Epidermoid kist (EK) ve araknoid kist (AK) bilgisayarl tomografide

Transkript

1 Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji (2003) 9: NÖRORAYOLOJ ARAfiTIRMA YAZISI lerin araknoid kistlerden ayr m nda FLAIR ve difüzyon a rl kl MRG bulgular ahattin Hakyemez, Harun Y ld z, Necdet Ergin, Sait Uysal, Müfit Parlak AMAÇ ntrakranyal epidermoid ve araknoid kistlerin görüntülenmesinde, "fluid-attenuated inversion recovery" (FLAIR) ve difüzyon-a rl kl eko planar görüntüleme sekanslar n kullanarak, epidermoid kistlerin araknoid kistlerden ayr m nda bu sekanslar n etkinliklerini araflt rmak. GEREÇ VE YÖNTEM u çal flma prospektif olarak iki farkl MR cihaz nda 24 olgu (12 epidermoid kist, 12 araknoid kist) üzerinde gerçeklefltirildi. e erlendirmede T1-a rl kl spin eko, T2-a rl kl fast spin eko, FLAIR ve difüzyon-a rl kl eko planar görüntüleme sekanslar kullan ld. Lezyonlar kalitatif ve kantitatif olarak de erlendirildi. Kalitatif de erlendirmede lezyonlar n sinyal intensiteleri beyin omurilik s v s ile karfl laflt r ld. Kantitatif de erlendirme difüzyon-a rl kl görüntüler üzerinden yap larak, kistik alanlardan ve derin beyaz cevherden "apparent diffusion coefficient" (A) de erleri ölçüldü. statistiksel analiz için Mann-Whitney U testi kullan ld. ULGULAR ler tüm sekanslarda beyin omurilik s v s ile ayn intensitede izlenirken, toplam ortalama A de eri 3,41 ± 0,17 (± SS) x 10-3 mm 2 /sn olarak ölçüldü. lerin tamam ise, difüzyon-a rl kl "trace" görüntülerde beyin omurilik s v s ve beyin dokusuna göre belirgin ti. lerin ortalama A de eri, 1,15 ± 0,11 (± SS) x 10-3 mm 2 /sn olarak ölçüldü. lerin A de- erinin araknoid kistlerden belirgin olarak düflük (p<0.001), derin beyaz cevherden ise yüksek oldu u saptand (p<0.01). SONUÇ u çal flma ile epidermoid kistlerin radyolojik olarak gösterilmesi ve araknoid kistlerden ayr m nda, FLAIR sekans n n konvansiyonel sekanslara göre daha üstün oldu u, difüzyon-a rl kl trace görüntülemenin ve A de erinin ölçümünün ise problem çözücü olarak kullan labilece i görüldü. Ayr ca bu sekanslar n operasyon sonras olas rezidü lezyonlar n gösterilmesinde de yol gösterici olabilece i saptand.. Hakyemez (E ) URTOM Radyolojik Tan Merkezi, ursa H. Y ld z, M. Parlak Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, Radyoloji Anabilim al, ursa N. Ergin, S. Uysal ursa evlet Hastanesi, eyin si ölümü, ursa Gelifli: / Kabulü: (EK) ve araknoid kist (AK) bilgisayarl tomografide (T) genellikle kontrast tutulumu göstermeyen beyin omurilik s v s (OS) ile ayn dansitede kistik yap lar şeklinde görülür. u nedenle T de lezyonlar n ayr m n yapmak her zaman mümkün olamamaktad r (1). Konvansiyonel manyetik rezonans görüntülemede (MRG) ise lezyonlar uzun T1 ve T2 relaksasyon zaman na sahip olduklar ndan OS ile ayn ya da OS a yak n intensitede görülürler (2, 3). OS oran yüksek baz EK lar n sinyal intensiteleri başta AK lar olmak üzere intrakranyal kistik lezyonlar ile kar şabildiğinden, konvansiyonel MRG teknikleri radyolojik ayr mda yetersiz kalabilmektedir (4, 5). Konu ile ilgili literatür gözden geçirildiğinde bu lezyonlar görüntülemede konvansiyonel T,, konvansiyonel MRG, "constructive interference in steady-state" (ISS) ve "3 Fourier transform fast MR imaging with steady-state free precession" MRG gibi bir çok tekniğin kullan ld ğ görülmektedir (6-8). Ancak bu yöntemlerin teknik yetersizlikleri ve kullan lan cihaza bağ ml l k göstermeleri popülaritelerini ve klinik kullan mlar n önemli ölçüde k s tlamaktad r (5, 7, 8). "Fluid-attenuated inversion recovery" (FLAIR) sekans n n konvansiyonel T1 ve T2-ağ rl kl sekanslara oranla intrakranyal kistik lezyonlar saptama ve karakterize etmede daha duyarl olduğu belirtilmektedir (9-12). ifüzyon-ağ rl kl sekanslar n EK lar n tan s nda ve diğer kistik lezyonlardan ayr m nda ilave bilgiler verdiği önceki yay nlarda ifade edilmektedir (9, 13). una göre EK lardan elde edilen "apparent diffusion coefficent" (A) değerlerinin OS dan ya da AK lardan elde edilen değerlerden belirgin düşük olduğu görülmektedir. Ancak literatür incelendiğinde EK lar n ve AK lar n tan s nda difüzyon-ağ rl kl görüntüleme ile ilgili çal şmalar n s n rl say da olduğu ve bu çal şmalardaki en geniş serinin 8 olgu ile yap ld ğ görülmektedir (5). Çal şmam zda difüzyon-ağ rl kl "echo-planar imaging" (EPI) ve FLAIR sekanslar n kullanarak bu sekanslar n EK lar n ve AK lar n radyolojik tan s na katk lar n prospektif olarak araşt rd k ve A değerlerini say sal olarak analiz ettik. Ayr ca bu lezyonlar n konvansiyonel MRG bulgular gözden geçirilerek, şimdiye kadar literatürde 10 dan az say - da bildirilen dördüncü ventrikül yerleşimli bir EK olgusunu da sunduk. Olgular Çal şmam z y llar aras nda yaşlar 10 ile 64 aras nda değişen (yaş ortalamas, 42) 13 ü kad n, 11 i erkek toplam 24 olgu üze- 418 Aral k 2003

2 A Resim 1. Otuzdokuz yafl nda kad n olguda sa serebellopontin köfle yerleflimli araknoid kist. A. Aksiyel T2- a rl kl FSE görüntülerde serebelluma belirgin bas görülüyor. Kistin intensitesi OS ile ayn. Aksiyel FLAIR () ve difüzyon-a rl kl trace EPI () görüntülemede (=1000 sn/mm 2 ) kist içeri i tümüyle bask lanmakta ve OS ile ayn intensitede izlenmekte. Kistin A de eri 3.343x10-3 mm 2 /sn ölçüldü. A Resim 2. Yirmidört yafl nda kad n olguda sol temporoparyetal yerleflimli araknoid kist. Aksiyel T1-a rl kl SE (A), T2-a rl kl FSE () ve FLAIR () görüntülerde OS ile ayn intensitede kistik lezyon görülüyor. ifüzyon-a rl kl trace EPI görüntülemede () (=1000 sn/mm 2 ) lezyon tümüyle bask lanmakta ve OS ile ayn intensitede izlenmekte. Kistin A de eri 3.276x10-3 mm 2 /sn ölçüldü. MRG protokolü Tüm incelemeler 1.5 T süper iletken iki ayr magnette ve standart kafa sarg s kullan larak yap ld. Olgular n 11 inin tetkikleri Signa LX Highspeed (40 mt/m) (General Electric Medical Systems, Milwaukee, USA) cihaz nda, 13 ünün tetkikleri ise Magnetom Vision Plus (23 mt/m) (Siemens Medical Systems, Erlangen, Almanya) cihaz nda gerçekleştirildi. MRG yöntemi olarak kontrast madde öncesi aksiyel düzlemde konvansiyonel T1 ve T2-ağ rl kl, FLAIR ve difüzyon-ağ rl kl EPI sekanslar kullan ld. Ard ndan kontrast madde sonras aksiyel ve sagital düzlemde T1- ağ rl kl görüntüler elde olundu. Teknik parametreler Signa LX cihaz nda: T1-ağ rl kl spin eko (SE) sekans için TR:600/TE:12/NEX:2, T2-ağ rl kl fast spin eko (FSE) sekans için TR:4500/TE:82/NEX:3, FLAIR inceleme için ise TR:9000/TE:124/TI: 2200/NEX:1 olarak belirlendi. Magnetom Vision Plus cihaz n n teknik parametreleri, T1-ağ rl kl SE için TR:550/TE:14/NEX:2, T2-ağ rl kl FSE için TR:3500/TE:99/NEX:3 ve FLAIR inceleme için ise TR:10000/ TE:112/TI:2100/NEX:1 olarak belirlendi. Her iki sistemde matriks büyüklüğü T1-ağ rl kl SE ve T2-ağ rl kl FSE sekanslarda 256x256, FLAIR sekansta 192x256 seçildi. Görüntüleme alan (FOV) 200x230 mm, kesit kal nl ğ 5 mm ve kesit aral ğ 1 mm olup, tüm sekanslar için bu değerler standartt. Faz kodlama yönü aksiyel düzlemde al nan sekanslarda sağ-sol, sagital düzlemde al nan sekanslarda önarka olarak belirlendi. ifüzyon-ağ rl kl görüntüler "single-shot" spin eko T2-ağ rl kl EPI sekans ile elde edildi. Signa LX sisteminde teknik parametreler TR:10000/ TE:126/NEX:1, matriks büyüklüğü 128x256, FOV 240x360 mm, kesit kal nl ğ 5 mm, kesit aral ğ ise 2 mm idi. Magnetom Vision Plus sisteminde TR:5800/TE:125/NEX:1, matriks büyüklüğü 128x256, FOV 230x320 mm, kesit kal nl ğ 6 mm, kesit aral ğ ise 1 mm olarak kullan ld. ifüzyona duyarl gradyentler her üç yönde de (frerinde gerçekleştirildi. Olgular n 12 si EK, 12 si AK idi. Lezyonlar n çap 2 cm ile 13 cm aras nda değişmekteydi. EK lar n sekizi serebellopontin aç, biri perimezensefalik sistern, ikisi lateral ventrikül ve biri de dördüncü ventrikül yerleşimliydi. Lezyonlar n üçü rezidü lezyon olup, daha önceden opere edilmişti. u lezyonlar n ikisi serebellopontin aç da, diğeri lateral ventriküldeydi. Serebellopontin yerleşimli bir olgu klinik bulgular n deva- m nedeniyle ikinci kez opere edildi. iğer iki rezidü lezyonun radyolojik ve klinik izlemi sürmektedir. Serimizdeki AK lar temporoparyetal, serebellopontin köşe, kuadrigeminal sistern, temporal ve paryetooksipital bölge yerleşimliydi. Lezyonlar n 4 ünün tan s cerrahi ile, 8 inin tan s ise T sisternografi ile karş laşt r larak doğruland. u olgular belirgin klinik bulgu göstermemesi nedeniyle klinik ve radyolojik olarak izleme al nd. Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 419

3 Tablo. Olgular n klinik ve radyolojik özellikleri No Radyolojik tan Yafl ve cinsiyet Lokalizasyon Klinik T1A SE T2A FSE FLAIR ifüzyon EPI Lezyonun A de eri eyaz cevherin A de eri Tan n n do ruland yöntem 1 32/K Lateral ventrikül afl dönmesi x x /E x x /K dengesizlik izo/ x x /K engesizlik Homojen Homojen Homojen x x /K (postop kalan tümör) Trigeminal nevralji x x /E (postop kalan tümör) x x /K dengesizlik x x /E ördüncü ventrikül x x /K x x /K Lateral ventrikül (postop kalan tümör) afl dönmesi, bafl a r s x x /K Ambiyent sistern x x /E x ,984 x /E Temporoparyetal bölge x x /E Temporal bölge x x /K afl dönmesi x x /E Paryetooksipital bölge x x /E Temporoparyetal bölge dengesizlik x x /K Kuadrigeminal sistern x x /E Temporal bölge x x /K dengesizlik x x /K Temporoparyetal bölge x x /E Temporal bölge x x /E Temporal bölge x x /K Kuadrigeminal sistern bafl dönmesi x x 10-3 kans, faz ve kesit belirleme yönlerinde) uyguland. Görüntülemede b değeri 0 ve 1000 sn/mm 2 olarak kullan ld. A değerleri Signa LX magnette "Functool 1.9" opsiyonu kullan larak otomatik ölçüldü. Magnetom Vision Plus cihaz nda otomatik A değerleri elde edilemediğinden, aşağ daki formül ile ölçümler yap ld. A = 1/xln(So/Sb) [So; difüzyon gradiyent uygulanmadan (0=0 sn/mm 2 ) elde edilen sinyal intensitesi, Sb; difüzyon gradiyent (max = 1000 sn/mm 2 ) uyguland ktan sonra elde edilen sinyal intensitesini göstermektedir] (9). ifüzyon-ağ rl kl EPI sekanslarda görsel değerlendirme "trace" görüntülerden yap ld. EK l olgular n sekizinden "exponential" difüzyon-ağ rl kl görüntüler elde edildi. Yaln zca Signa LX cihaz "exponential" difüzyon-ağ rl kl görüntüler elde edilmesine olanak veriyordu. öylece dokunun T2 sinyal intensitesinden kaynaklanan T2-parlama etkisinin ortadan kald r lmas hedeflendi. ifüzyonağ rl kl "exponential" ve "trace" görüntüler birlikte incelenerek görüntülerde ortaya ç kan görünü- 420 Aral k 2003

4 A E Resim 3. K rkdört yafl nda kad n olguda sol serebellopontin köfle yerleflimli epidermoid kist. Aksiyel T1-a rl kl SE (A), T2-a rl kl FSE () görüntülerde kitlenin pons ve serebelluma belirgin bas s izlenmekte. Kistin merkezinde T1-a rl kl görüntüde intensite art fl, T2-a rl kl görüntüde da n k hipointensitede alanlar görülmekte. FLAIR görüntüde kist içi da n k intensite art fllar izlenmekte (). Prepontin sisternada OS ak m artefakt görülmekte (ok). Lezyon s n rlar A, ve deki imajlarda komflu sisternalardan ay rt edilemiyor. ifüzyon-a rl kl trace EPI görüntülemede (=1000 sn/mm 2 ), lezyon belirgin görülmekte (). Temporal kemik çevresinde EPI sekansa ait duyarl l k artefaktlar görülmekte (oklar). A görüntülerde lezyon parankim ile yaklafl k ayn intensitede izlenirken, OS görülmekte (E). Lezyonun A de eri 1.280x10-3 mm 2 /sn ölçüldü. mün nedeni aç klanmaya çal ş ld. Kalitatif incelemede lezyonlar n; sinyal intensiteleri, içeriği (homojen ya da heterojen), s n rlar (düzgün ya da düzensiz), komşu OS ya da sisternalarla ilişkisi ve lezyonun kitle etkisi, iki radyolog taraf ndan görsel olarak değerlendirildi. Kistik lezyonlar n sinyal intensitelerinin OS ile karş laşt r lmas ; belirgin hipointens, hafif hipointens,, hafif ve belirgin şeklinde yap ld. Kantitatif değerlendirme difüzyon-ağ rl kl görüntüler üzerinden gerçekleştirildi. Kistik lezyonlar n santralinden ve derin beyaz cevherden A değerleri elde edildi. Ölçümlerde en az 30 piksel sirküler "region of interest" (ROI) kullan ld. Parsiyel volüm etkisinden mümkün olduğunca uzaklaşmak için, kistik lezyonlar n santralinden ölçümler yap ld. erin beyaz cevherden A ölçümleri periventriküler düzeyden elde edildi. İstatistiksel analiz için Mann- Whitney U testi kullan ld. ulgular Olgular n genel olarak klinik ve radyolojik özellikleri Tablo da özetlenmiştir. AK l olgulardaki lezyonlar n tamam konvansiyonel T1 ve T2 ağ rl kl sekanslar, FLAIR ve difüzyon-ağ rl kl EPI sekanslarda OS ile ayn intensitede izlendi (Resim 1, 2). Kistlerin s n rlar düzgün olup, iç yap lar homojen görünümdeydi. Lezyonlar n tamam nda komşu beyin dokusu üzerine belirgin kitle etkisi vard. Toplam ortalama A değerleri, ile aras nda ölçüldü (ortalama, 3,41 ± 0,17 (± SS) x10-3 mm 2 /sn). EK l olgulardaki lezyonlar n tamam ise, konvansiyonel T1-ağ rl kl SE sekansta OS a göre hafif heterojen ve görünümdeydi. İzointens olarak izlenen bir lezyonda dağ n k tarzda alanlar görüldü (Resim 3A). T2-ağ rl kl FSE sekansta lezyonlar n tamam OS ile ayn intensite özellikleri taş rken, bu lezyonlar n onbirinde heterojen ve dağ n k tarzda hafif hipointens septa izlenimi veren yap lar görüldü (Resim 3). Serebellopontin aç yerleşimli bir EK n n içeriği T1/T2 ağ rl kl sekanslarda OS ile ayn özellikte ve homojen görünümdeydi. T1 ve T2 sinyal özelliklerine göre bu lezyonun AK dan ayr m tam yap lamad. FLA- IR sekansta, lezyonlar n onbirinde dağ n k tarzda OS a göre belirgin intensite art şlar saptan rken, bir olgu homojen özellikler göstermekteydi. Çal şmam zda EK lar n tan s nda FLAIR sekans n konvansiyonel T1 ve T2-ağ rl kl sekanslara oranla lezyonlar n gösterilmesinde daha anlaml olduğu görüldü. Ancak onbir olguda lezyonlar n s n rlar n n komşu OS alanlar ndan ayr m T1/T2-ağ rl kl sekanslar ile birlikte FLAIR görüntülerde tam olarak yap lamad (Resim 3). Serebellopontin aç da yerleşim gösteren iki EK l olgu d ş nda diğer EK lar n tamam nda kitle etkisi belirgindi. Özellikle serebellopontin aç da izlenen lezyonlarda bas bulgular ileri düzeydeydi (Resim 3). EK lar n difüzyon-ağ rl kl "trace" görüntülerde Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 421

5 A E Resim 4. K rkbefl yafl nda erkek olguda dördüncü ventrikül yerleflimli epidermoid kist. Aksiyel T1-a rl kl SE (A), T2-a rl kl FSE () görüntülerde dördüncü ventrikül yerleflimli kitlenin foramen luchka yolu ile paramedullar sisternalara uzanmakta. Lezyonun dördüncü ventrikül ve bulbusa belirgin kitle etkisi izlenmekte. Aksiyel FLAIR görüntüde () kist içinde da n k intensite art fllar izlenmekte. ifüzyon-a rl kl "trace" EPI görüntülemede (=1000 sn/mm 2 ), lezyon belirgin görülmekte (). A görüntülerde lezyonun intensitesi parankim ile yaklafl k ayn intensitede izlenirken, OS belirgin görülmekte (E). Lezyonun A de eri 1.230x10-3 mm 2 /sn ölçüldü. OS ve derin beyaz cevher ile karş - laşt r ld ğ nda belirgin derecede olduklar görüldü (Resim 3, 4, 5). Lezyonlar n ortalama A değerleri ile aras nda (ortalama, 1,15 ± 0,11 (±SS)x10-3 mm 2 /sn) ve derin beyaz cevherin ile aras nda (ortalama, 0,97 ± 0,07 (± SS) x10-3 mm 2 /sn) değişmekteydi. EK lar n A değerleri AK lardan daha düşük (p<0,001), derin beyaz cevherden daha yüksek bulundu (p < 0,01). EK tan s alan ve daha önce opere edilen üç olgunun operasyon sonras elde olunan MRG lerinde rezidü lezyonu gösteren bulgular vard (Resim 6). u lezyonlar n da difüzyon-ağ rl kl EPI sekanslar ile kolayca gösterilebildiği saptand. A ve "eksponential" difüzyonağ rl kl görüntülerde kistik lezyonlar n tamam beyin dokusu ile ayn intensitede ya da minimal görünümdeydi (Resim 3E, 4E, 6-). Tart flma EK lar, tüm intrakranyal tümörlerin 422 Aral k 2003 % ini oluşturan, ektodermal orijinli nadir görülen konjenital lezyonlard r (4). enign lezyonlar olup, genellikle 3-4. dekata kadar belirgin klinik bulgu göstermezler. S kl kla serebellopontin aç da, daha az olarak parasellar bölgede ve orta kranyal fossada yerleşim gösterirler. Nadir olarak intraaksiyel yerleşim gösterdiklerinde s kl kla dördüncü ventrikül düzeyindedirler (14). Histolojik olarak d ş fibröz kapsül ile çevrili olup içi yass epitel hücrelerden oluşur. Kist içerisinde zengin kolesterol kristalleri, keratin, protein, debri ve OS bulunmaktad r (15, 16). S kl kla ekstraaksiyel düzeyde yerleşen bu lezyonlar patolojik olarak düzensiz s n rl ve karn bahar görünümünde olup d ş görünüşleri nedeniyle "inci tümörler" olarak bilinirler. En önemli özellikleri yavaş şekilde ilerlemesi, boşluklara doğru ilerleyici yap da olmas, nörovasküler yap lar sarmas ve komşu beyin dokusu içerisine invajinasyon göstermesidir. u nedenle klinik bulgu verdiklerinde lezyonlar ileri boyutlardad r. Klinik bulgu veren olgularda genel yaklaş m cerrahi olup, amaç kisti mümkün olduğunca dekomprese etmek ve tümör kapsülünü ç karmakt r (17). AK lar intrakranyal kitlelerin yaklaş k %1 ini oluşturan, araknoid tabaka ile devaml l k gösteren, s kl kla ekstraaksiyel bölgede dura ile beyin aras nda, düzgün s n rl, OS ile ayn sinyal ve dansite özellikleri gösteren, kalsifikasyon içermeyen ve kontrast madde tutmayan benign lezyonlard r (18). Nadir olarak komplike olduklar zaman içeriği ksantokromik, proteinöz veya hemorajik özellikte olabilirler (19). u durumlarda EK ile kar şabilirler (5, 7). En s k orta kranyal fossa (%43) olmak üzere, daha az s kl kla serebellopontin köşede, serebral konveksitede, suprasellar bölgede, kuadrigeminal sisternde, interhemisferik fissürde, koroidal fissürde ve retroserebellar bölgede de görülebilirler (18). Radyolojik görüntüleme olgular n çoğunda tan sal değer taş maktad r (18). Literatürde EK lar n konvansiyonel MRG bulgular n tan mlamada kistin

6 A içeriği, d ş yüzeyi ve kitlenin beyin parankimi ile olan ilişkisi üzerinde durulmaktad r. EK lar T1-ağ rl kl sekanslarda s kl kla hipointens özellikte olup, OS ile ayn ya da OS ile beyin parankimi aras intensite özelliği gösterirler. T2-ağ rl kl sekanslarda ise OS ile ya da hafif olup, dağ n k şekilde heterojen hipointens sinyal alanlar içerirler (3, 20, 21). EK lar n d ş yüzeylerinin düzensizlikler göstermesi, sisternalar boyunca genişleyerek yay l m, nörovasküler yap lar sarmas ve kitle etkisinin belirgin oluşu önemli tan kriterleri olarak gösterilmektedir (3,20,22, 23). Serebellopontin köşe yerleşimli küçük boyutlardaki iki lezyon d ş nda serimizdeki diğer tüm EK larda belirgin kitle etkisi ve konvansiyonel sekanslarda tan mlanan tan kriterleri izlenmekteydi. aha önceki çal şmalarda da bildirilen konvansiyonel MRG ile EK lar n büyük bir bölümünün Resim 5. Otuzalt yafl nda kad n olgunun lateral ventrikül düzeyinde rezidü epidermoid kist. Aksiyel T1-a rl kl SE (A), T2-a rl kl FSE () görüntülerde kitle lateral ventriküle do ru yay l m göstermekte. Aksiyel FLAIR görüntüde kist çevresinde da n k intensite art fllar izlenmekte (). Lezyon s n r komflu OS alanlar ndan ay rt edilemiyor. ifüzyon-a rl kl "trace" EPI görüntülemede (=1000 sn/mm 2 ), rezidü lezyon belirgin görülmekte (). Lezyonun A de eri 1.118x10-3 mm 2 /sn olarak ölçüldü. AK lardan kolayca ayr labileceği görüşü bizim çal şmam zla da doğruland. Ancak konvansiyonel sekanslar ile bu ayr m yapman n mümkün olmad - ğ az say da olgu için gelişmiş sekanslara ihtiyaç olduğu görüldü. Çal şma esnas nda EK lar n sisternalar içerisinde OS ile intensitelerinin örtüşmesi nedeniyle, lezyon s n rlar n n konvansiyonel sekanslar ile tam olarak gösterilemediği dikkati çekti. Ancak AK lar n tamam nda lezyonlar n s n rlar n n net olarak seçilebildiği görüldü. FLAIR sekans n n ağ r T2 özelliği olmas ve OS u bask lamas nedeniyle EK lar n tan s nda ilave bilgiler verdiği bilinmektedir. Konvansiyonel T1 ve T2-ağ rl kl sekanslar ile birlikte kullan ld ğ nda FLAIR sekans n n tan duyarl l ğ belirgin bir şekilde artmaktad r (5,24). Ayr ca literatürde EK lar tan mlamada ve anatomik yap larla ilişkisini göstermede ISS sekans ile ilgili çal şmalar bildirilmektedir. ISS sekans FLAIR sekansa göre epidermoid tümörün yay l m n ve özellikle nörovasküler yap larla ilişkisini daha doğru şekilde ortaya koymaktad r (25). Çal şmam zda FLAIR sekans nda EK lar n tamam - n n OS a göre, AK lar n ise hipointens olduklar n izledik. EK larda izlenen görünüm bir olgu d ş nda kist içinde dağ - n k şekildeydi. FLAIR sekansta; kist içinde intensite art şlar n n homojen olmamas nedeniyle EK lerin s n rlar net olarak seçilememekteydi. EK lar n FLAIR sekans ile elde olunan imajlarda görünümünün nedeni kistik ortamda bulunan protein ve keratin içeriğine bağlanmaktad r (7,24). EK lar göstermede bu sekans n en önemli dezavantajlar ndan birinin OS miktar n n yüksek olduğu kistik alanlarda sinyal intensitelerinin OS ile ayn intensitede olmas d r (7). Ayr ca bazal sisterna, prepontin ve ambiyent sisternalar gibi OS dolan m n n yüksek olduğu alanlarda FLAIR sekansta artefaktlar görülebilmektedir (Resim 3). u durumlar küçük boyutlu EK lar n saptanmas nda ve özellikle operasyon sonras dönemde olas rezidü lezyonu değerlendirmede ciddi güçlüklere neden olabilmektedir (5). Ancak konvansiyonel sekanslar ile birlikte FLAIR sekans ile elde olunan bir MRG protokolü AK lar tan mlamada yeterli olmaktad r. ifüzyon ağ rl kl MRG de elde edilen görüntü temelde su moleküllerinin translasyonal hareketinden (rownian hareket) oluşmaktad r (26). ifüzyon ağ rl kl görüntülerde elde edilen sinyal intensitesi dokunun A değerinden ve T2 relaksasyon zaman ndan etkilenmektedir (27). A değerinin düşük olduğu lezyonlar (iskemi, apse ve EK gibi) izlenirken, A değerinin yüksek olduğu lezyonlar (AK, porensefalik kist gibi) ise hipointens olarak görülürler (9,13). Tsuruda ve ark. EK lardan elde edilen A değerinin beyin parankimiyle, AK lardan edilenin ise OS ile benzer olduğunu gös- Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 423

7 A termişlerdir (13). Ancak kulland klar sekans EPI olmad ğ ndan kantitatif A ölçümleri yapamam şlard. echambre ve ark. serebellopontin köşe yerleşimli tek bir EK l olguda A değerini (± 0.2) x 10-3 mm 2 /sn olarak bildirmişlerdir (28). hen ve ark. sekiz EK l olguda ortalama A değerini 1.197x10-3 mm 2 /sn, Annet ve ark. alt EK l olguda A değerini ortalama 1.070x10-3 mm 2 /sn olarak göstermişlerdir (5,29). EK larda A değerinin düşük olmas kist içeriğinin yoğun keratinöz ve proteinöz yap da olmas na bağlanmaktad r. u nedenle serbest protonlarda belirgin k s tlanma görülmekte ve bunun yans mas olarak da A değerinde düşme ile birlikte difüzyon ağ rl kl "trace" görüntülerde belirgin Resim 6. Altm fldört yafl nda kad n olguda sa serebellopontin köfle yerleflimli rezidü epidermoid kist. Aksiyel T2-a rl kl FSE görüntülerde pons ve serebelluma hafif derecede bas izlenmekte (A). Kistin intensitesi T2- a rl kl görüntülerde OS ile ayn intensitede izlenmekte. Kitle içinde vasküler yap lar sar lm fl olup, kist içinde heterojenite görülmekte. ifüzyon-a rl kl "trace" EPI de (=1000 sn/mm 2 ) lezyon belirgin görülmekte (). Temporal kemik çevresinde EPI sekansa ait artefakt izlenmekte (oklar) A görüntülerde lezyon parankim ile yaklafl k ayn intensitede izlenirken, OS görülmekte (). Lezyonun A de eri 1.126x10-3 mm 2 /sn ölçüldü. "Eksponential" difüzyon-a rl kl görüntülerde dokunun T2 etkisi uzaklaflt r ld ndan lezyon beyin dokusu ile benzer intensitede görülmekte (). u bulgu difüzyon-a rl kl "trace" görüntülerde ortaya ç kan belirgin itenin k s tlanm fl difüzyondan ziyade, dokunun artan T2 etkisinden oldu unu göstermekte. görünüm ortaya ç kmaktad r (29). Çal şmam zdaki dokuz primer ve üç rezidü EK n n tamam difüzyon-ağ rl kl EPI sekanslarda OS a göre belirgin ti. Serimizdeki EK lar n ortalama A değeri 1.15x10-3, AK lar n 3.41x10-3 mm 2 /sn, derin beyaz cevherin ise 0.97x10-3 mm 2 /sn olarak ölçüldü. EK lar n A değerinin beyaz cevherden daha yüksek değerde olmas na rağmen difüzyon ağ rl kl "trace" görüntülerde lezyonlar n beyaz cevherden belirgin derecede olduğu görülmektedir. u nedenle A değerinde azalma, trace görüntülerde ortaya ç kan görünümden tek baş na sorumlu olmamaktad r. ifüzyon ağ rl kl görüntülerde anormal A değerinin ve dokunun T2 özelliğinin ne oranda sinyale katk sağlad ğ n göstermek zordur. ifüzyon ağ rl kl "trace" görüntülerde akut dönem enfarkt alan nda izlenen bulgular n geç akut ve subakut dönem boyunca da devam ettiği görülmektedir. Enfarkt alan n n erken döneminde dokunun A değerinin, geç dönemlerde ise doku içinde artan T2 relaksasyon zaman n n, sinyal intensitesindeki art - ş n temel nedeni kabul edilmektedir. Enfarktl alanda tan mlanan ve dokunun sinyal özelliklerinden kaynaklanan bu durum T2 parlama etkisi olarak bilinmektedir (30, 31). EK larda uzun T2 zaman T2 parlama etkisine neden olup, difüzyon ağ rl kl "trace" görüntülerde görünümün temel nedenini oluşturmaktad r (5, 28). Çal şmam zda bu modelden yola ç karak sekiz olguya "exponential" difüzyon-ağ rl kl görüntüler kullan ld. "Exponential" görüntü matematiksel bir terim olup, A nin negatif logaritmik değeri olarak kabul edilir. max n (1000 sn/mm 2 ) 0 a (0 sn/mm 2 ) bölünmesinden elde edilir (29). u görüntülerin amac difüzyonağ rl kl görüntülere etki eden dokunun T2 etkisini ortadan kald rmakt r. olay s yla lezyon ile doku aras nda kontrast fark n gösterirler. Elde ettiğimiz "exponential" difüzyon ağ rl kl görüntülerde, EK lar n beyin parankimi ile benzer intensitede olduklar görüldü. Sonuç olarak "trace" görüntülerde izlenen görünümün temel nedeni, A değerlerindeki azalma değil, dokunun T2 etkisindeki art ştan kaynaklanmaktad r. ifüzyon EPI MRG nin en önemli dezavantaj serebral yap larda anatomik detay n konvansiyonel sekanslara göre yetersizliğidir. u durum sekans n çok güçlü gradyentler gerektirmesi ve sinyal-gürültü oran n yeterli düzeyde olmamas ndan kaynaklanmaktad r (26). olay s yla konvansiyonel MRG, lezyonlar n operasyon öncesi planlanmas nda zorunlu olmaktad r. EPI sekanstan kaynaklanan, özellikle kafa taban düzeyinde izlenen, kemik yap lara yak n anatomik distorsiyon artefaktlar görüntülerde yetersizliğe neden olabilmektedir (Resim 3, 6). 424 Aral k 2003

8 FLAIR AN IFFUSION-WEIGHTE MR IMAGING IN IFFERENTIATING EPIERMOI YSTS FROM ARAHNOI YSTS PURPOSE: To explore the use of fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) and diffusion-weighted echo planar imaging sequences in imaging of the intracranial epidermoid and arachnoid cysts and assess the efficiency of those sequences in differentiation of epidermoid cysts from arachnoid cysts. MATERIALS AN METHOS: This study was performed prospectively by using two different MR devices in 24 patients (12 epidermoid cysts, 12 arachnoid cysts). T1-weighted spin echo, T2-weighted fast spin echo, FLAIR and diffusion-weighted echo planar imaging sequences were used. Lesions were evaluated qualitatively and quantitatively. In qualitative evaluation, the signal intensity of the lesions were compared with cerebral spinal flow. Quantitative evaluation was made from the diffusion-weighted images by measuring values of apparent diffusion coefficient (A) from the cystic spaces and cerebral white matters. In statistic analyses, Mann-Whitney U test was used. RESULTS: Arachnoid cysts had the same intensity with cerebral spinal flow in all sequences. Mean A value was 3.41 ± 0,17x 10-3 mm 2 /sn. All epidermoid cysts on diffusion-weighted trace images were more hyperintense than brain parenchyma. The mean A value of the epidermoid cysts was 1,15 ± 0,11x10-3 mm 2 /sn. The A values of the epidermoid cysts were lower than the arachnoid cysts (p<0.001), but were higher than the cerebral white matter (p<0.01). ONLUSION: FLAIR sequences were superior to conventional sequences in imaging of epidermoid cysts and in differentiation of epidermoid cysts from arachnoid cysts. It was also shown that diffusion-weighted trace imaging and measurement of A values might be used as problem solving tools. Furthermore, those sequences may be a guide to demonstrate postoperative residual lesions. Key words: diffusion magnetic resonance imaging arachnoid cyst epidermoid cyst TURK J IAGN INTERVENT RAIOL 2003; 9: Ancak bu artefaktlar kemik-hava ara yüzeylerinde izlendiklerinden radyolojik olarak kolayca ayr labilmektedirler (5). Özellikle premedullar ve prepontin sisternalar düzeyinde EPI sekans ndan kaynaklanan bu anatomik distorsiyon etkisinin belirgin olduğu görülmektedir. Sonuç olarak intrakranyal EK lar göstermede FLAIR sekans ile yap lan MRG nin, konvansiyonel MRG ye oranla daha üstün olduğu söylenebilir. Ancak EK lar n heterojen içeriğe sahip olmas ve elde olunan imajlarda OS ak m ndan kaynaklanan artefaktlar nedeniyle, FLAIR ve konvansiyonel sekanslar ile yap lan MRG, lezyonun s n rlar n tam olarak gösteremeyebilir. Operasyon öncesi s n rlar tam belirlenemeyen ve diğer intrakranyal kistik lezyonlarla ayr m kesin olarak yap lamayan durumlarda difüzyon ağ rl kl EPI sekanslar yüksek duyarl - l k göstermekte olup, operasyon sonras olas rezidü bir EK y saptamada ve s n rlar n belirlemede de konvansiyonel sekanslara ilave bilgiler verebilmektedir. u nedenle difüzyon ağ rl kl EPI sekanslar n n ekstraaksiyel kistik lezyonlar n ay r c tan s nda rutin MRG protokolüne ilave edilmesinin gerekli olduğu kan s nday z. Kaynaklar 1. Wasenko JJ, Rosenbloom SA, Estes M, Lanzieri F, uchesneau PM. Magnetic resonance of intracranial epidermoids. Eur J Radiol 1991;13(2): Tekkok IH, ataltepe O, Saglam S. ense epidermoid cyst of the cerebellopontine angle. Neuroradiology 1991; 33: Steffey J, e Filipp GJ, Spera T, Gabrielsen TO. MR imaging of primary epidermoid tumors. J omput Assist Tomogr 1988; 12(3): avis KR, Roberson GH, Taveras JM, et al. iagnosis of epidermoid tumor by computed tomography. Analysis and evaluation of findings. Radiology 1976; 119: hen S, Ikava F, Kurisu K, et al. Quantitative MR evaluation of intracranial epidermoid tumors by fast fluid-attenuated inversion recovery imaging and echo-planar diffusion-weighted imaging. AJNR 2001; 22(6): Fein JM, Lipow K, Taati F, Lansem T. Epidermoid tumor of the cerebellopontine angle: diagnostic value of computed tomograpic metrizamide cisternography. Neurosurgery 1981; 9: Ikushima I, Korogi Y, Hirai T, Sugahara T, et al. MR of epidermoids with a variety of pulse sequences. AJNR 1997; 18(7): Sakamoto Y, Takahashi M, Ushio Y, Korogi Y. Visibility of epidermoid tumors on steady-state free precession images. AJNR 1994; 15: Hakyemez, Parlak M. haracterization of intracranial cystic and necrotic lesions with FLAIR and diffusion-weighted EPI MR imaging. Turk J iagn Intervent Radiol 2002; 8: Rydberg JN, Hammond A, Grimm R, et al. Initial clinical experience in MR imaging of the brain with a fast fluid-attenuated inversion recovery pulse sequence. Radiology 1994; 193: Aprile I, Laiza F, Lavaroni A, udai R, et al. Analysis of cystic intracranial lesions performed with fluid-attenuated inversion recovery MR imaging. AJNR 1999; 20: Tsuchiya K, Mizutani Y, Hachiya J. Preliminary evaluation of fluid-attenuated inversion recovery MR in the diagnosis of intracranial tumors. AJNR 1996; 17: Tsuruda JS, hew WM, Moseley ME, Norman. iffusion-weighted MR imaging of the brain: value of differentiating between extraaxial cysts and epidermoid tumors. AJNR 1990; 11: Gormley W, Tomocek FJ, Qureshi N, Malik GM. raniocerebral epidermoid and dermoid tumors. A review of 32 cases. Acta Neurochir (Wien) 1994; 128(1-4): Murakami N, Matsushima T, Kuba H, et al. ombining steady-state constructive interference and diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the surgical treatment of epidermoid tumors. Neurosurg Rev 1999; 22(2-3): Timmer FA, Sluzewski M, Treskes M, et al. hemical analysis of an epidermoid cyst with unusual T and MR characteristics. AJNR 1998; 19: Lalwani AK. Menengiomas, epidermoids and other nonacoustic tumors of the cerebellopontine angle. Otolaryngol lin North Am 1992; 25: Leo JS, Pinto RS, Hulvat GF, Epstein F, Kricheff II. omputed tomography of arachnoid cysts. Radiology 1979; 130(3): Kjos O, rant-zawadzki M, Kucharczyk W. ystic intracranial lesions: magnetic resonance imaging. Radiology 1985; 155(2): Tampieri, Melanson, Ethier R. MR imaging of epidermoid cysts. AJNR 1989; 10: Kallmes F, Provenzale JM, loft HJ, Mclendon RE. Typical and atypical MR imaging features of intracranial epidermoid tumors. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: echambre S, uprez T, Lecouvet F, Raftopoulos, Gosnard G. iffusion-weighted MRI postoperative assessment of an epidermoid tumour in the cerebellopontine Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 425

9 angle. Neuroradiology 1999; 41(11): utt SN, Mirza S, havda SV, Irving RM. Radiologic differentiation of intracranial epidermoids from arachnoid cysts. Otol Neurotol 2002; 23: Karantanas HA. MR imaging of intracranial epidermoid tumors: specific diagnosis with turbo-flair pulse sequence. omput Med Imaging Graph 2001; 25: oll A, Abu Eid M, Kehrli P, et al. Aspects of FLAIR sequences, 3-ISS and diffusion-weight MR imaging of intracranial epidermoid cysts. J Neuroradiol 2000; 27(2): Le ihan. iffusion and perfusion with MR imaging. In: Riederer SJ, Wood ML (eds) RSNA categorical course in physics: the basic physics of MR imaging. RSNA 1997; Le ihan, reton E, Lallemand, et al. MR imaging of intravoxel incoherent motions: application of diffusion and perfusion in neurologic disorders. Radiology 1986; 161: Laing A, Mitchell PJ, Wallace. iffusion-weighted magnetic resonance imaging of intracranial epidermoid tumors. Australas Radiol 1999; 43(1): Annet L, uprez T, Grandin, ooms G, ollard A, osnard G. Apparent diffusion coefficient measurements within intracranial epidermoid cysts in six patients. Neuroradiology 2002; 44(4): Provenzale JM, Engelter ST, Petrella JR, Smith JS, MacFall JR. Use of MR exponential diffusion-weighted images to eradicate T2 "shine-through" effect. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: urdette JH, Elster A, Ricci PE. Acute cerebral infarction: quantification of spin density and T2 shine-through phenomena and diffusion-weighted MR images. Radiology 1999; 212: Aral k 2003