevresel uyaranlara cevap verebilme derecesi olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda epilepsi sınıflandırmasından çok epileptik sendromları şekillendirecek bir tablo yapmak için çalışmalar yoğunlaştırılmıştır. ILAE, 1989 yılında epileptik sendromları bir arada toplayan uluslararası epilepsi ve epileptik sendrom sınıflaması ortaya çıkarmıştır (Tablo 2). Epileptik sendromlar, bir arada oluşan belirtiler ve semptomlar topluluğudur. Bu bulgu ve semptomlar nöbetin tipini, rekürrens sıklığını, nörolojik bulgularını ve nöroradyolojik özelliklerini içerir. Bir sendromun birden çok nedeni ve değişik sonuçları olabilir. Bazı epileptik sendromlar ortak klinik-eeg bulgularını içermekle kalmaz, belirgin ortak seyir gösterir 4. 4

13 Tablo 1. Epileptik Nöbetlerin Klasifikasyonu (ILAE, 1981) 4 1-Parsiyel (Fokal, lokal) Nöbetler A.Basit parsiyel nöbetler (BPN) 1. Motor semptomlu a. Fokal motor b. Jacksonian c. Versif d. Postural e. Fonotuvar 2. Somotosensoryel veya Özel Duysal Semptomlu a. Somatosensoryel b. Vizüel c. Odituvar d. Olfaktör e. Gustatör f. Vertijinöz 3. Otonomik Semptomlu 4. Psişik Semptomlu a. Disfazik b. Dismnezik c. Kognitif d. Affektif e. İllüzyonlar f. Yapısal halüsinasyonlar B. Kompleks parsiyel nöbetler (KPN) 1. BPN Ardından bilinç kaybı a. BPN bulguları şeklinde b. Otomatizma olmayan 2. Başlangıçta bilinç kaybı a. Sadece bilinç kaybı olan b. Otomatizmalarla giden C. Parsiyel Nöbet Sekonder Jeneralize Nöbet (SJN) 1. BPN şeklinde başlayıp sekonder jeneralize olan 2. KPN şeklinde başlayıp sekonder jeneralize (SJ) olan 3. BPN KPN SJN 2. Jeneralize Nöbetler A. Absans Nöbetleri 1. Tipik Absans a. Sadece bilinç kaybı b. Hafif klonik komponentli c. Atonik komponentli d. Tonik komponentli e. Otomatizmalı f. Otonomik komponentli 2. Atipik Absans B. Miyoklonik Nöbetler C. Klonik Nöbetler D. Tonik Nöbetler E. Tonik-klonik Nöbetler F. Atonik Nöbetler 3. Sınıflandırılamayan Grup 5

14 Tablo 2. Epilepsiler ve Epileptik Sendromların Uluslararası Sınıflaması (ILAE, 1989 ) 1. Lokalizasyona bağlı (fokal, lokal,parsiyel) epilepsi ve sendromlar 1.1. İdiopatik (başlangıç yaşına göre ) - Sentrotemporal dikenli benign çocukluk çağı epilepsisi - Oksipital paroksizmleri olan çocukluk çağı epilepsileri - Primer okuma epilepsisi 1.2. Semptomatik - Kronik progresif epilepsi parsiyalis kontinua (Kojewnikow Sendromu) - Özel biçimlerde ortaya çıkan nöbetlerle karekterize sendromlar - Temporal, frontal, parietal, oksipital lob epilepsileri 1.3. Kriptojenik epilepsiler - Temporal, frontal, parietal, oksipital lob epilepsileri 2. Jeneralize epilepsiler ve sendromlar 2.1. İdiopatik epilepsiler - Bebeklik dönemi benign miyoklonik epilepsi - Çocukluk çağı absans/juvenil absans epilepsi - Uyanıklıkta ortaya çıkan jeneralize tonik-klonik nöbetler - Özel şekilde ortaya çıkan nöbetler - Diğer idiopatik jeneralize epilepsiler 2.2. Kriptojenik veya semptomatik epilepsiler - West Sendromu (İnfantil spazm) - Lennox-Gastaut Sendromu - Miyoklonik astatik nöbetlerle karekterize epilepsiler - Miyoklonik absansla karekterize epilepsiler 2.3. Semptomatik epilepsiler Non-spesifik etyolojili - Erken miyoklonik ensefalopati - Süpresyon burstleri ile giden erken infantil epileptik ensefalopati - Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler Spesifik nörolojik hastalıklara bağlı epilepsiler 3.Fokal veya jeneralize olduğu belirlenemeyen epilepsi ve sendromlar 3.1 Hem jeneralize hem fokal olan nöbetler - Bebeklik dönemi ciddi miyoklonik epilepsi - Akkiz epileptik afazi(landau-klefner Sendromu) - Diğer sınıflandırılamayan epilepsiler 3.2. Fokal veya jeneralize görünüşün belirgin olmadığı durumlar 4.Özel duruma bağlı epilepsiler - Febril konvülsiyonlar - İzole nöbetler veya status epileptikus - Akut toksik veya metabolik nedenlere bağlı nöbetler 2.2. Jeneralize Epilepsiler Absans nöbetler Eskiden petit mal olarak isimlendirilen absans nöbetlerinin ayırt edici özellikleri ani bilinç kaybı ile kendini göstermesi, süregelen aktivitenin kesintiye uğraması, boş bir bakış ve olasılıkla gözlerin yukarıya doğru kısa deviasyonudur. Hasta konuşuyorsa konuşma yavaşlar veya kesintiye uğrar, yürüyorsa donup kalır, yemek yiyorsa lokma ağzında kalır yaşları arasında ortaya çıkar, 6-7 yaşlarında pik yapar. Otozomal 6

15 geçiş gösterdiği ve poligenik faktörlerin etkili olduğu düşünülen bu epilepsi türünün çok tipik bir EEG paterni vardır; 3cy/sn diken yavaş dalga komleks deşarjları bilateral senkron ve jeneralize olarak ortaya çıkar. Bu bulgu en iyi hiperventilasyon sırasında gözlenir. Absan nöbetleri yaygın değildir. Tüm nöbet tiplerinin % 10 undan azdır. Ancak tanısı konmadan atlanan en sık nöbet tipidir. Absans nöbetlerinin prevalansı hayatın ilk 10 yılında en fazladır. Kızlarda daha fazla görülmektedir. Tipik absans nadiren 2 yaşından önce ve 10 yaşından sonra başlar 5-9. Sato ve arkadaşları absanslı hastada ortalama başlama yaşını 3.8 yıl olarak bulmuşlardır. Absans nöbetleri tipik ve atipik olarak sınıflandırılabilir. Tipik nöbetler de basit ve kompleks olarak iki gruba ayrılmıştır. Tipik basit absans; postüral tonusta değişiklik olmadan bilinç bozulmasıyla seyreder. Bu sırada hasta karşısındaki bir noktaya dalgın dalgın bakar, göz kapaklarında flutter tarzında hareketler ve ağız çevresinde hafif çekilmeler görülür. Bu hareketler 5 ile 20 saniye, nadiren 30 saniye kadar sürebilir. Aynı gün içinde 50 ile 100 arasında absans nöbeti görülebilir. Nöbetlerin sonunda hasta aniden normale döner ve hiçbir şey olmamış gibi nöbet başlamadan önce yaptığı işe bıraktığı yerden devam eder. Postiktal konfüzyon ve halsizlik görülmez. Çocuk nöbet geçirdiğini farketmez. Öğretmenleri tarafından dalgınlığı, derslerini dinlemediği veya elinden kalemlerini düşürdüğü şeklinde ifade edilebilir. Çocuk bazen yapmakta olduğu işe devam eder. Örneğin bardak dolduğu halde, su doldurmaya devam etmesi gibi. Tipik basit absans formuna piknolepsi denir. Çocuklar nörolojik ve mental yönden normaldir. Kompleks absans basit olanından daha sık görülür. Penry ve arkadaşları 11, yaptıkları çalışmada 347 absans epilepsili hastaları incelemişler, %9.6 sının basit, %90.4 ünün kompleks absans olduğunu saptamışlar. Kompleks absans vakalarının %63.1 nin otomatizmli, %45.4 nin klonik komponentli ve %22.5 nin de atonik komponentli oldukları gözlenmiştir. Göz kapağının flutter hareketi klonik komponenti, ağız şapırdatma, çiğneme, parmak, el, kol, omuz hareketleri ise otomatizmi oluşturur. Atonik komponent ise baş ve kollarda ani düşme, elde tutulan nesneyi yere düşürme şeklindedir. Tonik komponent postüral tonusta hafif artma, göz ve başın yukarıya doğru deviyasyonu şeklinde gözlenir. Miyoklonik komponentler çok kısa ve göz kırpma şeklindedir. Holmes ve arkadaşları miyoklonik jerklerin tipik absanslı nöbetlerin %13 ünde, atipik absanslı nöbetlerin ise % 12 sinde olduğunu bulmuşlardır. Otonomik komponentte ise absans nöbetlerle birlikte idrar inkontinansı, solukluk, midriazis, 7

16 taşikardi gibi bulgular vardır. Otomatizm ve diğer komponentler çocukluk çağı absans epilepsisinin kompleks parsiyel nöbetlerle karışmasına yol açar. Klinik ve EEG özellikleri nöbetlerin hiperventilasyonla aktive olup olmaması ile ayırt edilir. Prognozu iyi olan epilepsi türüdür. Çoğu merkezde, iki yıllık tedavi yeterli bulunmaktadır. Hastaların % ında absans nöbetinden sonra jeneralize tonik-klonik nöbetler ortaya çıkabilir. %10 vakada absans status görülebilir. Tanı, klasik atağın görülmesi ile konabilir. Bazen bu ataklar 3 dakikalık hiperventilasyon ile ortaya çıkarılabilir. EEG de absans nöbeti sırasında 3 Hz lik bilateral senkron, simetrik diken dalga deşarjları ortaya çıkar. Frekans Hz arasında değişebilir. Temel bioelektrik aktivite normaldir. Atipik absans nöbetler hem klinik hem de EEG bulgusu olarak tipik absanstan farklıdır. Tonus değişiklikleri daha belirgindir. Başlangıç ve bitiş ani değildir. EEG de 3 Hz lik deşarjlar yerine Hz lik deşarjlar ortaya çıkar. Simetri düzgün olarak görülmez, hızlı aktivite ve düzensiz diken ve yavaş dalga kompleksleri veya diğer paroksistik değişiklikler görülebilir. Bazı vakalarda mental retardasyon (MR) ve tedaviye direnç vardır. Tedavi tipik absanstaki gibidir Etyolojide akkiz ve kalıtsal faktörler sorumlu tutulmaktadır. Tipik absans nöbetlerinde genetik faktörler (multifaktöriyel geçiş) ön plana çıkarken, atipik nöbetler genelde semptomatik nöbetler grubundadır. Miyoklonik nöbetler Miyoklonus, kısa istemsiz kas kontraksiyonlarıdır. İnfantil spazmda olduğu gibi nöbetin bir bulgusu olarak görülebilir ya da uykuya dalma veya uyarıya karşı gelişen fizyolojik bir cevap da olabilir. Ayrıca tek başına veya tonik klonik nöbetlere eşlik eden istemsiz hareketler olarak karşımıza çıkabilir. Sadece klinik görünüm ile miyoklonusu miyoklonik nöbetten ayırmak güçtür 12. Miyoklonik nöbet, çocukluk ve adölesan çağda görülebilir, vücudun bir tarafındaki veya her iki tarafındaki kol ve bacakta 1-5 sn süreli jerkler şeklinde hareketlerdir. EEG de senkronize spike-polispike deşarjlarla karakterizedir. Benign gidişli olabileceği gibi progresif nörolojik bir sendromun komponenti şeklinde de olabilir. Miyoklonus epileptik yada nonepileptik olabilir. Nonepileptik miyoklonuslar içinde; hıçkırık, aksırık, uyku jerkleri, tikler, startl refleksi ve spinal miyoklonus sıralanabilir. Miyoklonus ve miyoklonik nöbetler herediter 8

17 kaynaklı olabildiği gibi ensefalopatik bozukluklar veya fokal beyin lezyonları sonucu da gelişebilir. Örneğin; hipoksik iskemik ensefalopati, viral ensefalit, bakteriyel menenjit, metabolik bozukluklar, dejeneratif hastalıklar, vaskülit ve tümörler 13. Miyoklonik nöbetlerin ön planda olduğu epileptik sendromlar içinde, infantil spazm (West sendromu), benign infantil miyoklonik epilepsi, malign infantil miyoklonik epilepsi, miyoklonik astatik epilepsi, Lennox-Gastaut sendromu, juvenil miyoklonik epilepsi ve progresif miyoklonik epilepsi sayılabilir. Jeneralize Tonik- Klonik Nöbetler (JTKN) Jeneralize tonik klonik nöbetler (JTKN) grand mal epilepsi olarak da bilinir ve epileptik nöbetlerin prototipidir. Homojen bir grup olmayıp çeşitli klinik durumlarda gözlenir. Diğer nöbetlerle birlikte olabilir (örneğin; erken çocukluk döneminde absans ve miyoklonik nöbetler) ya da bunları takiben görülebilir. Çocukluk döneminin sık görülen nöbetlerinden olup, üç yaş altında görülmesi mutat değildir. Fizyopatolojik olarak üç alt grupta incelenir. Adından da anlaşılacağı gibi JTKN in tonik ve klonik olmak üzere iki evresi vardır. Bilinç kapanması genelde tamdır. Fleksör ve ekstensör kasların kasılmasından oluşan tonik faz ile eş zamanlı başlar. Tonik fazda genelde sırt, boyun ve ekstremitelerde zorlu bir ekstansiyon mevcuttur. Hasta tonik bir durumda yere düşer. Bazen düşerken kendini yaralar. Gözler açıktır, göğüs kaslarının kasılmasına bağlı bir çığlık duyulur. Hasta dilini ısırabilir, idrar ve gaita inkontinansı olabilir. Tonik faz tipik olarak saniye sürer. Klonik faz hızlı bir tremor ile başlar. Ekstremite ve gövdede yaygın jerkler görülür. Jerkler giderek azalır. Klonik faz tipik olarak saniye sürer. Bu aşamada konvülzif hareketler arasında kısa hırıltılı solunum gayretleri oluşabilir. Fakat hasta genellikle siyanotik kalır ve ağızdan tükürük sızar. Bu evrenin sonunda derin bir solunum başlar ve tüm kaslar gevşer, bundan sonra hasta bir süre bilinci kapalı olarak yatar ve uyandığında sıklıkla tüm vücudunda katılık ve ağrı hisseder. Çoğu zaman bu evreyi derin bir uyku izler ve uyandığında baş ağrısı dışında kendini iyi hisseder. Bazı JTKN ler stimulus sensitiftir, parlayan ışıklar, görsel şekiller veya spesifik seslerle başlayabilir 14. Atipik JTK nöbetler çocuklarda daha sıktır ve tonik faz klonik fazdan daha uzundur, klonik faz birkaç jerkten ibaret olabilir. Tonik kontraksiyon asimetrik olabilir. 9

18 JTK nöbetler esnasında interiktal EEG normal olabilir veya değişik sıklıkta bilateral epileptiform deşarjlar görülebilir. İktal EEG de nöbet başlangıcında tonik fazla korelasyon gösteren bilateral senkron jeneralize diken börstleri görülür. Tonik fazın sonuna doğru diken dalga sıklığı giderek azalır ve yerini klonik faza eşlik eden bilateral senkron ve jeneralize yavaş dalga aktivitesine bırakır. Bu deşarjlar bitip klinik olarak nöbet sona erdiğinde EEG de de jeneralize voltaj supresyonu görülür. Primer ve sekonder jeneralize tonik klonik nöbetlerin ayırımı yapılmalıdır. Sekonder JTKN ler genelde aura benzeri fokal işaretlerle başlar veya baş ve gözlerin yana deviye olduğu görülür. Yine senkop ve buna sekonder oluşan nöbetlerle de ayrılmalıdır. Senkopta fasiyal solukluk ve çarpıntı genelde ilk bulgu olup, bunu takiben hasta yığılır ve bilinç kapanır. Tonik-klonik hareketler senkoptan birkaç saniye sonra başlar ve çok kısa sürer. Jeneralize Tonik Nöbetler Sadece tonik komponentin hakim olduğu nöbetlere denir. Genellikle 60 saniyeden kısa süreli nöbetlerdir. Ani ekstensör kas tonusu artışı ile karakterizedir. Genellikle boyun kaslarının kasılması ile başlar. Baş dik ve sabit bir pozisyon alır, gözler açılır, çene kilitlenir. Yüzün rengi solgunlaşır, ardından kızarır ve morarır. Bunu solunum ve abdominal kasların kasılması takip eder ki, bu da yüksek sesli bir çığlık ve kısa süreli apneye neden olur. Postiktal bilinç kapanması, konfüzyon, yorgunluk ve baş ağrısı sık görülür. Tonik nöbetler tipik olarak uyku ile aktive olur. Uykunun non-rem fazında sıktırlar. Tonik nöbetlerin uzaması durumunda vertebralarda kompresyon fraktürleri gibi yaralanmalar gelişebilir. Bu nöbetler Lennox-Gastaut sendromunda sık görülür 8,9. Jeneralize Klonik Nöbetler Jeneralize nöbet yalnızca klonik komponent şeklinde görülebilir ve jeneralize klonik nöbetler olarak adlandırılır. Tüm kas gruplarında görülebilirse de en fazla ekstremite, boyun ve yüz kaslarında görülürler. Genellikle asimetrik ve irregülerdir. Postiktal faz genellikle kısadır. Bazı jeneralize konvülzif nöbetler klonik faz ile başlar ve tonik faza geçer, böylece klonik-tonik-klonik nöbetler oluşur. Miyoklonik nöbetleri klonik nöbetlerden ayırt etmek güç olabilir, ancak klonik nöbetlerin çoğunda bilinç 10

19 kaybı vardır. Miyoklonik nöbetler çocuklarda yetişkinlere göre daha fazla görülür, genellikle hayatın ilk bir yılında ortaya çıkarlar. Klonik nöbetlerin JTKN nöbetlere göre semptomatik olma olasılığı yüksek olup nöbet etyolojisine göre değişmektedir 15,16. Atonik Nöbetler: Kas tonusunda ani bir azalma, başın düşmesine, çenenin gevşemesine, bir ekstremitenin sarkmasına yol açabilir veya tüm kas tonusu etkilenerek ani yere düşmeye neden olabilir. Bu ataklar çok kısa süreli ise düşme atakları olarak isimlendirilir. Tonik nöbetlerin aksine bu hastalar öne doğru düşerler. Eğer bilinç kaybolursa bu durum kısa süreli olur. Baş ve gövdedeki ani postural tonus kaybı özellikle yüzde yaralanmalara neden olabilir. Atonik ataklara genellikle miyoklonik jerkler eşlik eder. Bu kombinasyon myoklonik astatik nöbetler olarak bilinmektedir 5, Parsiyel Epilepsiler Lokalizasyona bağlı epilepsi ve sendromlar, bulgular ve semiyolojik yönden lokalize bir kaynağı olduğu gösterilen epileptik bozukluklardır. Lokalizasyona bağlı epilepsilerin semptomatik grubunun çoğunda epileptojenik lezyon bir serebral hemisferin bir bölgesinden kaynaklanabilir, oysa idiopatik grupta her iki hemisferin homolog bölgeleri tutulmuş olabilir. Basit parsiyel nöbetler (BPN) ile kompleks parsiyel nöbetler (KPN) arasındaki temel fark bilincin varlığı veya tam bilinçlilik halinin bozulmasıdır. Bu sınıflama çerçevesinde bilinç, hastanın uyaranlara yanıt verme ve/veya haberdar olma durumunu ifade eder. Yanıt verme, hastanın basit komutları veya istemli hareketleri yerine getirebilme yetisini, haberdar olma ise hastanın soru sorulduğu ve bunları anımsadığı dönemlerde olaylarla kurduğu bağı ifade etmektedir 17. BPN ler KPN lerin içine girebilir ve bunların her ikisi de sekonder jeneralize nöbete dönüşebilir. Basit veya kompleks parsiyel nöbetlerin kaynaklandığı anatomik bölgeye göre (temporal, frontal, parietal ve oksipital lob) klinik belirtileri ve elektroensefalik bulguları değişkenlik gösterir. 11

20 Basit Parsiyel Nöbetler Komplike olmayan motor ve duyusal semptomlar genellikle uygun kortikal sahanın yakınında veya içindeki lezyonu gösterir. Otonomik ve psişik semptomlar genellikle limbik sistemin lezyonları ile birliktedir. Özelikle temporal lobun mesial yapılarından kaynaklanır. Ayrıca beynin herhangi bir bölgesindeki epileptojenik lezyondan limbik sahaya iktal deşarjların yayılımı ile de oluşabilir. Basit parsiyel nöbetlerin semptomları sıklıkla epileptiform aktivitenin kaynaklandığı yeri gösterir. Basit parsiyel nöbetlerde görülen motor belirtiler klonik veya tonik olabilir, vücudun herhangi bir bölümünü tutabilir. Klonik motor nöbetler motor homonkulustaki vücut parçasının hacmi ile direkt ilişkili spesifik vücut bölgesini etkiler. Fokal klonik nöbetlerin çoğu yüz ve eli tutar. Oksipital lezyonlar göz kapama, perioküler kasların seyirmesi şeklinde göz hareketlerine, temporal lezyonları ağız, yanak, dil ve farenks hareketlerine neden olur. Nadiren fokal klonik nöbetler vücudun bir parçasında başlar ve yavaş olarak komşu kas grublarına yayılır. Bunlara Jacksonian nöbetler denir. Tonik motor nöbetler klonik olanlara göre daha az anatomik korelasyon gösterir. Bunlar genellikle gözler, baş ve bütün vücudun bir tarafa yavaş dönmesini içeren versif hareketlerdir. Ekstremitelerde asimetrik, distonik postür olabilir. Suplementer motor nöbetlerin klasik görünüşü bir kolda fleksiyon ile başın dönmesi ve diğer kolun ekstansiyonudur. Bunlar genellikle konuşmada duraklama veya ses çıkartma, bacak postürü ile birliktedir. Afazik nöbetler motor semptomları olmayan nöbetler olabilir. Kısa konuşma duraklaması epizotları dominant hemisferin motor sahasının iktal dönemde etkilenmesi ile oluşur. Basit parsiyel nöbetlerde duyu semptomları negatif veya pozitif olabilir ve genellikle primer duyu korteksi civarındaki epileptik bir lezyonun varlığını gösterir. Somatosensoryel semptomlar genellikle post sentral sahadan kaynaklanır. Lokalize parestezilerden ibarettir. Pozitif semptomlar rahatsızlık, huzursuzluk ve ağrı hissi şeklinde olur. Nadir olarak da bir vücut parçasının yokluğu şeklinde negatif duyu olabilir. Bu genellikle sağ parietal tutuluma bağlıdır. Pozitif vizüel semptomlar beyaz ve renkli parlak noktalar veya ışık çakmaları şeklindedir. Bu görüntüler hareketli veya durgun olabilir. Küçük skotomlar, görme alanı 12

21 defektleri veya körlük şeklinde negatif vizüel semptomlar da olabilir. Şekilsiz vizüel semptomlar karşı taraf oksipital lobtaki bir epileptojenik lezyonla oldukça yüksek korelasyon gösterir. İşitsel semptomlar sıklıkla lateral temporal lobtaki lezyonlarla birlikte olur. Tıslama, çınlama, vızıldama, seslerde artma, azalma şeklindeki pozitif semptomlar, nadir olarak sağırlık şeklindeki negatif semptomlar da görülebilir. Olfaktor semptomlar anterior mezial temporal ve orbital frontal yapılardaki lezyonlarda görülür. İktal koku alma duyusu (parosmi) uygunsuz kokular şeklindedir. Anosmi nadiren görülür ve genellikle farkedilmez Vertiginöz semptomlar lateral temporal ve parietal lobların epileptojenik lezyonlarından oluşur. Hastalar hafif bir baş dönmesinden şikayet ederler. Otonomik semptomlar, temporal ve frontal lobların limbik yapılarının epileptiform deşarjları ile birliktedir. İktal otonomik semptomların en yaygın olanları abdominal huzursuzluk, bulantı, sıklıkla boğaza doğru yükselen huzursuzluk hissi (epigastrik yükselme), mide ağrısı, guruldama, geğirme, gaz çıkarma, kusma gibi gastrointestinal semptomlardır. Bu iktal semptomlar çoğunlukla abdominal epilepsi gibi algılanmışlardır. Diğer otonomik semptomlar solukluk, kızarıklık, terleme, piloereksiyon, pupil dilatasyonu, kalp hızında ve solunumda değişme, idrar kaçırma, seksüel uyanma, penil ereksiyon şeklindedir. Psişik semptomlar mezial temporal veya diğer limbik yapılardaki epileptik aktiviteyi gösterir ve sıklıkla tipik kompleks parsiyel nöbetlere eşlik eder. Psişik, otonomik, olfaktor ve gustator iktal semptomlar şuur bozulması olmaksızın oluştuğu zaman bunların limbik, temporal lob veya psikomotor nöbetler olduğu düşünülür. Fakat internasyonel sınıflandırmaya göre basit parsiyel nöbetler olarak isimlendirilmelidir. Disfazik semptomlar genellikle dil dominant hemisferdeki bir lezyonu gösterir. Bu tür psişik fenomenler negatif motor semptomlardan kesin olarak ayırt edilemezler. Dismnezik semptomlar hafızadaki tecrübelerin unutulması, bilinenlerin tanınamaması (deja vu) veya yabancılaşması (jamais vu), geçmişteki bir olayı hatırlama, zorlu düşünme, geçmişteki epizodların hızla yeniden hatırlanması şeklinde olabilir. Kognitif semptomlar zaman duyusunda bozulma, rüya aleminde olma, depersonelizasyon, hoşnutsuzluk, değersizlik hissi, şiddetli bir depresyon şeklinde olabilir. 13

22 En yaygın iktal affektif semptom korkudur, sıklıkla uygun otonomik değişikliklerle birliktedir. Öfke, depresyon, ani gülme ve şaşkınlık şeklinde görülebilir. Kompleks iktal illüzyonlar ve şekilli hallüsinasyonlar genellikle psişik semptomlar gibi sınıflandırılırlar ve epileptojenik odağın özellikle temporoparietooksipital birleşme yerinde olduğunu gösterirler. Vizüel illüzyonlar esnasında objeler daha küçük veya daha büyük görülebilir, sayıları artabilir (monoküler diplopide olduğu gibi) olduğundan yakında veya uzakta görülebilir, şekli değişebilir. Basit parsiyel nöbetler epilepsili hastaların % 10 unda görülür. Hafif rahatsızlık hissi, duyu, otonomik ve psişik semptomlar iktal deliller olarak tanımlanabilir. Medikal tedavinin basit parsiyel nöbetleri kontrol edebilme derecesine ait veriler yoktur, çünkü sıklıkla bunların ortadan kaldırılması gerekmez. Remisyon oluştuğunda bile yüksek relaps riski vardır. Basit parsiyel nöbetlerin teşhisi, altta yatan nedeni aramak ve progresif bir lezyonun olmadığını göstermek açısından önemlidir. Relatif olarak kısa ve intermitan olan nöbet özellikleriyle, persistan belirtileri olan diğer nörolojik veya psikiyatrik hastalıklardan ayırdedilebilir. Ancak nöbetler günler ve haftalarca sürdüğü zaman ayırıcı tanıda problem olabilir. Tekrarlayıcı epileptik hallüsinasyonlar çoğunlukla işitseldir ve izole seslerden oluşur. Epileptik hastalar genellikle hallüsinasyonların gerçek olmadığının farkındadır, oysa psikotik hastalar değildir. Altta yatan nedenin tespiti tedavinin yönlendirilmesi açısından önemlidir. Basit parsiyel nöbetlerin kendiliğinden düzelmesi söz konusu değildir. Eğer hasta rahatsız olmuyorsa ve günlük hayatını etkilemiyorsa basit parsiyel nöbetlerin tedavisine gerek yoktur. Tekrarlayan basit parsiyel nöbetlerin beyin fonksiyonlarında ilerleyici değişikliklere sebeb olduğuna dair veya daha sonra kompleks parsiyel veya sekonder jeneralize nöbetleri geliştirdiğinde dair klinik deliller yoktur. Kompleks Parsiyel Nöbetler Şuur bozulması ile birlikte olan bütün parsiyel nöbetler kompleks parsiyel nöbet olarak adlandırılır. Bütün nöbet tiplerinin çocuk yaş grubunda %20-40 ı, yetişkinlerde %55 ten fazlası kompleks parsiyel nöbetlerden oluşur. Tipik KPN ler sırasında elektrofizyolojik açıdan şuurun bozulması ile bilateral mezial temporal tutulum arasında yüksek oranda korelasyon bulunmuştur. Şuur bozulması ve postiktal amnezi genellikle 14

23 bir hipokampusta iktal deşarjlar görüldüğü zaman olabilir. Bu esnada elektrot kayıtları ile tespit edilmeksizin kontrlateral hipokampusta da hala epileptiform disfonksiyon vardır. Tipik KPN lerin çoğunun kaynağı bir mezial temporal lobdaki epileptojenik odaktır. Bununla beraber bu tür nöbetler frontal lobun limbik kısmından, lateral temporal ve ekstratemporal non-limbik bölgelerden kaynaklanıp temporal limbik yapılara yayılma ile de ortaya çıkabilir. Otuz yılı aşkın bir süredir ekstratemporal kaynaklı KPN ler tanımlanmış olmasına rağmen Temporal lob epilepsisi ve Komplek parsiyel epilepsi sıklıkla sinonim olarak kullanılmıştır. Bu hata son zamanlardaki epilepsi kitaplarında da sürdürülmektedir. Kuşkusuz KPN li epilepsilerin çoğunun kaynağı temporal lobtadır. Jovanovic ve arkadaşları, kompleks parsiyel nöbetleri olan hastaların %80-85 inde temporal lobun sorumlu olduğunu göstermişlerdir. Basit parsiyel nöbetler için kesin olarak söylenmemesine rağmen tekrarlayan KPN ler ilerleyici fonksiyon değişikliklerine yol açabilir. Diffüz veya multifokal serebral zedelenme sonucu ise daha çok atipik KPN ler görülür. KPN ler izole olarak gelişebileceği gibi çoğunlukla basit parsiyel nöbetlerden sonra gelişir. KPN lerin klinik özelliklerini temel alarak, iki farklı tipten bahsedilmektedir 18,19. Tip I nöbetler en yaygın olanıdır. Sıklıkla bir duraklama reaksiyonu ve/veya hareketsiz donuk bakış ile başlar. Bunu, stereotipik otomatizmler (özellikle oroalimenter) takip eder. Bu periyot sırsında şuur büyük oranda bozulur. Cevap verme, geriye dönmeye başladığında otomatik hareketler kısmen çevreye reaktif hale gelir. Tip II nöbetlerde ise duraklama reaksiyonu ve stereotip otomatizma görülmez, nöbet yarı amaçlı motor aktivite ile başlar. Son zamanlarda yapılan cerrahi tedavi sonuçlarına ve intrakranial kayıtlara dayanarak Tip I nöbetlerin, kaynağını mezial temporal lobdan aldığı ileri sürülmüştür. Tip II nöbetlerin kaynağı ise ekstratemporal, muhtemelen frontal lobdadır. Auralar, temporal lob kaynaklı parsiyel epilepsilerin %70-90 ında bildirilmiştir. Epigastrik yükselme hissi şeklindedir ve temporobazal limbik yapıların tutulduğunu gösterir. 15

24 Otomatizmalar, şuur bozulduğu anda ortaya çıkan istem dışı, otomatik motor hareketleri içerir. Spontan veya reaktif formda olabilen otomatizmler, iktal veya postiktal dönemde görülebilir. Otomatizmalar, stereotip göstermeye meyillidir ve hastanın nöbetlerinin değişmez bir parçasını oluşturur. Spontan otomatizmlerin en yaygın örneği oroalimenter otomatizmlerdir (dudak emme, çiğneme, yutkunma gibi hareketler). Bu otomatizmler amigdalanın tutulduğunu ifade eder, ancak lateralizasyon için yeterli değildir. Bazı araştırmacılar yutkunmanın frontal lob yapılarına ait bir iktal gösterge olduğunu ileri sürmüşlerdir Elbisenin toplanması, giyinme, soyunma veya objelerin yeniden düzenlenmesi şeklinde gestural, aniden ayağa kalkarak yürüme veya koşma şeklinde ambulatuvar, sürekli bazı kelime veya cümlelerin tekrarlanması şeklinde verbal, pelvik sıkıştırma ve masturbasyon şeklinde seksüel otomatizmler de görülebilir. Seksüel otomatizmlerin frontal lobla ilişkili olduğuna dair deliller vardır. Bacaklarda bisiklet çevirme hareketi, vızıldama, bağırma ve tükürme gibi diğer spontan otomatizmler daha az tanımlanmıştır. Reaktif otomatizmler stereotip değildir, çünkü dış stimuluslarla belirlenir. Hasta genellikle nöbetin başında yapmakta olduğu basit aktivitesine (tabak yıkamaya, yazı yazmaya) devam eder, deneyimsiz bir gözlemci nöbet olduğunu farkedemez. Bu sırada sorulara cevap verebilir, basit emirleri yapar veya yeni durumlara uygun davranır (örneğin caddeyi geçerken arabalardan sakınır). Bu tür cevap ve davranışlar genellikle şuurun kaybolmadığı şeklinde yanlış yorumlara yol açar. Reaktif otomatizmler anatomik yapılara spesifik değildir. Kompleks parsiyel nöbetlerde otomatizmalar yanında motor semptomlar da görülebilir. En yaygın olanı tonik postür veya versif davranışlardır. Hareketler genellikle kontraversiftir. Bu tür baş ve gövde dönüşü lateralizasyon veya lokalizasyon için spesifik değildir. Temporal lob kaynaklı nöbetlerde başlangıç postür değişiklikleri yavaştır, frontal lob kaynaklı nöbetlerde ise aksine hızlı, kısa ve tekrarlayıcı tonik-motor semptomlar görülür. Kompleks parsiyel nöbetlerde postiktal dönem çok kısa sürdüğü için eğer dikkatli bir muayene yapılmazsa kognitif bozukluklara ait semptomlar kaçırılabilir. En yaygın karşılaşılan durum anterograd amnezidir ve eğer dominant hemisfer tutulmuşsa afazi olur. Bazı hastalarda öksürme, burnunu ovalama gibi bazı spesifik davranışlar iktal 16

25 deşarjın sonunu gösterebilir. Dezoryantasyon, yorgunluğa ait beceriksizlik ve genellikle başağrısı nöbetten sonraki birkaç dakika veya saatte kaybolur. Tekrarlayan kompleks parsiyel nöbetlerden sonra anterograd amnezi haftalarca kalabilir. Atipik KPN lerde, tipik KPN lerde tanımlandığı gibi auralar ve otomatizmalar olmaz. Bunlarda status epileptikus daha sık görülür 19. KPN ler tıbbi tedaviye, diğer nöbet tiplerine göre daha yüksek oranda direnç göstermeye meyillidirler. Çeşitli raporlara göre remisyon oranları %20-60 arasında değişmektedir, ancak sentrotemporal dikenli benign çocukluk çağı epilepsisinde bu oran daha yüksektir. Remisyon sonrası relaps riski fazladır Lokalizasyona Göre Nöbetlerin Özellikleri Temporal lob nöbetler: İnsidans : Yaygındır, tüm epilepsilerin %40 ından fazlasını oluşturur. Sıklık : Tipik olarak ayda bir kaç kez, nadiren günde birkaç kez olabilir. Süre : Genellikle dakikalarla ölçülür. Tipik olarak 2-5 dk. (ort:1-30 dk), nadiren 1dakikadan az sürer. Aura : Yaygındır, hastaların yaklaşık %80 inde rapor edilmiştir. En sık visseral hassasiyet (epigastrik-torasik huzursuzluk) şeklindedir. İktal-postiktal faz : Başlangıç genellikle progresif gelişir, devam eder ve tedrici iyileşme olur. İktal faz 1-2 dakika içinde geçer. Postiktal faz tipik olarak daha uzundur. Şuur : Genellikle frontal ve kontralateral mezial temporal loba yayılıncaya kadar hafif bir bozulma, sonra daha belirgin bir bozulma olur. Erken duraklama reaksiyonu/donuk bakış, nöbetlerin %30-50 sinde ilk objektif belirtidir. Otonomik değişiklikler: Nöbetin daha sonraki safhasında yaygındır, fakat ilk farkedilen işaretlerdendir. Otomatizmalar : Başlangıçta basittir, stereotipiktir, oroalimenter tipi çokyaygındır. Basit stereotipik el-kol hareketleri başlangıçta veya nöbetin erken fazında olur. Otomatik davranışlar ilerleyicidir. Nöbetin geç fazında veya postiktalde reaktif otomatizmler görülür. 17

26 Motor aktivite : Fokal tonik, genel artmış kas tonusu (rijidite) Postiktal : Konfüzyon, disfazi, parsiyel cevapsızlık, tedrici geri dönüş Hafıza : Aurayı hatırlayabilir, fakat objektif nöbete karşı amneziktir Frontal lob nöbetler: Motor belirtiler : Fokal tonik/klonik,asimetrik tonik/adversif postür, jeneralize tonik klonik, kompleks bilateral bacak ve kollarda motor otomatizmler Parsiyel nöbetler : Kısa ve sıktır. Status epileptikus : Konvülsif, absans, fokal motor, kompleks parsiyel olabilir. Ataklar sıktır, sıklıkla günde bir kaç kez (ayda 50 kez ve üstü) Kısa nöbetlidir, yaklaşık 30 saniyede geçer. Aniden başlar ve sonlanır, çok hafif bir konfüzyon olur. Belirgin kompleks yarı maksatlı motor otomatizmler (seksüel otomatizmler) görülür. Zorlamalı ses çıkarma olur. Sık ve genellikle spesifik olmayan uyarılar olabilir. Garip ataklar genellikle histeri gibi yorumlanır. Her hasta için nöbet stereotipi vardır. Oksipital lob nöbetler: Elementer vizüel hallüsinasyonlar İktal körlük (total veya parsiyel) Tespit edilebilir bir hareket olmaksızın gözlerde çekilme ve hareket hissi Genellikle karşı tarafa doğru gözlerde deviyasyon Hızla zorlu göz kapama veya göz kapaklarında titreme Gözlerde klonik (oküloklonik) hareket Parietal lob nöbetler: Karıncalanma, elektriklenme hissi Genellikle el, kol, bacak, yüz gibi geniş kortikal bölgeler tutulur. Non-dominant hemisferde deşarjları olanlarda bükülmelerle giden metamorfozi Vücudun bir parçasını yok gibi hissetme Ciddi vertigo ve yer oryantasyon bozukluğu İyi lateralize olmuş genital hassasiyet 18

27 2.5. Nöbet Etyolojisi - Prenatal faktörler Genetik epilepsi * Otozomal resesif * Otozomal dominant - Metabolik hastalıklar - Konjenital yapısal anormallikler Nörokütanöz sendromlar (Tüberoskleroz vb.) SSS malformasyonları (Porensefali, AV malformasyon vb.) - İntrauterin enfeksiyonlar (TORCH vb.) - İntrauterin anoksi (Radyasyon, toksemi ve diabetes mellitus vb.) - Perinatal faktörler Hipoksi Enfeksiyon Sarılık (Nadiren epilepsi nedenidir) Prematürite - Postnatal faktörler SSS primer enfeksiyonları (Bakteriyel, viral ve fungal) SSS tümörleri Kafa travması İntrakranial kanamalar (K avitaminozu, Hemofili vb.) Serebrovasküler hadiseler Hipertansif ensefalopati Ensefalopatiler * Toksik, allerjik * Metabolik Hiperpreksi (Febril konvülzyon) Anoksi Elektrolit imbalansı Hipokalsemi Hipoglisemi Hipomagnezemi 19

28 Üremi Hiperamonyemi Pridoksin yetersizliği Pridoksin bağımlılığı Dejeneratif hastalıklar Mitokondrial hastalıklar Peroksizomal hastalıklar Tümörler 2.6. Epilepside Etyoloji - İdiopatik - Semptomatik Santral sinir sisteminin konjenital malformasyonları Santral sinir sisteminin enfeksiyonları Santral sinir sisteminin travmaları Santral sinir sisteminin tümörleri Santral sinir sisteminin dejeneratif hastalıkları (Tay-Sachs, Seroid lipofusinozis vb) Santral sinir sisteminin kanamaları Perinatal nedenler (asfiksi/hipoksi, doğum travması) Mitokondrial hastalıklar Serebrovasküler hadiseler Nörokütanöz sendromlar (Tüberoskleroz vb.) Metabolik hastalıklar (Fenilketonüri vb.) Pridoksin eksikliği Mesial temporal skleroz Sendromlar (Aicardi vb.) 2.7. Epilepside Tedavi Prensipleri Günümüze kadar epileptik aktivitenin oluşmasını önleyecek ilaçların geliştirilememiş olmasına rağmen nöronların uyarılma gücünü azaltan veya epileptik aktivitenin yayılımını etkileyen anti epileptik ilaçlardan (AEİ) yararlanılmaktadır. 20

29 Kullanımdaki ilaçlar nöbet kontrol gücü, etkinlik süresi, etkinliğin kalıcılığı ve etkin olduğu nöbet tiplerinin sayısı dikkate alınarak majör ve minör antikonvülzanlar olmak üzere iki grupta toplanabilirler. Bunlara yeni antikonvülzanlar ve antikonvülzan olmadığı halde nöbet kontrolünde etkin olan diğer ilaçların da eklenmesi yerinde olur. Majör ilaçlar: Fenobarbital, difenilhidantoin, karbamazepin ve valproat Minör ilaçlar: Diazepam, klonazepam, lorezepam, clobazam, etosüksimit ve sultiam Yeni ilaçlar: Vigabatrin, gabapentin, lamotrijin, felbamat ve zonizamid Diğer ilaçlar: ACTH, asetazolamid, B6 vitamini ve gama globulin Çeşitli epilepsi türlerinin patogenezi hakkındaki bilgilerin halen yeterli olmaması antiepileptik ilaçların etki mekanizmalarının belirlenmesinde önemli bir engel oluşturmaktadır. Antiepileptik ilaçlar etki mekanizmaları veya kimyasal yapılarına göre sınıflandırılmaktadır. Etki mekanizmasına göre antiepileptiklerin sınflandırılması aşağıda verilmiştir. Voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke eden ilaçlar: - Karbamazepin - Fenitoin - Lamotrijin - Kalsiyum akımını değiştirenler: - Etosüksimid Gama aminobütirik asit metabolizmasını değiştirenler: - Fenobarbital - Gabapentin - Tiagabine - Vigabatrin Birden çok mekanizma ile etkili olan ilaçlar: - Valproik asit - Felbamat - Topiramat Antikonvülzan tedavisinde bazı ilkelerin benimsenmesi başarı oranını yükseltir. Bu ilkeler şöyle sıralanabilir: - İlaç seçiminin nöbet tipine göre yapılması 21

30 - Tedaviye tek ilaç ile başlanması - İlaç preparatlarının seçiminde hastanın yaş, mental durumu ve ailenin sosyoekonomik düzeyinin dikkate alınması - Antikonvülzanların farmakokinetiklerinin elverdiği ölçüde seyrek aralıklarla verilmesi - Kan düzeyinin stabilize olması için zaman verilmesi - Hesaplanan doza yavaş ulaşılması - Nöbetler kontrol altına alınıncaya veya yan etkiler ortaya çıkıncaya kadar doz artırılmadan bir antikonvülzan ilaçtan vazgeçilmemesi - Nöbetleri kontrol altına alınmış hastalarda nedensiz ilaç değişimi yapılmaması - Antikonvülzan plazma düzeylerinin gerekmedikçe belirlenmemesi - Hastaların en az altı ayda bir kontrol edilmesi Monoterapi ile ilaca ait yan etkiler daha az görülür, ilaç etkileşim sorunu ile karşılaşılmaz, bilişsel işlevler daha az etkilenir ve daha ucuz tedavi olanağı sağlanır. İlaç sayısı arttıkça hastaların ilaçları düzenli kullanma olasılığı azalır ve yan etkiler nöbet kontrolündeki etkinliğe göre daha çok artar. Monoterapi ile çocuk vakalarının %75 inden fazlasında uzun süreli remisyon sağlanabilir. Antikonvülzanlar tek tek verildiğinde nöbetlerin kontrol altına alınmadığı durumlarda veya hastanın farklı antikonvülzanlara yanıt veren farklı tipte nöbetlerinin bulunması durumunda politerapi uygulanabilir. Sinerjistik kombinasyonu yakalamak güçtür. Absans nöbetlerinde etosüksimid ve valproik asit tek tek verildiğinde hastaların %70-80 inde nöbet kontrolü sağlanırken, ikisi bir arada verildiğinde %100 e yakın kontrol sağlanması bunun en iyi örneğini oluşturur. İlaç kombinasyonun yararlı olması için, etkinliğinin toksisiteden fazla, etkileşimlerinin en az, etki biçimleri ile toksisitelerinin farklı ve alınmalarının kolay olması aranan özelliklerdir. Ancak dirençli epilepsilerde bu bilgiler gözardı edilerek hastaların klinik durumları ve ilaç kan düzeyleri yakından izlenerek değişik kombinasyonlar denenebilir. Tek ilaç etkili değilse, ikinci ilacı ilave etmek yerine etkili olabilecek bir başka ilacı başlayıp denemek gerekir. İkinci ilaç etkili olunca ilk ilaç azaltılarak kesilir. İlk ilaç 6-8 haftada yavaş olarak kesilmeli ve ilaç kesimine de ikinci başlanan ilacın etkili olduğu düzeye çıkması ile başlanmalıdır. İkinci tek ilaç denendikten sonra eğer başarılı olunmazsa ikili ilaç kombinasyonlarına geçilmelidir. 22