R.Taner Divrik S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1.Üroloji Kliniği, İzmir

Transkript

1 R.Taner Divrik S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1.Üroloji Kliniği, İzmir

2 Mesane Kanserinin Tedavisinde Başarıyı etkileyen Faktörler Primer tümörün özellikleri Tipi Evresi Derecesi Tümörün biyolojisi Nüks İnvazyon Metastaz potansiyeli Hastaya ait özellikler Genel sağlık durumu Yaşam kalitesi beklentisi Tedavi stratejisi Seçim Tip

3 TUR-M de Amaç Mesane kanserinin tanısını koymak Bazı yüzeyel ve minimal invaziv hastalıkta tedaviyi sağlamak

4 İdeal TUR-M Nasıl Olmalı? Tam (Complete) TUR Doğru TUR

5 Tam TUR, Doğru TUR? Tümörün histolojik tipini ve derecesini saptamak için yeterli patolojik örnekleme Tümör invazyonunun varlığını ve derinliğini saptama Tüm görünen yüzeyel ve invaziv tümörleri temizleme (lokal kontrol)

6 Tam ve Doğru TUR Yapmayı Etkileyen Faktörler Tümöre bağlı Tümörün sayısı Boyutu Lokalizasyonu Tümör yükü Cerraha bağlı Yetenek Tecrübe Hastaya bağlı Pozisyon verebilme

7 TUR-M Tekniği Basamak basamak rezeksiyon Tek seferde (En bloc) rezeksiyon

8 Basamak Rezeksiyon-1» 1.basamak: Mesane lümenine protrüde olan tümörün rezeksiyonu (görünen tümörün tümör tabanına ulaşılana kadar kesilmesi)

9 Basamak Rezeksiyon-2» 2.basamak: Tümör tabanı ve onun altında uzanan mesane dokusunun kesilmesi (invazyon derinliği ve derin rezeksiyon sınırı hakkında bilgi)

10 Basamak Rezeksiyon-3» 3.basamak: Tümör tabanı çevresindeki dokuyu kesmek (lateral rezeksiyon sınırlarının durumu hakkında bilgi)

11

12 Basamak Rezeksiyon

13 Basamak Rezeksiyon

14 En Bloc Rezeksiyon Rezeksiyon Loop unun çapı yaklaşık olarak 1cm 1cm den küçük tümörlerin bir seferde tabanıyla birlikte kesilmesi

15 En Bloc Rezeksiyon

16 En Bloc Rezeksiyon un Avantajları Daha doğru patolojik değerlendirmenin sağlanıldığına inanılmaktadır Tümör fragmantasyonunu önler Tümör ile mesane duvarı ilişkisinde oryantasyonu sağlar Tümör tabanında koter artefaktını azaltır

17 Rezeksiyon Sonrası Hemostaz sağlanır Taban ve lateral sınırlar fulgure edilir Mesane ve üreter orifisleri incelenir, tüm rezeke edilen dokunun dışarıya alındığından emin olunur TUR haritası yapılır

18 TUR Haritasında Tümörün görünüşü (flat, papiller, sesil) Sayısı Boyutu Lokalizasyonu Rezeksiyonun yeri ve derinliği (yüzeyel, kas içi, perivezikal yağ) Tüm görünen tümörün kesilip kesilmediği Mesane perforasyonunun olup olmadığı İşlem sonrası üreter orifisinin durumu Bimanuel muayene yazılmalıdır

19 Kaynaklar 1. Herr HW. Surgical Factors in the Treatment of Superficial and Invasive Bladder Cancer. Urol Clin N Am. 2005; 32: Kirkali Z, Chan T, Manoharan M et al. Bladder Cancer: Epidemiology, Staging and Grading, and Diagnosis. Urology. 2005;Suppl 6A: Herr HW and Donat SM. Quality control in transurethral resection of bladder tumours. BJU Int. 2008;102(9B);

20 SECOND TUR-M

21 GİRİŞ TUR ya da intravezikal tedavi sonrası 3-6 aylardaki tedaviye erken cevap (kontrol sistoskopide tümör olmaması), tümör nüksü ve progresyonu için güçlü bir öngörücüdür.

22 Second TUR İlk kontrol sistoskopisinde tümör saptama oranı %41-76 Bunlar gerçek nüks mü? İlk rezeksiyona ait rezidü tümör mü?

23 Tam ve doğru TUR+/-, pta, pt1, Cis+/-, G1-3 Second TUR dan sonra Rezidüel tümör oranı %28-74 Understaging oranı %4-64

24 Tanım Karmaşası ReTUR (Repeat resection): Birçok nedene bağlı olarak (sayı, boyut, lokalizasyon vs.) ilk TUR un tam olamaması sonrası yapılan bitirme TUR u Restaging TUR: İlk TUR da lamina propria veya muscularis propria nın rezeke edilemediği/ değerlendirilemediği durumlarda yapılan rezeksiyon. Second TUR (Second look, Relook): Tam ve doğru yapılan ilk TUR dan 2-6 hafta sonra yapılan rezeksiyon.

25 pt1, G1-3, Cis yok, Tam TUR Second TUR dan sonra Rezidüel tümör oranı %33-43 Understaging oranı %1,7-7,9

26 Second TUR da rezidü tümör Sayı (%22,6 vs %44,2, p=0,023), Boyut (%18,9 vs %41,2, p=0,030) Grade (%22,4 vs %42,9, p=0,038) ile ilişkili

27 Second TUR da Cis/pT2 Sayı (%5,7 vs %17,3) Boyut (%5,4 vs %14,7) Grade (%2 vs %19,6) ile ilişkili

28 Second TUR un önemi Ocak 2001-Ocak 2005 Prospektif, randomize Yeni tanı almış (primer) pt1 Ortalama takip 66 ay (12-102) Grup-1 (n:105) Second TUR yapılan Grup-2 (n:105) Second TUR yapılmayan Karşılaştırılan hasta sayısı 93 vs 98

29 Second TUR (#93) vs TUR (#98) Second TUR Tek TUR P değeri RFS oranı (genel) %52 %21 1.yıl %82 %57 3.yıl %65 %37 0, yıl %59 %32 Toplam Nüks 37 (%39,8) 70 (71,4) 0,0001 İlk yıldaki nüks 19 (%51,4) 51 (%72,9) 0,023 Ortalama RFS 45,9 28,9 0,0001

30 Second TUR (#93) vs TUR (#98) Second TUR Tek TUR P PFS oranı (genel) %93 %76 1.yıl %96 %94 3.yıl %93 %83 0, yıl %93 %79 Toplam progresyon 6 (%6,5) 20 (20,4) 0,005 Ortalama PFS 64,3 58,9 0,185 Sistektomi 14* (%13,3) 20 (%20,4) 0,122

31 Second TUR (#93) vs TUR (#98) Genel Sağkalım oranı Kansere özgü mortalite Second TUR 30 %67,7 5 (%16,7) TUR p 35 %64,3 0, (%31,4) 0,038

32 ÖZET-1 Tüm pt1 olgularına Second TUR gereklidir (tek, <3cm, LG, pt1 hariç) Tam ve doğru TUR a rağmen anlamlı oranda rezidü tümör kalmaktadır (%33,3) Daha önce saptanamayan Cis ve pt2 saptanmaktadır (%3,8 ve %7,6)

33 ÖZET-2 Rekürrensi anlamlı derecede geciktirmektedir (46 ay vs 29 ay) Rekürrensi anlamlı derecede önlemektedir (%40 vs %71)

34 ÖZET-3 Progresyonu önlemektedir (%6,5 vs %20) Kansere özgü mortalite daha azdır (%17 vs %31) Sistektomi yorumu için daha geniş serilere ihtiyaç vardır

35 KAYNAKLAR 1. Herr HW. Surgical Factors in the Treatment of Superficial and Invasive Bladder Cancer. Urol Clin N Am. 2005; 32: Solsona E, Iborra I, Dumont R, et al. The 3-month clinical response to intravesical therapy as a predictive factor for progression in patients with superficial bladder cancer. J Urol. 2000;164: Holmang S, Johannson SL. Stage Ta-T1 bladder cancer: the relationship between finding at first cystoscopy and subsequent tumor recurrence and progression. J Urol. 2002;167: Andius P, Holmang S. BCG therapy in stage Ta/T1 bladder cancer: prognostic factors for time to recurrence and progression. BJU Int. 2004;93: Rigaud J, Karam G, Braud G, Glemain P, Buzelin JM, Bouchot O. Value of second endoscopic resection in stage T1 bladder tumors. Prog Urol. 2002;12: Brauers A, Buettner R, and Jakse G. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol. 2001;165: Herr HW. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol. 1999;162: Dutta SC, Smith JA Jr, Shappell SB, et al: Clinical understaging of high risk nonmuscle invasive urothelial carcinoma treated with radical cystectomy. J Urol. 2001;166: Divrik T, Yildirim U, Eroglu AS, et al. Is a second transurethral resection necessary for newly diagnosed pt1 bladder cancer? J Urol. 2006; 175: Divrik RT, Yildirim U, Zorlu F, Ozen H. The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial. J Urol. 2006; 175: Schips L, Augustin H, Zigeuner R, Trummer H, Pummer K, Hubmer G. Is a second transurethral resection justified in patients with newly diagnosed superficial bladder cancer? Eur Urol. 2000;37(Suppl 2): Klan R, Loy V, Huland H. Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patients with stage T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol. 1991;146: Zurkirchen TS, Gaspert A, Hauri D. Second transurethral resection of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: a must even for experienced urologist. J Urol. 2001;165(Suppl):190.

36 Mesane Tümöründe Klinik Evrelemede Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri

37 Üst Üriner Sistem Değerlendirilmesi İVP: Mesane tümörlü olguların çoğunluğu hematüri ile başvurur Mesane tümörü tanısı öncesi hematürinin değerlendirilmesinde sıklıkla İVP istenir.

38 Üst Üriner Sistem Değerlendirilmesi Mesane tümörüyle eş zamanlı UUTTCC (%0,3-2,3) çok nadir görüldüğü için çoğu araştırıcı bu tetkiki gereksiz görür. Aksi görüş olsa da T1G3 tümörlerde üst üriner sistem TCC sinin görülme olasılığının %7 ye yükseldiği bildirilmiştir.

39 İVP: Primer Mesane Tümörünün Evrelemesi Büyük tümörler Mesanede dolum defekti olarak görülebilir Kalis, Renal pelvis ve üreterde dolum defekti ve hidronefrozun saptanması için kullanılır Üreteral obstrüksiyona neden olan tümörler sıklıkla kasa invazedir Evreleme için uygun bir yöntem değildir

40 USG: Primer Mesane Tümörünün Evrelemesi Üriner sistemi değerlendirmek için ilk yöntem olarak artan bir sıklıkla kullanılmaktadır Sadece kontrast madde kullanımından kaçınmak için değil, hassas transducerların üst sistem ve mesane görüntülemesini geliştirdiği için

41 Primer Mesane Tümörünün Evrelemesi DÜSG ile kombine kullanıldığında hematürinin nedenini ortaya koymada İVP kadar etkindir Perivezikal dokuyu değerlendirmedeki sınırlı kabiliyetinden dolayı evreleme için kullanılmaz

42 Primer Mesane Tümörünün BT ve MRI: Evrelemesi Perivezikal dokuyu görüntüleyebilirler. Evrelemedeki doğrulukları oldukça değişkendir (%40 ile%98 arası). MRI evrelemede BT ye göre biraz daha fazla güvenilirdir.

43 Primer Mesane Tümörünün Evrelemesi TUR-M sonrası pelvik görüntüleme uygulanırsa, postop enflamasyon tümör infiltrayon görünümünü taklit ettiğinden evrelemedeki doğruluk %31-55 e düşer Ultrafast dinamik MRI rezidüel tümörü postop enflamasyondan ayırmada daha güvenilir olabilir.

44 Primer Mesane Tümörünün Evrelemesi BT bulguları ile sistektomi spesimenindeki tümör yayılımı arasındaki uyum %65-80 dir.

45 Metastazın Araştırılması BT ve MRI: Lenf nodlarının evrelemesinde BT ve MRI ın saptama doğruluğu %70 ile %98 Yalancı negatiflik oranları ise %20 ile %40 arasında değişir.

46 Metastazın Araştırılması Abdominal ve pelvik görüntülemenin temel sınırlaması lokal ya da uzak mikroskopik kanser invazyonunu saptayamamalarıdır. Rutin abdominal ve pelvik görüntüleme invaziv mesane tümörlü hastaların tedavi yaklaşımını nadiren değiştirir.

47 Metastazın Araştırılması Lenf nodlarının değerlendirilmesinde 3D MRI daha hassastır, fakat bu görüntüleme ile elde edilen deneyim sınırlıdır. Yine lenf nodları için, PET henüz prospektif çalışmalarla yeterince araştırılmamıştır

48 Metastazın Araştırılması İnvaziv Mesane tümörünün genel kabul gören metastaz değerlendirmesi, Akciğer grafisini, KCFT yi ve Alkalen fosfatazı içerir.(son dönemde güvenilir endikatör olmadığı vurgulanmaktadır, EAU Guidelines) Abdominal ve pelvik görüntüleme (BT ve MRI ile) sıklıkla Anormal KCFT de, TUR-M de ve bimanuel muayenede yaygın lokal hastalıkta Metastaz için klinik olarak yüksek şüphede yapılır

49 Metastazın Araştırılması Kemik Sintigrafisi: Çoğu olguda gereksizdir. Kemik ağrısı varsa veya Alkalen fosfataz yüksekse (!!!) çekilmesi düşünülmelidir

50 KAYNAKLAR-1 1. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M et al. Bladder Cancer: Epidemiology, Staging and Grading, and Diagnosis. Urology. 2005;Suppl 6A: Goessl C, Knispel HH, Miller K, et al: Is routine excretory urography necessary at first diagnosis of bladder cancer? J Urol. 1997;157: Herranz-Amo F, Diez-Cordero JM, Verdu-Tartajo F, et al: Need for intravenous urography in patients with primary transitional carcinoma of the bladder? Eur Urol. 1999; 36: Yousem DM, Gatewood OM, Goldman SM, et al: Synchronous and metachronous transitional cell carcinoma of the urinary tract: prevalence, incidence, and radiographic detection. Radiology. 1988; 167: Hatch TR, and Barry JM: The value of excretory urography in staging of bladder cancer [abstract]. J Urol. 1986; 135: Holmang S, Hedelin H, Anderstrom C et al. Long-term follow-up of a bladder carcinoma cohort: routine followup urography is not necessary. J Urol. 1998;160: Lantz EJ, and Hattery RR: Diagnostic imaging of urothelial cancer. Urol Clin North Am. 1984; 11: Barentsz JO, Witjes JA, and Ruijs JHJ: What is new in bladder cancer imaging. Urol Clin North Am. 1997; 24: Voges GE, Tauschke E, Stockle M, et al: Computerized tomography: an unreliable method for accurate staging of bladder tumors in patients who are candidates for radical cystectomy. J Urol. 1989; 142:

51 KAYNAKLAR Paik ML, Scolieri MJ, Brown SL, et al: Limitations of computerized tomography in staging invasive bladder cancer before radical cystectomy. J Urol. 2000; 163: Nurmi M, Katevuo K, and Puntala P: Reliability of CT in preoperative evaluation of bladder carcinoma. Scand J Urol Nephrol. 1988; 22: Barentsz JO, Jager GJ, van Vierzen PB, et al: Staging urinary bladder cancer after transurethral biopsy: value of fast dynamic contrast-enhanced MR imaging. Radiology. 1996; 201: Herr HW: Routine CT scan in cystectomy patients: does it change management? J Urol. 1996; 47: Lerner SP, and Skinner DG: Radical cystectomy for bladder cancer. In Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, et al (Eds), Genitourinary Oncology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp Lindner A, and dekernion JB: Cost-effective analysis of pre-cystectomy radioisotope scans. J Urol. 1982; 128: Berger GL, Sadlowski RW, Sharpe JR, et al: Lack of value of routine preoperative bone and liver scans in cystectomy candidates. J Urol. 1981; 125: Brismar J, and Gustafson T: Bone scintigraphy in staging of bladder carcinoma. Acta Radiol. 1988; 29:

52 TNM Sınıflaması

53 TNM Sınıflaması Patolojik Evre Mesane tümöründe en önemli prognostik faktörler arasındadır Doğru evreleme seçilecek tedavide köşe taşını oluşturur Tümör Nod Metastaz (TNM) 2002 sınıflaması UICC tarafından onaylanmış ve yaygın şekilde kabul görmüştür

54 T - Primer Tümör TX Primer tümör değerlendirilemiyor T0 Tümör yok Ta İnvaziv olmayan papiller karsinom Tis Carcinoma in situ: flat tümör T1 Tümör subepitelyal konnektif dokuya invaze T2 Tümör kasa invaze T2a Tümör yüzeyel kasa invaze T2b Tümör derin kasa invaze T3 Tümör perivezikal dokuya invaze T3a Mikroskopik invazyon T3b Makroskopik invazyon (mesane dışı kitle) T4 Tümör prostata/uterusa/vajene/pelvik duvara/abdominal duvara invaze T4a Tümör prostata, uterusa veya vajene invaze T4b Tümör pelvik duvara ya da abdominal duvara invaze

55 N Lenf Nodu NX Bölgesel lenf nodu değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf noduna metastaz yok N1 Tek bir lenf nodunda ( 2 cm) metastaz N2 Tek bir lenf nodunda (>2 cm ve <5 cm) metastaz, veya birden çok lenf nodunda (hiçbiri 5 cm den büyük değil) metastaz N3 5 cm den büyük lenf nodunda metastaz

56 M Uzak Metastaz MX Uzak metastaz varlığı ortaya konamıyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var

57 pt1 pt1 tümör lamina propriaya invaze tümördür pt1 tümörünün tanısını koymak sıklıkla zordur (inter,-intraobserver variability) 7 eksper patolog 3 ayrı değerlendirmeden sonra olguların sadece %61 i için fikir birliğine ulaşmışlardır 1 Başka bir çalışmada başlangıçta pt1 evresi olarak raporlanan olguların %35 i pta ya düşürülmüş, %3 ü pt2-pt4 e yükseltilmiştir 2 Yeni bir çalışmada interobserver uyum olguların %80 inde saptanmıştır, bu oran ikinci kez bakıldığında %88 e ulaşmıştır 3

58 pt2 pt2 nin alt gruplara ayrılması sorgulanmaktadır pt2a ve pt2b nin klinik sonuçlarını karşılaştıran çalışmalar prognoz açısından bir fark ortaya koyamamıştır 5 yıllık sağkalım pt2a da %65, pt2b de %61 (4) 5 yıllık sağkalım pt2a da %78, pt2b de %77 (5) İnvazyonun derinliğinden çok tümör çapının uzak metastazsız ve kansere spesifik sağkalım ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur (6)

59 pt3 pt3 de alt grupları için sorgulanmaktadır Ortanca 8,9 yıl takipte pt3a ve pt3b arasında rekürrens ve sağkalım açısından fark bulunamamıştır (7) Sadece Lenf nodu ve Cerrahi sınır hasta prognozu ile ilişkili bulunmuştur.

60 pt4 Prostatı içeren pt4 sınıflamasında da sorun var Mesane duvarının tüm katlarının penetre olarak prostata invazyon yaptığı olgularla prostatik üretra yoluyla prostatı tutan 2 grubun sonuçları; 5 yıllık sağkalım Grup-1 de %21 Grup-2 de %55 Grup 2 de stromal invazyonun sadece üretral mukoza invazyonuna göre daha kötü prognoza sahip olduğu gösterilmiştir (8)

61 pt4 Diğer bir çalışmada 5 yıllık sağkalım Grup 1 de %7 Grup 2 de %46 Ayrıca grup 2 de üretral mukoza tutulumu olanların tamamı hastalıksız sağ iken, stromal invazyonlu olguların %40-50 si sağ ve hastalıksızmış (9)

62 KAYNAKLAR-1 1. Pathologists of the French Association of Urology Cancer Committee: Lamina propria microinvasion of bladder tumors, incidence on stage allocation (pta vs pt1): recommended approach. World J Urol. 1993;11: Tosoni I, Wagner U, Sauter G, et al: Clinical significance of interobserver differences in the staging and grading of superficial bladder cancer. BJU Int. 2000;85: Bol MG, Baak JP, Buhr-Wildhagen S, et al: Reproducibility and prognostic variability of grade and lamina propria invasion in stages Ta, T1 urothelial carcinoma of the bladder. J Urol. 2003;169: Roehrborn CG, Sagalowsky AI, and Peters PC: Longterm patient survival after cystectomy for regional metastastic transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol. 1991;146: Pollack A, Zagars GK, Cole CJ, Dinney CPN, Swanson DA, and Grossman HB: The relationship of local control to distant metastasis in muscle invasive bladder cancer. J Urol. 1995;154: Cheng L, Neumann RM, Scherer BG, et al: Tumor size predicts the survival of patients with pathologic stage T2 bladder carcinoma: a critical evaluation of the depth of muscle invasion. Cancer. 1999;85: Quek ML, Stein JP, Clark PE, et al: Microscopic and gross extravesical extension in pathological staging of bladder cancer. J Urol. 2004; 171: Esrig D, Freeman JA, Elmajian DA, et al: Transitional cell carcinoma involving the prostate with a proposed staging classification for stromal invasion. J Urol. 1996; 156: Pagano F, Bassi P, Ferrante GL, et al: Is stage pt4a (D1) reliable in assessing transitional cell carcinoma involvement of the prostate in patients with a concurrent bladder cancer? A necessary distinction for contiguous or noncontiguous involvement. J Urol. 1996;155: