Adölesanlarda tek port yöntemi ile laparoskopik Palomo varikoselektomi

Transkript

1 Çocuk Cerrahisi Dergisi 29(2):7276, 2015 doi: /jtaps Araştırma Adölesanlarda tek port yöntemi ile laparoskopik Palomo varikoselektomi Engin Yılmaz*, Fatih Hızlı**, Çağatay Evrim Afşarlar*, İbrahim Karaman*, Çiğdem Üner*** *Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği, Ankara **Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Ankara ***Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Radyolojisi Kliniği, Ankara Özet Amaç: Tek port laparoskopik Palomo varikoselektomi (TPLPV) yöntemimizi tanımlamak ve deneyimlerimizi sunmak. Gereç ve Yöntem: Ocak 2012 ile Ocak 2014 tarihleri arasında TPLPV uygulanan adölesan hastaların dosya verileri retrospektif olarak incelendi. Prosedürler 2 cm vertikal umbilikal kesiden SILS aparatı yerleştirilerek uygulandı. Tüm olgularda arter ve lenfatikler korunmadan Ligasure ile testiküler vasküler yapıların tamamı eksize edildi. Hastalar demografik verileri, klinik özellikleri, tedavi sonuçları ve komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Bulgular: Altı olguya transabdominal TPLPV uygulandı. Hastaların ortanca yaşı 13,5 yıl (minmaks. 1118) olarak saptandı. Dört olguya sol, 1 olguya bilateral TPLPV uygulanmıştı. Varikosel derecelendirilmesinde, 4 hastada solda grade 3, 1 hastada solda grade 4 ve 1 hastada ise solda grade 4, sağda grade 3 olmak üzere bilateral varikosel tespit edilmişti. Olguların ortalama operasyon süresi 30 dk. (minmaks. 2040) olarak ölçüldü. Hiçbir olguda açık cerrahiye geçiş gerekmedi. Olguların hastanede ortalama kalış suresi 1 gün ve ortalama takip suresi 24.2 aydı (minmaks. 929). Hiçbir hastada peroperatif komplikasyon izlenmedi. Geç dönemde 1 olguda minimal hidrosel tespit edilirken, takip süresinde hiçbir hastada nüks veya testiküler atrofi izlenmemiştir. Opere edilen tüm hastalarda testislerin boyutları artmıştır. Sonuç: TPLPV nin adölesan yaş grubunda kolay, etkin ve güvenli bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz. Summary Laparoendoscopic singlesite Palomo varicocelectomy in adolescents Aim: We aimed to describe, and present our experiences about the technique of laparoscopic singlesite varicocelectomy (LSSPV) for the treatment of varicocele in adolescents. Material and Methods: We analyzed retrospectively charts of adolescent patients who underwent LSSPV between January 2012 and January All procedures were performed through a 2 cm vertical umbilical incision, using SILS instruments. Ttesticular vessels were completely excised with LigaSure without preserving the testicular artery and lymphatic vessels. Demographic data were evaluated as for clinical features, results of treatment, and complications. Results: Six patients underwent transabdominal LSSPV. The median age of patients was 13,5 years (range; 1118). We applied LESSPV on the left side in 5 cases, and bilaterally in 1 case. Of 6 patients; 4 had grade 3, one patient grade 3 varicoceles. In one patient grade 4 on the left, and grade 3 on the right sid were detected. Mean operative time was 30 (range; 2040 min). None of the patients required conversion to open surgery. Average duration of hospital stay was 1 day, and the average followup was 24.2 months (range; 929). We did not encounter any perioperative complication. During the longterm followup a mild hydrocele was developed in one patient, however, none of the patients had disease recurrence or testicular atrophy. All of the operated patients had increased testicular size. Conclusion: We think that LESSPV is an easy, safe and effective technique for varicocelectomy in adolescent boys. Anahtar kelimeler: Tek port, laparoskopik varikoselektomi, Palomo varikoselektomi, varikosel, adölesan Key words: Singleport, laparoscopic varicocelectomy, Palomo varicocelectomy; varicocele; adolescent * Bu çalışma XXXI. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kongresi nde (30 Ekim 2 Kasım 2013, Eskişehir) video prezentasyonu olarak sunulmuştur. Adres: Uzm. Dr. Engin Yılmaz, Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi Çocuk Cerrahisi Kliniği, Babür Cad. No:44, Altındağ / Ankara Alındığı tarih: Kabul tarihi: Giriş Varikosel, spermatik kordun pleksus pampiniformisindeki venlerinin anormal dilatasyonu olup, erkek infertilitesinin en sık karşılaşılan düzeltilebilir 72

2 E. Yılmaz ve ark., Adölesanlarda tek port laparoskopik Palomo varikoselektomi nedenidir (1). Çocuk yaş grubunda ender görülmesine rağmen, adölesan yaş grubunda hızla sıklığı artar (24) ve prevalansı 1518 yaş civarında %15 e kadar çıkabilmektedir (25). Adölesan dönemde cerrahi tedavi ile ilgili tartışmalar devam etmesine rağmen (1), erken dönemde cerrahi tedavinin testiste progresif hasar oluşmasını önleyerek testiküler fonsiyonları düzelttiği ve fertiliteye olumlu katkı sağladığı bildirilmektedir (4,6). Bu yüzden adölesan dönemde tedavi daha fazla önem arz etmektedir. Tedavide retrograt ve antegrat skleroterapi ve internal spermatik venlerin açık cerrahi ile veya laparoskopik yöntemle ligasyonunu içeren birçok yöntem tanımlanmıştır (710). Son yıllarda laparoskopik prosedürlerle varikoselektominin adölesan hastalarda güvenli, etkili ve minimal invaziv bir yöntem olduğu bildirilmektedir (7,9,11). Tek port laparoskopik yaklaşım ise günümüzde özellikle insizyon skarını göbekle sınırlı tutması nedeniyle çocuk ve adölesan yaş grubunda birçok hastalığın cerrahi tedavisinde tercih edilmekte ve bildirilen başarılı sonuçlar nedeniyle geleneksel laparoskopiye alternatif hâle gelmektedir (11,12). Ancak, literatürde adölesan yaş grubunda tek port laparoskopik varikoselektomi ile ilgili sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır (11,13 15). Bu makalede, adölesan dönemde yaptığımız tek port laparoskopik yöntemle Palomo varikoselektomi (TPLPV) tekniğini tanımlamakta ve deneyimlerimizi sunmaktayız. bölgenin ciltaltına 2 ml adrenalinli lidokain HCl (Jetokain amp, Adeka, İstanbul) enjekte edildi. Vertikal göbek kesisi yapıldıktan sonra, fasyanın her iki kenarı askı dikişleri ile askıya alındı ve bu kesiden SILSTM aparatı (Covidien, Mansfield, USA) girildi. Bu aparatın içinden 3 adet 5 mm lik trokar yerleştirildi (Resim 1). Batın içi yeterli CO 2 pnömoperitonyumunun sağlanmasının ardından alt trokardan 60 cm uzunluğunda ve 5 mm çapında 30 lik laparoskop yardımıyla görüntü sağlandı. Diğer iki trokar karşılıklı iki çalışma enstrümanı kullanılabilecek şekilde laparoskopun Resim 1. Tek port laparoskopi aparatına (SILSTM) açılanabilir el aletleri (dissektör ve endostitch) ve laparoskopun yerleştirilmesinin görünümü. Gereç ve Yöntem Kliniğimizde varikosel tanısı ile Ocak 2012Ocak 2014 tarihleri arasında TPLPV uygulanan hastaların verileri geriye dönük dosya taraması yapılarak değerlendirildi. Hastalar hastanemiz polikliniğinde fizik muayene ile tanı aldıktan sonra radyoloji kliniği uzman hekimleri tarafından renkli Doppler ultrasonografi ile değerlendirildi ve modifiye Sarteschi evrelemesi ile evrelendi (16). Evre ve üzeri varikosel saptanan semptomatik hastalar preoperatif rutin tetkiklerin ardından opere edildi. Hastalar demografik verileri, klinik özellikleri, tedavi sonuçları ve komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Operasyon Tekniği: İntratrakeal entübasyonla genel anesteziyi takiben supin pozisyonda tüm hastaların cilt ve göbek temizliği povidon iyodür ile titizlikle yapıldı. Ardından hem kanamayı hem de postoperatif dönemde ağrıyı azaltmak amacıyla kesi yapılacak Resim 2. Tek port laparoskopik Palomo varikoselektominin aşamaları. a, b) Testiküler vasküler yapıların üzerindeki periton açılı dissektör ile tutulur ve konvansiyonel laparoskopik makasla transvers planda açılır. c) Tüm testiküler vasküler yapılar künt disekiyonlar yardımıyla serbestleştirilir. d, e) Yaklaşık 11,5 cm kadar uzunlukta vasküler yapılar enblok tarzda LigaSure ile eksize edilerek Palomo varikoselektomi yapılır. f) Transvers açılan periton vertikal planda emilebilir basit sütür ile kapatılır. 73

3 Çocuk Cerrahisi Dergisi 29(2):7276, 2015 üst tarafındaki trokarlardan yerleştirildi. TPLPV için kullanılan laparoskopik dissektör ve klempler çalışma açısı ayarlanabilen aletler iken, diğer makas ve Liga SureTM (Covidien, Mansfield, USA) gibi enstrümanlar ise açısız geleneksel laparoskopik enstrümanlardı. Operasyon sırasında tüm laparoskopik enstrümanlar çapraz kombinasyonda kullanıldı. Öncelikle laparoskop batın içine ilerletildikten sonra her iki spermatik kord ve testisin vasküler yapıları değerlendirildi. Ardından spermatik kord ve vasküler yapıların birleştiği internal inguinal ringin en az 3 cm proksimalinden periton transvers açılarak preperitoneal alana ulaşıldı (Resim 2a,b). Preperitonda testisin tüm vasküler yapıları disseke edildi (Resim 2c). Disseke edilen tüm testiküler vasküler yapılar (arter ve lenfatikler korunmadan) LigaSure ile 11,5 cm uzunlukta eksize edilerek Palomo tekniği uygulandı (Resim 2d,e) ve kanama kontrolü yapıldı. Ardından 5 mm lik trokarlardan birisi 10 mm trokar ile değiştirildi. Bu trokardan girilen EndoStitch (Covidien, Mansfield, USA) yardımıyla transvers açılan periton vertikal planda emilebilir tek sütür ile kapatıldı (Resim 2f). Tüm operasyonlarda TPLPV sonlandırılıp tek port laparoskopi aparatı çıkarıldıktan sonra iyi kozmetik görünüm sağlamak amacıyla kesi subkütiküler kapatıldı. Hiçbir olguda açık cerrahiye geçiş gerekmedi. Tüm olgularda göbeğin kozmetik görünümü tatmin ediciydi (Resim 3). Bulgular Tablo 1 de klinik özellikleri ve sonuçları verilen altı erkek çocuğa TPLPV uygulandı. Hastaların ortanca yaşı 13,5 yıl (minmaks; 1118) olarak saptandı. Beş olguya sol, 1 olguya bilateral TPLPV uygulandı. Sarteschi evrelemesine göre 4 hastada grade 3, 1 hastada grade 4 ve 1 hastada solda grade 4, sağda grade 3 varikosel tespit edildi. Ortalama operasyon suresi 30 (minmaks; 2040) dk. olarak ölçüldü. Hiçbir hastada peroperatif komplikasyon izlenmedi. Hastaların hastanede ortalama kalış süresi 1 gün ve ortalama postoperatif takip süresi 24.2 ay (minmaks; 929 ay) idi. Bu takip süresi içerisinde hiçbir hasta da nüks izlenmedi. Ancak, postoperatif 10. ayda bir olguda minimal hidrosel izlenmiştir. Takip programına alınan bu hastaya henüz cerrahi müdahaleye gerek görülmedi. Ayrıca, tüm hastaların postoperatif dönemde skrotal ultrasonografiyle preoperatif ölçülere göre testislerin boyutlarının arttığı ve atrofi gelişmediği saptandı. Tartışma Resim 3. Bir olguda postoperatif 1. gün umbilikusun görünümü. Varikoselin cerrahi tedavisinde Palomo, İvanisevich, mikroskobik subinguinal gibi açık varikoselektomi tekniklerinin yanı sıra laparoskopik yaklaşımla da birçok teknik tanımlanmıştır (7,8). Ancak, erkek adölesanlarda klasik Palomo tekniğinin varikoselektomi teknikleri içinde uygulanması kolay ve yüksek tedavi oranına sahip olduğu, subinguinal varikoselektomi tekniklerinden farklı olarak testiküler atrofi gelişmediği ve postoperatif komplikasyon olarak hidrosel oranı yüksek (%29) olmasına rağmen, bu olguların çok azına cerrahi müdahale gerektiği (%5) bildirilmiştir Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik özellikleri. Hasta (n=6) Yaş (yıl) Taraf Bilateral Evre (Sarteschi) IV IVSağ Operasyon süresi (dk.) Takip süresi (ay) testiküler büyüme hidrosel formasyonu minimal testiküler atrofi Nüks 74

4 E. Yılmaz ve ark., Adölesanlarda tek port laparoskopik Palomo varikoselektomi (17). Barosso ve ark. (18) literatürü gözden geçirerek klasik laparoskopik ve açık cerrahi ile Palomo tekniklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, postoperatif hidrosel oranının ve rekürrens oranının benzer olduğu sonucuna varmışlardır. Koyle ve ark. (9) adölesan çocuklarda 103 olguluk konvansiyonel laparoskopik Palomo varikoselektomi tekniğini ligasure ve vasküler klips kullanarak yaptıkları serilerinde yöntemin hızlı, güvenli ve etkin bir yöntem olduğunu aynı zamanda postoperatif hidrosel oranının benzer olduğunu deklare etmişlerdir. Nees ve ark. (5) lefatikleri koruyarak yapılan adölesan laparoskopik varikoselektominin daha az hidrosel komplikayonuna yol açtığını ancak hastaların en az iki yıl takip edilmesi gerektiğini bildirmektedirler. Erişkin hastalarda konvansiyonel ve tek port laparoskopik olguların karşılaştırıldığı serilerde ise tek port varikoselektominin postoperatif ağrının az olması ve cerrahi skarın doğal skar alanı olan göbekte sınırlı olması avantajı ile güvenli ve etkin alternatif bir varikoselektomi yöntemi olduğu öne sürülmüştür (10,11) de Kaouk ve Palmer adölesan yaş grubunda ilk kez TPLV yi rapor etmişlerdir. Bu çalışmada, 3 adölesan çocukta TPLV lenfatikler korunarak yapılmıştır (19). Kang ve ark. (20) tek port laparoskopik prosedürün yapılabilir olduğunu, testiküler arter ve lenfatikleri koruyarak veya korumadan yapılan tekniklerin her ikisinin de sonuçları ve komplikasyonları açısından benzer olduğunu rapor etmişlerdir. Fast ve ark. (3) adölesan dönemde arter koruyarak ve korumadan yaptıkları konvansiyonel laparoskopik teknikleri karşılaştırdıkları 355 olguluk serilerinde arter koruyucu teknikte nüks oranının yüksek ve testiküler büyümeye etkisinin arter korunmadan yapılan varikoselektomiye benzer olduğunu, dolayısıyla arter koruyucu yaklaşıma rutinde gerek olmadığını bildirmişlerdir. Hao ve ark. (14) ise adölesan dönemde tek port laparoskopik varikoselektominin etkili güvenli ve daha kozmetik aynı zamanda konvansiyonel yönteme göre daha az cerrahi strese yol açtığını bildirmişlerdir. Yussouf ve ark. (21) arter ve lenfatikleri koruyarak tek port ile konvansiyonel laparoskopik varikoselektomi yöntemlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, TPLV nin etkili, kolay ve daha az invaziv bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir. Marte ve ark. (22) ise arter ve lenfatikleri korumadan klasik Palomo tekniğiyle TPLV ve CLV yi karşılaştırdıkları, çalışmalarında TPLPV nin etkin ve güvenli olduğunu bildirmişlerdir. Bizim hastalarımızda da uygulama kolaylığı nedeniyle herhangi bir testüküler vasküler yapı korunmadan TPLPV yöntemi tercih edildi. Takip süresinde yalnızca bir hastada cerrahi gerekmeyecek düzeyde minimal hidrosel kaydedildi ve hiçbir hastada ek komplikasyon saptanmadı. Ek olarak, biz literatürde tek port veya konvansiyonel laparoskopik varikoselektomi tekniklerinde açılan peritonun kapatılmasını öneren herhangi bir çalışmaya rastlamadık. Tüm tekniklerde açıkça belirtilmese de varikoselektomi için insize edilen peritonun işlem sonrası açık bırakıldığı anlaşılmaktadır (4,9,10,11,13,15,19 22). Ancak, biz varikoselektomi için açtığımız peritonu olası intestinal adhezyonları azaltacağı düşüncesiyle kapatmayı tercih ettik. Ayrıca, kanıt olmamasına rağmen, vasküler yapıların bir kısmının eksizyonunun ve transvers açılan peritonun vertikal planda kapatılmasının eksize edilen damar uçlarını birbirinden uzaklaştırarak neovaskülarizasyonla kollateral oluşumunu önleyebileceğini düşünmekteyiz. Sonuç olarak, her ne kadar olgu sayısı az olsa da, bulgularımız literatürle uyumlu olduğundan biz TPL PV nin kolay, etkin ve güvenli bir prosedür olduğunu düşünüyoruz. Skarı göbekle sınırlandığından, diğer prosedürlere alternatif olarak adölesan çocuk hastalarda tercih edilebilir bir yöntemdir. Kaynaklar 1. Serefoglu EC, Saitz TR, La Nasa JA Jr, et al. Adolescent varicocoele management controversies. Andrology 2013;1: Akbay E, Cayan S, Doruk E, et al. The prevalence of varicocele and varicocelerelated testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU Int 2000;86: Fast AM, Deibert CM, Van Batavia JP, et al. Adolescent varicocelectomy: does artery sparing influence recurrence rate and/or catchup growth? Andrology 2014;2: Pajovic B, Radojevic N. Prospective follow up of fertility after adolescent laparoscopic varicocelectomy. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17: Nees SN, Glassberg KI. Observations on hydroceles following adolescent varicocelectomy. J Urol 2011;186: Cayan S, Akbay E, Bozlu M, et al. The effect of varicocele repair on testicular volume in children and adolescents with varicocele. J Urol 2002;168:731e4. 7. Diegidio P, Jhaveri JK, Ghannam S, et al. Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes. BJU Int 2011;108:

5 Çocuk Cerrahisi Dergisi 29(2):7276, Gargollo PC, Diamond DA. Current management of the adolescent varicocele. Curr Urol Rep 2009;10: Koyle MA, Oottamasathien S, Barqawi A, et al. Laparoscopic Palomo varicocele ligation in children and adolescents: results of 103 cases. J Urol 2004;172: ; discussion Lee SW, Lee JY, Kim KH, et al. Laparoendoscopic singlesite surgery versus conventional laparoscopic varicocele ligation in men with palpable varicocele: a randomized, clinical study. Surg Endosc 2012;26: Wang J, Xue B, Shan YX, et al. Laparoendoscopic singlesite surgery with a single channel versus conventional laparoscopic varicocele ligation: a prospective randomized study. J Endourol 2014;28: SaldaA LJ, Targarona EM. Singleincision pediatric endosurgery: a systematic review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013;23: Friedersdorff F, Aghdassi SJ, Werthemann P, et al. Laparoendoscopic singlesite (LESS) varicocelectomy with reusable components: comparison with the conventional laparoscopic technique. Surg Endosc 2013;27: Hao W, Chan IH, Liu X, et al. Early postoperative interleukin6 and tumor necrosis factorα levels after singleport laparoscopic varicocelectomy in children. Pediatr Surg Int 2012;28: Niu ZS, Hao CS, Ye H, et al. Transumbilical singlesite singleport versus singlesite doubleport laparoscopic varicocelectomy for varicocele in adolescents. Zhonghua Nan Ke Xue 2014;20: Pauroso S, Di Leo N, Fulle I, et al. Varicocele: Ultrasonographic assessment in daily clinical practice. J Ultrasound 2011;14: Feber KM, Kass EJ. Varicocelectomy in adolescent boys: longterm experience with the Palomo procedure. J Urol 2008;180:16579; discussion Barroso U Jr, Andrade DM, Novaes H, et al. Surgical treatment of varicocele in children with open and laparoscopic Palomo technique: a systematic review of the literature. J Urol 2009;181: Kaouk JH, Palmer JS. Singleport laparoscopic surgery: initial experience in children for varicocelectomy. BJU Int 2008;102: Kang DH, Lee JY, Chung JH, et al. Laparoendoscopic single site varicocele ligation: comparison of testicular artery and lymphatic preservation versus complete tes ticular vessel ligation. J Urol 2013;189: Youssef T, Abdalla E. Single incision transumbilical laparoscopic varicocelectomy versus the conventional laparoscopic technique: A randomized clinical study. Int J Surg 2015;18: Marte A, Pintozzi L, Cavaiuolo S, et al. Singleincision laparoscopic surgery and conventional laparoscopic treatment of varicocele in adolescents: Comparison between two techniques. Afr J Paediatr Surg 2014;11: TÇCD XXXIV. Ulusal Kongresi PEDURO Pediatrik Üroloji VII. Ulusal Kongresi XX. Ulusal Çocuk Cerrahisi Hemşireliği Kongresi 2730 Ekim 2016 Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti Acapulco Tatil Köyü ve Kongre Merkezi, Girne 76