DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE FLORĠDLERĠN KULLANIMI

Transkript

1 T.C EGE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ FARMAKOLOJĠ ANABĠLĠM DALI DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE FLORĠDLERĠN KULLANIMI BĠTĠRME TEZĠ Stj. DiĢ Hekimi: Yelda BUZCU DanıĢman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Aytül ÖNAL ĠZMĠR-2015

2 ÖNSÖZ Tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan ve hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam, Sayın Prof. Dr. Aytül ÖNAL a ve tüm eğitim ve öğretim hayatım boyunca benden desteğini esirgemeyen aileme çok teşekkür ederim. Saygılarımla, İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi: Yelda BUZCU II

3 ĠÇĠNDEKĠLER ÖNSÖZ 1. GİRİŞ Genel Bilgiler Floridlerin Tanıtılması Floridlerin Emilim, Dağılım ve Atılımı Floridlerin Etki Mekanizması Floridlerin Dişlerde ve Kemiklerde Yaptığı Değişiklikler Floridlerin Diş Çürüklerini Koruma Mekanizması Restoratif Materyallerdeki Floridler Sistemik Flor Uygulamaları İçme Suyunun Florlanması Yemek Tuzlarının Florlanması Sütün Florlanması Flor Tabletleri Vitamin Flor Tabletleri Topikal Flor Uygulamaları Florlu Diş Macunları Florlu Gargaralar..18

4 Flor Vernikleri Flor Jel ve Solüsyonları Asidüle Fosfat Florür (%1.23 APF) Nötral Sodyum Florür (%2.2 NaF) Kalay Florür (%10 SnF) Florozis Flor Toksisitesi Akut Flor Toksisitesi Kronik Flor Toksisitesi..23 ÖZET 24 KAYNAKÇA..26 ÖZGEÇMİŞ...32 II

5 GiriĢ Flor, yüksek elektronegatifliğe sahip reaktif bir gazdır ve bu sebeple doğada serbest halde bulunmamakta, bileşikler oluşturarak flor tuzları (floridler) şeklinde bulunmaktadır. Sularda, toprakta, kayalarda, atmosferde, yiyecek ve içeceklerde, bitkilerde, hayvanlarda ve canlı dokularda bulunan flora; en fazla çay, tütün ve balıkta rastlanmaktadır. İnsan metabolizması için gerekli eser elementlerden biri olan florun, çocuk ve erişkinlerdeki çürük önleyici etkinliği kanıtlanmıştır. Florun, özellikle çürükten korunma açısından dişlerin sürme öncesi ve sürme sonrası döneminde diş dokusuna ve plak oluşumuna çok önemli etkileri mevcuttur. Dişlerin sürme öncesi diş dokusuna etkisi sistemik uygulamalarla meydana gelirken, diğer etkiler ya topikal uygulamarla ya da sistemik uygulamaların topikal etkisi sonucu oluşmaktadır. Sistemik olarak verilen florun diş oluşumu sırasındaki etkisi dişin sağlıklı gelişimini destekleyip, iyi mineralize olmasını sağlamaktadır. Bu şekilde diş dokusu çürüklere daha dayanıklı hale gelmektedir. Günümüzde sistemik uygulamalara karşı olan bazı araştırmacılar bu etkiyi tartışmalı bulmaktadır. Flor genellikle diş çürüklerinden korunmada kullanılmaktadır. Çürüklerin azalması flor kullanılmasıyla gerçekleşmektedir. Ağız ortamında belirli düzeyde flor konsantrasyonunun devamlı olarak korunması, çürük azalmasında büyük ölçüde etkilidir (34, 20). Topikal flor uygulaması, çürükten korunmak ve çürüğü kontrol altına almak amacıyla diş hekimleri tarafından kullanılan güvenli ve etkili bir yöntemdir. Florun çürükten koruyucu etkisi, minede remineralizasyon gerçekleştirmesi ve bakteri metabolizmasını değiştirmesi sonucu meydana gelmektedir. Dişlerin hergün flor içeren bir diş macunu ile fırçalanması ile etkili bir korunma sağlanabilmektedir. Ayrıca içme sularının ve tuzun florlanması Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından önerilen, halk sağlığının korunması açısından etkili, pahalı olmayan ve kişilerin uyumunu gerektirmeyen bir yöntemdir. İçme suyu dışında soda, meyve suyu, bebek maması ve bazı hazır yiyeceklerin içerisinde de flor bulunmaktadır. Ülkemizde ise içme sularına veya tuza henüz flor ilave edilememektedir (13, 33, 20). Bu tez çalışmasının yapılma amacı, florun kullanım alanlarının ve insan sağlığına yararlarının belirlenmesidir.

6 2. Genel Bilgiler 2.1 Floridlerin Tanıtılması ve Kimyası Flor periyodik sistemin yedinci grubunu oluşturan halojen grubuna ait negatif yüklü bir element olup, simgesi F, atom numarası 9, atom ağırlığı 19 dur. Kokusu ozonu andıran florun rengi yeşilimtırak sarı olduğu gibi normal şartlarda renksiz gaz halinde bulunabilir (66). Flor bir izmetal olup yeryüzünde olduğu gibi volkanik arazilerde de sıklıkla bulunur. Florun topraklardaki normal düzeyi ppm dolayındadır. Yerkabuğunda ortalama %0,032 oranında genellikle floridler halinde bulunur. Florca en zengin mineraller Kriyolit, Topas ve Kurmalin dir. Hic bir zaman saf olarak bulunmaz. Genellikle flor iyonu şeklinde bulunur (40, 45). Tabii içme sularının birçoğunda ve besinlerin bir kısmında da florürler halinde bulunur. En önemli kaynağı sudur. Litrede 1 mg (1 ppm=1 mg/lt) flor bulunduğu takdirde, günde su ile 1-2 mg flor alınır. Yumuşak sularda flor miktarı düşüktür. Buna karşılık sert sular 10 mg/lt ye varan flor içerebilir. Suya göre diğer besinlerde çok daha az flor bulunur. Deniz balıkları (5-10 ppm) ve çay (kuru madde halinde 100 ppm) bir istisna teşkil eder. Fazla çay içilen bölgelerde bir erişkin bu kaynaktan 1mg dan fazla flor almaktadır. Bir bardak çaydaki flor miktarı ise 0,19-0,31 mg dır. İnsanın günlük flor gereksinimi 1-4 mg dır. Besinlerle alınan flor miktarı ortalama 0,2-0,3 mg dır. Maden sularının kapsamındaki flor düzeyi de oldukça yüksektir. Bunlarda bulunan en düşük flor düzeyi 1.00 ppm dir (40, 47, 29). Toprak altındaki flor miktarı başlıca toprakta bulunan flor madenlerine bağlıdır. Kar ve yağmur suyunda flor yoktur. Ancak atmosferde bulunan flor yağmur suyuna karışır (29). Doğadaki bitkiler, kapsamlarındaki floru topraktan alırlar. Özel gübreleme yöntemleriyle ıspanak, havuç ve domateste flor miktarı artmaktadır. 60 gr ağırlığındaki taze ıspanakta bir insan için gerekli olan flor miktarı depolanmaktadır (29). Hayvanlar için değişik düzeylerde florun gerekli olduğu saptanmıştır. Bu dozlar sığırlar için 40 ppm, koyunlar için 50 ppm, kümes hayvanları için ise 100-2

7 150 ppm dir. İçme suyunda ppm flor bulunması hayvanlar için yararlı kabul edilmektedir (29, 47). 2.2 Floridlerin Emilim Dağılım ve Atılımı Floridler gastrointestinal sistem, deri ve akciğerlerden emilirler. Emilimin gerçekleştiği en önemli yer gastrointestinal kanaldır. Flor bileşimlerinin emilim derecesi, erime dereceleri ile çok yakından ilgilidir. Sodyum florür gibi tamamen suda çözünebilen bileşiklerin hemen hemen tümü emilir. Buna karşın kriolit (Na 3 AlF 3 ) ve kemik tuzundaki florid (florapatit) çok az emilir. Yiyeceklerde bulunan katyonlar (örneğin: kalsiyum ve demir) florun sindirim kanalındaki emilimini azaltan kompleksler oluşturdukları için emilimi gecikir. Floridlerin ikinci emilim yeri akciğerlerdir. Endüstride açığa çıkan gazlar ve tuzların inhalasyonu ile solunum yolundan alınırlar. Vücuda girdikleri bir yol da deri yoludur. Yapılan deneylerde flor tutan organlar saptanmıştır. Flor başlıca iskelet ve dişlerde toplanır. Bu toplanmanın derecesi yaş ve flor alınması ile ilgilidir. Flor aortta yaş ve alınan flora bağlı olarak birikir. Ve bu, arterin kalsifikasyonuna neden olabilir. Normal insan plazma flor düzeyi 0.4 ile 0.19 ppm arasındadır. 2.5 ppm kapsayan su içen kimselerde bu durum değişmez. Yüksek plazma düzeyi 2.5 ppm den yukarı flor kapsayan su içenlerde görülür (4, 56, 60). Yumuşak dokunun kapsamındaki flor plazmadakine benzer düzeydedir. Yumuşak doku ile birleşmiş halde değildir (ektopik kalsifikasyonların dışında), ancak interstisiyel sıvıda bulunur. Sert dokulardaki konsantrasyon en başta sement, kemik, dentin ve minede olacak şekilde sıralanır. Minede elektron mikroskobu ile yapılan incelemelerde 1-2 mikron uzunluğunda ve milimikron genişliğinde kristaller bulunduğu gözlenmiştir. Işın difraksiyonları ile bunların hidroksil apatit kristali olduğu saptanmıştır. Hidroksil apatit formülü 3Ca 3 (Po 4 ) 2 Ca(OH) 2 şeklindedir. Tabiatta bulunan karbon apatitin formülünde ise formüldeki iki OH kökü bir CO 3 köküyle yer değiştirmiştir. Buna benzer bir değişme uygun şartlarda minede de meydana gelir. OH- kökleri flor ile yer değiştirerek flor apatiti meydana getirir (3Ca 3 (PO 4 ) 2 CaF 2 ). Minede minör inorganik bileşenlerin içinde flor 65 ppm dir (6, 56). 3

8 Dentinde ise yine minör inorganik bileşenlerin en önemli elemanı flordur. Dentinin içinde en fazla flor yoğunluğu dentinin pulpaya yakın kısımlarındadır. Kron ve kök dentininde ise nispeten azdır. Kökte flor yoğunluğu semente doğru artmaya başlar. Sementin kendisinde flor miktarı dentinin pulpal yüzündekine eştir. Flor, doku sıvıları tarafından kalsifiye dokularda depolanır. Dekalsifikasyon ile tekrar dolaşıma geçer. Dekalsifikasyon ve rekalsifikasyon denge halinde tutulur. Bunda florun değeri rol oynar. Büyüme döneminde kemik ve dişlerin kalsifikasyona uğrama döneminde olan çocuklarda alınandan daha az flor atılır (33, 56). Yüksek florlu su içen bir kimse daha az flor kapsayan su bulunan bir bölgeye gittiğinde plazma flor düzeyi azalır. Ve kemik yüzeyindeki flor, hidroksil iyonları ile yer değiştirdiği için aşırı miktarda flor atılır. Florun başlıca atılım yolu böbreklerdir. Ayrıca ter bezleri, süt ve gastrointestinal yolla da atılır (4). 2.3 Floridlerin Etki Mekanizması Flor, metabolizmada glikoz ile iligili metabolizma olayında gliserik asidi pirüvik aside çeviren sistem içindeki enolaz gibi bazı enzim sistemlerinin güçlü bir inhibitörüdür. Ayrıca sitrik asit çevriminde de inhibitör olarak görev yapar. Florlanmış pirimidinlerin inhibe edici özellikleri saptanmıştır (5). Diş hekimliğinde flor, aşağıdaki özelliklerinden dolayı önem taşımaktadır: 1-Yaşayan hücrelerin enerji metabolizmasında görevli enzimleri inhibe eder. 2- Bakteri plağı üzerine etkisi: -Asidojen mikroorganizmalara karşı etkilidir. -Glikoz yıkımını yavaşlatıp, ortaya çıkan asit miktarını azaltır. -Tükürükteki glikoproteinlerin plak üzerine çökmesini engeller. -Plağın içindeki mikroorganizmaları (özellikle streptokoklar) inhibe eder. 3-Başlangıç halindeki çürükte remineralizasyon etkisi vardır. 4-Dentin ve mine dokusuna girerek çözünürlüğü azaltır. Florun düşük düzeyleri bile enzimatik sistemlerinde stimüle, inhibe ve aktive edici olarak görev alır. Flor, doku solunumu ve anaerobik glikolizisi azaltır. 4

9 İnvitro olarak Ca +2 iyonlarını bağladığı için antikoagulan etki gösterir. Glikozun eritrositler tarafından kullanımını inhibe eder. Flor, kemikteki paget hastalığının tedavisinde kullanılmıştır. Ancak daha yararlı ilaçlar bugün florun yerini almıştır. Flor, osteosklerozis ve osteogenezis imperfecta tedavisinde kullanılmaktadır. Ayrıca diş kolelerindeki dentin duyarlılığında eşit miktardaki sodyum florür, koalen ve gliserin karışımı bir pat olarak da uygulanır (4, 7, 21, 58). 2.4 Floridlerin DiĢlerde ve Kemiklerde Yaptığı DeğiĢiklikler Flor normalde dişlerin ve kemiklerin içinde bulunan maddelerden biridir. Fazla miktarda flor sindirildiğinde atılamayan bir kısım kemikte depolanır. Buradan da kana ve yumuşak dokulara yayılır. Kemikteki flor depolanması reversibldir. Günlük alınım azaldığı zaman depolanan flor serbestleşir (7, 33). Florlanmış ya da florlanmamış suları içen bölgelerin tümündeki insanlarda az yada çok flor birikmesi olmaktadır. Florlanmış sular sayesinde oluşan birikmeler zararsızdır. Kemik analizlerinden elde edilen sonuçlara göre bu birikme olayı 55 yaşına kadar devam eder, ondan sonra ise sabit kalır. Fakat sulardan alınan miktar çok fazla olursa ya da bazı endüstri kollarında çalışanlarda olduğu gibi vücuda fazla flor girerse bu birikme zararlı olur ve en erken bulgularını kemikte gösterir. Texas Barlet te suların 8 ppm flor içerdiği bölgede 114 kişi üzerinde yapılan radyolojik çalışmalar sonucunda kemik densitesinin %10-15 arttığı saptanmış ve bölge insanlarında iskeletsel fonksiyonlarında değişme ya da deformite olmayanına rastlanmamıştır. Araştırma yapılanların %60 ından fazlası 50 yaşın üzerindeki kişilerdir. Yaşlılarda görülen kalça kemiği kırıklarında, yüksek florlu bölgelerde osteopöratik değişiklikler görülmemiştir (7, 33, 56). Sonuç olarak florlama işleminin osteoporözü ve paget hastalığını önlemesi açısından önemi vardır. Yüksek dozda flor vücuda alındığında eklem hareketlerinde ağrı ve sertlik görülür. Ancak Barlett (8ppm F) ve Kamerun da (0.4ppm F) farklı flor konsantrasyonlarıyla yapılan araştırmalarda rastlanılan artrit bulguları aynıdır (7, 44). Steinberk yaptığı çalışmalarda kemik, ligament ve kasların flor içeriğini artrit şikayetleri olan yada olmayan kişilerde gözlemiş ve aralarında hiçbir ilişki olmadığını saptamıştır (54). 5

10 Florun diş erüpsiyonları üzerinde bir etkisi olabileceği yaklaşımı ile araştırma yapılmış sonuçta 2 ppm altındaki flor miktarının erüpsiyonu geciktirmeyeceği ortaya konmuştur. Yüksek florlu bölgelerde premolarların erüpsiyonu gecikmektedir. Ancak bu da süt molarlarının geç düşmesine bağlıdır (33). 2.5 Floridlerin DiĢ Çürüklerini Koruma Mekanizması Florun bakteri plağı üzerine etkisi; Flor, bakteri plağındaki mikroorganizmaların asit üretimini engeller ve demineralizasyon olayları üzerinde çürüğü önleyici etkileri vardır (58). 1-Ortamda flor bulunduğunda, asidojenik bakterilerin glikoz yıkımı yavaşlar ve ortaya çıkan asit miktarı daha az olur. 2-S.mutans ın ürettiği asit fosfatazı inhibe ederek diş yüzeyine yapışmasını engeller. Aynı zamanda S.mutans tarafından yapılan ekstrasellüler polisakkaritlerin (dekstran, levan) oluşumunu engeller. Böylece bakteriler birbirlerine ve diş yüzeyine yapışarak koloni oluşturamaz. 3-Yapılan çalışmalarda florun mine apatitinde bulunması halinde tükürük glikoproteinlerinin dişlere çok zor çökeldikleri ve böylece plak oluşumunun da zor olduğu bildirilmektedir. 4-Florun mikroorganizmaların, özellikle streptokokus mutans ve laktobasillerin plakta sayılarını azaltıcı bir etkisi olduğu da bilinmektedir (58). Florun çürük başlangıcı lezyonu üzerine etkisi: Flor, sağlıklı diş minesinin apatit kristallerini çürüğe karşı dirençli hale getirdiği gibi çürük başlangıcı döneminde de lezyonun iyileşmesini, remineralize olmasını hızlandırır ve optimal düzeye eriştirir. Çürük başlangıcı lezyonunda yüzeyde ve yüzey altında parçalanmış kristallerin parçacıkları ve yüzey altında bu kristal yıkımları sonucu oluşmuş, kristaller arası mikro boşluklar vardır. Bu düzensiz yüzeyi kaplayan ve interkristalin mikro boşlukları dolduran tükürük orjinli mukopolisakkarit-glikoprotein yapısındaki diş zarı içinde yaygın ya da yer yer kalsiyum tuzu çökeltileri ve çeşitli morfolojide tek tek ya da kümelenmiş olarak kalsiyum tuzu kristalleri görülmektedir. Bu tuzların iyon kaynağı, çevresel ortamda bulunan tükürük orjinli ya da çürük lezyonundaki parçalanmış 6

11 kristallerden çözünmüş iyonlardır. Ortama yeni çökelmiş bu kalsiyum fosfat kompleksleri apatit yapısına ulaşma ve böylece madde kaybını mineye en yakın kristal tipi ile telafi etme eğilimindedirler. İşte, ortama flor yollanarak tıpkı mine mineralizasyonunda olduğu gibi oktakalsiyum fosfatın apatite dönüşümü geliştirilip hızlandırılabilir. Bu dönüşüm sırasında, flor yalnızca katalizör rol oynamaz. Aynı zamanda oluşmakta olan apatit yapısına girerek H + iyonlarına dirençli flor-hidroksiapatitlerin meydana gelmesine yardımcı olur (3, 4, 13, 41). Flor un çürük dentin ve dentin dokusu üzerine etkisi: Flor, açığa çıkmış dentin dokusu üzerine uygulandığında dentin çürüğün ilerlemesini yavaşlatıcı etkiler gösterir. Flor dentin çürüğünün ilerlemesini aşağıda belirtilen olaylar ile yavaşlatır. 1-Çürük dentin dokusunun yüzeysel tabakalarında flor iyonunun etkisi ile, asitlere dirençli apatit yapılı kristaller çökelir. Burada dentin remineralizasyonundan söz edilebilir. Bu remineralizasyonu sağlayan apatitlerin yapısına flor iyonu girdiğinde kristallerin asitler karşısında çözünürlük derecesi daha da azalır (58). 2-Flor iyonunun etkisi ile dentin kanallarının kalsiyum fosfatlarla tıkanması hızlı olur. Yine aynı iyonun etkisi ile tübülleri tıkayan oktakalsiyum fosfatlarda da hidroksiapatite dönüşme olur. Flor iyonunun kristal yapısına katılması ile, bu kristallerin asitler karşısında çözünürlüğü daha da azalır. Böylece diş pulpasının mikrobiyal ajanların, mikroorganizmaların ve bunların endotoksinlerinin v.b. pulpaya iletilmesi söz konusu olamaz (58). 3-Açık dentine uygulandığında odontoblastlar üzerinde sekonder dentin yapımını hızlandırıcı etki yapan flor, çürük ve sağlıklı dentine uygulandığında, dentin çürüğünün ilerlemesini durdurduğu gibi dentin çürüğü komplikasyonu olan pulpa iltihabını da önlemektedir (58). 2.6 Restoratif Materyallerdeki Floridler Restoratif materyallerin yetersiz adaptasyonu sonucu ağız sıvıları ve bakterilerin penetrasyonu ile dişte renk değişikliği, postoperatif hassasiyet, pulpa iltihabı ve sekonder çürük görülmektedir. Restorasyon kenarı ve kavite duvarı 7

12 boyunca mine ve dentinde oluşan sekonder çürüğün ilerlemesiyle pulpada iltihabi reaksiyonlara ve geri dönüşümsüz harabiyetlere sıkça rastlanılmaktadır. Dolgu materyallerine ilave edilen çürük önleyici ajanların bu demineralizasyonu engelleyebileceği ve azaltabileceği gösterilmiştir (3, 17). Silikat simanlar florid içerikli olup ilk antikaryojenik özelliği gösterilen restoratif materyallerdir. Daha sonra geliştirilen cam iyonomer simanlar ise, kalsiyum aluminosilikat cam tozları ile florun ve poliakrilik asitin sulu fazda kombinasyonu ile oluşur (3). Cam iyonomer simanların fiziksel özelliklerini ve uygulama tekniğini geliştirmek için kompozit rezinlerin ve cam iyonomer simanların kombinasyonuyla rezin modifiye cam iyonomer simanlar veya poliasit modifiye rezin kompozitler olarak adlandırılan hibrid materyaller üretilmiştir. Fakat fiziksel özellikleri artırılan bu materyallerin flor salınımı geleneksel cam iyonomer simanlarla karşılaştırıldığında daha azdır (3, 30, 63). Son yıllarda düşük dozda ve uzun süreli flor salınımı yapabilen ve üstün mekanik özelliklere sahip floridli kompozit rezin sistemlerin geliştirilmesi bu materyalin ön ve arka grup süt dişlerinin restorasyonlarında kullanımını cazip hale getirmiştir (43). Florür içerikli kompozitler restorasyon yüzey ph değerinin değişimlerine bağlı olarak florür, hidroksil ve kalsiyum iyonları salarlar. Plak birikiminin ph değerini düşürmesi iyon salınımını artırır. Florürlü kompozitlerden salınan florür miktarı cam iyonomer simanlara göre daha azdır, ancak florür salınım süresinin daha uzun olduğu saptanmıştır (3, 64). Florürlü restoratif materyallerin antikaryojenik özellikleri materyalin florür içeriği ile ilgili olmayıp salınan florürün miktarı ve salınım süresi ile ilgilidir. Düşük dozda ve sürekli florür salımının sekonder çürüğü önlemede çok daha etkili olduğu bildirilmiştir. Restoratif materyallerin içindeki florür, çürüğü önemli ölçüde azaltmaktadır, ancak tamamıyla ortadan kaldıramamaktadır (58). 8

13 2.7 Sistemik Flor Uygulamaları Flor, büyük oranda gastrointestinal sistemden emilip, dolaşımla taşınarak, kalsifiye dokularda florapatit tuzu şeklinde depolanır. Sistemik flor uygulamaları; tablet, pastil, damla, tuz veya süte flor katılması, multi-vitamin flor kombinasyonları, okul ya da içme sularının florlanması şeklinde yapılır (62). Birçok çalışmada sistemik flor uygulamasının bir yararı gösterilememiş, hatta çok sayıda vakada istenmeyen etkilere neden olan ve geniş kitleler üzerinde florun uzun dönemde insan vücudundaki birikici etkilerini öğrenmemize olanak sağlayan su florlama çalışmaları tartışılmıştır. Koruyucu amaçlı sistemik flor kullanımına ABD de FDA (Food and Drug Administration) kurumunun onay vermediği belirtilmektedir. Bunun nedeni, flor eksikliğine bağlı bir sağlık sorununun olmamasıdır. Günlük alınması gereken belirli bir miktar da yoktur. Sudaki flor yoğunluğunu belirlemek ve bunu sürekli standart bir düzeyde tutmak çok zor bir işlemdir. Kişilerin besinlerle ne kadar flor aldıkları ve ne kadar su içtikleri değişken olduğundan fazlalığa yol açması olasıdır. Günde mg alınması yeterli bir miktardır. Flor katılmayan su ile günde mg alınırken, flor katılmış su ile 2-3 mg alınmaktadır (7, 11, 52). Sistemik etki eden ağızdan flor kullanımı, altıncı aydan ya da ilk süt dişinin çıkmasından başlayarak diş fırçalamaya başlayıncaya ya da kalıcı diş kalsifikasyonunun tamamlandığı 16 yaşına kadar önerilmektedir. Ağızdan flor verilirken, içme suyundaki flor düzeyi ve çocuğun yaşı temel alınmaktadır. Sudaki flor iyonu düzeyi 0,7 ppm in üzerindeyse flor uygulanmamalıdır. İçme suyunda flor 0.3 mg/l den fazla ise üç yaşın sonuna kadar ek flor verilmez. Altı yaştan itibaren çocuklar, ağızda çalkalamayı öğrendikten sonra flor ilaçları yerine ağız çalkalama suyu kullanabilirler (25, 37) Ġçme Suyunun Florlanması İçme sularının florlanması, ekonomik ve etkin bir çürük profilaksi yöntemidir. Çürüğe karşı korunmada en etkin ve en yaygın uygulama olanağı sağlayan yöntem budur (2, 14). Optimal dozda, yani 1 ppm konsantrasyonda florlanmış içme suları en yüksek etkiyi, dişlerin mineralizasyonunda gösterebilmektedir. Bu nedenle doğumdan en 9

14 az 12 yaşına kadar florlu su içilmesi ile tüm dişler flordan en yüksek düzeyde yararlanmış olacaklardır (2). Sürme sonrası dönemde florlu içme suları, diş yüzeyine yine yararlı olmaktadır. Ancak sürmeyi izleyen kısa bir süre sonra bu etkinlik azalır. Örneğin florca zengin mine yüzeyi patolojik aşınma sonucunda ortadan kalktığında, mine flor düzeyi sürme sonrası birikimle birey yüksek flor düzeyli su içilen bir bölgede yaşıyorsa bile eski düzeyine erişemez. Ancak içme sularının florlu olması mine düzeyinden zamana bağlı olarak iyon değişimi yolu ile kaybolan florun tamamlanabilmesi için yararlıdır (33). Optimal florlu ve florsuz su içilen bölgelerde yapılan çok sayıdaki araştırma sonucunda florlu su içilen bölgelerde çürük yüzdesinin çok düşük olması ve sağlık açısından istenmeyen bazı durumları yarattığı iddialarının çürütülmesinden sonra düşük konsantrasyonda flor içeren suların optimal dozda florlanmasına başlanmıştır (47, 33). Suların florlanmasından önce, bölgenin iklimi, ısısı, diğer besin maddeleri, ne kadar flor alındığı ve bölge halkının genel çürük düzeyinin gözden geçirilmesi gereklidir. Çünkü optimal değerler bölge halkının beslenme alışkanlıklarına, sıcak nedeni ile fazla su içilmesine bağlı olarak değişebilir. Ayrıca besinle alınan günlük flor oranının bölge suyunun florlanmasından sonra artacağı unutulmamalıdır (29). İçme suları genellikle 1 ppm düzeyinde florlanmaktadır ve yapılan çalışmalar göstermiştir ki florlu su içilmesi bazı araştırıcıların öne sürdükleri gibi tiroid, böbrek, endokrin sistem, kardiyovasküler sinir, optik ve işitme bozukluklarına neden olmamaktadır (24, 33). İçme sularının florlanmasının üstünlüklerinin yanında bazı güçlükleri de vardır. Bunlar, ülkelerin teknik ve parasal güçlükleri, flor düzeyinin sürekli kontrol gereği, ortak su dağıtımı bulunmayan bölgelerde herkesin yararlanamaması olarak sıralanabilir (2). 10

15 2.7.2 Yemek Tuzlarının Florlanması Suyu floridlemenin teknik ve finansal açıdan mümkün olmadığı ülkeler için sistemik etkili en uygun seçenek tuzun floridlenmesi olmaktadır. Wespi, tuza iyod katılmasına benzer biçimde, florid katılmasını diş çürüklerini önlemede etkili bir yöntem olarak önermiştir. Yine kırsal kesim ve dağlık bölgeler için en uygun yöntem olarak sofra tuzuna florid katılması önerilmektedir. DSÖ lokanta, pastane gibi yerlerde ve evlerde floridli tuz kullanılıyorsa 200 mg F/kg, eğer sadece sofra tuzuna katılıyorsa florid oranının 400 mg/kg a kadar çıkabileceğini belirtmektedir. Bebeklerin de başka bir florid kaynağına ihtiyaçları olduğuna işaret edilmekte ve floridle zenginleştirilmiş süt verilmesi önerilmektedir (42, 49, 68, 72, 73). Vücuda giren tuz miktarı her gün değişmektedir de yapılan bir çalışmada 3-6 g dan 16 g a kadar günlük alım miktarının değiştiği belirtilmektedir. 12 yaşındaki çocukların tuz alımının da yetişkinlerle aynı olduğu ve tuzla birlikte mg floridin vücuda girdiği belirtilmektedir. Newbrun, kg başına 200 mg NaF içeren tuz tüketen bir yetişkin için günlük tüketimi 4 g kabul etmiş ve böylece kişinin yalnızca günde 0.4 mg florid aldığını ve bu miktarın ise optimal florid düzeyinin 1/3 kadarını oluşturduğunu belirtmektedir. Ancak bu düşük doza rağmen 4.5 yıl floridli tuz kullanımını takiben 8-9 yaşlarındaki çocukların DMFT (toplumun çürük ve sonuçlarından etkilenme miktarı) değerlerinde %22 düşüş kaydedilmiştir. Wespi, prenatal ve postnatal dönemde floridli tuz almış çocuklarda yaptığı çalışmada, çekilmiş süt dişlerinde 400 mg/kg florid, kontrol dişlerinde ise mg/kg florid tespit edilmiştir. Aepple, floridlenmiş tuz kullanan yetişkinlerin günde 0.1 ile 0.61 mg florid aldığı belirtilmiştir. Hoffman ve ark, bu miktarı mg/gün olarak vermişlerdir. Toth, toplumun florid alımını değerlendirirken en iyi rehberin üriner yolla atılan florid miktarı olduğunu belirtmektedir. Bulgaristan da yapılan çalışmalarda floridli tuz (250 mg F/kg) kullanımıyla atılan florid miktarının, optimal florid ihtiva eden su alındığında atılan florid miktarından düşük olduğu tespit edilmiştir (1, 28, 44, 60, 68, 74). 11

16 2.7.3 Sütün Florlanması Bu yöntemle çocuklar kendileri için en gerekli yaşlarda floru süt ile birlikte alabilmektedirler. Çocukların günde ortalama ½ litre süt içtiği kabul edilir. ½ litre süte 2,2 mg NaF katılırsa çocuk günde 1 mg flor almış olur. Süte ya şişelenmeden önce flor katılır ya da eczaneden NaF solüsyonu alınarak çocuk süt içeceği zaman içine konulur. Okullarda veya topluluklarda bu uygulamayı yapmak için özel hazırlanmış sütü florlama apareyleri vardır (62). Florun süte katılmasının bazı uygulama güçlükleri vardır: -Çocukların günde içtikleri süt miktarı oldukça değişiktir. Halbuki su ve tablet belirli miktarlarda alınır. -Florlu süt vermek veya süte flor katmak için veli yardımı gerekir. Bu çalışmalar geliştirilememiştir. Hatta bu işin öncüsü olan Winterthur da florlu tabletlere dönüş olmuştur (56) Flor Tabletleri İçme sularının florlanmadığı bölgelerde veya ortak içme suyu sistemi olmayan yerleşim bölgelerinde flor tabletleri ön plana çıkmaktadır. Bu yöntemin geçerliliğini araştırmak için özellikle Avrupa da flor tabletlerinin etki mekanizması ile ilgili bazı araştırmalar yapılmıştır. Bir grup araştırıcıya göre prenatal flor tabletlerinin kullanılması ön plana çıkarken, bazı gruplarda postnatal flor tabletlerini tercih etmektedir (62). Prenatal tablet kullanımı: Sistemik florun mekanizmasında; hidroksil apatitin diş formasyonu sırasında flor apatite dönüşmesi şeklinde bir olay vardır. Süt dişleri ile 1.daimi molarlar total yada parsiyel kalsifikasyonlarını intrauterin dönemde tamamladıklarından, maksimal koruma için flor kullanımının prenatal dönemde yapılması gerektiği ile ilgili görüşler ortaya atılmıştır. Bununla beraber kullanılan florun plasentayı nasıl geçeceği konusunda bazı çelişkiler ortaya çıkmıştır. Yapılan laboratuvar çalışmalarına göre flor plasental dokulara geçememekte ve fötüsün iskelet dokusunda yer alamamaktadır. Bu nedenle flor tabletlerinin prenatal kullanımı görüşü geçerliliğini yitirmiştir (35). 12

17 Postnatal tablet kullanımı: Oldukça güvenilir bir yöntemdir. Ancak küçük çocuklarda tabletlerin nasıl verileceği sorunu ortaya çıkmaktadır. Bunun içinde tabletlerin ezilerek mamaların içine konması önerilmektedir. İçme suyunda flor eksikliği olan yerleşim bölgesinde flor tabletleri, çocuklarda 1 yaşından 12 yaşına kadar verilirse çürükten korunmada yararlı olmaktadır. Flor tabletleri ile günlük optimal dozun uygulanması ve tablet alınımının gözetilebilmesinde esas görev aileye düşmektedir. Tabletler genellikle 0.25 veya 1mg lık olarak yapılmaktadır. Yaşa göre gerekli olan dozların miktarları tablo 1 de verilmiştir (56). Tablo.1 Geleneksel flor tableti kullanım skalası Yaş İçme suyu flor konsantrasyonu <0.3 ppm /0.7 ppm 0-6ay ay-3 yaş 0.25mg /gün - 3-6yaş 0.5 mg/gün yaş 1mg/gün 0.5 mg/gün Verilen tabletlerin ağızda eritilmesi ve birden yutulması halinde genel yolla etkisinin yanında topikal etkisinden de yararlanılmış olur. Çeşitli araştırıcılar flor tabletleri ile çürükten korunmada etkinin sistemik ya da topikal olduğu konusunda görüş birliğine varamamışlardır (55). Flor tabletleri ile yapılan çalışmalarda, tabletlerin yararlılığı çoğunlukla kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmalar ile kanıtlanmıştır. Konu ile ilgili olarak birkaç örnek olması bakımından aşağıdaki çalışmaları gösterebiliriz. 13

18 Depaola ve ark, ilkokul öğrencilerine, okul süreleri boyunca 0.5 mg flor içeren tabletler vermişler ve ikinci yılın sonunda kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmada, deney grubundan %20-23 oranında daha az çürük bulmuşlardır. Bu çalışmada çürük oranının fazla düşük olmamasının nedeni olarak tablet alımına geç başlanmış olması düşünülebilir. Çünkü bu yaşlarda alınan tabletlerin sistemik etkisi fazla olmamaktadır (55, 56). Manthaler ve ark, yılda iki yüz tane olmak üzere çocukların yaşına bağlı olarak 0.5 veya 1mg lık flor içeren tabletleri 8 yıl süreyle okul günlerinde vermiştir. Çalışmanın sonucunda deney grubunun DNFT ve DMSF değerlerini kontrol grubuna oranla %36 ve %47 daha az bulunmuştur (37). Andresen ve ark, bir grup çocuğa yaşamlarının ilk beş yılı boyunca 0.66 mg flor içeren tabletler verilmesi sonucu, kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmalar sonucu deney grubunda %30-50 arası daha az çürük bulmuşlardır (5, 56). Yayınlanmış testlerin sonuçlarına göre geçici veya kalıcı diş çıkarma esnasında diş çürümelerinin önlenmesinde kullanılan flor tabletleri şüphesiz etkilidir. Daha erken yaşlarda flor almaya başlayan çocuklarda etkinlik daha büyüktür. 2 yaşından önce verilmeye başlanırsa hem kalıcı diş hem de süt dişi çürüklerinde %40-80 arasında bir azalma olur. Okul çağında bu oran daha düşük ve değişkendir (56). Eldeki test sonuçlarına göre annelerin diş sağlığı yönünden çocuklarına doğumdan hemen sonra flor vermeleri daha sonra vermeye başlamalarından daha iyi sonuç vermiştir. Anne babaların çocuklarına flor vermeleri için yapılan kampanyalar İngiltere de başarılı olmamıştır. Bu nedenle doğumdan önce veya sonra tabletlerin günlük verilmesini sağlamak için anne babayı çok iyi motive etmek gerektiğini kabul etmek zorundayız. Gloucestershire de 3500 okul öncesi çocuğun anne babalarına flor tabletleri verilmiş ve bunların çocuklarına verilmesi rica edilmiş, programa sadece 759 (%2) kişi girmiş, dokuz ay sonra tabletler parasız verilmesine rağmen sadece 70 (%2) i tabletleri vermeye devam ettiğini belirtmişlerdir. Silver, flor tabletlerinin tavsiye edilmesi ve piyasada kolay bulunmasına rağmen Hertfortshire da üç yaşlarındaki çocukların yalnızca %6-10 u tarafından tüketildiğini belirtmektedir. Okul çağında uygulanan tablet veya programların daha iyi sonuç verdiği ortaya çıkmıştır (55). 14

19 Tabletler üzerine yapılan araştırmaların farklı sonuçlar vermesindeki etkenler daha sonraki araştırmalarda gösterilmiştir. Etkenlerden ilki tek dozaj halinde alınan florun %95 inin bir anda üriner sistemle atılmasıdır. İkinci önemli etken kişinin yaşıdır. Çocukların üriner sistemleri genç erişkinlere nazaran daha hızlı çalışmaktadır. Bu etkenlere bağlı olarak florun vücutta kalma süresi çok az olduğundan gelişmekte olan diş rezistansı gelişememektedir. Ancak şu da saptanmıştır ki, günlük birden fazla verilen dozlarda dolaşımdaki flor seviyesi yükselmekte ve daha az flor vücuttan atılmaktadır (56). Sonuç olarak birden fazla dozaj uygulanırken 1mg lık tabletleri kırmamalı, onun yerine 0.25 mg lık tabletler tercih edilmelidir. Çünkü tabletlerin kırılması doz miktarında sapmalara yol açar. Tablete çabuk eriyen flor tuzu konmalı ve tablet ağızda mümkün olduğu kadar fazla tutulmalıdır. Flor tabletleri 5-6 veya 7 yaşında dahi verilmeye başlansa lokal etkisi dolayısı ile 6 yaş dişinin aproksimal yada serbest yüzeylerindeki çürük miktarı %44-52 oranında azalmaktadır. Bu yöntemin en önemli sakıncası ise tablet alınımının düzensiz olması ihtimalidir. Tabletlerle uygulama toplumsal değil bireysel sistemik flor uygulamasıdır. Tabletler ile uygulama uzmanlık isteyen bir konudur. Bir uzman hekim gözetimi altında bu tabletler alınmalıdır. Tabletler çocukların uzanamayacakları yerlerde bulundurulmalı ve florun toksik etkisi unutulmamalıdır (35, 56, 62) Vitamin Flor Tabletleri Florun vitamin tabletleri ile beraber kullanılabileceği fikri ortaya atılmıştır. Vitamin ile flor karışımı kullanarak bunun flor üzerine etkisini araştıran ilk çalışma Sitrau ve Baudet tarafından yapılmıştır. Sonuçta florun etkisinin vitaminle beraber arttığı ve çürüğü azalttığı saptanmıştır (33, 62). Diğer bir araştırmada NaF tabletlerine A, D, E vitaminleri eklenmiş ve 3 yıl sonunda çürük insidansındaki azalma %38.9 olarak bulunmuştur (33). Suttie ve Philips de yüksek dozda kullanılan A, C ve D vitaminlerinin florozis semptomlarını değiştirdiğini göstermişlerdir (4, 33, 62). 15

20 2.8 Topikal Flor Kullanımı Tekrarlayan diş çürüklerine karşı koruma, devamlı olarak düşük konsantrasyonda flor kullanımıyla gerçekleşir. Topikal florlar başlangıç çürük lezyonlarında kontrolü sağlar. Çürüğü kontrol edebilecek optimal flor konsantrasyonu 0.1 ppm dir. Fakat bu şu faktörlere göre değişebilir: -Çürük riski yüksek, orta, düşük -Diyetin karyojenitesi / oral hijyen -Hastanın yaşı ve uyumu -Sistemik veya topikal flor kullanımı -Şehir suyunun florlama derecesi -Hastanın tıbbi koşulları Floridler diş mine düzeyine çeşitli yöntemlerle uygulanır. Bunlar şu şekilde sıralanabilir: 1) Florlu diş macunları 2) Flor vernikleri 3) Flor jel ve solüsyonları 4) Florlu gargaralar Bu yöntemlerle dişin mine dış yüzeyine flor temas ettirilir (sürülür). Flor mine ile temas edince absorbsiyon sonucu apatitteki hidroksil iyonlarıyla yer değiştirir. Mine yapısına giren flor iyonları minede apatit kristal örgü yapar, böylece stabil flor birikimi sağlanır. Bu örgünün oluşumu ile minenin asitler önündeki demineralizasyonuna karşı dayanıklılığı artmış olur (38, 56). Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 Düşük flor konsantrasyonunda Ca 10 (PO 4 ) 6 F 2 +2(OH) - Yüksek konsantrasyonunda flor uygulandığında mine yüzeyinde önce kalsiyum florid meydana gelir. 16

21 Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 Yüksek flor konsantrasyonunda CaF 2 +6(PO 4 ) -3 +2(OH) - Yüksek konsantrasyonda yüzeyel flor uygulamasını takiben yüzeydeki flor düzeyi çok çabuk azalır. Önce reaksiyona girmeyen flor iyonları açığa çıkar sonra CaF 2 meydana gelir. CaF 2 tükürükte çözülür ve yüzeyde toplanan kalsiyum florid erir ya da yıkanır. Eğer kalsiyum bir süre burada kalabilirse bu kalsiyum florid ayrışıp flor iyonları meydana getirebilir. Bu flor iyonları apatit kristalle yer değiştirir. Florapatit oluşumunun ötesinde topikal uygulanan flor iyonları ya da kalsiyum floridden açığa çıkan flor, plakta enzim inhibitörü olarak ve ilk çürük lezyonlarında remineralizasyon meydana getirerek hizmet eder. Düşük konsantrasyonlarda flor iyonları minenin yüzeyinde bakteri ve protein tabakasını kaldırabilir (7, 38, 71) Florlu DiĢ Macunları Floridli diş macunları ile diş fırçalama çok eskiye dayanan bir çürük kontrol yöntemidir. Ağız bakım endüstrisinde ürünlerin kullanımının artışı ve 1980 lerden beri neredeyse tüm ticari diş macunlarının florid içermesi floridli diş macunlarının şiddetli yükselişinin en önemli faktörüdür. Pek çok florid bileşiği tek başına veya kombine halde kullanılır. Bunlar sodyum florid, sodyum monoflorofosfat, amin florid ve kalay floriddir (5, 16, 18, 69). Floridli diş macunlarının etkinliği florid konsantrasyonu, kullanım sıklığı, kullanılan macun miktarı ve fırçalama sonrası ağız çalkalama alışkanlığına bağlıdır. Tulga ve ark, çift florürlü diş macunlarının diğer macunlara oranla daha fazla florür saldığını ve dişlerin fırçalama sonrasında tükürükten de küçümsenemeyecek miktarda florür aldığını bildirmişlerdir (16, 51, 61). Floridli diş macunları, bireysel ve toplumsal çürük önleyici programlarda çok önemli role sahiptir. Diş çürüklerinde gözlenen düşüşte en belirgin etkiye sahip olan faktör floridli diş macunlarıdır. Ancak küçük çocuklarda florozis yaratabileceği unutulmamalıdır. Altı yaşından önce floridli diş macunu kullanımı florozis için risk yaratır. Altı yaşına kadar, ebeveynler kullanılan diş macunu 17

22 miktarı konusunda dikkatli olmalıdırlar. Altı yaşından sonra ön dişler için artık florozis riski söz konusu değildir, bu nedenle yüksek florid içerikli diş macunlarının kullanımı güvenlidir ve yüksek çürük riski altındaki çocuklara önerilir (38, 69). 6 yaşın altında ve düşük çürük riski olan çocuklar, 600 ppm den az florid içeren diş macunları kullanmalıdır. Çürük riski yüksek olanlar ise standart florid içerikli diş macunu (1000 ppm) veya yüksek florid içerikli diş macunu (1450 ppm) kullanmalıdır. Yetişkinlerde ise bu miktar ppm dir (16, 65) Florlu Gargaralar Florlu gargaraların diş çürüklerini azaltabileceği düşüncesi bu konunun büyük önem kazanmasına neden olmuştur. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki florlu ağız gargaraları çürük oluşumunu %20-50 oranında azaltmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü nün çürüğün önlenmesi için florürlü gargaralarla ilgili iki önerisi vardır. Günlük olarak %0.05 sodyum florür gargarası (230 ppm F) ya da haftada bir veya on beş günde bir %0.2 sodyum florür gargarası (900 ppm F) kullanılmasıdır. Düşük yoğunlukta yüksek sıklıkta ya da yüksek yoğunlukta düşük sıklıkta uygulanmalıdır. Çürük riskinin arttığı ortodonti hastaları, baş boyun bölgesi için radyoterapi gören hastalar için de yararlıdır. 6 yaşından küçük çocuklar için florozis riski nedeniyle kullanılması uygun değildir (4, 7, 58). Kalay florür, sodyum florürden daha etkili bir antiplak ajandır. Bu durum kalay iyonunun antimikrobiyal özelliğine bağlanmaktadır. Kalay florür orta düzeyde dayanıklıdır ve % lık gliserin solüsyonları olarak bulunmaktadır. Amin florür ve kalay florür içeren bir ağız gargarası Avrupa da Meridol adıyla bulunmaktadır. Kombine edilen antiplak ve antimikrobiyal etkileri sinerjisttir. Meridol ağız gargarası, içeriğinde sodyum florür bulunan Listerin e göre plak azaltmada biraz daha etkilidir; %0.1 klorheksidin gargarasından da çürük önleyici olarak daha etkilidir. Meridol ağız gargarasının klorheksidin gibi dişlerde geçici renklenme ya da ağız mukozasına iritasyon etkileri yoktur. Meridol ağız gargarası 10 ml olarak 30 saniye, günde 2 kez diş fırçalama sonrası en az 3 hafta kullanılır. Kalay florürün en etkili olanı %0.4 lük olanıdır (7, 38, 71). 18

23 2.8.3 Flor Vernikleri Topikal florid uygulamalarında, florid içeren ajanın diş ile temas süresini artırmak amacıyla floridli verniklerin kullanılması gündeme gelmiştir. Floridli vernikler yüksek flor konsantrasyonuna sahip, diş yüzeylerine yapışan, genellikle 6 ay ara ile uygulanan ajanlardır. Yaklaşık otuz yıldır Batı Avrupa, İskandinavya ve Kanada da çürük önleyici ajan olarak yaygın kullanım alanı bulmuştur (7). Günümüzde dentin hassasiyet giderici ve kavite verniği olarak da kullanılan florid verniklerinin kolay uygulanabilmesi, çabuk sertleşmesi, jel ve köpüklerle karşılaştırıldığında uygulanan florid miktarının kontrollü olması ve tatlarının daha kabul edilebilir olması gibi avantajları mevcuttur. Verniklerin demineralize olmuş diş yüzeyi ile uzun süre temasta bulunması sayesinde diş yüzeyinde CaF oluşmaktadır. Bu sayede ağızda bir flor rezervuarı meydana gelerek tükürük ve plağın flor açısından zenginleşmesi sağlanır. Floridli verniklerin bu yolla diş yüzeyinde meydana gelen demineralizasyonu engellediği ve remineralizasyonu desteklediği bildirilmektedir. Yapılan çalışmalarla verniklerin süt ve daimi dişlerde çürük prevalansının azalmasına katkı sağlayabildiği gösterilmiştir (7, 62). Doğal verniklerin alkalik solüsyonu olan Duraphat (Colgate Oral Care) 50 mg NaF/ml (%2.5 - yaklaşık ppm flor) içermektedir. Bu vernik diş üzerinde 12 saat kadar kalmaktadır. Florun uygulanmasından 48 saat sonraya kadar etkisi sürmektedir. Flor Protector (İvoclar, Vivadent), poliüretan lak içerisinde düşük flor konsantrasyonlu (%0.8) silanlı flor verniğidir (56, 58). Özel bir flor rejimi belirlemeden önce çeşitli kaynaklardan flor alındığı ve fazlasının birikim yapacağı düşünülerek dikkat etmek gerekir (56) Flor Jel ve Solüsyonları Günümüzde % 2 lik sodyum florid, % 8 lik kalay florid ve % 1.23 lük asidüle fosfat florid (APF) içeren floridli jel sistemleri yeterli olarak incelenmiş ve klinik topikal uygulamada kabul edilmiştir. APF nin topikal uygulama için diğer bir formu tiksotropik jel olarak adlandırılır. Tiksotropik terimi jel gibi sertleşen fakat jel olmayan solüsyonlar için kullanılır. Basınç uygulanmasıyla tiksotropik jeller sıvı forma geçerek interproksimal alanlara geleneksel jellerden daha kolayca ulaşırlar. Klinik etkinliğiyle ilgili olarak az çalışma bulunsa da eldeki veriler bu 19

24 jellerin etkinliğinin yeterli olduğunu ve Amerika Dişhekimliği Derneği (ADA) tarafından uygun bulunduğunu göstermektedir (23, 58) Asidüle Fosfat Florür (%1.23 APF) Asidüle fosfat florür (APF) jeli %1.23 flor ( pmm) içeren ve çürük gelişimini engellemek için kullanılan bir ajandır. Kabul edilebilir bir tada sahiptir, ağız içinde boyama yapmaz ve saklanabilir (23). APF jeller hidroflorik ve fosforik asit içerir. Bu jellerin kompozit restorasyonların cam doldurucu partikülleri üzerine aşındırıcı etkileri olduğuna dair endişeler olduğundan % 2 lik nötral sodyum florid jeller üretilmiştir. Nötral ajanlarla karşılaştırıldığında asidüle florid jellerin mine tarafından alınan fluorid miktarını arttırdığı ve mine demineralizasyonunu azaltmada daha etkili olduğu belirlenmiştir (23, 31) Nötral Sodyum Florür (%2.2 NaF ) NaF aktif çürüklü bireylerde, açığa çıkmış kök yüzeyleri olan erişkinlerde, ışın tedavisi görmüş hastalarda ve çürüğe eğilimli kişilerde tercih edilmektedir. Nötral ph a sahiptir. Kabul edilebilir tattadır, dolgu ve protezlerde renklenmeye sebep olmaz (23, 29) Kalay Florür (%10 SnF) %10 luk kalay florür riskli yüzeyleri hedefler. Derin fissürler ve pitsler veya ulaşılabilir aproksimal yüzeylerdeki beyaz nokta lezyonlarının tedavisinde tercih edilmektedir (23). Kalayın ve florun mine içine penetrasyonu ve çözünmeyen kalay florofosfat kompleks formunun mineyi kaplaması etki mekanizmasını oluşturmaktadır. Kalay iyonları dişte, restorasyonlarda ve hipokalsifiye alanlarda renk değişikliğine neden olmaktadır (53, 67). 20

25 %0.4 lük kalay florür jelin kök çürüklerine etkisi kanıtlanmıştır. Yapay tükürük solüsyonunda bulunarak çürük oluşumunu azaltıcı etki göstermektedir. Radyoterapi gören kanser hastalarında kullanılmaktadır (50,67). 2.9 Florozis Mine oluşumu döneminde, belli bir süre optimal dozun üstünde flor alımı ince beyaz çizgilerle başlayarak, tebeşirimsi, opak mineye kadar değişen klinik tablolar yaratmaktadır. Mine yüzeyinde hasara bağlı çukurcuklar oluşmaktadır. Florozisin, bir mine displazisi olduğu belirtilmiştir. Bu hastalığın genelde içme sularında ppm (mg/l) den fazla flor bulunan bölgelerde görüldüğü açıklanmıştır. Renklenmenin, opak noktalardan, vakanın ağırlığına göre sarıdan kahverengi şeritlere kadar değişebildiği vurgulanmıştır. Dental florozis, dişin gelişimi sırasında florun sindirim yoluyla aşırı alımı ile oluşan, geri dönüşümsüz bir durumdur. Bu durum, bir çocuğun yüksek düzeyde florla karşılaştığının ilk görünebilir işaretidir. Teotia ve ark, aşırı flor alımının ve diyette kalsiyum eksikliğinin, diş matriksinden kalsiyum kaybına neden olduğunu ve kavite oluşumunu hızlandırdığını saptamıştır (7, 8, 11). Florozis vakalarının şiddetinin, emilen flor miktarı ile doğrudan ilişkili olduğu belirtilmiştir. Bin dokuz yüz kırk iki yılında, ABD de 97 yerleşim yerinde Dean, yaptığı geniş kapsamlı incelemeler sonucunda, florozisli dişlere rastladığını açıklayarak lekeli mineyi başlatan en az florür iyonu miktarını 1 mg/l olarak bulduğunu açıklamıştır. Dişin erupsiyonundan birkaç yıl sonra dış kaynaklı kahverengi boyanmalar oluşabildiği ve florozis vakalarında renklenmelerin simetrik olduğu bildirilmiştir. Yüksek flor konsantrasyonlarının, ameloblastlarda metabolik bozukluklara yol açarak matriks oluşumunu bozduğu ve kalsifikasyonu azalttığı ileri sürülmüştür. Florozisin en çok kalıcı dişleri, özelikle premolarları ve üst kesicileri etkilediği, bu dişleri sırasıyla ikinci molarlar, kaninler ve birinci molarların izlediği, en az etkilenenlerin mandibuler kesiciler olduğu belirtilmiştir. Florozisin ağız içi dağılımının, mine oluşumunun süresine, mine oluşumunun başladığı ve tamamlandığı yaşa ve dişin sürme yaşına bağlı olduğu gözlenmiştir (7, 26, 36). 21

26 Süt dişlerinde florozis görülme sıklığı, daimi dişlere göre oldukça düşüktür. Ancak doğal kaynaklarında çok yüksek oranda flor bulunan bölgelerde süt dişi florozisi gözlenebilir. Hamilelikte, florun fazlası böbrek yoluyla itrah edilmekte, bariyer oluşturan plasenta da flor ve diğer eser elementlerin fetusa geçişini önlemektedir. Sonuçta büyük kısmı pre-natal dönemde oluşan süt kesici dişler flor alımından fazla etkilenmemektedir. Süt azı dişlerinin ise çok az kısmı pre-natal olarak meydana gelmektedir. Dolayısıyla süt azı dişler (en çok da 2. süt azılar), daha çok post-natal dönemde florozisten etkilenirler ve genellikle ancak bukkal yüzeylerinde florozis tablosu izlenir. Bununla birlikte süt dişi florozisinin klinik olarak tespiti güç ve şiddeti azdır. Fakat süt dişi florozisinin daimi dişlerde florozis olasılığına işaret ettiği unutulmamalıdır (8, 36, 59). Türkiye de, tipik florozis bölgeleri Isparta, Havza, Vezirköprü-Samsun, Doğu Beyazıt-Ağrı dır. Bu bölgelerde, içme suyunda yapılan düzenlemeler ile günümüzde, 40 yaş üzerindeki bireylerde bu tür vakaların hemen hiç görülmediği bildirilmektedir. Anne sütü, aynı zamanda dişlerde florozis gelişimine karşı koruyucudur (7) Flor Toksisitesi Florun yararlarının yanında zararlarının da göz ardı edilmemesi gerekir. Florun toksik etkilerini 2 grupta toplayabiliriz: 1) Akut Flor Toksisitesi 2) Kronik Flor Toksisitesi Akut Flor Toksisitesi Akut florür zehirlenmesi, sıklıkla florür içeren insektisitlerin veya rodentisitlerin kazara yenilmesi sonucu oluşur. İnsanda NaF nin ölümcül dozunun yaklaşık 5 gr olduğu bildirilmiştir. Görülen etkiler preparatlardaki diğer zehirli olabilecek maddelerinde, flor iyonlarıyla beraber alınmasına bağlıdır. Örneğin: SnF2. (7, 9) Patofizyolojik değişmeler: 22

27 1) Flor iyonlarının kalsiyum iyonlarına afinitesi nedeni ile ani ve derin hipokalsemi, buna bağlı kalp ve adele fonksiyonlarında ve pıhtılaşma mekanizmalarında bozukluklar ortaya çıkar. 2) Florun mide suyundaki asit ile reaksiyona girerek oluşturduğu HF oldukça irritandır. Gastrointestinal sistemdeki yan etkileri buna bağlıdır. 3) Kollagen yapımını bozar, kas ve sinir dokusu üzerine direkt etki göstererek nörolojik semptomların ortaya çıkmasına neden olur. 4) Anaerobik glikozis enzimlerini, kolinesteraz fonksiyonunu, magnezyum ve çinko içeren enzimleri etkileyerek doku solunumunu bozar. 5) Damar yapısındaki düz kasları etkileyerek vazomotor bozukluklara neden olur. Belirtilerse kusma, diyare, salivasyon artımı, yüzeyel ve hafif solunum konvülsiyonları, taşikardi, koma ve siyanozdur. Kalsiyum metabolizmasındaki bozulma sonucu, hayati merkezlerde meydana gelen harabiyet, solunum yetersizliğine bağlı olarak iki veya üç gün içinde ölüm meydana getirebilir (7, 70). Tanı için gerek kanda gerekse idrarda florun düzeyi saptanır. Emilimin 30 dakikada olması ve bir iki saat içerisinde florun hızlı klerensi nedeni ile örneklerin çok çabuk ve erken dönemde alınması gereklidir. Tedaviye sonuçlar beklenmeden, hemen başlanmalıdır. Hasta takibinde, serumdaki kalsiyum, magnezyum ve diğer elektrolitler, koagulasyon parametreleri ve EKG önemlidir (12, 56) Kronik Flor Toksisitesi Kronik flor zehirlenmesi sonucu, insan ve hayvanlarda başlıca, enzim inhibisyonu, hipokalsemi, kardiyovasküler kollaps ile birlikte iskelet sistemi ve dişlerde lezyonlar, kemik ağrısı, kemik kırıkları, ciltte kızarıklık, ağız ve dudaklarda yaralar görüleceği açıklanmıştır. Florozis sonucu karaciğer, böbrek, kalp, kas, sinir, gastrointestinal kanal ve iskelet sisteminde patolojik değişiklikler, infertilite, erken puberte olabileceği belirtilmiştir. Suyun florlanmasında silikoflorürler kullanıldığında, çocuklarda kurşun emiliminin de arttığı, IQ 23

28 düşüklüğü, kemik kırıkları, tiroid işlev bozukluğu ve alerjik belirtilerin ortaya çıkabildiği gösterilmiştir. Bu maddelerin güvenilirliğinin hiçbir hayvan ya da insan deneyi ile test edilmediği belirtilmektedir. Varner tarafından, 1 ppm flor içeren su ile hayvanlarda yürütülen çalışmalarda, nikotinik asit reseptörlerinde ve lipid içeriğinde azalma, antioksidan savunma sisteminde zayıflama, hipokampus ve purkinje hücrelerinde hasar, alüminyum emiliminde artış, beta amiloid plak şekillenmesi (Alzheimer ın temel beyin bulgusu), iyot eksikliği ile tetiklenen lezyonlar, pineal glandda flor birikimi belirlenmiştir. Endemik bir florozis bölgesinde, abortus sonucu incelenen on beş fetus, endemik olmayan bölgelerdekiler ile kıyaslandığında, nöron dansitesinde ve farklılaşmamış nöroblast sayısında artış gözlendiği, ortalama nöron hacmi ve mitokondri yoğunluğunda azalma olduğu saptanmıştır. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, özellikle total eritrosit sayısı ile hemoglobin ve hematokrit değerlerindeki azalmanın kronik flor zehirlenmesi ile ilişkili olabileceğini göstermiştir. Çin de, flor desteği çalışmaları sonucunda, gereğinden az flor alımının çocuklarda azalmış IQ ile ilişkili olduğu belirlenmiştir. Ermiş ve ark. Türk çocukları üzerinde yaptıkları çalışmada, sudaki flor düzeyini artırmanın ağız hijyeni kötü olan çocuklarda çürük riskini azaltmadığını ve dental florozis yaygınlığını artırdığını belirlemiştir. Olgar ve ark. nın, çocuklarda süregen florozisin kalp üzerine etkilerini araştırdıkları çalışmada, endemik florozis bölgemiz olan Isparta da dişlerinde florozis belirlenen 35 çocukta, ağır florozisli grupta daha belirgin olmak üzere, hipokalsemi, hipernatremi, düşük T4 düzeyi, uzun QT bulguları belirlenmiş, vakaların izlemi önerilmiştir (7, 15, 24, 46, 75). Özet Flor (F), yüksek elektronegatifliğe sahip, oldukça reaktif bir gazdır. Genellikle doğada serbest halde değil flor bileşikleri (floridler) şeklinde bulunur. Sularda, toprakta, kayalarda, atmosferde, yiyeceklerde, içeceklerde, bitki ve hayvanlarda rastlanılan flor, en fazla çayda, tütünde ve balıkta mevcuttur. Flor, insan metabolizması için gerekli eser elementlerden biridir. Çocuk ve erişkinlerdeki çürük önleyici etkinlikleri kanıtlanan flor, doğal içme suyu flor konsantrasyonunun düşük olduğu (<0.5 ppm) coğrafi bölgelerde veya içme sularına ekonomik veya teknik yetersizlikler sebebiyle flor katılamayan ülkelerde, 24