ÖN ÇAPRAZ KAPANIŞA SAHİP HASTALAR ÜZERİNDE HAREKETLİ APAREYLE ELDE EDİLEN SONUÇLARIN SEFOLOMETRİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ÖN ÇAPRAZ KAPANIŞA SAHİP HASTALAR ÜZERİNDE HAREKETLİ APAREYLE ELDE EDİLEN SONUÇLARIN SEFOLOMETRİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Samiye ÇELİK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Erdal IŞIKSAL İZMİR

2 ÖNSÖZ Ön Çapraz Kapanışa Sahip Hastalar Üzerinde Hareketli Apareyle Elde Edilen Sonuçların Sefolometrik Olarak Değerlendirilmesi konulu tezimin hazırlanmasında bana yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen danışman hocam Sayın Prof. Dr. Erdal IŞIKSAL a, benimle paylaştığı ortodonti bilgileri ve klinik çalışmalarımdaki büyük yardımları nedeniyle Dr. Tolga BERK e, istatistiksel analizlerdeki yardımlarından ötürü Dt. Sercan AKYALÇIN a teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca, okul hayatım boyunca hiçbir zaman desteklerini esirgemeyen aileme teşekkürü bir borç bilirim.

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ..4 GİRİŞ VE AMAÇ..5 GENEL BİLGİLER NORMAL ve NORMAL OKLUZYON Normal Normal Okluzyon ORTODONTİK ANOMALİLER Angle Sınıf I Anomali Angle Sınıf II Anomali Angle Sınıf III Anomali Angle Sınıf VI Anomali ANGLE SINIF I İLE BİRLİKTE GÖRÜLEN ANOMALİLER Diastema Rotasyon Infrapozisyon, Süprapozisyon Mesiopozisyon, Distopozisyon Artmış Overite Non Okluzyon..18 1

4 3.7. Açık Kapanış Ön Açık Kapanış Yan Açık Kapanış Çapraz Kapanış Ön Çapraz Kapanış (Anterior Crossbite) Yan Çapraz Kapanış (Posterior Cossbite) Ön Çapraz Kapanış Etiyolojisi Süt Dişlerinin Retansiyonu Anormal Sürme Yolu Ankiloz Diş Çürükleri Erken Süt Dişi Kayıpları Artı Dişlerin Varlığı Dudak Isırma ve Emme Alışkanlığı Tırnak veya Tırnak Eti Yeme Alışkanlığı Ön Çapraz Kapanış Tedavi Yöntemleri Sabit Ön Eğik Düzlem Eğik Düzlemin Avantajları Eğik Düzlemin Dezavantajları Eğik Düzlem Döküm Kron..31 2

5 Eğik Düzlem Çelik Kron Bant Eğik Düzlem Hareketli Ön Eğik Düzlem (Brückl Sine) Ön Eğik Düzlemin Eğimi ve Nuks Zemberekli Hareketli Apareyler ve Vidalı Düz Plaklar Isırma Çubuğu Isırma Çubuğu Tedavisinin Limitleri Monoblok Ark Telleri ve Molar Bantları Süt Dişlerin Möllenmesi 46 GEREÇ VE YÖNTEM..48 SONUÇ..57 ÖZET...58 OLGU SUNUMU...59 KAYNAKLAR 77 3

6 GİRİŞ VE AMAÇ Bu çalışmamız Ön çapraz kapanış nasıl bir anomalidir? Tedavi yöntemleri nelerdir? Tedavi sonrası sefalometrik filmlerde nasıl sonuçlar alınmaktadır? Sorularına cevap bulmak amacıyla yapılmıştır. Ön çapraz kapanış anomalisi mümkün olduğu kadar erken yaşta tedavi edilmelidir. Aksi taktirde başlangıçta fonksiyonel kökenli olan bu anomali, morfolojik iskeletsel bir anomali haline dönüşebilir. Böylece düzeltilmesi başlangıçta kolay olan bir anomalinin, tedavisi son derece güçleşmiş olur ve hatta belki de ortognatik cerrahi bile gerektirebilir. Bu nedenle ön çapraz kapanışı (erken yaşta) teşhis etmek tanımak, tedavi yöntemlerini bilmek son derece önemlidir. Ön çapraz kapanışın nasıl bir anomali olduğu, etiyolojileri, tedavi yöntemleri Genel Bilgiler bölümünde detaylı olarak anlatılmıştır. Yaptığımız klinik çalışma ise Gereç ve Yöntem ve Olgu Sunumu bölümlerinde anlatılmıştır. Elde ettiğimiz sonuçlar Sonuç bölümünde bulunmaktadır. 5

7 GENEL BİLGİLER 1. NORMAL ve NORMAL OKLUZYON 1.1. Normal Çene ortopedisi normalden uzaklaşan statik ve dinamik ilişkileri olanaklar oranında normale yaklaştırmaya çalışan bir bilim dalıdır. O nedenle önce normalin ne olduğunu, baş ve yüz formlarının normal varyasyonlarını bilmek durumundayız. Baş, yüz, çeneler ve diş konusunda normal denince, bu yapılardan her birinin ayrı ayrı bölümlerinin biyometrik ortalamalara uygunluk göstermesi ve oranlarının dengeli olması anlaşılır. Normal kavramı averaj ya da genelde rastlanılan anlamına gelmez. En iyisi demek de değildir. Normal kavramı büyüme gelişimde hastalıkların ya da düzensizliklerin olmadığını ifade eder. Özel bireylere uygulandığında normal büyüme çok değişkenlik gösterebilir. Bir çok birey normaldir ancak bir diğerinden oldukça farklıdır. Normal büyüme seriler için saptanmış büyümeyi izleyen büyüme tarzıdır. Eğer organizma herhangi bir hastalıkla karşılaşmamışsa yapı, form ve fonksiyon normal sınırlardadır. Ortodontik tanıda normal; belirli kriterlere göre fonksiyon ve yapının kabul edilebilir sınırlarda olmasıdır. Normal kavramı objektif ve bilimsel temellere dayanan bir kavram olmalıdır.(l) 1.2. Normal Okluzyon Angle ın tanımlamasına göre, normal okluzyonda üst l.molar dişin mesiobukkal tüberkülün orta noktası alt l.molar dişin mesial ve medial tüberkülleri arasındaki oluğa oturmalıdır.(resim 1)(2) Bu kapanışta alt l.molar üst l.molara göre bir premoların mesio-distal çapının 6

8 yarısı kadar daha mesialde konumlanmıştır.(3) Angle bu tanımlamasında üst birinci molar dişi esas almış ve yerini sabit kabul etmiştir. Resim 2de normal okluzyonun temsili açılımında görüldüğü gibi, alt orta kesici dişler ile üst 3.molar dişler tek dişe tek diş kapanış yapmaktadır. Diğer dişlerin her birinde l diş 2 dişle kapanış yapmaktadır.(3) Sagittal yönden kesiciler bölgesinde ortalama 2mm overjet ve overbite miktarı bulunmaktadır. Transversal yönden incelendiğinde üst diş kavsi alt diş kavsini dışarıdan tamamen kuşatmaktadır. (4) Normal kapanış esnasında üst dişlerin tüberkülleri alt dişlerin interdental bölgelerini tam olarak doldurur. Böylece ağıza alınan lokma arka dişler bölgesinde tam olarak öğütülüp yutulur hale getirilir.(4) Salzmann da normal oklüzyonun 4 karakteristiğinin olduğunu ve bunların; l -Dişlerin doğru aksiyal pozisyonları 2-Normal overbite ve overjet miktarları 3-Dişlerin birbirleri ile olan pozisyon ve ilişkileri 4-Arkların birbirleri, yüz ve kafa ile olan ilişkileri olduğunu belirtmiştir(5) Üst l.moların farklı eksen eğimlerinde yerleşmesi diş kavsindeki diğer dişlerin konumlarını da etkilemekte ve kavisler arasındaki ilişkileri değiştirebilmektedir. Klinik olarak dengeli bir oklüzyonun elde edilebilmesi için üst 1.moların eksen eğimi şekil 3 de görüldüğü gibi distal yüzü alt 2.moların mesial kenarıyla temasta olacak şekilde olmalıdır. Üst l.moların bu eksen eğimine sahip olması premolar ve kaninler arasındaki interkuspidasyonun da tam ve dengeli olmasını sağlamaktadır. Şekil 3 ve 4 ün her ikisinde de molarlar sınıf 1 ilişkide olmasına rağmen şekil 3te üst l.moların distal yüzü 7

9 alt ikinci moların mesial kenarına oturmakta ve premolar ve kaninlerde iyi bir tüberkül fossa ilişkisi izlenmektedir. Şekil 4te ise molarlar arasında yine sınıf l ilişki olmasına rağmen üst moların eksen eğiminin daha dik olmasına bağlı olarak premolar ve kaninlerde anomali ortaya çıkmaktadır. Bu da ortodontik tedaviler sonunda kavisler arasında nötral ilişkinin sağlanabilmesi için üst 1.moların eksen eğimine dikkat edilmesi gerektiğini göstermektedir.(4) Resim 1 Resim 2 8

10 Resim 3 ve 4 2. ORTODONTİK ANOMALİLER Çok çeşitlilik gösteren ortodontik anomaliler için bir çok sınıflama yapılmıştır. Günümüzde en çok kullanılan Angle tarafından yapılmış olandır. Angle bu sınıflamada üst l.molar dişin yerini değişmez kabul edip, bu dişi oklüzyonun anahtarı olarak nitelemiştir. Günümüzde en çok kullanılan sınıflama olmasına karşın bu sınıflamanın da bir çok eksiği vardır. Bunlar, Angle ın üst 1.molar dişin yerini değişmez kabul etmesi, bu sınıflamanın sadece dişsel bir sınıflama olup iskeletsel düzensizlikleri değerlendirme imkanı vermemesi, sadece sagittal yöndeki düzensizlikleri değerlendirip transversal ve vertikal yöndeki düzensizlikleri değerlendirememesi ayrıca molarlarını kaybetmiş bir hastada değerlendirme yapılamamasıdır.(2,3,4,6) 2.1. Angle Sınıf I Anomali Üst l.moların mesio-bukkal tuberkülü alt moların median oluğuna oturmaktadır. Yani molar kapanış ilişkisi normaldir. Buna karşılık kesici, kanin ve 9

11 premolar dişleri ilgilendiren bölgelerde gerek konum gerekse kapanışla ilgili çeşitli sapmalar görülebilir.bu sapmalar; -Yer darlığı nedeniyle linguapozisyonlar, vestibulopozisyonlar, infrapozisyonlar, rotasyonlar -Yer fazlalığı nedeniyle diastemalar -Overbite overjet artışları -Diş eksiklikleri, fazlalıkları, gömükler ya da şekil bozuklukları -Non-okluzyon -Açık kapanış -Yan çapraz kapanış, ön çapraz kapanış şeklinde görülebilir.(2,3,4,5,6) Angle sınıf I dişsel seviyedeki anomalileri konu alır. Çene kemikleri hem birbirine hem de yüz kemikleri ve kafa kaidesine göre normal konumdadır. Çok ender de olsa bazen hem alt hem de üst çenede aynı oranda bir ilerilik söz konusu olabilir. Bu gibi durumlarda molar dişlerinin karşılıklı ilişkileri bozulmadığı için kapanış nötraldir ve Angle sınıf l anomali olarak göz önüne alınır. Ancak çenelerin konumları yüze ve kafa kaidesine oranla daha ileridedir.hem alt hem de üst çeneyi aynı anda ilgilendiren bu duruma bimaxillary protrusion adı verilir.(6) 2.2. Angle Sınıf II Anomali Normal yerinde bulunan üst l.molar dişe oranla alt l.molar diş distal konumda yer alıyorsa Angle sınıf II kapanıştan söz edilir. Alt l.moların üste oranla daha distalde bulunması sonucu alt diş dizisi de üst diş dizisine göre bir veya yarım premolar mesio-distal çap genişliğinde daha distalde kapanış yapabilirler.(2,3,4,5,6) 10

12 Resim 5 Alt distal artiküle nedenleri - Süt 5 numaralı dişlerin mesio distal çaplan genişse alt l.molarlar üsttekilere göre daha geride konumlanır. -Süt 5 numaralı dişlerin ağızda uzun süre retantif kalmasıyla l.molarlar mesialize olamazlar. -l. ve 2. premolarlarm konjenital eksikliklerinde süt l. ve 2. molarların ağızda kalmasıyla daimi alt l.molarlar mesialize olamazlar. -Fizyolojik diastemalar yoksa l.molarlar distalde kalır. -Süt dişlerinde aproksimal aşınmalar olmazsa fizyolojik mesializasyon olmaz ve l.molarlar distalde kalır.(2) Üst mesial artikule nedenleri: -Süt 5 numaralı dişlerin mesio distal çaplan küçükse üst l.molarlar alt l.molarlar göre mesialde konumlanır. -Süt 5 numaralı dişlerin erken kaybıyla üst 1.molarlar daha mesialde konumlanır. 11

13 -1. ve 2. süt azıların mesio distal yönlerdeki cariesleri nedeniyle üst 1.molarlar mesialde konumlanır. -Süt 3 ve 4 numaralı dişlerin erken kayıpları nedeniyle üst 1.molarlar mesialde konumlanır.(2) Angle sınıf II kapanışın iki alt sınıfı vardır: I) angle sınıf II division 1 Molar bölgesindeki sınıf II ilişkinin yanı sıra kesiciler bölgesinde overjet miktarı artmıştır. Söz edilen bu iki temel semptomun yanı sıra diğer dişlerde çapraşıklıklar, diastema yada açık kapanış gibi ortodontik sorunları da görmek mümkündür. Ayrıca alt kesici dişler suprapozisyonda olabilir. Üst diş kavsi ön bölgede darlaşarak diş kavsi V şekline yaklaşmış olabilir. Bu düzensizliklerin bir bölümünde alt çene kemiğinin bazal kısmının da etkilemiş olduğu görülebilir. Bu gibi durumlarda çenelerin kemik yapılarının tümü kafa kaidesine oranla normal konumundan uzaklaşmış olması gerekir. Bu gruba dahil olan düzensizliklerde dişsel ve kemiksel değişimlerle birlikte, çoğunlukla kas dengesizlikleri de gözlenecektir. Bir çok sınıf ll division l anomaliye sahip vakada; -Üst ve alt dudak kasların tonusunda azalma -Alt dudakta istirahat halinde üst kesici dişlerin palatinal yüzlerine dayalı bir konumda bulunur. (4,6) Sınıf ll division l in klinikte bir çok farklı göstergesi olabilir. Bunlar şöyledir: -Artmış bir SNA açısı ile görülen, maksillanın ön kafa tabanıyla ilişkisi -Artmış bir SNA açısıyla görülen, maksillanın normal konumdaki mandibula ile ilişkisi 12

14 -Normal boyuttaki maksillanın alveodental prognatizmi ve normal SNA açısıyla görülen ön kafa tabanıyla olan normal ilişkisi ve SNB ile gösterilen normal bir mandibula ve kafa tabanı ilişkisi -SNB ile görülen mandibula retrognatizmi ile birlikte maxiller dental arkın alveodental prognatizmi -SNB, Y-axis yada fasial açıyla görülen kısa, retrognatik mandibula ile görülen normal boyutlardaki ve SNA açısıyla görülen ön kafa kaidesiyle normal bir ilişkiye sahip maxillla -SNB ile görülen normal boyuttaki retrognatik bir mandibulanın, normal boyutta ve SNA ile görülen ön kafa kaidesi ile normal bir ilişki içinde olan maxillanın ilişkisi -Bimaxillary alveodental prognatizm -B noktası ile görülen retrognatik mandibulanın A noktası ile ilişkisi(anb) -SN çizgisiyle, (FH) Frankfurt horizontal çizgisinin birbirine paralellik ilişkisiyle görülen yüksek glenoid fossa ve kısa ramusun, artmış bir Frankfurt mandibuler açı (FMA) ile görülen retrognatik bir mandibula ile sonuçlanması -Kısa ramus ve 135 derecenin üzerindeki gonial açının, maxillaya göre retrognatik ( yada distale rotasyonlu) mandibulaya neden olması -Uzun bir ramus ve kısa bir mandibuler korpusun, maxillaya göre retrognatik bir mandibulaya neden olması -Diş çapraşıklığı ile maksillar ve mandibular arkların mesio-distal uyumsuzluğu ile görülen dar dental arklar -Diğer kombinasyonlar(5) 13

15 II) Angle sınıf II division 2 Molarlardaki sınıf II kapanışın yanı sıra kesiciler bölgesinde artmış derin kapanış (overbite) söz konusudur. Bu durumu şöyle açıklayabiliriz: Molar bölgede distal kapanış olduğu halde ön tarafta overjet artmamışsa ve alt diş kavsindede bu overjeti karşılayacak miktarda da diastemalar yoksa; üst kesici dişler arkaya doğru eğilerek overjet oluşumunu engellemiş ve böylece Angle sınıf II division 2 anomali oluşmuştur. Üst kesici dişlerin arkaya doğru eğilerek overjetin artmasını engellemesi için yere ihtiyaç vardır. Üst kesici dişlerin geriye eğilmesi sonucu üst diş kavsinde yer darlığı, çapraşıklık, overbite oluşur. Üst kesici dişlerin arkaya doğru eğilmeleri ile eksen eğimleri bozulur. (3,4) Ağız dışı görünümde yüzün alt üçte birlik bölümü kısalmış ve çene genelde gelişmemiştir. Nasiondan gnationa ölçüldüğünde total yüz ölçümünde bir azalma vardır. (5) Ayrıca sınıf II anomali Avrupa ve Amerikada olduğu gibi ülkemizde de diğer anomelilere göre daha sık görülmektedir. (7) Angle sınıf II subdivision Bu tür anomali vakalarında kavsin bir tarafındaki molarlar arasında sınıf II, diğer taraftaki molarlar arasında sınıf I ilişki söz konusudur Angle Sınıf III Anomali Sınıf III kapanışta üst molar diş sabit kabul edilip alt molar bu dişe göre mesialde yer almaktadır. Alt ve üst ön dişler farklı ilişkiler gösterebilir: -Alt ön dişler üst dişlerin lingualinde bulunur ancak çapraşıklık gösterir. -Alt ve üst kesici dişler başa baş kapanış gösterir. -Alt kesici dişler üst kesici dişlerin vestübulunde yer alır ve ön çapraz kapanış gösterir. Sınıf III düzensizliği gösteren hastalarda yüz konveksitesinde bir azalma görülmekte ve hastalar için okluzyondan çok profil görüntüsü sorun olmaktadır. Klinik olarak geri konumda kısa bir üst dudak veya ileride yer almış devrik bir alt dudak karakteristiktir. (8) 14

16 Resim 6 Angle sınıf III subdivision Sınıf III subdivision vakalarında kavsin bir tarafındaki molarlar arasında sınıf III, diğer taraftaki molarlar arsında ise sınıf I ilişki vardır. (6) 2.4. Angle Sınıf VI Anomali Angle ın orijinal sınıflamasında olmayan bu sınıf sonradan eklenmiştir. Bu tip anomalide bir tarafta sınıf II kapanış, diğer tarafta sınıf III kapanış vardır ve orta çizgide sapma görülür. 3. ANGLE SINIF I İLE BİRLİKTE GÖRÜLEN ANOMALİLER 3.1. Diastema Dişlerin mesio-distal yöndeki aralanmasıdır. Eğer bir diş kavsinde bütün dişlerin sıralanması için gereğinden fazla yer varsa, dişler arasında aralıklar oluşabilir. Diastemaların etiolojik faktörleri; -Frenilum -Atipik lateraller 15

17 -Artı dişler -Dudak atonisi -Makroglossi -Acromegali -Kötü alışkanlıklar -Dudak damak yarıkları -Epulis -Çene tümörleri -Gömük dişler -Travmatik kapanış -Periodontal hastalıklar(2) 3.2. Rotasyon Bir diş kavsi için yeterli yer yoksa, bu diş dönerek rotasyon yaparak kendisine yer bulmaya çalışır. Marjinal rotasyonda dönme merkezi dişin mesial veya distal kontak noktasındadır ve dişin bu tarafı hareket etmez. (şekil 7-A) Marjinal rotasyonun tanımlanmasında dişin dönmeyen tarafı söylenmez, yalnız hareket eden taraf ve hangi yöne hareket ettiği söylenir. Örneğin şekil 7-A da üst sağ yan kesici dişin mesiovestibüler marjinal rotasyonu denmesi gibi. Aksiyal rotasyonda (şekil 7-C) ise dönme merkezi dişin ortasında olup, hem mesial hem de distal kontakt noktalan birbirine zıt yönlerde hareket ederler. Aksiyal rotasyonda hareket eden bir tarafı ve hareket yönünü söylemek yeterlidir.(3) 16

18 Resim Infrapozisyon, Süprapozisyon İnfrapozisyon demek bir diş yada diş grubunun okluzal düzleme ulaşamamasıdır. Diş, okluzyon düzlemini oluşturan komşu dişlerin okluzyon seviyesine ulaşamamış, dişeti seviyesine yakın kalmıştır. Suprapozisyonda ise komşu dişlerin okluzal seviyeleri aşılarak karşı çeneye doğru uzama vardır Mesiopozisyon, Distopozisyon Dişlerin eksen eğimlerini bozulması iki şekilde olmaktadır. Şekil 6-A da görüldüğü gibi premolar distal yönde hareket ederken dönme noktası apekste olup, premolar distal eğilme hareketi yapmıştır. Şekil 6-B de ise premolar distal yönde hareket ederken dönme merkezi kökün apikal 1/3 te bir yerde olup,kron distal, apeks ise mesial yönde yer değiştirmiştir. Şekil 6-B de görülen harekete distal tipping hareketi adı verilmektedir.eğilme hareketinden ayırmak için, Türkçe ise devrilme hareketi adı verilmektedir.devrilme hareketi eğilme hareketinden daha fazla meydana gelmektedir. 17

19 Resim Artmış Overite Overbite bazen okadar artmış olabilir ki, alt kesici dişler damak mukozasına temas edebilirler. Buna bağlı olarak çenenin her kapanışında alt kesici dişler, üst kesici dişlerin palatinal tarafındaki dokuların yaralanmasına neden olabilirler. Bu kronik okluzal travma sonucunda doku kayıpları meydana gelebilir. Artmış over5bite in en sık görüldüğü olgular Angle sınıf II division 2 anomalilerdir. (3) 3.6. Non Okluzyon Nonokluzyon deyimi, bir veya birkaç dişin buccal yada palatinal konumda olduğunu ve çiğneyici yüzeyinin antagonist dişlerin çiğneyici yüzeyleri ile hiç temas etmediğini, tamamen okluzyon dışında (nonocclusion) olduğunu anlatır. Non okluzyon deyimi yalnız premolar ve molarlar için kullanılır. (3) 3.7. Açık Kapanış Alt ve üst çenedeki diğer dişler kapanış halindeyken, alt ve üst dişlerden bazılarının birbirlerine temas etmeyerek aralarında dik yönde çeşitli ölçülerde açıklık olması durumuna açık kapanış (open bite) denir.(3) Bulunduğu yöne ve klinik görünümlerine göre ayrılırlar. Bulunduğu yöne göre: alır. - Eğer kesici dişler arasında bulunuyorsa anterior beans (ön açık kapanış) adını 18

20 alır. - Posterior dişler arasında bulunuyorsa posterior beans (yan açık kapanış) adını Klinik görünümüne göre: - Küçük beans: Az sayıda dişi ilgilendirir. Özellikle kötü alışkanlıklar sonucu (parmak emme, kalem ısırma... gibi) meydana gelir. Bu bölgede etkenler dişler arasında olduğu müddetçe bu dişler gömülür ve/ya diğer dişler uzayacaktır. Böylece o bölgede dikey yönde bir açıklık meydana gelecektir. Düzensizliğin şiddeti etki yapan faktörün büyüklüğüne, şiddetine, süresine bağlı olarak değişir. - Büyük beans: Çok sayıda dişi ilgilendirir. Etiolojik faktörler kötü alışkanlıklar değildir. Kemik gelişimindeki deformasyonlar sonucu meydana gelir.(2) Ayrıca yutkunmanın normal evriminin bozulması sonucu da açık kapanış meydana gelebilir. Örneğin dil alt ve üst kesici dişler arasına girerse ön açık kapanış oluşur. Bu şekilde oluşmuşsa fonksiyonel açık kapanıştır. Yine alt ve üst süt kesici dişler sürerken yalancı meme veya parmak emme devam ediyorsa, emziğe yada parmağa temas eden süt kesici dişler sürmelerini durdurarak, emzik veya parmak kalınlığı kadar açık kapanış oluşur Ön Açık Kapanış : Alt ve üst molar ve premolarlar kapanış halindeyken, alt ve üst kesici dişler arasında görülen dik yöndeki açıklığa ön açık kapanış denir. Ön açık kapanıştan negatif overbite olarak da söz edilebilir. (Resim 9) 19

21 Resim Yan Açık Kapanış : Ön taraftaki ve sağ taraftaki dişler kapanış halindeyken, sol premolar ve birinci molarlar arasında görülen dik yöndeki açıklığa yan açık kapanış (posterior openbite,posterior beans) denir. (3) (Resim 10) Resim 10 20

22 3.8. Çapraz Kapanış Ön Çapraz Kapanış (Anterior Crossbite) Resim 11 Angle sınıf I ile görülen Anterior crossbite, fonksiyonel (yalancı progneti inferior) dur. Bu anomalide istirahat durumunda alt ve üst kesici dişler başbaşa kapanış durumunda olup,alt çene geride ve kondil başları kondil çukurunda normal konumundadırlar.istirahat durumundan kapanışa geçerken, primer kontakt noktaları nedeniyle, alt çene öne doğru kayarak mesial kapanış yapmaktadır. Bunun nedeni kapanışa geçerken kesici dişlerin kesici kenarlarının alt kesici diş kronlarının lingual yüzeylerindeki eğik düzleme temas ederek bu eğik düzlem rehberliğinde alt çenenin öne doğru hareket etmesidir. Bu arada kondil başlan da öne doğru yer değiştirmektedir.(resim 12) Bu tip vakalarda genellikle prognatik bir profil yoktur.(9) Ön çapraz kapanışı prognati inferiordan ayırdetmek için sefalometrik analizler 21

23 yapılmalıdır. Ön çapraz kapanışta ANB açısının normal sınırlar arasındadır. Alt çenenin istirahat durumundan geriye kuvvetle ittirilerek kapatılabilmesi fonksiyonel anterior crossbite için en önemli ayırıcı tanıdır. Ayrıca kalıtımsal prognati inferiorda alt çenenin büyük bir hacmi olduğu ve buna bağlı olarak yan çapraz kapanışında bulunabileceği hatırlanmalıdır. 22

24 Resim Yan Çapraz Kapanış (Posterior Cossbite) Normal bir kapanışta üst diş kavsi alt diş kavsinden hem sagittal hem de 23

25 transversal yönde daha geniştir. Yatay yönde üst diş kavsi alt diş kavsinden daha dar olduğunda arka dişler bölgesinde çapraz kapanışlar görülmekte posterior crossbite ya da yan çapraz kapanış olarak isimlendirilmektedir. (Resim 13) Yan çapraz kapanış her 13 çocuktan 1 inde görülmekte ve erkeklere oranlara kızlarda daha sık görülmektedir. (11) Resim 13 Tek veya çift taraflı olmasına göre 2 ye; fonksiyonel, morfolojik olmasına göre 2 ye; yine dişsel ve iskeletsel olmasına göre 2 ye ayrılır. Ağız açık iken fasiyal simetri mevcut fakat kapatırken primer kontakt noktaları 24

26 varsa, yeni bir interkuspal konuma uyuncaya kadar alt çene yana doğru kayarak yan çapraz kapanış meydana gelecektir. Bu durum fonksiyonel posterior crossbite olarak isimlendirilir.(resim 13 A ve B) Fonksiyonel yan çapraz kapanışlar tek taraflıdır. Tek taraflı yan çapraz kapanışların büyük çoğunluğu fonksiyoneldir. Morfolojik posterior crossbite da alt çene istirahat ve kapanış durumunda da aynı konumdadır.(resim 13 C ve D) Morfolojik tek taraflı çapraz kapanışta parmak emme alışkanlığı, burun septum deviasyonu, uyku konumu gibi çeşitli etmenlere bağlı palatal asimetri mevcuttur. Yada mandibuler asimetri olabilir. Ayrıca tek bir dişteki yan çapraz kapanışında fonksiyonel olması uzak olması uzak bir ihtimaldir. (10) Ön Çapraz Kapanış Etiyolojisi Süt Dişlerinin Retansiyonu Süt dişlerini ağızda uzun süre kalması malokluzyonlara sebep olmaktadır.süt dişlerinin köklerinin rezorbe olmadığı durumlarda daimi dişlerin zamanında sürmedikleri veya malpoze olarak sürdükleri görülmektedir.(l2,13) Süt dişlerinin uzamış retansiyonlarının sebepleri şunlardır: -Süt dişlerinin köklerinin yeterince rezorbe olmaması -Daimi dişlerin konjenital yokluğu -Endokrin bozukluğu -Kleido kranial dizostozis -Beslenme bozuklukları -Süt dişi ankilozu 25

27 -Süt dişlerinin enfekte olması(derin çürükler) Süt kanin veya keserlerin uzamış retansiyonu genellikle arkadan gelecek olan daimi dişlerin sürmelerinde sapmalara sebep olarak tüm dişlerin veya bazı dişlerin okluzyonunu bozarlar.(l2,13) Anormal Sürme Yolu Artı diş varlığı, retansiyon gösteren süt dişi veya fragmanı, kemik engeli gibi sebepler erüpsiyon yolunu etkiler. Yer probleminin, herhangi bir engelin olmadığı fakat dişlerin yanlış sürdüğü vakalarda vardır. Koronal kistler de anormal sürme nedenlerindendir.bu kistlerin cerrahi olarak çıkarılması gereklidir.(l2,13) Yer eksikliğinin fazla olduğu durumlarda daimi yan keserlerin sürmeleri sırasında bazı sorunlar ortaya çıkabilir. Eğer üst daimi yan keserlerin kronları, süt kanin kökü ile daimi orta keser arasına girmez ve dolayısıyla kaninler arası uzaklığı arttıramazlarsa palato pozisyonda sürmüş olan üst yan keserler, yeterli yer olmadığından vestibül tarafa doğru da hareket edemezler.(3,l2) Ankiloz Bir dişin ankiloze olması sementle çene kemiğinin kaynaşması anlamındadır. Süt dişlerinde ankiloz genelde travma gören dişlerde rastlanır. Ankiloze süt dişleri daimi dişlerin ark üzerinde konumlanmasını engellediğinden bizim için önem taşır. (l2) Diş Çürükleri Diş çürümesi sonucu anomali iki şekilde olabilir: -Süt dişlerinin çürümesi sonucu mesiodistal madde kaybı olur. Diş maddesinden kaybolan miktar kadar dişler mesial veya distal yönde yürür ve süt dişleri düştükten sonra yerine sürecek daimi dişlerin yerleri daralır. 26

28 -Çürük sonucu süt dişinin erken kaybedilirse mezyal veya distal yöndeki fizyolojik hareketler çok daha büyük boyutlarda olur ve yer darlığı miktarı daha fazla olur. Çürük süt veya dimi dişlerin erken kaybına sebep olarak komşu dişlerin farklı yerlerde sürmesine, anormal aksiyal eğimlere, aşırı erupsiyona, kemik kaybına sebep olur (12) Erken Süt Dişi Kayıpları Süt kesici dört yaşında veya daha erken kaybedilmişse komşu dişler kaybedilen diş boşluğuna yürüyerek, hem gelecek sürekli dişin yeri daralır, hem de orta çizgi kayması oluşur. Bu durumda daimi kesici diş vestibulopalatinalde veya palatopozisyonda sürer ve ön çapraz kapanışa neden olabilir. (3) Artı Dişlerin Varlığı Artı dişlerin varlığı komşu dişlerin sürmesini engelleyerek dişlerin gömük veya vestibülopozisyon, palatopozisyonda veya rotasyonlu olarak sürmelerine ve çapraşıklığa neden olabilir(3,l2) Dudak Isırma ve Emme Alışkanlığı Üst dudağın ısırılması nadiren görülür. Üst dudağın ısırılması sonucunda üst kesici dişlerde retrüzyon ve çapraşıklık, alt kesici dişlerde protruzyon ve diastemalar,ön çapraz kapanış veya açık kapanış oluşabilir. (3,l2) Tırnak veya Tırnak Eti Yeme Alışkanlığı Tırnak veya tırnak eti yemek için sıkıştırıldığında alt veya üst dişe gelen basınç sonucu bu dişlerde rotasyon, vestibulo veya lingula pozisyon veya buna bağlı çapraşıklık veya diastema, kronik travma nedeniyle kemik erimesi, diş eti çekilmesi görülebilir. Bu anomalilerden başka alt ve üst kesici dişlerle tırnağı kesmek için alt çenenin öne getirilerek alt ve üst kesici dişlerin başa baş kapanışa gelmesi gerekmektedir. Alt çenenin önde konumlandırılması ve üst kesici dişe arkaya, alt kesici 27

29 dişe öne doğru etkiyen tırnağı ısırma kuvveti ile ön çapraz kapanış oluşabilir.(3,l2,14) Ön Çapraz Kapanış Tedavi Yöntemleri Sabit Ön Eğik Düzlem Ön çapraz kapanıştaki dişler, yer olduğu sürece kolaylıkla ark üzerine taşınabilir.(14,15,16) Sabit ön eğik düzlemler, en az bir dişin lingual pozisyonda olması nedeniyle ortaya çıkan çapraz kapanışın düzeltilmesinde en basit ve etkili yöntemdir.(5,13,14) Çapraz kapanışta sorun maksiller keserlerin lingualde konumlanmasından kaynaklanıyorsa ek olarak bir rehber düzlem seçilmesi uygundur. Maksiller keserler normal pozisyonda ve mandibuler keserler labial konumdaysa düzeltme önlemleri mandibulaya yöneltilir. Bu vakalarda çapraz kapanış genelde bir malokluzyon nedeniyledir ve uygun bir anteroposterior ilişki sağlayacak ark uzunluğu bulunmaz.(14) Ayrıca kök gelişimi açısından apareylerin çok erken yerleştirilmesi köklerin gelişememesine neden olabilir (14) Sabit ön eğik düzlem yapım aşamaları aşağıdaki gibidir: -Mandibuler ve maksiller arklardan aljinatla ölçü alınır. Ölçüler alçı yada revatmandan dökülür. (14) -Kalemle mandibuler kesicilerin akrille kaplı olan yüzeyleri yaklaşık olarak çizilir. Akrilik eğik düzlem, hastanın çapraz kapanış yapmasını engelleyecek kadar olmalıdır. Bunun için genellikle dört mandibuler diş yeterlidir.(14,15) -Çalışma modelinin dış sınırları kalemle çizilen alan folyolanır. -Folyonun üzerine gingival dokulara gelmeyecek şekilde mumla eğik düzlem modele edilir. Hastanın apareyi yerinden oynatamaması için eğik düzlemle okluzal düzlem 28

30 arasındaki açı 45 derece olmalı ve yeterince arkada sonlanmalıdır. Sadece çapraz kapanıştaki dişlerin düzleme değmesini sağlamak için de mumlanmış sabit düzlem karşı modelle kontrol edilmelidir. (5, 14, 15, 17) -Rehber düzlem akrilikten hazırlanır. Tesfiyesi yapılır. Buraya kadar olan aşamalar ağız içi akriller kullanılarak da yapılabilir.bunun için dişler çok iyi izole edilmeli, eller vazelinlenerek soğuk akril alt kesici dişler üzerine bastırılır. Önce akriliğe geçici bir ön eğik düzlem şekli verilir. Sonra alt çene maksimum geriye itilerek, alt ve üst kesici dişler arasında dik yönde 3-4 mm mesafe kalacak şekilde hastaya ısırması söylenir. Akriliğe değen ilk dişe göre akriliğe son şekli verilir. (15) Bu yöntem daha pratiktir ancak basınç altında elde edilmediği için yeterince dayanıklı olmaz.(14,15) -Akriliği laboratuarda hazırlamışsak ikinci seansta hasta ağzında kontrol edilir. Gerekli düzeltmeler yapılır ve hastaya sentrik ilişkide kapatması söylenir. Sadece çapraz kapanıştaki dişlerin temas etmesi gerekir. Kapanış en fazla 4-5 mm açılabilir. (5, 14, 15, 17) Kapanışı fazla açmak vertikal boyutu arttırır, mandibula istirahat ve kasılma boyunda normal pozisyonda olmaz. Çiğneme kasları yorulur. İstirahat pozisyonundan biraz daha fazla kapanış açılması, çapraz kapanışta kas kuvvetinin kullanılması için istenir. (5,14,15) -Mandibuler kesici dişler pamuk rulolarla izole edilir, temizlenir, kurutulur ve akrilik çinko fosfat simanla simante edilir.(13) -Hasta ve ailesi hastanın özellikle ilk birkaç gün sıvı gıdalarla beslenmesi gerektiği, sert ve lifli gıdaları çiğnemede sorunlar yaşayacağı konusunda bilgilendirmek gerekir.(5,14) -Hasta bir hafta sonra kontrole çağırılır. 29

31 Resim 14 Aparey yerleştirildikten birkaç hafta sonra posterior dişler uzayarak okluzyonu yeniden sağladığında kaslarda problemler ortaya çıkacaktır. Ayrıca posterior dişlerin aşırı sürmesi apareyin çıkarılmasından sonra daha farklı problemler oluşturabilir. Gerekli olan overbite mesafesi kaybedilebilir. açık kapanış oluşabilir. (14, 17) Bu nedenlerle başarı elde edilememişse bile aparey altı hafta sonra terkedilir. Başarı elde edilememişse ya üst kesici dişlerin tekrar geriye gitmesini engelleyecek yeterli overbite yoktur, yada anomali yalnız fonksiyonel olmayıp, iskeletsel kökeni de vardır. (5, 14, 15, 17) Eğik düzlemin çıkarılmasından sonra düzeltilen çapraz kapanışın devamlılığını sağlamak ve malpoze dişleri ark üzerinde düzenli bir şekilde yerleştirmek için hastaya dil basacağı kullanımı öğretilir. Eğik düzlemin çıkarılmasından sonra günde 1-2 saat olacak şekilde gün kullanılmasında fayda olacaktır. (5,14) 30

32 Eğik Düzlemin Avantajları -Yapımı kolaydır. -Fonksiyonel ve kassal kuvvetler kullanılarak düzeltmeler hızlı tamamlanır. -Tedavi süresince hasta dişlerinde paraliz yada ağrı hissetmez. -Nüks nadir görülür.(14) Eğik Düzlemin Dezavantajları -Eğik düzlem ağızda olduğu sürece tüketilen yiyecekler azalır. -Çok uzun süre kullanılırsa ön açık kapanış eğilimi ortaya çıkar. -Geçici bir süre konuşma bozulur. -Üzerine gelen aşırı kuvvetler nedeniyle aparey gevşeyebilir. -Aparey çıkarıldığında malpoze dişler ark üzerinde ideal pozisyonda olmayabilir. Lingualde kilitlenmiş maxiller keser dişi doğru pozisyona getirmek için başka bir alternatif de lingualdeki dişin üzerine eğik düzlem yerleştirerek okluzyonun proprioseptif kontrolünden yararlanmaktır. Bu tip apareyler daha az hacimlidir. Üç tipte olabilirler: Eğik düzlem döküm kron, eğik düzlem çelik kron, bant eğik düzlem(14) Eğik Düzlem Döküm Kron Eğik düzlemi hazırlamanın en basit yolu çalışma modeli üzerinde inley mumdan malpoze dişe göre modelaj yapmaktır. Modelaj alt üst alçı modeller karşılıklı getirilerek kontrol edilir. Modelajda undercut olmamalıdır. Eğik düzlem okluzalle 45 derecelik açı yapmalıdır. Overlay ya da döküm kron yapıyormuş gibi tüm prosedürler tamamlanır. Kullanılan metal çok yumuşak olmamalıdır. (14) 31

33 Resim Eğik Düzlem Çelik Kron Kesici dişler gibi hazırlanmış çeşitli boyutlarda özel paslanmaz çelik kronlar vardır. Bu kronlar da eğik düzlem gibi kullanılabilir. Çapraz kapanıştaki bir diş için gingivo-insizal olarak en uygun kron seçilir ve insizalde komşu dişlerden l-2mm daha uzun olacak şekilde adapte edilir. Çift katlı kalınlığı 0,006-0,200 inch olan bant materyali kronun lingual yüzeyine kaynaklanır veya lehimlenir. Bu materyalle kesici kenarda 45 derecelik eğik düzlem formu sağlanır. Kron malpoze dişe yerleştirilir ve eğik düzlemin ön bölgedeki ilavesi saptamak için hastadan sentrik ilişkide kapatması istenir. Daha sonra kron çıkarılır, çift katlı bant labial yüzde de bükülerek eğik düzlem tamamlanır. Bu arada bant krona temas noktasından lehimlenmelidir. Bu işlem başka biri tarafından yapılır. Düzlemin iç tarafında iki katlı bandın labial-insizal kenarı gümüş lehimle güçlendirilir.(14) Bant Eğik Düzlem Eğik düzlemi çelik kronun bir varyasyonu da bant eğik düzlemidir. Çapraz kapanıştaki ön maksiller keser dişler için özel olarak hazırlanmış bildiğimiz ortodontik bantlar kullanılır. Bunun yerine önceden şekillendirilmemiş bir bant veya paslanmaz çelik bir bant materyali de olabilir. 0,006-0,200 inch kalınlığındaki materyal diş 32

34 üzerindeki bandın lingual yüzüne lehimlenir. Eğik düzlemli çelik kronda anlatıldığı gibi bant eğik düzlem haline getirilir ve labial insizal kenar şekillendirilir. Daha sonra bant hasta ağzında alt çene sentrik ilişkideyken denenir. Bandın karşıt ile temasta olduğu nokta işaretlenir. Sonra ağızdan çıkarılır ve çift katlı materyal temas noktasından 2mm daha kısa olacak şekilde labiale kıvrılır. Materyal banda kaynaklanır ve lehimlenir. Eğik düzlemli çelik kronda olduğu gibi insizal açı gümüşle lehimlenerek eğik düzlem güçlendirilir. (14) Resim Hareketli Ön Eğik Düzlem (Brückl Sine) Bruck sine alt çene diş kavsine yapılan Hawley plağı şeklinde bir ön düzlem plağıdır. Burada sabit ön eğik düzlemden farklı olarak amaç alt kesici dişler bölgesinde diastemalar varsa, alt kesici dişlerin diastemalarını da kapatarak retruzyonu sağlamaktır. Bunu sağlamak için alt kesici dişler üzerine l mm kalınlığında telden labial ark 33

35 yapılmıştır. Üst kesici dişlerin protruzyonunu sağlayan ön eğik düzlemin altında kalan ve alt kesici dişlerin lingual tarafına gelen akrilik möllenip, labial arkın U bükümleri sıkılarak aktive edildiğinde, alt kesicilerinde geriye gitmesi sağlanmış olacaktır. Bu apareyle hem üst kesici dişlerin protruzyonu, hem de alt kesici dişlerin retruzyonu düzeltilmesi hedeflenmektedir. (15, 17) Resim 17 34

36 Resim 18 35

37 Resim 19 36

38 Ön Eğik Düzlemin Eğimi ve Nuks Şekilde ön eğik düzlemin eğiminin derecesi şematize edilmiştir. Şekil 20B de ön eğik düzlemin eğimi fazla değildir, ancak üst dişlere protruzyon yaptırıcı etkisi az, fakat intruzyon etkisi fazladır. Üst kesici dişlerin protruzyonu ile overbite bir miktar azalmaktadır. Şekil 20B de görüldüğü gibi ön eğik düzlemin üst keserleri intruzyonu ile overbite daha da azalacak, hatta ön açık kapanış oluşma tehlikesi olacaktır. Yeterli overbite olmadığından da ön çapraz kapanış düzeldikten sonra nüks edecektir. Şekil 20C de eğimi fazla olan ön eğik düzlemin, üst kesici dişlere protruzyon etkisi fazla, intruzyon etkisi azdır. Şekil 20C de görüldüğü dibi, ön eğik düzlemin eğimi arttıkça, alt ve üst diş kavisleri arasındaki dik yöndeki uzaklık da artmaktadır. Nüksün başka bir nedeni, şekilde görüldüğü gibi tedavi başlangıcında yeterli overbite olmamasıdır. (Resim 20D ve 20E) Ön çapraz kapanış düzeltildikten sonra yeterli overbite olmasına rağmen bir nüks oluşuyorsa, iskeletsel kökenli bir ön çapraz kapanış var demektir.(15) Resim 20 37

39 D E Resim Zemberekli Hareketli Apareyler ve Vidalı Düz Plaklar Mandibuler ve maksiller anterior dişlerin tippingi için en iyi yöntemlerden biri, maksiller keserlerin vestibule hareketi için parmak zemberekler kullanarak hareketli bir aparey uygulamaktır. Daha nadir olarak mandibuler keserlerin linguale hareketi için bir aktif labial yay kullanılabilir. (12, 20) Hareketli apareyin retansiyonu için tutucu elemanlara ihtiyaç vardır. Bu aparey üzerinde labial ark genellikle kontrendikedir. Çünkü keserlerin fasial hareketlerinin arasına girer ve retansiyona katkısı değersizdir.(5, 12, 20) Çapraz kapanışın tedavisinde overbite belirgin değilse ısırma düzlemi gerekli değildir. Çok az overbite olan vakalarda anterior ısırma düzlemi uygulanarak bu olay tersine çevrilebilir. Ancak tüm kesicilerin çapraz kapanışta olduğu vakalarda anterior ısırma düzlemi başarısız olur. Bu durumda posterior ısırma düzlemi kullanılır. Ayrıca tedaviye başlandıktan iki ay sonra karşıt arktaki dişler kuvvet uygulanan dişlerle aynı yönde hareket ediyorsa ısırma düzlemi endikedir ve apareye eklenebilir. (20, 21) Maksiller palatinal bölgede kullanılacak parmak zembereğin ayda 1,5-2 mm aktivasyonu yaklaşık l mm diş hareketi sağlayacaktır. Daha fazla aktivasyon aşırı kuvvet nedeniyle diş hareketini yavaşlatacak ve daha az aktivasyon, gereksiz yere tedavi 38

40 süresini uzatacaktır. Kullanılabilecek farklı tasarımdaki hareketli apareyler aşağıdadır.(5) Resim 21 Resim 22 39

41 Resim 23 Resim 24 40

42 Şekilde görüldüğü gibi, alt çene olabildiğince geriye itilerek alınan mumlu kapanışa göre, üst plakta bukkal bölge dişlerinin, okluzal yüzleri üzerine, okluzyon yükseltici akrilik kısımlar yapılır. Alt bukkal bölge dişlerinin tuberkullerinin de bu okluzyon yükseltici akrilik yuvaları olduğundan, bu plağın da foksiyonel ortopedik etkisi vardır. Maksimum geriye itilmiş olan çene tekrar öne gelmek istediğinde alt bukkal dişlerin tuberkullerinin akrilikteki yuvaları içinden üst plağa öne doğru kuvvet uygulamaları sonucu, üst çene diş kavsine anterior yönde bir kuvvet etkimektedir. Tabi ki üst plağın yapılmasının ana amacı bu değildir. Bu üst plakla, ön çapraz kapanıştaki dişlere, zemberekler ile öne doğru hareket yaptırıcı mekanik ortodontik kuvvetler uygulanır. Üst plak ile istenirse ayrıca üst çene diş kavsi sagittal ve transversal yönde de genişletilebilir. Şekilde görüldüğü gibi Y yarıklı ve çift vidalı, ayrıca üst kesici dişlere öne doğru hareket yaptırıcı protruzyon zemberekleri bulunan bir üst plakla, üst çene diş kavsi hem sagittal hem de transversal yönde genişletilebilir ve hem de çaprazda bulunan üst kesici dişler belirli bir ölçüde öne doğru hareket ettirildikten sonra, bukkal bölgedeki okluzyon yükselticili akrilik möllenerek, kalınlığı azalır ve sonra tamamen ortadan kaldırılır. (3) Apareyin etkili ve yeterli olabilmesi için tam gün kullanılması gerekir. Hafifçe overcorrection yapılmalı ve tedavi edilen dişin stabilitesi tatmin edici olana kadar overbite aynı düzeyde bırakılmalıdır. (18) Pasif bir apareyle bir ya da iki aylık retansiyon genellikle yeterlidir. Ancak overbite yeterli değilse keser erupsiyonu yeterli olana kadar apareyin pasif bir tutucu olarak kullanımına devam edilmelidir: (18) Bu basit apareylerde en çok rastlanan problem hastanın işbirliği, retansiyon eksikliği, retansiyon eksikliğine yol açan yapım hataları ve uygun olmayan aktivasyondur. (18) 41

43 Isırma Çubuğu Isırma çubuğu eğik düzlemle atlatılan bir santral keser dişin hareketinin tamamlanması için kullanılabileceği gibi tek başına bir tedavi yöntemi olarak da kullanılabilir. Eğik düzlemle yapılan tedavi sonrasında iki hafta süreyle günde 2-3 saat kullanılmalıdır.(14) Tek başına bir tedavi yöntemi olarak ısırma çubuğu seçildiğinde hastanın işbirliği ve ailesinin yardımı çok önemlidir. Bu konuda ailede hastada eğitilmelidir. Hastaya çubuğu şekildeki gibi tutması ve çapraz kapanıştaki diş ile karşıt çenedeki dişlet arasında sıkıca ısırması söylenir. Sonra hekim hastanın eliyle birlikte ısırma çubuğunu tutar, çubuğu alt dudağa ve çeneye karşı yönde aşağı ve geriye hareket ettirir hastadan uygulayacağı kuvvetin bundan daha az olmamasına gayret etmesi söylenir.(şekil 25) Hastaya ısırma çubuğunu bu şekilde tutarken 1001, 1002, 1003 şeklinde 25 e kadar sayması söylenir. Bu şekilde saymak yarım dakika sürer, hasta ikinci egzersize geçmeden biraz dinlenebilir. Bu yöntemin başarılı olabilmesi için kapanışın çok sıkı ısırma kuvvetinin sabit olmasının şart olması gerektiği vurgulanmalıdır. Isırma çubuğu ideal olarak uygulandığında ilk günün sonunda ağrı olacağı fakat dişin gösterdiği hassasiyete rağmen bu egzersizlere yarıda kesilmeden devam edilmesi konusunda hasta ve ailesi uyarılmalıdır. Eğer egzersizlere bir iki gün ara verilirse o ana kadar elde edilmiş olan ilerlemeler kaybedilir ve hasta başladığı noktaya geri döner. Hasta bu egzersizi her gün 1 den 25 e kadar 5 er defa olacak şekilde sayarak 6 period halinde tekrarlamalıdır. İlk randevuda hastaya yeteri kadar ısırma çubuğu verilmeli ve hasta on gün sonraya kontrole çağırılmalıdır. İkinci randevuda şu üç durumla karşılaşılabilir: -Çapraz kapanış düzelmiştir. 42

44 -İlerleme vardır ama çapraz kapanış düzelmemiştir. -Hiçbir ilerleme olmamıştır, diş halen ilk randevudaki konumdadır. Hasta için ikinci durum geçerliyse hasta övülmeli, egzersizler devam etmesi için teşvik edilmeli, kısa zamanda istenilen sonuca ulaşılabileceği güvencesi verilmelidir.hiçbir gelişme olmamışsa istenilen talimatlara uyulmadığı belirtilmeli son bir şans verilmelidir.(5) Resim Isırma Çubuğu Tedavisinin Limitleri Isırma çubuğu ile tedavi çapraz kapanışta ikiden fazla diş varsa tavsiye edilmez, farklı bir tedavi tipi seçilmelidir. Çapraz kapanışta tek diş olduğunda ısırma çubuğunun yalnızca malpoze dişe temas etmesi için çubuk boyuna ikiye ayrılır, ya da molpoze tek diş varlığında çubuk şekerlerin sapı daha ince ve dar olduğu için ısırma 43

45 çubuğundan daha uyumlu olabilir. Çubuğun ince olması aşağıya ve geriye çekilmesi sırasında uygulanan kuvvete çok daha dayanıklı olmasını sağlar.(5) Monoblok Tek bir akrilik kütlesinden oluşan monoblok alt ve üst dişlerin hepsinin okluzal ve lingual kısımlarına temas etmektedir. Monoblok ayrıca alt ve üst alveol bölgeyi lingual kısımdan kavramakta ve sert damak mukozasına da oturmaktadır.(şekil 26)KI III monobloğunda alt kesici dişlerin labial yüzlerinde seyreden bir labial ark vardır. Şekil 1 de görüldüğü gibi labial ark aktive edilir. Monoblok ağza takıldıktan sonra hasta monobloktaki alt ve üst dişlerin yuvalarına doğru monobloğu ısırdığında monoblok aktif duruma geçer. Hasta ağzı açık yani monoblok dişlere temas etmezken, alt çene öndedir. Monoblok ısırılırken labial ark alt çeneyi geriye iter. Isırma esnasında labial ark alt çeneyi geriye iterken monoblok kütlesini de öne doğru çekerek (şekil) monoblok akriliğinin üst çene diş kavsine ve dolayısıyla alveol kavsine doğru kuvvet uygulamasına neden olur. Ayrıca şekilde görüldüğü gibi üst bukkal bölge dişlerinin yalnız distal kısımlarına temas etmesi sağlanırsa, üst dişlerin mesial yönde ve aynı zamanda transversal yönde hareketi sağlanır. Şekilde görüldüğü gibi alt bukkal dişlerin yalnız mezial kısımlarına akrilik temas edecek şekilde, alt bukkal dişlerin distal kısmına gelen akrilikle, alt kesici dişlerin lingual kısmına gelen akrilik möllenerek,alt dişlerin geriye doğru hareketi hedeflenir. (l 4) Aras da iskeletsel yan çapraz kapanış ile birlikte ön çapraz kapanış gösteren bir hastasının olgu sunumunda nord apareyini monoblok ile modifiye etmiş ve ön çapraz kapanış sorununu monoblok etkisiyle giderdiğini bildirmiştir. (20) 44

46 Resim Ark Telleri ve Molar Bantları Çapraz kapanıştaki dişlerin tedavisinde eğer hasta işbirliğinin olmayacağından eminsek sabit apareylerle tedavi yöntemi endikedir.(şekil 27).Bu yöntemi de oldukça basit ve etkili bir yöntemdir. Ağızda en son bulunan molar diş; birinci molar veya ikinci süt molar diş kullanılır. Dişe uygun molar band seçilir,bukkaline horizontal tüpler yerleştirilir ve bant dişe simante edilir. Ark teli çok farklı formlarda aktive edilebilir. Ark teline eklenen yaylar ve looplar teli öne doğru yönlendirir, bu da üst keser dişlere labial yönde bir kuvvet uygular.(5,14) 45

47 Süt Dişlerin Möllenmesi Erkan temasa neden olan süt dişlerine mölleme yapılarak bu erken temas giderilir, çapraz kapanış engellenir. Mölleme işlemi yüksek veya düşük devirli aletlerle elmas frezlerle yapılır. Keskin açılar kaldırılır ve işlem sonrasında açığa çıkan dentin yüzeylerine topikal flor uygulanır, (l2) Resim 27 46

48 Resim 27 47

49 GEREÇ VE YÖNTEM Ön çapraz kapanışa ilişkin yaptığımız klinik çalışmada Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Ortodonti Ana Bilim Dalı Kliniğine başvuran 10 hasta tedavi edilmiştir. Hastalarımız adolans çağındaki 4 kız ve 6 erkekten oluşmaktadır. Hastalarımız iskeletsel sınıf I anomaliye sahip, ön çapraz kapanış gösteren karışık dişlenmedeki bireylerdir. Tek bir kız hastamız ön çapraz kapanışla birlikte arka çapraz kapanış da göstemekteydi ancak bu problemi çalışmamız dışında tutulmuştur. Bu 10 hastanın tedavi öncesi muayeneleri yapıldı. Alt üst çene ölçüleri alınıp, alçı modelleri elde edildi, hareketli apareyleri yapıldı. Ayrıca tedavi sonrası karşılaştırma yapılabilmesi amacıyla ağız içi ve ağız dışı fotoğrafları alındı. Sefalometrik filmler alındı ve analizleri yapıldı. gibidir. Sefalometrik analizlerde kullandığımız noktalar, düzlemler ve açılar aşağıdaki Kullandığımız noktalar; Nasion(Na): Nazal kemik ve frontal kemik arasındaki suturun (sutura nasofrontalisin) sagittal düzlem ile kesişen en ileri noktasıdır. Subspinale(A): Spina Nasalis Anterior un altında kalan kemik iç bükeyliğinin en derin noktasıdır. Bu noktaya aynı zamanda Downs ın A noktası adı da verilir. Supramentale(B):Pogonion noktası üzerindeki iç bükeyliğin en derin noktasıdır. Bu noktaya Downs ın B noktası da denir. Pogonion(Pg): profil röntgen resimlerinde çene ucunun sagittal düzlem üzerinde en ileri noktasıdır. Gnathion(Gn): Profil röntgen resimlerinde mandibulamn en ileri noktasıdır. Menton(Me):Mandibulanın symphysis bölgesinin en alt noktasıdır. 48

50 Articulare(Ar): Ramus arka kenarı ile occipital kemik görüntüsünün kesiştiği noktadır. Gonion(Go): Artikulare noktasından ramus mandibulamn arka kenarına çizilen teğetin, Menton noktasından corpus mandibulamn arka en çıkıntılı bölümüne çizilen teğet ile kesişme noktasıdır. Orbitale(Or): Orbita tabanının en alt ve dış noktasıdır. Porion(Po): Meatus acusticus externus un üst kenarının en yukarısında bulunan kemik noktasıdır. Bizim filmlerimizde kulak çubuklarının 2mm yukarısı olarak alınır. Sella(Se): Sella turcica nın kemik kurvatürünün geometrik merkezi olarak tanımlanan hayali bir noktadır. Resim 28 49

51 Kullandığımız Düzlemler; Frankfort Horizantal Düzlem: Orbita ve Porion noktalarından geçen doğrudur. Sella-Nasion Düzlemi (Ön kafa kaidesi ):Sella ve nasion noktalarının oluşturduğu düzlemdir. Arka Kafa Kaidesi: Articulare ve Sella noktalarının belirlediği düzlemdir. Ramus Düzlemi: Articulare noktasından ramus mandibulanın arka kenarına teğet geçen çizginin belirlediği düzlemdir. Alt Çene Düzlemi: Menton noktasından geçen corpus mandibulaya teğet çizilen düzlemdir. Yüz Düzlemi: Nasion ve Pogonia noktalarını birleştiren düzlemdir. Y Ekseni: Sella ve Gnathie noktalarını birleştiren çizgidir. Resim 29 50

52 Kullandığımız Açılar; SNA Açısı: Üst çene bazal kavsinin ön kafa kaidesine göre sagittal konumunu belirler. Ortalama değer 80 (+-)l derecedir.eğer açı normalden küçük ise maxilla ön kafa kaidesina göre geride (maxiller retrognati), büyük ise ileride (maxiller prognati) yer almaktadır. SNB Açısı: Alt çene bazal kavsinin ön kafa kaidesine göre sagittal (anteroposterior) konumunu belirler. Ortalama değeri 78 (+-) l dir. Açı normalden küçük ise mandibula ön kafa kaidesine göre retrognatik (geride), büyük ise prognatiktir. ANB Açısı: SNA ve SNB açılarının farkı olup, sagittal düzlemde maksiller ve mandibular kaidelerinin birbirlerine ile ilişkisini belirler. Ortalama değer 2 derecedir. Bu açı 2 ve 3 derece olduğunda iskeletsel sınıf I, 4 derece olduğunda sınıf II eğilimli iskeletsel sınıf I, 4 dereceden büyük olduğunda iskeletsel sınıf II tanısı konur.bu açı l derece ise sınıf III eğilimli iskeletsel sınıf I, l dereceden küçük ise iskeletsel sınıf III anomalileri belirlenir. 1-NA Açısı: Üst kesici dişin ekseni (üst kesici dişin kesici ucu ile kök ucunu birleştiren doğru) ile NA doğrusu arasında yer alan açıdır ve normal değeri 22 derecedir. 1-NB Açısı: Alt kesici diş ekseni ile NB düzlemi arasında oluşan açıdır. Normal değeri 25 derecedir. GoGn-SN Açısı: Ön kafa kaidesi düzlemi ile alt çene düzlemi (kemiksel Go ve kemiksel Gn noktalarından geçen) arasında kalan açıdır. Normal değeri 32 derecedir. Bu açının artması mandibulanın geriye doğru rotasyona uğradığını dolayısıyla vertikal yönde gelişimi yani yüz iskeletinin dik yön boyutlarının arttığını ifade eder. Bu durum kısaca high angle veya hiperdiverjans olarak tanımlanır. Açının azalması mandibulanın öne doğru rotasyonunu dolayısıyla horizontal yönde gelişimi yani yüz iskeletinin dik yön boyutlarının azaldığını işaret eder ve kısaca low angle veya hipodiverjans olarak tanımlanır. Alt Kesici-Mandibuler düzlem açısı (IMPA: Incisor-Nandibular Plane Angle): 51

53 En ileri konumdaki alt kesici dişin uzun ekseni ile alt çene düzlemi arasında oluşan açıdır. Normal değeri 90 derecedir.alt kesici mandibuler düzleme göre eğimini, diğer bir deyişle alt kesicinin kendi destek kemiğiyle olan ilişkisini verir. Frankfurt Horizontal-Mandibuler düzlem açısı (FMA:Francfort Mandibular Angle): Alt çene düzlemi ile FH düzlemi arasındaki bu açının değeri 25 derecedir. Olgunun vertikal gelişimini gösterir. Tweed e göre FMA derece ise gelişim yönü normal sınırlar içerisinde öne ve aşağıyadır. Yani dik yön gelişimi normaldir.28 derecenin üzerinde ise dik yön gelişimi artmıştır. 16 derecenin altında ise dik yön gelişimi azalmıştır. Frankfurt Horizontal Düzlem-Alt Kesici Açısı (FMIA: Francfort Mandibular Incisor Angle): En ileri konumdaki alt kesici dişin uzun ekseni ile FH düzlemi arasındaki bu açı alt kesici dişin FH düzleme göre eğimini verir. Araştırıcıya göre yüz estetiği gösteren olgularda bu açı 65 derece olmalıdır. Y Aksı Açısı: S-Gn çizgisi (Y ekseni) ile Frankfurt düzlemi arasında meydana gelen alt ön açıdır. Ortalama değeri 59,4 derecedir derecelik bir değişim aralığı normal kabul edilir. Bu açı mandibulanın ön kafa kaidesine göre konumunu belirler. Açı büyükse mandibula posterior konumda ve büyüme daha çok dikey yöndedir. Açı küçükse mandibula anterior konumda yer alır ve büyüme öne doğrudur. Posterior Açılar Toplamı: Sella, Artiküle, Gonion açılarının toplamı Björk e göre 396 (+-)4 derecedir. Eğer bu toplam 396 dereceden büyük ise büyüme yönü dikey, küçük ise büyüme yönü horizontaldir. l ile FH acısı: Üst orta kesicinin uzun ekseni ile Frankfurt düzlemi arasında oluşan açıdır. Normal değeri 112 derecedir. l ile SN açısı: Üst orta kesicinin uzun ekseni ile SN düzlemi arasında meydana 52