Hekimli in varolufl nedeni insan sa l n korumak,

Transkript

1 Türk Aile Hek Derg 2010; 14(2): Review doi: /tahd Aile hekimlerine hatal t bbi uygulamalar hakk nda baz ipuçlar Some tips for family physicians about malpractice Nazan Karao lu 1 Özet Summary Mesleki standartlardan sapma olarak nitelenen hatal t bbi uygulamadan (HTU) tüm hekimler kaç nmal d r. Bu makale, HTU dan kaç nmalar ve HTU yapt klar nda izleyecekleri yol konusunda aile hekimlerine basit baz ipuçlar sunmaktad r. Anahtar sözcükler: Hatal t bbi uygulama, aile hekimli i, ipuçlar. Malpractice is defined as lapses of professional standards and must be avoided by all doctors. This article aim to give some simple tips for family physicians to avoid malpractice and what should be done in cases of malpractice. Key words: Malpractice, family medicine, tips. Hekimli in varolufl nedeni insan sa l n korumak, hastal iyilefltirmektir. Bu varolufl nedeni, belki de sürekli geliflen hekimli in de iflmeyen tek yan d r. 1,2 Hekimli in geliflim sürecine t bbi hatalar n efllik etmesi de önlenememifltir; 3 ne t bbi hatalar yenidir ne de bu konudaki endifleler. 4 Hastaya yard m etmek/zarar vermemek çat flmas hekimin yaflad en büyük zorluklardan biridir. Son y llarda, sa l k politikalar ndaki de iflimler, yasal düzenlemeler, hasta haklar bilincinin, iletiflim teknolojilerinin geliflimi sonucu, t bbi hatalar ve hasta güvenli i t p literatüründe daha genifl bir yer tutmaya bafllam flt r. 2,4 Sa l k kurulufllar ve sa l k e iticileri t bbi hatalar n en aza indirilmesine ve hasta güvenli inin ön planda tutulmas na çal flmaktad rlar Hatal T bbi Uygulama (HTU) ya da Malpraktis Ne Demektir? Genel bir tan mla hatal t bbi uygulama mesleki standartlardan sapmad r. 13 Bu tan m, hastaya müdahale yetkisi tafl yan tüm sa l k çal flanlar n n öneri ve uygulamalar ile hastal n normal seyrinin d fl na ç kmas n n yol açt - olaylar n tümünü içerir. 2 Görece, daha az invaziv giriflim yapan birinci basamak hekimi, giriflimsel uygulamalara dayal uzmanl klara göre, malpraktis iddias yla tarihsel olarak daha az karfl - laflm flt r. Ancak son y llarda sa l k politikalar n n ve hekimlik uygulamalar n n geliflimi birinci basamak hekimlerini de daha çok giriflim yapmaya yöneltmektedir. 13 Öte yandan, birinci basamakta HTU flikayetlerinin baflta gelen nedeni giriflimler de il, tan hatalar d r. 14 HTU nedeniyle flikayet edilen t p dallar s ralamas nda kad n hastal klar ve do um ile iç hastal klar uzmanlar ndan sonra üçüncü s rada aile hekimleri gelmektedir. 13 Günlük pratikte kolayca uygulanabilecek baz ipuçlar ile aile hekimlerinin HTU dan mümkün oldu unca kaç nmalar ve flikayetleri en aza indirmeleri mümkündür. Bu ipuçlar flöyle s ralanabilir: 1) Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi T p E itimi ve Biliflimi Anabilim Dal, Aile Hekimli i Uzman, Yard. Doç. Dr., Konya Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD)'a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Yay nc l k taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 2010 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.

2 yi Anamnez Alma ve Fizik Muayene Becerisi Tan teknolojilerindeki büyük geliflime ra men anamnez ve fizik muayene önemini korumaktad r. 14 Hasta ile yi letiflim Becerisi Birinci basamak hekimlerine yönelik flikayetlerin hekim-hasta iliflkisi ve sa l k bak m eflgüdümünün kalitesiyle ters iliflkili oldu u saptanm flt r. 15 yi iletiflimin, tedaviye uyumu, hekime duyulan güveni ve hasta memnuniyetini art rd, hekim hasta tart flmalar n ve malpraktis iddialar n azaltt gösterilmifltir Hasta, hekimin, kendisini dinledi ini hissetti inde, bulgular n daha ayr nt l biçimde anlatmakta, tan için de erli ipuçlar vermektedir. 17 En S k HTU fiikayetine Sebep Olan Alanlarda E itim Alma En önemli hatalar ciddi bir hastal n tan s nda yan lma ve yanl fl tedavi uygulamalar d r. Amerika da y llar aras nda aile hekimleri ve iç hastal klar uzmanlar n n flikayete neden olan tan hatalar s ras yla Akut miyokard enfarktüsü Habis akci er urlar, Habis ba rsak urlar ve Kad nlarda habis meme urlar d r. 13 Aile hekimli i e itiminde ulusal düzeyde bu konulardaki k lavuzlardan yararlan lmas yararl olabilir. Bilgilendirilmifl Onay Aile hekiminin izleyebilece i en iyi yol, her uygulamadan önce hastas n yarar, risk ve yan etkiler konusunda ayd nlatmak ve bilgilendirilmifl onay n almas d r. 13 Rutin laboratuvar incelemeleri için kan alma, kad n-do- um muayenesi (hekimin yan nda bir yard mc n n olmas önerilir), Foley sondas takma/ç karma, yayg n tedavi ilaçlar n reçeteleme, mamografi, düz grafiler, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarl tomografi gibi uygulamalar için yaz l bilgilendirmifl onay gerekmese de sözlü onay al nmal d r. Genetik testler, artrosentez, parasentez, lomber ponksiyon, her çeflit biyopsi, her çeflit kozmetik uygulama, ilaç uygulamalar, kan ve kan ürünlerinin uygulanmas, endoskopi, eklem içi enjeksiyonlar, kasiçi ya da a zdan (k sa etkili olanlar hariç) steroid tedavisi, afl lama (influenza, pnömokok, hepatit, seyahat öncesi afl lar ve her türlü afl dahil) öncesinde hastan n yaz l bilgilendirilmifl onay n n al nmas önerilmektedir. 13 Özel Hasta Gruplar nda Uygun Tarama Testlerini ve Uygun Yaklafl mlar Bilme Üstünde, genellikle çok durulmayan, iki hasta grubu unutulmamal d r. Birincisi yafll hasta grubunda karfl lafl - lan çoklu sistem hastal klar ve motor-mental fonksiyon bozukluklar d r. 19 Bu hastalarda biliflsel ifllevler belli aral klarla de erlendirilip kaydedilmesi hekim aç s ndan önem tafl r. Di er önemli bir hasta grubu da ergenlerdir: Gebe kalan gençlerden %90 dan fazlas n n gebe kalmadan önceki bir y l içinde aile hekimlerine korunma yöntemleri hakk nda dan flt saptanm flt r. 20 Ergenlerde s kça görülebilen, cinsel yolla bulaflan hastal klar, alkol ve madde kullan m bozukluklar unutulmamal d r. Birinci basamak hekimi, gençlere dan flmanl k ve e itim verme aç - s ndan çok önemli bir konuma sahiptir. 21 Hekimin Sorumluluk Alan ndaki Di er Personelin Seçiminde Dikkatli Olmas Birinci basamak hekimleri özellikle kendi ofislerinde hizmet veren sa l k personelinin (hemflire, ebe, laborant ve varsa di erleri) ile ofiste çal flan di er personelin hizmetinden sorumludur; onlar n iflvereni olarak yeterli bilgi, beceri ve deneyime sahip olduklar ndan emin olmal d r. 13 Ofiste Hasta Güvenli ini Tehlikeye Sokabilecek Risklerin Saptanmas ve Denetlenmesi Herhangi bir nedenle hasta güvenli inin tehlikeye girdi i düflünülüyorsa, mümkünse bu durum düzeltilmelidir. Birinci basamak hekimi bu durumu kendisi düzeltemiyorsa üst mercilere haber vermelidir. Üst merciler konunun çözümü için yard mc olmazsa ba ms z görüfl al nmal ve birinci basamak hekimi, endiflelerinin çözümü için att ad mlar kaydetmelidir Karao lu N Aile hekimlerine hatal t bbi uygulamalar hakk nda baz ipuçlar

3 Birinci basamak hekimi öncelikle ofisinde ya da çal flt yerde hasta güvenli ini tehlikeye sokabilecek durumlar saptamal d r. Hasta gözlem odalar, bekleme odas, kan ve vücut s v lar yla temas n olabilece i her yer, acil müdahale donan m ve t bbi at k ve kimyasallar n saklan p depoland yerler incelenerek eksikler saptan p giderilmelidir. 13 nceleme Sonuçlar n n zlenmesi ve Düzgün Kayd n n Sa lanmas Hekimin istedi i laboratuar testleri, grafilerin sonuçlar n hasta dosyas na kaydetmeden mutlaka de erlendirmelidir. E er hasta sonuçlar n de erlendirilmesi için gelmediyse hasta ile ba lant kurarak yeni bir randevu verilmeli ya da en az ndan uygun durumlarda telefonla bilgi verilmelidir ve bu ifllem hasta dosyas na kaydedilmelidir. Örne in, hasta mamografisi hakk nda telefonla bilgilendirildi ve genel cerrahi konsültasyonu önerildi gibi. 13 Elektronik hasta kay t sistemlerinin avantajlar ndan biri de hekime laboratuvar sonuçlar, randevusuna gelmeyen hastalar ya da belirli hastalarda uygun tarama testleri için uyar verebilmesidir. yi Hekimlik Uygulamas ngiltere Genel T p Konseyi nin yi Hekimlik Uygulamalar hakk ndaki 13 Kas m 2006 tarihli raporu, hastan n hekimine sa l ve hayat için güvenmesi gerekti ini, hekimin bu güveni hak etmek için yapmas gerekenleri aç klanm flt r. 22 Hekimin yapmas gerekenler; Hasta hekimin birincil kayg s olmal d r. Hekim hem hastan n hem de toplumun sa l n korumal d r. Hasta bak m ve tedavisi uygulama standartlar iyi olmal d r. Bu; - Bilgi ve becerilerin güncellenmesi, - Kendi s n rlar n bilme ve bu s n rlar içinde davranma, - Meslektafllar ile hastan n yarar na olacak flekilde iflbirli i ile sa lanabilir. Hekim hastalar birey olarak tedavi etmeli ve onurlar na sayg göstermelidir. Bunun için; - Hastay kibarca ve sayg yla tedavi etmeli, - Hastan n mahremiyetine sayg göstermelidir. Hekim hastalarla iflbirli i yapmal d r. Hastayla iflbirli i; - Hastay dinlemek, endifle ve tercihlerine yan t vermek, - Hastaya anlayabilece i flekilde bilgi vermek, - Hastan n bak m ve tedavisi hakk ndaki kararlara kat lma hakk na sayg l olmak, - Hastan n kendi kendine bak m konusunda desteklenmesi ile sa lan r. Hekim aç k ve dürüst olmal, namuslu davranmal d r. Bunun için; - Hastay riske atmamak, meslektafllar ndan biri hastay riske at yorsa geç kalmadan harekete geçmek, - Asla hasta ya da hekimlere karfl ayr mc l k ve adaletsizlik yapmamak, - Hastan n ve toplumun hekime güvenini kötüye kullanmamak gerekir. HTU konusunda hekimlere ve hekim adaylar na verilebilecek en önemli ipucu iyi hekimlik uygulamalar - d r. 22 Hasta ve ailesi ile tedavi plan n n yararlar, riskleri ve olas komplikasyonlar konusunda iletiflim içinde bulunman n önemi unutulmamal d r. 13 HTU yu Bildirmek HTU da ikinci önemli konu, oluflan HTU yu bildirmektir. T bbi bir hatay aç klaman n ilk basama bir t bbi hata olup olmad n saptamakt r. 23 Hekim adaylar n n bilgi düzeyinin yükselmesinin, t bbi hatay tan ma oran - n art rarak yap lan ya da tan k olunan t bbi hatay bildirme oran n art rd gösterilmifltir. 24 Hekim kendisinden beklentisi yüksek bir insan olarak yetifltirilir; hasta ve meslektafllar n n önünde hatas n itiraf etmesi güçtür. 4,25 Bir t bbi hatay bildirmek güçtür; hatay bildirmenin yükü, bildirimin getirisi, neyin bildirilece inin mu lakl, t bbi hatan n ciddiyetinin ya da sorumlunun belirlenmesinin zorlu u bildirimi güçlefltirmektedir. 25 Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 14 Say

4 Öncelikle bu engelleri aflan dürüst bir iletiflim kurulmal d r. 26 Hekim, hatas n, savunmaya girmeden, nesnel bir flekilde hastas na aç klamal d r. 4 T bbi hatan n ciddiyetinin önemli oldu u, görece daha az önem tafl yan hatalar n daha az bildirildi i gösterilmifltir. 26,27 Asl nda en zor durum herhangi bir zarara yol açmayan bir t bbi bir hatan n yap lm fl olmas d r. 4 Bu durumda da hastan n olay bilmeye hakk vard r. Aç klama, hastaya sa l k durumunun stabil oldu u ve anlat lan anlayabilece i zamanda ve uygun yerde yap lmal d r. 4 HTU bildirimi konusunda da birinci basamak hekimlerine verilebilecek baz ipuçlar vard r. Hastaya t bbi hatay aç klarken; Bu konuda yard mc olabilecek servis flefi, bölüm sorumlusu gibi birine haber vermek, Olay hakk nda ne biliniyorsa ortaya koyup olas sonucu üzerine yo unlaflmak, HTU ile ilgili aç klamay hastan n sormas n beklemeden bafllatmak, Hatan n nas l düzeltilece i ve tekrar n n nas l önlenece i konusunda bir plan oluflturmak. Uygun durumlarda hemen baflka bir görüfl almay önermek, Bir aile görüflmesi yapmak ve avukatlar n da görüflmede bulunmas n önermek, Önemli tart flmalar not etmek, zleme önermek, Yo un duygusal d flavurumlara haz r olmak, Hatan n sonucu için sorumlulu u almak ancak suçlanmaktan kaç nmak, Özür dilemek ve olaydan duyulan üzüntüyü belirtmek. 4 Eflduyum (empati); karfl s ndaki kiflinin duygu ve düflüncelerini anlay p paylaflabilmektir. 28 Hasta-hekim iliflkisinin temel tafllar ndan olan empati iletiflim becerisinin önemli bir unsurudur. 28 Bir hekimin üzgünüm diyebilmesi hasta taraf ndan genellikle olumlu alg lan r ve hasta-hekim iliflkisinin güçlenmesini sa layabilir. 4 E er t bbi hata t bbi izlemeyi gerektiriyorsa hastaya aç klanmal ve yard m istenmelidir. Hasta böylece hekimi sadece piflman olan kifli olarak de il, hatay düzeltmeye ve daha fazla zarar görmesini engellemeye çal flan kifli olarak görecektir. Hastaya ikinci bir görüfl alma flans vermek ya da hasta-hekim iliflkisi bozulmuflsa hastay baflka bir hekime yönlendirebilmek önemlidir ve önerilmelidir. 4 Sonuç Akademik e itim s ras nda HTU nun tan nmas ve bildirilmesinin ö retilmesi hem hekimler hem hastalar için gereklidir ve sa l k hizmetlerinin kalitesini art racakt r HTU lar n önlenmesi ve hasta güvenli i kültürünün oluflmas nda disiplinler aras tak m çal flmas önemlidir. 32 Hasta güvenli i kültürü oluflturulurken de HTU yu öncelikli olarak herkes için e itim ve ö renim flans olarak görüp, t bbi hatalardan ders ç karabilmek ve kim yapt? yerine ne oldu diyebilmek gereklidir. 8 Son olarak birinci basamak hekimlerinin, son y llarda ülkemizdeki HTU davalar ile bu konudaki yasal düzenlemelerden haberdar olmalar da gereklidir. Örne in; 1998 de Resmi Gazete de yay nlanan Hasta Haklar Yönetmeli i nin 7. bölümünün 37. maddesi herkesin, sa l k kurum ve kurulufllar nda güvenlik içinde olmay bekleme ve bunu istemek haklar vard r denmektedir. 33 T.C. Sa l k Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlü ü de 2005 te hizmet kusuru ile ilgili genelgesinde Bakanl k aleyhine aç lan dava kay tlar n n incelenmesinde hizmet kusuru nedeniyle aç lan davalar n sebeplerini Yanl fl teflhis ve tedavi, Ameliyat öncesi ve sonras geliflen komplikasyonlar, Do um esnas nda ve s ras nda geliflen komplikasyonlar, Hastane idaresinden kaynaklanan problemler, Hatal enjeksiyon, Hatal laboratuvar tetkikleri, Poliklinik ve sevk ifllemlerinde yanl fl yönlendirmeler, Acil servis hizmetlerinin yetersizli i olarak belirlemifltir: 34 Hizmet kusuru nedeniyle aç lan davalar n nedenlerinin birinci basamak hekimlerini de yak ndan ilgilendirdi i görülmektedir. Hekimlerin HTU dan kaynaklanan hukuki sorumlulu unun üç boyutlu oldu u unutulmamal d r: 1. Cezai sorumluluk, 2. Akçeli sorumluluk ve 3. Disiplin sorumlulu u Karao lu N Aile hekimlerine hatal t bbi uygulamalar hakk nda baz ipuçlar

5 Kaynaklar 1. Tallis RC. Doctors in society: medical professionalism in a changing world. Editorial. Clin Med 2006; 6: nce H, nce N, Özy ld r m BA, Safran N. Hatal t bbi uygulama ve korunma yollar. stanbul T p Fakültesi Dergisi 2005; 68: Bulun M. Hammurabi den günümüze (ve gelece e) hasta güvenli i. Hasta Güvenli i Dergisi 2009; 1: Hébert PC, Levin AV, Robertson G. Bioethics for clinicians: 23. Disclosure of medical error. CMAJ 2001; 164: Wakefield A, Attree M, Braidman I, Carlisle C, Johnson M, Cooke H. Patient safety: do nursing and medical curricula address this theme? Nurse Educ Today 2005; 25: Milch CE, Salem DN, Pauker SG, Lundquist TG, Kumar S, Chen J. Voluntary electronic reporting of medical errors and adverse events. An analysis of 92,547 reports from 26 acute care hospitals. J Gen Intern Med 2006; 21: Roberts V, Perryman MM. Creating a culture for health care quality and safety. Health Care Manag (Frederick) 2007; 26: Walton MM. Hierarchies: the Berlin Wall of patient safety. Qual Saf Health Care 2006; 15: Sandars J, Bax N, Mayer D, Wass V, Vickers R. Educating undergraduate medical students about patient safety: priority areas for curriculum development. Med Teach 2007; 29: Garbutt J, Brownstein DR, Klein EJ ve ark. Reporting and disclosing medical errors: pediatricians' attitudes and behaviors. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161: Ilan R, Fowler R. Brief history of patient safety culture and science. J Crit Care 2005; 20: Demiris G, Patrick TB, Austin Boren S. Assessing patient safety awareness and needs in rural hospitals in one US state. Inform Prim Care 2004; 12: Blackston JW, Bouldin MJ, Brown CA, Duddleston DN, Hicks GS, Holman HE. Malpractice risk prevention for primary care physicians. Am J Med Sci 2002; 324: Singh H, Thomas EJ, Khan MM, Petersen LA. Identifying diagnostic errors in primary care using an electronic screening algorithm. Arch Intern Med 2007; 167: Rodriguez HP, Rodday AM, Marshall RE, Nelson KL, Rogers WH, Safran DG. Relation of patients' experiences with individual physicians to malpractice risk. Int J Qual Health Care 2008; 20: Street RL, Makoul G, Arora NK, Epstein RM. How does communication heal? Pathways linking clinician patient communication to health outcomes. Patient Educ Couns 2009; 74: Stepien KA, Baernstein A. Educating for empathy: a review. J Gen Intern Med 2006; 21: Kosunen E. Teaching a patient-centred approach and communication skills needs to be extended to clinical and postgraduate training: a challenge to general practice. Scand J Prim Health 2008; 26: Karaoglu N, Karaoglu MA. A study about elderly diseases in internal medicine outpatient clinic of a private hospital. Turkish Journal of Geriatrics 2009; 12: Tripp J, Viner R. ABC of adolescence: Sexual health, contraception, and teenage pregnancy. BMJ 2005; 330: Karaoglu N, Yücalan Önal ÖB, Karaoglu MA. Knowledge of sexual health and contraception among university students: A study in Campus Health Center of Selcuk University. e-journal of New World Sciences Academy 2009; 4: General Medical Council. Good Medical Practice. London, GMC, White AA, Gallagher TH, Krauss MJ ve ark. The attitudes and experiences of trainees regarding disclosing medical errors to patients. Acad Med 2008; 83: Karaoglu N, fieker M, Kara F, Okka B. Knowledge of new entrant medical students about medical errors in Selçuk University: an educational perspective. Turk Klin Tip Bilim Derg 2008; 28: Elder NC, Graham D, Brandt E, Hickner J. Barriers and motivators for making error reports from family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network (AAFP NRN). J Am Board Fam Med 2007; 20: Garbutt J, Brownstein DR, Klein EJ ve ark. Reporting and disclosing medical errors: pediatricians' attitudes and behaviors. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161: Dökmen Ü. Empatinin yeni bir modele dayan larak ölçülmesi ve psikodrama ile gelifltirilmesi. Ankara Üniversitesi E itim Bilimleri Fakültesi Dergisi 1988; 11: Chen D, Lew R, Hershman W, Orlander J. A cross-sectional measurement of medical student empathy. J Gen Intern Med 2007; 22: Madigosky WS, Headrick LA, Nelson K, Cox KR, Anderson T. Changing and sustaining medical students' knowledge, skills, and attitudes about patient safety and medical fallibility. Acad Med 2006; 81: Halbach JL, Sullivan LL. Teaching medical students about medical errors and patient safety: evaluation of a required curriculum. Acad Med 2005; 80: Patey R, Flin R, Cuthbertson BH ve ark. Patient safety: helping medical students understand error inhealthcare. Qual Saf Health Care 2007; 16: Cook AF, Hoas H, Guttmannova K, Joyner JC. An error by any other name. Am J Nurs 2004; 104: Hasta Haklar Yönetmeli i. Resmi Gazete 1998; Say : T.C. Sa l k Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlü ü. Genelge. Say : B100THG /1128. Konu: Hizmet Kusuru. 35. Hakeri H. Hekimin t bbi hatalardan kaynaklanan hukuksal sorumlulu unun üç boyutu. adresinden 26/02/2010 tarihinde eriflilmifltir. Gelifl tarihi: Kabul tarihi: Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. letiflim adresi: Uzm. Dr. Nazan Karao lu Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi T p E itimi ve Biliflimi Anabilim Dal (TEBAD) Akyokufl, Meram Konya GSM: (0533) e-posta: drnkaraoglu@gmail.com, drnkaraoglu@yahoo.com.tr Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 14 Say