dyopatik Epiretinal Membran Varl g nda Santral Makula Fonksiyonlar n n Preferential Hyperacuity Perimetry (PHP) ile Degerlendirilmesi

Transkript

1 T. Oft. Gaz. 38, , 2008 dyopatik Epiretinal Membran Varl g nda Santral Makula Fonksiyonlar n n Preferential Hyperacuity Perimetry (PHP) Ebru Görgün (*), Melda Yenerel (*), Umut Asl Dinç (*), Murat Öncel, Demir Baflar (*) ÖZET Amaç: dyopatik epiretinal membran (ERM) olgular nda santral makula fonksiyonlar n n preferential hyperacuity perimetry (PHP) ile degerlendirilmesi. Yöntem: dyopatik ERM tan s konulan hastalar çal flma kapsam na al nd. Olgular detayl oftalmolojik muayene sonras nda optik koherens tomografi (OKT) ile degerlendirildi. Tüm olgularda santral 14 x14 'lik görme alan PHP (Foresee PHP, Notalvision) ile incelendi. PHP ile hyperacuity deviasyon haritas ve hyperacuity defekt haritalar kaydedildi. Yanl fl pozitif ve yanl fl negatif yüzdeleri güvenilir olmayan olgular çal flma d fl nda b rak ld. Bulgular: Ortalama yafllar 63.9±7.4 y l olan 7'si kad n, 5'i erkek toplam 12 hastan n 15 gözü çal flma kapsam na al nd. Olgular n ortalama görme keskinligi 0.7±0.2 olup OKT ile belirlenen ortalama santral makula kal nl g 334.4±72.1 µm idi. Degerlendirmeye al nan 9 gözde PHP ile hyperacuity deviasyon haritas nda belirgin defekt saptan rken 6 gözde hyperacuity deviasyon haritas tamamen normal olarak bulundu. PHP'de görme alan defekti saptanan ve saptanmayan gözler karfl laflt r ld g nda ortalama görme düzeyleri aras nda istatiksel olarak anlaml fark saptan rken (p=0.005 Mann-Whitney U testi), OKT ile saptanan ortalama santral makula kal nl klar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark tespit edilmedi (p= Mann-Whitney U testi). Sonuç: dyopatik ERM olgular nda santral makula fonksiyonlar PHP ile degerlendirilebilmektedir. Özellikle görme keskinligi azalm fl olan idyopatik ERM olgular nda PHP'de belirgin görme alan defekti saptanm flt r. Anahtar Kelimeler: dyopatik epiretinal membran, preferential hyperacuity perimetry (PHP), optik koherens tomografi (OKT). SUMMARY Assessment of Central Macular Function by Preferential Hyperacuity Perimetry (PHP) in Idiopathic Epiretinal Membrane Purpose: To assess central macular function by preferential hyperacuity perimetry (PHP) in patients with idiopathic epiretinal membrane (ERM). Materials and Methods: Patients diagnosed to have idiopathic ERM were enrolled in the study. After a detailed ophthalmological examination, all participants were evaluated by optical (*) Yeditepe Üniversitesi Göz Hastanesi, Göz Hastal klar Abd, stanbul Yaz flma adresi: Yard. Doç. Dr. Ebru Görgün, fiakir Kesebir Sok. No 28 Balmumcu Befliktafl stanbul - Turkey E-posta: ebrugorgun@gmail.com Mecmuaya Gelifl Tarihi: Düzeltmeden Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi:

2 dyopatik Epiretinal Membran Varl g nda Santral Makula Fonksiyonlar n n Preferential Hyperacuity Perimetry (PHP) 129 coherence tomography (OCT). Central 14 x14 visual field was tested by PHP (Foresee PHP, Notalvision); hyperacuity deviation map and hyperacuity defect maps were recorded. Patients having high false positive or false negative ratios were excluded. Results: Fifteen eyes of 12 patients with a mean age of 63.9±7.4 years and a mean visual acuity of 0.7±0.2 were recruited in the study. Mean central macular thickness was found to be 334.4±72.1 µm by OCT. In hyperacutiy deviation map, significant visual field defect was detected in 9 eyes whereas it was entirely normal in 6 eyes. When the eyes with and without visual field defect were compared, we found a statistically significant difference in mean visual acuity (p=0.005 Mann-Whitney U test); however there was no statistically significant difference in mean central macular thickness measured by OCT (p= Mann-Whitney U test). Conclusion: In idiopathic ERM patients central macular function may be monitored by PHP. Especially in idiopathic ERM patients having low visual acuity a prominent visual field defect was detected by PHP. Key Words: Idiopathic epiretinal membrane, preferential hyperacuity perimetry (PHP), optical coherence tomography (OCT). G R fi dyopatik epiretinal membran (ERM) altta yatan herhangi bir retina hastal g olmaks z n makula önünde membran benzeri bir doku oluflumu ile karakterizedir. Bu hastal k, 60 yafl alt ndaki bireylerde %2, 70 yafl üzerindeki bireylerde ise %12 oran nda görülmektedir (1). ERM'ler, genellikle arka vitreus dekolman sonucunda iç limitan membranda geliflen bir defekt boyunca glial proliferasyon ile oluflan ve az miktarda hücre içeren kollajen yap lard r (2). ERM oluflumunun fliddeti; herhangi bir görme bozuklugu olmaks z n oftalmoskopik olarak saptanan ince bir selofan parlakl ktan, metamorfopsi, kistoid makula ödemi ve k smi retina dekolman na neden olan kal n ve kontrakte bir membran oluflumuna kadar degifliklik göstermektedir (3). Preferential hyperacuity perimetry (PHP), yafla bagl makula dejenerasyonunun (YBMD) progresyonunu incelemek ve koroid neovaskülarizasyonunu (KNV) erken dönemde saptamak için tasarlanm fl otomatize bir görme alan testidir (4). PHP esas olarak hyperacuity ifllevini kullanarak santral makula fonksiyonlar n degerlendirmektedir (5). Söz konusu çal flman n amac idyopatik ERM olgular nda santral makula fonksiyonlar n n degerlendirilmesinde PHP'nin etkinliginin araflt r lmas - d r. GEREÇ ve YÖNTEM Yeditepe Üniversitesi Göz Hastanesi poliklinigine görme azalmas nedeniyle baflvuran ve klinik olarak idyopatik ERM tan s konulan hastalar çal flma kapsam na al nd. Kornea opasitesi, katarakt, glokom, vitreus bulan kl g veya opasitesi, geçirilmifl göziçi cerrahi öyküsü bulunan hastalar çal flmaya dahil edilmedi. Olgular görme keskinligi, göziçi bas nc, ön segment ve fundus muayenelerini kapsayan detayl oftalmolojik muayene sonras nda optik koherens tomografi (OKT, Stratus- OCT, Zeiss) ile degerlendirildi. Detayl bilgilendirilmifl onam formu al nd ktan sonra tüm olgular santral 14 x14 'lik görme alan PHP (Foresee PHP, Notalvision) ile incelendi (Resim 1). Ayr ca yanl fl pozitif ve yanl fl negatif yüzdeleri güvenilir olmayan olgular çal flma d fl nda b rak ld. Preferential Hyperacuity Perimetry PHP ekran nda beliren görsel uyaran, 1 CCFT (cold cathode fluorescent lamp) gücünde siyah zemin üzerinde aral klarla beliren beyaz noktalardan oluflan çizgilerden oluflmaktad r. Bu sayede maksimum kontrast oluflturulmaktad r. Görsel uyaran süresi 160 ms'dir. Her bir beyaz nokta 0.3 olup noktalar n aral g 0.2 'dir. 27 adet beyaz noktadan oluflan çizgiler hem yatay hem de dikey olarak belirmektedir. Ekranda gözüken çizgilerde degiflik yerleflimlerde ve degiflik büyüklüklerde yapay distorsiyonlar mevcuttur. Bu yapay distorsiyonlar sayesinde hem kantitatif degerlendirme yap lmakta hem de güvenilirlik göstergeleri hesaplanmaktad r. Hastalardan çizgilerdeki distorsiyon bölgelerini özel bir iflaretleme kalemiyle ekrana dokunarak iflaretlemeleri istenmektedir (Resim 2). Makula patolojisi olan hastan n vizüel korteksinde lezyon nedeniyle oluflan patolojik distorsiyon ve ekranda beliren yapay distorsiyon aras nda bir karfl laflt rma yap lmaktad r. Hasta daha belirgin olarak alg lad g büyük distorsiyon alan n seçecektir. Bu da tercihli bak fl (preferential looking) olarak bilinmektedir. Sonuçta hasta ya hem yapay hem de patolojik distorsiyonu; ya sadece yapay distorsiyonu veya sadece patolojik distorsiyonu iflaretleyecektir. Eger distorsiyon sahas skotom alan na denk gelirse hiç iflaretleme yapmayacakt r. PHP

3 130 Ebru Görgün, Melda Yenerel, Umut Asl Dinç, Murat Öncel, Demir Baflar Resim 1. Preferential hyperacuity perimetry'nin görünümü Resim 2. Preferential hyperacuity perimetry ekran nda beliren görsel uyaran ve üzerindeki yapay distorsiyon izlenmekte taraf ndan hesaplanan sonuçlar normal s n rlarda veya normal s n rlar n d fl nda olmaktad r. Normal s n rlar n d - fl ndaki durumlar için p degeri belirtilmektedir. Örnegin p degeri <%10 ise, elde edilen sonucun YBMD olgular - n n %10'unda görüldügü anlafl lmaktad r. P degeri < %10, <%5, <%2, <%1 veya <%0.5 fleklinde bildirilmektedir. Tespit edilen herhangi bir distorsiyon veya skotom alan otomatik olarak kaydedilerek hyperacuity deviasyon haritas nda gösterilmektedir. Hyperacuity defekt haritas nda ise KNV lezyonunun yerleflimi gösterilmektedir. Ayr ca yanl fl pozitif ve yanl fl negatif cevap oranlar ndan oluflan güvenilirlik göstergeleri hesaplanmaktad r. Ancak yanl fl pozitif ve yanl fl negatif yüzdelerinin ikisi birlikte normal s n rlarda oldugunda test güvenilir olarak kabul edilmektedir. PHP, YBMD sonucunda ortaya ç kan fokal distorsiyonlar referans olarak almakta ve test sonucunda elde edilen defektlerin KNV taraf ndan oluflan metamorfopsiye benzerligi degerlendirilmektedir. Hyperacuity defekt haritas nda yer alan cluster consistency parametresi say sal olarak degerlendirilmekte ve düflük, orta, yüksek olarak s n fland r lmaktad r. Bu deger ne kadar yüksek olarak tespit edilirse, fokal distorsiyona neden olan durumun KNV olma ihtimali o kadar yüksek olmaktad r. Çal flmam zda tüm PHP muayeneleri tek bir klinisyen taraf ndan karanl k ortamda pupiller dilatasyon yap lmadan ve diger gözleri kapat larak gerçeklefltirildi. Olgular yak n tashihleri eklenerek PHP ekran na 50 cm mesafede oturtuldular. Tüm hastalara perimetrik inceleme öncesinde ifllem hakk nda detayl bilgi verildikten sonra deneme testi uyguland. BULGULAR Ortalama yafllar 63.9±7.4 y l olan 7'si kad n, 5'i erkek toplam 12 hastan n 15 gözü çal flma kapsam na al nd. Olgular n ortalama görme keskinligi 0.7±0.2 olup, OKT ile belirlenen ortalama santral makula kal nl g 334.4±72.1 µm idi. Degerlendirmeye al nan 15 gözün dokuzunda PHP ile hyperacuity deviasyon haritas nda belirgin skotom saptan rken (Resim 3a, 3b, 3c ve 3d), 6 gözde hyperacuity deviasyon haritas tamamen normal olarak bulundu. PHP ile görme alan defekti saptanan olgular n ortalama görme keskinligi 0.5±0.2 ortalama santral makula kal nl g 341.5±74.9 µm idi. PHP'de görme alan defekti saptanmayan olgular n ise ortalama görme keskinligi 0.9±0.1 ortalama santral makula kal nl g 323.8±73.3 µm olarak ölçüldü. PHP'de görme alan defekti saptanan ve saptanmayan gruplar aras nda ortalama görme düzeyleri aras nda istatiksel olarak anlaml fark saptan rken (p=0.005 Mann-Whitney U testi), OKT ile saptanan ortalama santral makula kal nl klar aras nda istatiksel olarak anlaml fark tespit edilmedi (p= Mann-Whitney U testi). Görme alan defekti saptanan olgular n tamam nda hyperacuity defekt haritas nda yer alan cluster consistency parametresi düflük olarak belirtilmekteydi yani bu lezyonlar n hiç birisi KNV taraf ndan oluflturulan metamorfopsiye benzerlik göstermemekteydi. TARTIfiMA dyopatik ERM'ye muhtemelen retinan n iç tabakalar ndaki bozulman n neden oldugu makula fonksiyon

4 dyopatik Epiretinal Membran Varl g nda Santral Makula Fonksiyonlar n n Preferential Hyperacuity Perimetry (PHP) 131 Resim 3A, 3B. Preferential hyperacuity perimetry'de görme alan defekti saptanan bir olgunun, renkli fundus fotograf, k rm z dan yoksun fundus fotograf, optik koherens tomografi ve preferential hyperacuity perimetry raporunun görüntüsü. Resim 3C, 3D. Preferential hyperacuity perimetry'de görme alan defekti saptanan bir olgunun, renkli fundus fotograf, k rm z dan yoksun fundus fotograf, optik koherens tomografi ve preferential hyperacuity perimetry raporunun görüntüsü. bozuklugu efllik etmektedir (6). Makula hastal klar nda görsel performans ; en iyi düzeltilmifl görme keskinligi, santral görme alan n ndaki retina duyarl l g ve metamorfopsinin bulunup bulunmamas belirlemektedir (7,8). Bu nedenle tam bir makula fonksiyon haritas elde edebilmek için; fovea fonksiyonu en iyi düzeltilmifl görme keskinligi al narak degerlendirilmeli, santral görme alan ndaki degifliklikler ölçülmeli ve metamorfopsinin bulunup bulunmad g tespit edilmelidir (9). Amsler testinin makula hastal g bulunan hastalarda santral görme alan defektlerini belirlemede yeterince güvenilir olmad g gösterilmifltir (10). PHP, YBMD olgular nda metamorfopsinin tekrarlanabilir ve kantitatif olarak degerlendirilmesi için Amsler grid testinin yerini almak üzere tasarlanm flt r (5). Söz konusu makula perimetrisi, hyperacuity fonksiyonunu degerlendirmektedir. Vernier akuitesi olarak da bilinen hyperacuity, uzaysal lokalizasyonda iki veya daha fazla görsel uyaran aras ndaki fark dakika cinsinden ay rt etme yetenegidir (11,12). PHP'deki görsel uyaranda oldugu gibi noktalardan oluflan bir çizgi saglam retina taraf ndan alg land g nda vizüel korteks uyar lmakta ve sonuç olarak bu noktalardan oluflan düz bir çizgi görülmektedir (13). Yafla bagl makula dejenerasyonu, koroid neovaskülarizasyonunda oldugu gibi retina pigment epitel elevasyonu gelifltiginde, fotoreseptörlerin yerleflimi degiflmekte, farkl fotoreseptörler uyar lmakta ve vizüel kortekste temsil edilen fotoreseptör lokalizasyonu degiflmektedir. Böylece düz noktasal sinyallerin oldugundan daha farkl veya kesik olarak alg - land g (4), bunun sonucunda metamorfopsi veya skotom gelifltigi düflünülmektedir (5,13).

5 132 Ebru Görgün, Melda Yenerel, Umut Asl Dinç, Murat Öncel, Demir Baflar dyopatik ERM'ler vitrektomi ile tedavi edilmektedir (14). Baflar l bir membran soyulmas cerrahisinden sonra hastalar n çogunun görme düzeylerinde bir veya iki s ra art fl olmakta ve metamorfopsi azalmaktad r (15,16,17). ERM'lerin soyulmas ndan önce ve sonra görme fonksiyonlar görme keskinliginin ölçülmesi ile degerlendirilmektedir. Ancak, bu hastalarda görme keskinligi görsel fonksiyon bozuklugunun sadece bir bölümünü temsil ettiginden, metamorfopsi ve bulan k görme gibi diger semptomlar da degerlendirilecek yöntemler takibe eklenmelidir. Bu görsel bozukluklar n vitrektomi önce ve sonras degerlendirilmesinde kullan lan baz yöntemler fokal elektroretinografi (ERG) (6), multifokal ERG (18,19) ve mikroperimetredir (20). Tanikawa ve arkadafllar n n yapt g bir çal flmada, ERM hastalar - n n fokal makula ERG'lerinde kistoid makula ödemi bulunan hastalar n fokal ERG'lerine benzer degifliklikler bulundugu gösterilmifltir. Bu durumun, ERM hastalar nda özellikle retinan n iç tabakalar ndaki nöron hasar n düflündürdürdügü ve meydana gelen görme azalmas n n bu nöronlardaki hasar nedeniyle olabilecegi belirtilmifltir (6). Moschos ve arkadafllar n n yapt g bir çal flmada; retinan n elektrofizyolojik yan t ndaki azalman n sadece foveada s n rl kalmad g, perifoveal alan n da etkilendigi bildirilmifltir. Bu çal flmada, ERM'nin soyulmas ndan sonra bu bölgelerdeki retinan n elektriksel yan t n n artt - g görülmüfltür (18). Mikroperimetre (MP1; Nidek, Padova, Italy), makula fonksiyonlar n n degerlendirilmesinde kullan lan ve santral retina duyarl l g n n kantitatif olarak degerlendirilmesine olanak saglayan bir cihazd r. Bu testin uygulanmas esnas nda santral duyarl l k ölçümü ile eflzamanl aktif göz hareketi izleme sistemi (eyetracking system) ile hastan n fiksasyon özellikleri de degerlendirilmektedir (21). Çal flmam zda kullan ma yeni girmifl olan PHP ile idyopatik ERM varl g nda geliflen santral makula fonksiyon bozuklugu degerlendirilmifltir. Her ne kadar olgu say s düflük olsa da PHP'de görme alan defekti bulunan ve bulunmayan gruplar karfl lat r ld g nda OKT ile ölçülen ortalama santral makula kal nl klar aras nda istatiksel olarak anlaml fark bulunmamas, ERM olgular nda fonksiyon bozuklugunun makula ödeminin fliddetinden çok, süresi ile ilgili oldugunu düflündürmektedir (20). PHP'de görme alan defekti saptanan grupta ortalama görme keskinligi daha düflük olarak tespit edilmifltir. ERM olgular nda görme keskinligi, makulada oluflan sekonder nörosensoryal retina dekolman na, makulay örten ve distorsiyona ugratan fibröz doku varl g na ve retinal damarlardan kaynaklanan s v s z nt s sonucunda oluflan retina içi ödeme bagl olarak azalabilmektedir (3,22,23). Bütün bu durumlar santral görme alan nda degiflken görme alan defektlerine neden olmaktad r (20). dyopatik ERM'nin özellikle makula distalinde yer almas n n foveada ektopiye neden olabilecegi bildirilmektedir (24). PHP'nin en önemli dezavantaj olgular n fiksasyon özelliklerinin degerlendirilememesidir. Özellikle uzun süreli makula patolojilerinde ekstrafoveal fiksasyon geliflebilecegi ve fiksasyon stabilitesinin bozulabilecegi göz önünde tutulmal d r. Çal flmam zda ortalama görme keskinligi daha düflük olan olgularda PHP'de santral skotom saptanmas, bu olgular n fiksasyon yerleflimlerinin ve karakteristiklerinin degiflmesinden kaynaklanm fl olabilir. Sonuç olarak; PHP halen geliflmekte olan ve santral makula fonksiyonlar n degerlendirmede oldukça ümit vaad eden bir perimetredir. Ancak özellikle fiksasyon yerleflimi ve paterni gelifltirilmesi gereken özellikler aras nda yer almaktad r. KAYNAKLAR 1. Mitchell P, Smith W, Chey T, Wang J J, Chang A. Prevalence and association of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study. Austral Ophthalmol 1997;104: Hirokawa H, Jalkh AE, Takahas hi M, Takahashi M, Trempe CL, Schepens CL. Role of the vitreous in idiopathic preretinal macular fibrosis. A m J Ophthalmol 1988;106: Wise GN. Clinical features of idiopathic preretinal macular fibrosis. Schoenberg Lecture. Am J Ophthalmol 1975;79: Preferential Hyperacuity Perimetry Study Group. Preferential hyperacuity perimeter (Preview PHP) for detecting choroidal neovascularization study. O phthalmology 2005; 112: Loewenstein A, Malach R, Goldstein M, Leibovitch I, Barak A, Baruch E, Alster Y, Rafaeli O, Avni I, Yassur Y. Replacing the amsler grid: a new method for monitoring patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology 2003;110: Tanikawa A, Horiguchi M, Kondo M, Suzuki S, Terasaki H, Miyake H. Abnormal focal macular electroretinograms in eyes with idiopathic epimacular membrane. Am J Ophthalmol 1999;127: Saito Y, Hirata Y, Hayashi A, Fujikado T, Ohji M, Tano Y. The vis ual performance and metamorphopsia of patients with macular holes. Arch Ophthalmol 2000;118: Bouwens MD, van Meurs JC. Sine Amsler charts:a new method for the follow-up of metamorphopsia in patients undergoing macular pucker surgery. Graefes A rch Clin Exp Ophthalmol 2003;241: Richter-Mueksch S, Vécsei-Marlovits PV, Sacu SG, Kiss CG, Weinges sel B, Schmidt-Erfurth U. Functional macular mapping in patients with vitreomacular pathologic features before and after surgery. A m J Ophthalmol. 2007;144:23-31.

6 dyopatik Epiretinal Membran Varl g nda Santral Makula Fonksiyonlar n n Preferential Hyperacuity Perimetry (PHP) Goldstein M, Loewenstein A, Barak A, Pollack A, Buckelman A, Katz H, Springer A, Schachat AP, Bresssler NM, Bressler SB, Cooney MJ, Alster Y, Rafaeli O, Malach R; Preferential Hyperacuity Perimeter Research Group. Results of a multicenter clinical trial to evaluate the preferential hyperacuity perimeter for detection of age-related macular degeneration. Retina 2005;25: Westheimer G. The spatial sense of the eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979;18: Enoch JM, Williams RA, Essock EA, Barricks M. Hyperacuity perimetry: assessment of macular function through ocular opacities. Arch Ophthalmol 1984;102: Preferential Hyperacuity Perimeter (PHP) Research Group. Results of a multi-center clinical trial to evaluate the preferential hyperacuity perimeter for detection of age-related macular degeneration. Retina 2005;25: Mc Donald HR, Verre WP, Aaberg TM. Surgical Management of idiopathic epiretinal membranes. Ophthalmology 1986; Shinoda K, Ishida S, Kawashima S, Matsuzaki T, Y amada K, Katsura H. A new method for quantification of metamorphopsia in patients with epiretinal membrane. Jpn J Ophthalmol 2000;44: Akar S, Arvas S, K z lkaya M, Özkan fi. Makula önü membranlar n cerrahi tedavi sonuçlar. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2002;32: Öztürkmen C, Eldem B, Kaday fç lar S. Epiretinal membranlarda klinik özellikler, izlem ve cerrahi sonuçlar. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2003;33: Moschos M, Apostolopoulos M, Ladas J, Theodossiadis P, Malias J, Moschos M, Papaspirou A, Theodossiadis G. Assessment of macular function by multifocal electroretinogram before and after epimacular membrane surgery. Retina 2001;21: Oh KT, Boldt HC, Maturi RK, Folk JC, Kardon RH. Evaluation of patients with visual field defects following macular hole surgery using multifocal electroretinography. Retina 2000;20: Varano M, Tedes chi M. Disorders of the vitreoretinal interface clinics. Chapter 4.8. In Perimetry and the fundus: an introduction to microperimetry. Midena E. USA. SLACK Incorporated. 2007, Rohrschneider K, Springer C, Blültmann S, Völcker HE. Microperimetry-comparison between the Micro Perimeter 1 and scanning laser ophthalmoscope-fundus perimetry. Am J Ophthalmol 2005;139: Sidd RJ, Fine SL, Owens SL, Patz A. Idiopathic preretinal gliosis. Am J Ophthalmol 1982;94: Appian A P, Hirose T. S econdary causes of premacular fibrosis. Ophthalmology 1989;96: Kamei M, Hisatomi T, Ishibashi T, Tano Y. Epiretinal Membranes. Chapter 16. In Retinal imaging. Huang D, Peter KK, Careen YL, Elias IT. China. M OSBY Elsevier. 2006,