Fakomatozlar. Dr.Sibel Bayramoğlu. Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi TNRD İSTANBUL-2016

Transkript

1 Fakomatozlar Dr.Sibel Bayramoğlu Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi TNRD İSTANBUL-2016

2 Fakos: Doğum lekesi

3 Kibele Çatalhöyük

4 Artemis Efes

5 Venüs Milo adası

6 Rhea Girit

7 İsis Mısır

8 İnanna Sümerler

9 Uma Hindistan

10 Umay Ana Altay

11

12

13 Fakomatozlar (Nörokutanöz hastalıklar) Deri, göz, sinir sistemini tutan Ailesel geçiş gösteren ya da sporadik Ektodermal kaynaklı hamartomatöz lezyonlar ve konjenital anomaliler Visseral organlar daha az sıklıkta tutulur.

14 Nörokutanöz hastalıklar Nörofibromatozis Tip 1 Nörofibromatozis Tip 2 Tuberoz skleroz Von-Hippel-Lindau Sturge-Weber

15 Ataksi-telenjiektazi Nörokutanöz melanozis PHACES Bazal hücreli nevüs sendromu Blue-rubber-bleb sendromu Epidermal nevüs sendromu Diffüz neonatal hemanjiyomatozis Ito nun hipomelanozisi Chediak Higashi Progressif fasial hemiatrofi Diğer aşırı büyüme sendromları

16 Neden görüntüleyelim? Görüntüleme ile erken tanı Etkilenen bireylerin takibi Akrabaların görüntülenmesi

17 Nörofibromatozis Tip 1 Cafe-au-lait lekeleri (hiperpigmente maküller) 6 nın üstünde 5 mm den büyük, 2 yaştan sonra sık Aksiller ya da inguinal deri katlantısı = Freckling 3 yaş sonrası Pigmente iris hamartomu = Lisch nodülleri Çocukluk döneminde başlar Kutanöz nörofibrom Puberte ile başlar

18 Nörofibromatozis Tip 1 (Von Recklinghausen Hastalığı) (Periferal Nörofibromatozis) Otozomal dominant 1/ , en sık OD SSS hastalığı Ektoderm ve mezodermden kaynaklanan tümör ve displaziler NF 1 geni olarak da bilinen 17q11.2 genindeki bozukluk Gen, Nörofibromin 1 denilen sitoplazmik bir proteini kodlar

19 NÖROFİBROMİN Tümör baskılanması Nöral kök hücre proliferasyonu, yaşaması, astrogliyal hücre dönüşümü GABA salınımı = öğrenme Vasküler endotel ve düz kas gelişimi Normal myelinizasyon Kemik formasyonu ve yeniden şekillenmesi

20 Klinik bulgular Optik yolak gliyomları Pleksiform nörofibrom Makrosefali Mental retardasyon % 5, öğrenme güçlüğü % 50 Boy kısalığı Skolyoz Sfenoid kanat displazileri Osteoporoz Vasküler displaziler

21 NF 1 için tanı kriterleri 5 mm üstünde, 6, cafe-au-lait lekeleri ( Pubertede 15 mm ) Bir pleksiform nörofibrom / iki ya da daha fazla nörofibrom İki ya da daha fazla pigmente iris hamartomu (Lisch nodülü) Aksiller ya da inguinal deri katlantısı (Freckling) Optik sinir gliyomu Birinci derece akrabalarda NF varlığı Tipik kemik bulgularından birinin varlığı İki ya da faha fazlasını taşıyanlar klinik olarak NF tanısı alır

22 NF-1 Santral sinir sistemi bulguları İntrakraniyal bulgular Spinal bulgular

23 İntrakraniyal bulgular Karakteristik T2 yüksek sinyalli lezyonlar Tümörler Optik yolak gliomları Beyin sapı, tektal gliomlar Sfenoid kemik displazisi Makrosefali Dural ektazi Vasküler displaziler

24 Karakteristik yüksek sinyalli T2 lezyonları FASI, UBO Pediatrik hastaların % En sık beyin sapı, serebellar ak madde, dentat nükleus, talamus, globus pallidus, Hipokampus, internal kapsül, korpus kallozum

25 Çok sayıda, Yaygın birleşme eğilimi göstermedikçe kitle etkisi olmayan Vazojenik ödemi olmadığından T1 de izointens İv kontrast ile kontrast tutulumu göstermeyen DWI kolaylaşmış difüzyon özelliği gösteren lezyonlar

26 7 yaşında erkek olgu, vücutta lekeler yaş sonrası ortaya çıkan, 12 yaşına dek artan lezyonlar daha sonra gerilemeye başlar. 20 yaşından sonra görülmezler.

27 Karakteristik yüksek sinyalli T2 lezyonları nasıl gelişir? Nörofibromin schwann hücre myelinizasyonu için gereklidir. Yokluğunda myelin vakuolizasyonu gelişir ve NF in bozulmuş myelin, glial proliferasyon ve anormal myelinizasyona bağlı T2 hiperintens lezyonları ortaya çıkar. Myelinin tekrar tamiri ile de lezyonlar geri dönebilir.

28 NF-1 İntrakraniyal bulgular Karakteristik T2 yüksek sinyalli lezyonlar Tümörler Optik yolak gliyomları Suprasellar bölge, beyin sapı, tektal gliyomlar Sfenoid kemik displazisi Makrosefali Dural ektazi Vasküler displaziler

29 Optik yolak gliyomları NF de en sık SSS tümörü Olguların % Optik yolak gliyomlarının % 70 i NF ilişkili Pilositik astrositom (WHO Grade 1) Erken çocukluk döneminde ( ort 5 yaş) Tanı anında çoğunlukla semptomsuz Semptomlar : Görme kaybı, strabismus, propitozis, puberte prekoks, hipopituitarizm Klinik gidiş yavaştır Spontan regresyon görülebilir Semptomlar kötüleşmiyorsa agressif tedaviye gerek yok

30 Optik yolak gliyomları Ekspansiyon +/- T1 izo-hipointens T2 hiperintens C +/ - Optik gliyom olmaksızın optik sinir tortiyozitesi de görülebilir.

31 7 yaşında kız olgu, asemptomatik

32 Subaraknoid aralık infiltrasyonu ile optik sinir kılıfında kalınlaşma

33 Optik yolak gliyomu Optik sinir, optik kiazma, optik trakt, optik radyasyo boyunca görülebilir. Vezina G, Barkovich AJ.The Phakomatoses. In Pediatric Neuroimaging.Chapter 6. 5th ed.philedelphia. 2012: 572

34 Kiazmatik-hipotalamik astrositom 7 yaşında NF tanılı kız olgu Opere JPA Çocukluk çağında supratentoryal tümörlerin % i %20-50 NF ile birlikte Optik sinirden ya da kiazma ve hipotalamustan kaynaklanabilir. Optik sinirden kaynaklıysa JPA Kiazma ve hipotalamustan kaynaklıysa WHO Grade II astrositom olabilir. Optik gliyomun aksine optik atrofi görülür. NF ilişkili olanlar daha çok optik sinir, NF dışı olanlar kiazma kaynaklı

35 NF ve beyin sapı gliyomu 4 yaşında NF tanılı kız olgu,

36 NF ve beyin sapı gliyomu Cho/Cr=1.5 Cho/Cr=3 NF e eşlik eden beyin sapı gliyomları difüz infiltratif pontin gliyomlarla karşılaştırıldıklarında çok daha iyi gidişlidir. İ.Ü. İstanbul Tıp Fak. Radyodiagnostik ABD

37 NF-1 İntrakraniyal bulgular T2 yüksek sinyalli NF lezyonları Tümörler Optik yolak gliomları Beyin sapı, tektal gliomlar Sfenoid kemik displazisi Makrosefali Dural ektazi Vasküler displaziler

38 Sfenoid kemik displazisi Sfenoid kanat yokluğu ya da hipoplazisi Direkt grafide boş orbita görünümü Genişlemiş orta kraniyal fossa +/- Araknoid kist Pulzatil ekzoftalmus ya da orbital yapılarda atrofiye sekonder enoftalmus Çoğunlukla orbital ya da periorbital alanda pleksiform nörofibrom ile birlikte Onbaş O, Aliağaoğlu C et al. Korean J Radiol Jan-Mar;7(1):70-72

39 Makrosefali % 45 e dek varan oranda görülür. Baş çevresi 2SD ort CC kalın

40 Hidrosefali 5 yaşında kız olgu, NF tanısı ile takipte, yeni gelişen başağrısı Aquadukt çevresinde yoğun myelin vakualizasyonu Tektal plate gliomu

41 Dural ektazi Genişlemiş optik sinir kılıfı Genişlemiş Meckel kovuğu Genişlemiş İAK

42 Vasküler displazi % 6 Endotelial hiperplazi nedeniyle internal karotid arterlerin progressif daralması ile moyamoya paterni Anevrizma AVF

43 Nörofibromlar Kutanöz nörofibromlar Skalpte T1 hipo, T2 hiperintens, soliter ya da multifokal, yuvarlak ya da ovoid lezyonlar T2 de santrali hipo, periferi hiperintens (Hedef bulgusu) Güçlü, heterojen kontrast tutulumu Pleksiform nörofibromlar En sık orbitada yerleşen, ekstraoküler kaslar, göz kapağını infiltre eden kötü sınırlı kitleler Güçlü kontrast tutarlar % 10 malignite riski taşırlar

44 NF tanılı 7 yaşında erkek olgu Pleksiform nörofibrom

45 Pleksiform nörofibrom 6 Y / E / NF tanılı olgu T2 de periferi hiper, santrali hipointens = Hedef bulgusu Periferi miksoid doku, santrali kollajen doku Santrali kontrast tutar ( Ters hedef bulgusu) Hedef bulgusunun kaybolması sarkomatöz dejenerasyonu düşündürür.

46 Malign periferal sinir kılıfı tümörleri Sıklıkla varolan pleksiform nörofibrom içinde ortaya çıkar T1 de yüksek sinyal alanları T2 de hedef bulgusu kaybolur İntratümoral kistik lezyonlar Periferal-heterojen kontrastlanma FDG uptake artar MRI features in the differentiation of malignant peripheral nerve sheath tumors and neurofibromas. AJR Am J Roentgenol Jun;194(6): Giant malignant peripheral nerve sheath tumor of thigh in an adolescent with neurofibromatosis type 1: a case report. Int Med Case Rep J. 2015; 8:

47 Spinal bulgular % 60 olguda Kifoz, skolyoz Vertabral displazi, vertebraların posterior yüzlerinde scalloping, pedinkül hipoplazisi, eşlikli lateral torasik meningosel, dural ektazi, Siringohidromyeli, aşağı yerleşimli kord İntraspinal, paraspinal nörofibromlar, spinal kord tm NF tanılı 7 yaşında kız olgu

48 Nasıl takip edelim? Klasik yerleşim bölgelerinde izlenen, T1 de hipointensitenin izlenmediği, kitle etkisi ya da kontrast tutulumu göstermeyen lezyonların sıkı takibe gereksinimi yoktur. Yalnızca tanıdan sonra iki kez 6 aylık periyotla izlenir. Bazal ganglia, pons ya da serebellumda kitle etkisi gösteren ya da kontrast tutan lezyonlar geliştiğinde ise 6 ay ya da 1 yıllık takiplere alınır. Konvansiyonel sekansların yanında difüzyon, perfüzyon ve spektroskopi ile izlenebilir. Korteks ya da subkortikal ak madde lezyonları karekteristik NF lezyonları değildir. Düşük grade tm olasılığı nedeniyle mutlaka takip gerektirir.

49 Nörofibromatozis Tip 2 ( Santral NF ) 1/ ( NF in % 3 ü) 2-4.dekatta Otozomal dominant, % 50 yeni mutasyon NF2 geninde bozukluk ( 22q12) Merlin proteini salgılar- Tümör supresyonu Bilateral 8.sinir schwannomu (% 100 ), menenjiomlar (% 60 ) Kutanöz lezyonlar NF1 e göre daha az sayıda ve soluktur. Ciltte kutanöz schwannomlar görülür. Katarakt çocukluk çağında bile görülebilen en erken bulgulardan biridir. Erişkinde işitme kaybı önde giden bulgu olmakla birlikte çocuklarda menenjioma bağlı nöbet ve fasiyal sinir paralizisi çok daha sıktır.

50 Nörofibromatozis Tip 2 için tanı kriterleri Bilateral 8. sinir schwannomu 1. derece akrabada NF 2 + Tek taraflı 8. sinir schwannomu <30 yaş Veya 1.derece akrabada NF2 ve aşağıdakilerden 2 si Menenjiyom Schwannom Gliom (nadir, NF 1 de sık) Juvenil lens opasitesi ya da katarakt

51 Nörofibromatozis Tip 2 MISME Multiple Inherited Schwannoma Meningioma Ependymoma

52 İntrakraniyal tümörler 22 yaşında / K, işitmede azalma Vestibular schwannom ( VIII. Sinir, Hemen tüm olgularda) Schwannom V, III, IX, XII. sinirler Multipl menenjiom ( % 50 olguda)

53 Spinal tümörler % 75 olguda görülür. Multipl paraspinal sinir kılıfı tümörleri. İntraspinal menenjiom İntramedüller tm (epandimom, astrositom, schwannom) Siringohidromyeli = BOS akım dinamiğinin değişmesine sekonder (Eşlikli lezyon görülmüyorsa tüm spinal kanal ince serilerle taranmalıdır)

54 Schwannom ve menenjiom çocukluk çağında sık rastlanan tümörler değildir!!! Eğer rastlanırsa tüm nöral ark kontrastlı ince kesitli serilerle taranmalıdır. Bir kez saptandıklarında erken cerrahi müdahale şansını yitirmemek için (gama-knife) yaşam boyu takip edilmelidir.

55 Tüberoskleroz (Bourneville-Pringle Hastalığı) Adenoma sebaseum (fasiyal anjiyofibrom) Shagreen lekeleri Subungual/periungual fibrom Depigmente nevüs

56 Tüberoskleroz Otozomal dominant, %70 spontan mutasyon 1/6000-1/ Çok sayıda organ ve sistemlerde tümör benzeri lezyonlar Klinik triyad: Mental retardasyon, epilepsi ve karakteristik deri değişiklikleri

57 İki gen ayırt edilmiş: TSC1 ( 9q34) = Hamartin proteini TSC2 ( 16p13.3) = Tüberin proteini Hücre çoğalması ve değişiminden sorumlu Bozukluğunda ya da eksikliğinde dizorganize hücre büyümesi ve anormal diferensiyasyon

58 3 yaşında, E, epilepsi

59 Fötal germinal matriksteki kök hücrelerinde anormal gen geçişi sonucu bu hücrelerden oluşacak normal gelişim, değişim ve göç olamayacağı için subepandimal alanda disorganize doku ve kortekse kadar olan bölgede çizgisel ya da nodüler örnekte displastik lezyonlar izlenir. Görüntülemede bunlar subepandimal nodüller, kortikal tüberler ya da korteksle epandim arasında çizgisel lezyonlar şeklinde görülür

60 Kortikal-Subkortikal Tüberler Olguların % 95 inde izlenen hamartomlar Sıklıkla supratentoryal, % 15 serebellar Disorganize gri cevher, astrosit benzeri dev hücreler, gliozis Yeni doğanda;t1a hiper, T2A hipointens Daha sonra T1 Hipo, T2 hiperintens Yaşla kalsifikasyon oranı artar Nadiren kontrast tutulumu gösterirler Malign dönüşüm göstermezler

61 DWI : Yüksek ADC Kalsifiye tüber AJNR 2001; 22: Spektroskopi : NNA/Cho ve NNA/Cr azalma Cho/Cr değişmez / mi/cr artar Tm den ayrımı sağlar Perfüzyon: rcbv de düşme /hipoperfüzyon

62 Subepandimal nodüller Olguların %95 inde Lateral ventriküllerde, foramen Monro nun arkasında Epandim altında, epandimle örtülü, ancak ventrikül içine büyürler US de hiperekojen nodüller MR da myelinizasyon tamamlanmadan önce;t1a görüntülerde hiper, T2A görüntülerde hipointens Myelinizasyon tamamlandıktan sonra; Beyaz cevher ile izointens 1 yaş altında nadiren kalsifiye Kalsifiye olduklarında sinyalsiz görülürler Değişik derecelerde kontrast tutarlar ve opaklaşma derecesinin hiçbir klinik önemi yoktur.

63 Subepandimal dev hücreli astrositom %5-15 olguda Subepandimal nodüller içindeki dev astrositlerden köken alır. WHO Grade I astrositom Foramen Monro düzeyinde, ventrikül içine büyüyen lezyonlar Hidrosefaliye yol açabilir. 3 yaşında erkek olgu, epilepsi

64 Subepandimal nodül/ Dev hücreli astrositom Foramen Monro düzeyinde, ventrikül içine büyüyen ve kontrast tutan, 1 cm den büyük subepandimal nodüller dev hücreli astrositom olarak kabul edilirler. Aile öyküsü bulunan olgularda, 5 mm den büyük, kısmen kalsifiye, büyüyen ve kontrast tutan, lezyonlar riskli En iyi kriter artan boyuttur. MRS: Subepandimal nodüllerde immatür beyin dokusuna ait bulgular, dev hücreli tümörde düşük evreli gliyal tm spektrumu

65 Ak madde lezyonları Epandimden kortekse dek radiyal şekilde dizilim gösteren, balon hücre ve dev nöronlar içeren heterotropik hücre toplulukları = Radial glial bantlar=transmantle sign Parankimal kistler eşlik edebilir.

66 Vasküler lezyonlar Nadir Anevrizma ICA, ACA Stenoz Hemimegalensefali Kordoma

67 SSS dışı bulgular Retinal hamartomlar Renal ve karaciğer anjiyomyolipom Renal kistler Kardiyak rabdomiyomlar Pulmoner tutulum (Lenfanjiyoleyomyomatozis) Pankreas ve KC adenomları Kemik lezyonları -Vertebral, kostal ve iliak dens lezyonlar -Ellerde metakarp ve falankslarda eroziv değişiklikler 7 yaşında kız olgu, renal anjiomyomatozis, sklerotik kemik lezyonları

68 Tuberoz Skleroz tanı kriterleri (2 major ya da 1 major+2 minör) MAJÖR Anjiyofibromlar Ungal-periungal fibromlar ( 2) Hipomelanotik maküller( 3) Shagreen yaması Multipl retinal nodüler hamartomlar Kortikal displazi Subependimal nodül Kardiyak rabdomiyom Subepandimal dev hücreli astrositom Lenfanjiyoleiomiyomatosis Anjiyomiyolipom ( 2) Genetik analiz %10-25 mutasyon gösterilemez MİNÖR Cilt makülleri Diş minesinde çukurlaşma>3 İntraoral fibromlar( 2) Retinal akromik yama Böbrek dışı hamartomalar Renal kistler Internetional Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference-2012

69 Nasıl takip edelim? Çocukluk döneminde 1-3 yılda bir kraniyal MR SEGA yoksa 25 yaş sonrası gerekmez. Varsa yılda bir MR Dev hücreli tm varsa 6 ay- 1yılda bir kraniyal MR Tüm yaşam boyunca 1-3 yılda bir renal USG Asemptomatik olgularda akciğerler için 18 yaş sonrası 5-10 yılda bir HRCT

70 Sturge-Weber sendromu (Encephalo-trigeminal angiomatosis) Nadir 1: Aynı tarafta yüzde 5.sinir trasesinde kapiller anjiomatosis- kırmızı şarap renginde leke, Retinal koroideal anjiyom Beyinde leptomeningeal düzeyde anjiyomatosis (piyal anjiyom) Genetik geçiş gösterilememiş % 90 nöbet, glokom, aynı tarafta hemianopsi, karşı tarafta hemiparezi, endokrin, duyusal ve mental bozukluk

71 İntrakraniyal patoloji? Sefalik mezenşimin anormal venöz gelişimi gerilemesi gereken primordial sinüzoidal damarların ortadan kalkışını engeller. Serebral venöz yataktan dural venöz sinüslere kanı taşıyacak köprü venleri gelişemez. Kortikal kapiller yatak, dural venöz sinüsler yerine direkt olarak subaraknoid aralıktaki küçük pleksuslara açılır. Aynı zamanda medüller venler aracılığı ile periventriküler derin venöz sisteme doğru geriye dolum izlenir. (Kronik venöz hipertansiyon ve iskemi)

72 9 aylık kız olgu, Travma sonrası başvuru Pre-Postkontrast BT inceleme Kronik perfüzyon buzukluğu sonucu nöbet, hemisferde volüm kaybı, kortikal atrofi, subkortikal ak maddede kalsifikasyonlar

73 Piyal anjiyomlar= En iyi postkontrast serilerde gösterilir. Ancak serebral hemisferin ileri atrofisi ya da anjiyomun tromboze olduğu durumlarda kontrast tutulumu olmayabilir. Beyaz cevherde dilate medüller venöz yapılar Aynı tarafta kalvaryal kalınlık artışı Aynı tarafta koroid pleksusta belirgin görünüm Aynı tarafta myelinizasyonda hızlanma Piyal anjiyom altındaki hemisfer hipoperfüze % 80 tek taraflı, % 20 iki taraflı

74 Ayırıcı tanı Dyke-Davidoff-Masson Hemihipertrofi

75 PHACES Posterior fossa anomalileri Hemanjiyom (fasiyal ) Arterial anomali C- Kardiak anomali E- Göz anomalileri Sternal kleft gibi ventral gelişim anomalileri Olguların tümü kız- X e bağlı dominant geçiş İntrakraniyal vasküler anomaliler ve baş ve boyunda venolenfatik anomaliler

76 PHACES 2 yaşında kız olgu Görme azlığı, ensede hemanjiom Sağ serebellar hemisferde hipoplazi, optik sinirler ince

77 Okuler telenjiektazi Ataksi Telenjiektazi Otozomal resesif 1/ Gen 11q22-23 DNA hasarını algılayan ve hasar onarılıncaya dek hücre bölünmesini durduran gen Çocuklarda lösemi,lenfoma,erişkinde epitelial kanser Serebellar dejenerasyon, okulomotor bozukluk, ağır immün yetmezlik, erken yaşlanma, akut radyasyon duyarlılığı, kanser yatkınlığı, vasküler dilatasyon

78 Ataksi Telenjiektazi MRG de Ağır vermiyan-serebellar atrofi, Vasküler anomaliler, Sinopulmoner enfeksiyonlar 2 yaşında kız olgu Konuşamama, yürüyememe

79 Nörokutanöz melanozis 1/ /50.000, sporadik Multipl (>3 ) ya da dev konjenital nevüs (lumbosakral bölge) Leptomeningeal ve parankimal melanozis Hidrosefali Malign melanoma dönüşüm Kötü prognoz, erken ölüm Neurocutaneous Melanomatosis with a Rapidly Deteriorating Course. AJNR Am J Neuroradiol 24: , February 2003

80 Nörokutanöz melanozis Serebellar hipoplazi, MR da en sık amigdala ve serebellumda ovoid-yuvarlak T1 hiperintensiteleri Spectrum of central nervous system abnormalities in neurocutaneous melanocytosis. Volume 54, pages , June 2012

81 Nörokutanöz melanozis Nadiren difüz leptomeningeal yayılımla Serpentin piyal lezyonlar Değişken kontrast tutulumu Neurocutaneous Melanomatosis with a Rapidly Deteriorating Course. AJNR Am J Neuroradiol 24: , February 2003

82 Klippel-Trénaunay-Weber Kompleks hamartomatöz bir hastalıktır. El ve ayakta ve uzun kemiklerde parsiyel aşırı büyüme, yumuşak doku tümörleri Cildi, visseral organları tutan kapiller ve venöz malformasyonlar, Hemimegalensefali, polimikrogri, heterotopi, periventriküler kalsifikasyon

83 Klippel-Trénaunay-Weber 3 yaşında erkek olgu, sağ kol, sağ bacak ve sağ ayak metatarsları ve parmakları sola oranla uzun Sağ hemisferik hemihipertrofi, sağ fasial anjiyom

84 Bazı sendromlarda çok sayıda primer tümöre genetik yatkınlık sözkonusudur. İyonize radyasyona duyarlıdırlar. Bu sendromların gerek tanısı gerek takibinde iyonize radyasyon kullanmaktan kaçınmak ya da en az düzeyde kullanmak gerekir. NF1 Ataksi-telenjiektazi Herediter nefroblastom Bazal hücreli nevüs sendromu Nijmegen breakage sendromu