Prof. Dr. Volkan Korten

Transkript

1 FEN - Vaka Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikro. ABD.

2 SC, 62 y da kadın hasta Temmuz çok sayıda servikal LAP Ağustos öksürük, sarı-yeşil renkli balgam ve nefes darlığı şikayetlerinin gelişmesi üzerine MÜTF acil servisine başvurmuş BK: , PY da % 79 blast Sefepim + cipro verilmiş AML-M kemoterapisi Kasım kür yüksek doz ARA-C 15.günde febril nötropeni empirik Pip/tazo + amikasin idrar kültürü ESBL (+) E.coli meropeneme geçilmiş

3 2. Doz Ara-C 14 Ocak 2014 de başlanmış 31 Ocak ta febril nötropeni Empirik tedavi ne verelim?

4 GUIDELINE ARTICLE Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56 e93 European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing resistance: summary of the th European Conference on Infections in Leukemia Diana Averbuch, 1 Christina Orasch, 2 Catherine Cordonnier, 3 David M. Livermore, 4 Małgorzata Mikulska, 5 Claudio Viscoli, 5 Inge C. Gyssens, 6,7,8 Winfried V. Kern, 9 Galina Klyasova, 10 Oscar Marchetti, 2 Dan Engelhard, 1 and Murat Akova; 11 on behalf of ECIL4, a joint venture of EBMT, EORTC, ICHS, ESGICH/ESCMID and ELN Haematologica 2013;98(12): Pediatric Infectious Diseases Unit, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel; 2 Infectious Diseases Service, Department of Medicine, Lausanne University Hospital, Switzerland; 3 APHP-Henri Mondor Hospital, Hematology Department and Université Paris Est -Créteil, France; 4 Norwich Medical School, University of East Anglia, Norwich, UK; 5 Division of Infectious Diseases, University of Genova, IRCCS San Martino-IST, Genoa, Italy; 6 Department of Medicine and Nijmegen Institute for Infection, Inflammatio and Immunity (N4i), Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands; 7 Department of Medical Microbiology and Infectious Diseases, Canisius Wilhelmina Hospital, Nijmegen, The Netherlands; 8 Hasselt University, Diepenbeek, Belgium; 9 Cente for Infectious Diseases and Travel Medicine, Department of Medicine, University Hospital, Albert-Ludwigs University, Freiburg, German 10 National Research Center for Hematology, Moscow, Russia; and 11 Department of Medicine, Section of Infectious Diseases, Hacettep University School of Medicine, Ankara, Turkey

5 GENİŞ SPEKTRUMLU TEDAVİ: ANTİBAKTERİYEL DİRENÇ DE-ESKALASYON ESKALASYON DAR SPEKTRUMLU TEDAVİ: HASTA KAYBI

6 ESKALASYON Pseudomonas spp. ve enterik bakterilere etkili ancak dirençli bakterilere (VRE, MRSA, ESBL/karbapenemaz pozitif Enterobacteriaceae, dirençli NFGNAB) etkisi sınırlı veya olmayan tek bir antibiyotik ile ampirik tedaviye başlanıp hasta kötüleşir veya dirençli bakteri izole edilirse tedavinin genişletilmesi DE-ESKALASYON Dirençli bakterilere etkili geniş spektrumlu bir antibiyotik (karbapenem)/antibiyotik kombinasyonu (karbapenem+aga, beta-laktam + kolistin, beta-laktam +AGA) ile ampirik tedaviye başlanıp kültür sonuçlarına göre tedavinin daraltılması

7 DE-ESKALASYON vs ESKALASYON Yüksek riskli hastada antibakteriyel tedavi seçerken; 1. Ünitedeki etken dağılımı ve direnç yapısı 2. Hastada dirençli morg. ile infeksiyon olasılığı 3. Hastanın klinik durumunun ağırlığı gözetilmelidir

8 DE-ESKALASYON: BII Birincil FEN atağında sıklıkla dirençli morg. görülen merkezler Dirençli bakteri ile kolonizasyon varlığı Dirençli bakteri ile geçirilmiş infeksiyon öyküsü Hastanın klinik tablosunun ağır/komplike olması 1. Tek başına karbapenem (BII)* 2. Antipsödomonal beta-laktam + aminoglikozit/kinolon (BIII)** 3. Kolistin + beta-laktam ± rifampisin (BIII) 4. Anti-Gram pozitif ajan (risk varsa) (CIII)*** ECIL 4, Haematologica 2013;98(12):

9 *: Karbapenemlerin ilk basamak ajan olarak önerildiği durumlar: Ağır hastalar (septik-şok tablosu) (BII) veya Dirençli GNAB ile kolonizasyon veya geçirilmiş infeksiyon (BII) veya Birincil FEN atağında ESBL üreten bakteri sıklığı yüksek ise (BIII) Karbapenemler / de-eskalasyon infeksiyon kontrol uygulamalarının yerini tutmaz!!!

10 Pip/tazo + amikasin saatte ateşsiz, ama hipotansiyon ve genel durum bozukluğu, karın ağrısı mevcut Meropenem e geçildi. Gece alınan abdominal BT ön değerlendirme tifilitle uyumlu olabilir + metronidazol 4. gün: 48. saatte alınan kan kültürü ESBL (-) E.coli BT resmi rapor: tifiliti destekler bulgu yok - yeniden Pip/tazo monoterapisine daraltma 5. gün titreme ile yükselen ateş, hasta derin nötropenide, belirgin bir enfeksiyon odağı yok, port çevresi doğal kan kültürleri alındı, yeniden meropenem

11 7. Gün (7 Şubat) hasta takipneik ve taşikardik. Thorax BT'de pnömonik infiltrasyonla uyumlu görünüm 5. gün (5 Şubat) alınan kültürlerde: Perifer kanda maya üremesi ön bilgi Port dan kültür alınmamış. Ne yapalım?

12 Caspofungin 70 mg yükleme, 50 mg idame şeklinde tedaviye eklendi. Hastanın NIMV ihtiyacı oluştu. 8. gün spot ateş devam ediyor kan ve port kültürleri alındı Göz dibi normal EKO inf endokardit bulgusu yok. Yeniden maya üremesi Ne yapalım?

13 Port: 9 Şubat 06:00 Perifer kan: 10 Şubat 05:00

14 Maya: C.parapsilosis PNL: 7, Trom: gün kateter: 11.04, perifer kan: Ne yapalım?

15

16 12. gün kateter çekildi Antifungal duyarlık? LipoAmB e geçildi 14. gün duyarlık Flukonazol, echinocandin (MIC 0.25 mg/l) ve AmB duyarlı Flukonazol e geçildi Kateter ucunda > 30 koloni C.parapsilosis üredi.

17 Early catheter removal for primary and secondary candidemia Prospective observational study of consecutive candidemia in patients with CVC at a single center (C. albicans: 46%, C. parapsilosis : 20%) Primary candidemia (no portal of entry/catheter-related) Secondary candidemia Number pts neutropenic pts 12 (8.1%) 1 (2.5%) - CVC removal <48h 64/138 (43%) 7/39 (17%) In-hospital mortality (HR, 95% CI, p value) - APACHE II score 1.13 ( , p<0.001) 1.09 ( , p=0.16) - CVC removal 0.39 ( , p=0.03) 0.76 ( , p=0.74) - antifungal therapy 0.46 ( , p=0.07) 0.4 ( , p=0.03) Early catheter removal was associated with reduced mortality for primary, but not secondary candidemia Garnacho-Montero et al., JAC 2013

18 Catheter removal (IDSA & ESCMID guidelines) IDSA 2009 ESCMID 2012 Neutropenic Nonneutropenic Nonneutropenic Neutropenic CVC removal A II B III A II AII CVC retention - - B II* C II* *in case of catheter retention, use echinocandin or L-AmB Pappas, CID 2009; Ullmann, Clin Microbiol Infect 2012; Cornely, Clin Microbiol Infect 2012

19 Candidemia: Catheter removal Removal of central venous line In non-hematological patients A II In hematology patients B III Removal is always recommended when C parapsilosis is isolated A II B II Herbrecht et al., EJC 2007

20 Candidemia in neutropenic patients (IDSA & ESCMID guidelines) IDSA 2009 ESCMID 2012 non-neutropenic neutropenic non-neutropenic hematol. Caspofungin A I A II A I A II Anidulafungin A I A III A I B II Micafungin A I A II A I A II L-AmB A I A II B I B II d-amb A I - D I D II Other lipid-amb - - C II C II/C III Fluconazole A I B III C I C II Voriconazole A I B III B I C II Itraconazole - - D II D III Posaconazole - - D II D III IDSA grading: strength of recommandation A-C, quality of evidence I-III ESCMID grading: strength of recommandation A-D, quality of evidence I-III Pappas, CID 2009; Ullmann, Clin Microbiol Infect 2012; Cornely, Clin Microbiol Infect 2012

21 Çıkarılabilecek sonuçlar Karbapenemlerin empirik kullanımını azaltmak için; Antibiyotik seçimini dikkatli yapmalı PK/PD özelliklerine göre AB kullanılmalı İnfeksiyon kontrol önlemlerine dikkat edilmeli. Yüksek riskli nötropenik hastaların takip edildiği ünitelerde aktif surveyans kültürleri alınmalı: Dirençli bakteri ile kolonizasyonu olan hastalarda de-eskalasyon Dirençli bakteri kolonizasyonu olmayan hastalarda eskalasyon Aktif surveyans yapılamayan merkezlerde surveyans verileri ve hastaya bağlı faktörlere göre tedavi başlanmalı Klinik ağırlık faktörleri olanlarda de-eskalasyon

22

23 Febril Nötropenik Hastalarda Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarının Epidemiyolojisi ve Sonuçları Gram-negatif bakteriler (n=129) Birincil atak İkincil atak E.coli 66 (23) 7 (11) Klebsiella pneumoniae 32 (11) 4 (6) Pseudomonas aeruginosa 11 (4) Acinetobacter spp. 6 (2) 6 (10) Enterobacter cloacae 5 (2) 6 (10) Klebsiella oxytoca 2 (0.7) 1 (1.6) Stenotrophomonas maltophilia 2 (0.7) 2 (3) Dİğer Enterobacteriacea türleri 4(1) 1 (1.6) Mantarlar (n=11) Candida tropicalis 5 (2) Candida albicans 2 (1) 2 (3) Diğer mantarlar 4(1) V.Korten, H.Akan, E.Şenol, R.Öztürk, A.Özveren, P.Golabi, Ö.Ergönül, Ö.Akan, A.Çiftçioğlu, B.Mete, Ç.Erol, M. Akova. Epidemiology and Outcome of Bloodstream Infections in Febrile Neutropenic Hematologic Cancer Patients, ICAAC 2010

24 Febril Nötropenik Hastalarda Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarının Epidemiyolojisi ve Sonuçları MRSA %28 MRKNS %29 Toplam % sadece Gram-pozitif bakteremisi olan hastalarda, 55 (%50) uygunsuz antibiyotik Uygunsuz antibiyotik alanlarda fatalite daha yüksek (24% vs. 9%, p=0.036) V.Korten, H.Akan, E.Şenol, R.Öztürk, A.Özveren, P.Golabi, Ö.Ergönül, Ö.Akan, A.Çiftçioğlu, B.Mete, Ç.Erol, M. Akova. Epidemiology and Outcome of Bloodstream Infections in Febrile Neutropenic Hematologic Cancer Patients, ICAAC

25 Kaplan-Meier survival estimates analysis time esblp12 = 0 esblp12 = 1 V.Korten, H.Akan, E.Şenol, R.Öztürk, A.Özveren, P.Golabi, Ö.Ergönül, Ö.Akan, A.Çiftçioğlu, B.Mete, Ç.Erol, M. Akova. Epidemiology and Outcome of Bloodstream Infections in Febrile Neutropenic Hematologic Cancer Patients, ICAAC

26 Febril Nötropenik Hastalarda Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarının Epidemiyolojisi ve Sonuçları Ölenler n=42 (%) Sağ kalanlar n=219 (%) Son 3 ayda hastaneye yatış 19 (46) 113 (53) Kateter varlığı 38 (90) 192(88) Steroid kullanımı 15 (36) 43 (20) İlk pozitif kan kültüründen sonraki nötropeni süresi (gün) 20 (13) 16 (14) Ateşin düşme süresi (ortalama gün) 13 (16) 10 (9) Uygun antibiyotik kullanımı ampirik tedaviye duyarlı 6 (43) 58 (70) en az bir duyarlı antibiyotik (aminoglikozid) 6 (55) 58 (84) P V.Korten, H.Akan, E.Şenol, R.Öztürk, A.Özveren, P.Golabi, Ö.Ergönül, Ö.Akan, A.Çiftçioğlu, B.Mete, Ç.Erol, M. Akova. Epidemiology and Outcome of Bloodstream Infections in Febrile Neutropenic Hematologic Cancer Patients, ICAAC

27 ESKALASYON Hasta kötüleşiyor Hasta klinik olarak stabil Klinik kanıtlı inf Tanı testlerini artır Karbapnm ± AGA/FQ/Kolistin başla Risk varsa anti-gram pozitif ekle Ateş yok Fungal ve viral inf. araştır Nedeni belirsiz ateş Ateş var BII ECIL 4, Haematologica 2013;98(12): Antibiyotiklerin uygunluğunu değerlendir BIII Antibiyotikleri değiştirme Hasta >48s ateşsizse Ableri kesmeyi düşün BII Antibiyotikleri değiştir me Tanı testlerini ndır detayla BII

28 Hasta kötüleşiyor DE-ESKALASYON Hasta başlangıçta ağır ancak kötüleşmiyor Ateş yok Hasta başlangıçta stabil Halen stabil Ateş var Tanı testlerini detaylandır Kolistin/Anti-Gram ngtf ekle Risk varsa Anti-Gram pztf ekle Fungal ve viral inf. araştır BIII Başladığın tedaviye devam et BIII ECIL 4, Haematologica 2013;98(12): CDI: Ab uygunluğunu değerlendir AGA/FQ/Kolistin kesmeyi düşün BIII NBA: AGA/FQ/Kolistin/Anti Gpstf ajanı kes BIII Spektrumu daralt BIII >48s ateşsiz ise Ab kesmeyi düşün BII Tanı testlerini detaylandır, mantar ve diğer inf. düşün CDI: Ab uygunluğunu değerlendir BIII NBA: AGA/FQ/Kolistin/Anti Gpstf ajanı kes BIII Aynı beta-laktamla devam et veya spektrumu daralt BIII

29 Antibiyotik tedavi süreleri: Etken/Odak varsa en azından nötrofiller çıkana kadar ( 500) veya gerekirse daha uzun süre verilmeli (B-III). Etken/odak yoksa nötrofiller çıkana kadar ( 500) (B-II) Tüm bulguları düzelen ancak halen nötropenik olan hastalarda İV tedavi kesilerek oral kinolon profilaksisi verilebilir (C-III) IDSA rehberi, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56 e93 Başlangıçtan beri stabil olan NBA hastalarında 72s İV tdv sonunda; hasta 48 saattir ateşsizse antibiyotikler kesilebilir (BII) Hasta halen nötropenik ise saat gözlem altında tutulmalı, ateş tekrarlar ise vakit kaybedilmeden kültürler alınıp Ab başlanmalı. ECIL 4, Haematologica 2013;98(12):