AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ. ALİ KAMAN Aralık 2013

Transkript

1 AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ ALİ KAMAN Aralık 2013

2 ABY: Önceden normal olan renal fonksiyonların saatler veya günler içinde bozulmasıdır. Buna bağlı olarak toksik madde birikimi ile birlikte klinik ve biyokimyasal anormallikler görülür.

3 Erken dönemde ilk 2-3 gün kreatinin ve GFR de değişiklik olamayabilir. Bu nedenle henüz rutin olmayıp araştırma aşamasında olan idrarda ve kanda saptanan belirteçler vardır.(kim-1 ve Fetuin A gibi)

4 GFR, bowman kapsülü ile glomerül arasındaki basınç (hidrolik ve onkotik) gradientine göre değişir Glomeruler kapiller basınç, böbrek kan akımına bağlıdır (böbrek normalde kardiyak outputun %25 ini alır). Böbrek kan akımı ise, kardiak output ve renal afferent ve efferentlerin otoregülasyon mekanizmaları ile ayarlanır

5 Sebebi ne olursa olsun, renal kan akımının azalması sonucu ABY ortaya çıkar Bu şekilde ortaya çıkan ABY prerenal olarak sınıflandırılır

6 Tubuler fonksiyonlar normaldir Renal perfüzyondaki azalmanın, GFR yi azaltmasına bağlıdır.

7 Prerenal azotemi nedenleri Hacim kaybı Hemorojik şok Kusma Diare Diüretikler Azalmış kardiak output MI Kalp kapak hastalıkları Kardiyomyopati Dekompanse kronik karaciğer hastalığı Perikardial tamponat β blokörler Yüksek outputlu KY (tirotoksikoz,tiamin eksikliği, Paget hastalığı, arteriovenöz fistül) Renal arter ve küçük damar hastalıkları Siklosporin ve tacrolimus Hiperkalemi HUS Vaskülitler

8 İntrensek BY: Glomerül İnterstisyum Tubul hasarı Renal damar patolojileri Radyokontrast ajanlar, Aminoglikozidler NSAİ vb nefrotoksik ilaçlar iatrojenik ABY nedeni olabilirler.

9 Ödeme bağlı gelişen mikrovasküler konjesyona, Eritrosit depolanmasına, Koagülasyon kaskadının ve Lökosit adherens sisteminin aktivasyonuna ve iskemik hasara sebep olur Tüm bunların sonucu: Affarent arteriyol vazokonstriksiyonu meydana gelir.

10 İntrensek böbrek yetmezliği nedenleri Tubuler hastalıklar İskemik ATN Nefrotoksinler Aminoglikozidler Radyokontrastlar Cisplatin Hem pigmentleri Rabdomyoliz Masif hemoliz Interstitial hastalıklar Acut interstisyel nefrit (ilaç reaksiyonu) İnfiltraf hastalıklar Sarcoidozis Lenfoma Otoimmun hastalıklar: SLE Enfeksiyonlar

11 Glomerular hastalıklar RPGN: Goodpasture sendromu Wegener granulomatosis Henoch-Schonlein purpura SLE MPGN Postenfeksiyöz glomerulonefrit Vasculer hastalıklar Malign hipertansiyon Skleroderma TTP HUS Renal ven trombozu PAN

12 Obstruksiyona bağlı BY de ise, tubuler basınç artar ve buna bağlı filtrasyon azalması oluşur

13 Postrenal böbrek yetmezliği nedenleri Üretra ve mesane çıkışında: Fimosis Üretral darlık BPH Prostat, mesane, serviks ya da kolon kanseri Nörojenik mesane: Antikolinerjik ilaçlar a-adrenergic antagonist Travma Üreter Vesikoüreteral reflü Ürik asit kristalleri Tümör Üreter Uterus Prostat Mesane Kolon Rectum Retroperitoneal fibrosis: tuberculosis, sarcoidosis, Striktür: Tüberküloz Radyasyon Travma Kazayla cerrahi ligasyon

14 ABY: BULGULAR Hiperkalemi Bulantı/Kusma Hipertansiyon Pulmoner ödem Asit Ensefalopati

15 AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ KLİNİK Şiddetli üremi ortaya çıkana kadar semptomlar çok hafiftir Bulantı, kusma, uyuklama, güçsüzlük, konfüzyon, koma en yaygın semptomlardır Susuzluk, ortostatik hipotansiyon, idrar çıkışında azalma ABY de sıkça görülen semptomlardır.

16 İntrensek BY de semptomlar altta yatan sebebe göre şekillenir. ATN daha çok iskemik (kardiyak arrest vb) ve/veya toksik nedenlerle hastanede, daha çok da yoğun bakım ünitelerinnde meydana gelir. Kristal bağımlı nefropatilerde ise hastalar yan ağrısı ve hematüri ile karşımıza çıkarlar, nefrolitiazis ve papiller nekroz da oluşabilir.

17 ABY hastalarında rabdomyoliz (kas ağrısı, koma, konvülsiyon, ilaç ya da alkol alımı, ekstremite iskemisi) ve hemoliz (yeni yapılan kan transfüzyonu) de göz önünde bulundurulmalıdır

18 İdrar renginde koyulaşma, ödem ve konstitisyonel semptomlarda (ateş, keyifsizlik vb) akut glomerulonefrit akla gelmelidir.

19 ABY yaşlı kişilerde en sık mental durum değişikliği ile karşımıza çıkar.

20 Ateş, artralji ve raş olması interstisyel nefriti akla getirebilir. Öksürük, dispne ve hemoptizinin olması pulmoner-renal sendromları (Good-Pasture, Wegener granulomatozisi) akla getirebilir. Postrenal BY olan hastalarda anüri sıklıkla obstruksiyonu destekler.

21 AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ FİZİK MUAYENE Öncelikle hastanın volümü değerlendirilmelidir Hipotansiyon, kuru mükoz membranlar ve taşikardi olması renal hipoperfüzyonun en büyük destekleyicileridir Kronik hipertansif hastalarda kan basıncının normal olabileceği de gözden kaçırılmamalıdır Artmış volüm durumu( periferik ödem, solunum sistemi muayenesinde raller, taşikardi) intrinsik ABY bulgularıdır. Baz açığı, laktat, santral venöz basınçta azalma ve santral venöz oksijen saturasyonu düşüşü hipovolemide görülebilir.

22 AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ KLİNİK YAKLAŞIM Tanısal ve tedaviye yönelik işlemler uygulanır Anamnez-Fizik Muayene Kan ve İdrarın laboratuvar incelemeleri Ciddi klinik şüphede serolojik incelemeler (C3, C4, ANA ANCA vb) Görüntüleme (TELE, Renal USG, IVP vb) EKG (hiperpotasemi ve aritmi bulguları) (Hiperkalemi olduğu halde normal EKG ile karşılaşmakta mümkündür) Renal biyopsi

23 ABY LABORATUVAR BULGULARI BUN ve kreatininde artış Hiponatremi Hiperkalemi Metabolik asidoz Hipokalsemi İdrar bulguları (proteinüri, idrar sedimenti ve idrarın biyokimyasal analizleri)

24 Kan kreatinin (ya da GFR) ve idrar çıkışına göre değerlendirme RIFLE ve AKIN sınıflamaları ile yapılır:

25 RIFLE sınıflaması GFR kriteri İdrar çıkışı Risk SKr>1.5 x baseline veya ΔGFR > %25 azalma UO< 0.5 ml/kg/h x 6 saat Hasar (Injury) SKr> 2 x baseline veya ΔGFR > %50 azalma UO< 0.5 ml/kg/saat x 12 saat Yetmezlik (Failure) SKr > 3 x baseline veya ΔGFR > %75 azalma veya SKr > 4.0 mgr/dl UO< 0.3 ml/kg/saat x 24 saat ya da Anüri x 12 saat Kayıp (loss) 4 haftadan daha uzun süreli renal fonksiyonların tam kaybı Son Dönem Böbrek Yetmezliği (ESRD) 3 aydan uzun süren ESRD

26 AKI sınıflaması Stage Serum kreatinin İdrar çıkışı 1 ΔSKr 0.3 mgr/dl veya SKr 1.5 mgr/dl, 2 x baseline UO < 0.5 ml/kg/saat x 6 saat 2 SKr > 2 mgr/dl, 3 x baseline UO < 0.5 ml/kg/saat x 12 saat 3 SKr > 3 x baseline SKr 4 mgr/dl ile akut olarak 0.5 mgr/dl artış veya renal replasman UO < 0.3 ml/kg/saat x 24 saat veya Anüri x 12 saat

27

28

29 ABY KOMPLİKASYONLARI METABOLİK: Hiperkalemi Metabolik asidoz Hiponatremi Hipokalsemi Hiperfosfatemi Hipermagnezemi Hiperürisemi KARDİOVASKÜLER Pulmoner ödem Aritmiler Perikardit Perikardial efüzyon Hipertansiyon MI Pulmoner emboli GASTROİNTESTİNAL Bulantı, kusma Malnütrisyon Gastrit GİS ülser GİS kanama Stomatit, gingivit Parotit, pankreatit NÖROLOJİK Nöromusküler irritabilite Epilepsi Mental bozukluklar Koma HEMATOLOJİK Anemi Kanama bozuklukları

30 TEDAVİ PRENSİPLERİ Altta yatan nedeni düzeltmek Hayatı tehdit eden komplikasyonları önlemek Sıvı elektrolit dengesini korumak Yeterli beslenme desteğini sağlamak Diyaliz, düzelme sağlanıncaya kadar bir geçiş tedavisi olarak düşünülebilir.

31 AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ TEDAVİ Hipovolemi tüm ABY lerde önemli bir sorundur Sıklıkla hızlı sıvı infüzyonu ABY de faydalı olur (her zaman volüm durumu göz önünde bulundurulmalıdır) Bu sırada hastalar kardiak disfonksiyon açısından değerlendirilip, monitörize edilmelidir Sıvı olarak genellikle izotonik tercih edilir ancak kristalloidler de zaman zaman verilebilir. Kolloidler ve albumin ek renal hasar yapabilmeleri nedeni ile tercih edilmemektedir

32 AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ KOMPLİKASYON TEDAVİSİ Hipervolemi: Tuz (1-2g/d) ve su kısıtlaması (<1L/d), Diüretikler, Ultrafiltrasyon (UF) veya diyaliz Hiponatremi: Su kısıtlaması Belirgin dilüsyonel hiponatremide UF yada loop diüretiği

33 Hiperkalemi: Diette K kısıtlaması, K atılımını artıran diüretikler, K bağlayıcı iyon değiştirici reçineler, Glukoz ve insülin, Sodyum bikarbonat, Ca glukonat, Diyaliz Metabolik asidoz: Diette protein kısıtlaması, Sodyum bikarbonat, Diyaliz

34 ACİL DİALİZ ENDİKASYONLARI K>7.5 meq/l ya da hızlı artış Dirençli asit-baz dengesi bozuklukları Semptomatik üremi (perikardit, ensefalopati, kanama bozuklukları, bulantı-kusma, kaşıntı) Önemli intoksikasyonlar (metanol, etilen glikol, teofilin, aspirin, lityum) Kontrol edilemeyen hipertansiyon ve ciddi hipervolemi

35 AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ TAKİP Aldığı çıkardığı sıvı takibi Günlük ağırlık takibi FM bulgularının takibi Laboratuvar bulgularının takibi

36 TESEKKÜRLER