* Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Kliniği Şefl. "'** Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Kliniği Başasistanı

Transkript

1 KONGENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ İNAN s, BOZAYKUT A, CERAN Ö***, AYDIN~ ÖZET Bir vaka nedeniyle kongenital adrenal hiperplazi. Konöenital adrenal hiperplaziler popülasyonda 1/10000 sıklıkta görülmektedir. 21- Hidroksizal enzim eksikliği konjenital adrenal hiperplazilerin %90-95'ini olmuştur. Klinikte nadir karşılaşmamıza rağmen, özellikle yenidoğan döneminde tuz kaybı nedeniyle ani ölümlere yol açabildiği ve erken tanı ve düşük doz kortikosteroidin hayat kurtarıcı olabileceği gözönüne alınarak konjenital adrenal hiperplazinin hatırlatılması ve öneminin vurgulanması amacıyla bu vakaya yayınlamayı uygun bulduk. SUMMARY The estimated incidence of CAH va.. riesfrom 1/15000to in the population. Deficiency of 21. Hydroxylase accounts f or 95% of affected cases. Tlıe salt loosillg form of tize disorder nmst be suspected in any infallts wlıo fails to tlırive and especialy in f emale infatıts with ambiguus external genitalia. Early and prompt diagnosis and of this disorder is ofvital importance in suclı cases. Otlıer wise, sudden death may occur because oj electrolyte inbalance. in that article, by reporting a 50 days old infant with sinıple virilizing form of defiency of 21. Hydroxylase; we ainıed to f ocus on that disorder and its treatmetıt. Hastanın atlı: Mevlut Baydar, 50 günlük, 4200 gr., ailenin 2. çocuğu. Şikayeti: İshal, kusma. Hikayesi: Üç gündür, günde 8-10 kez sulu ishali ve her beslenmeden sonra az miktarda kusma şikayeti olan bebek tarihinde hastanemize milracatla interne edildi. Ozgeçmışı: Prenatal: Özellik yok. Natal: Hastanede sectio ile doğum. Doğum tartısı 4200 gram. Dogardoğmaz ağlamış, EMR ve asfiksi öyküsü yok. Doğumda erkek çocuk olarak değerlendirilmiş. * Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Kliniği Şefl *"' Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Kliniği Şef Muavini "'** Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Kliniği Başasistanı **** Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Kliniği Asistam 49

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 25 Sayı: 1 Postnatal: Anne sütü almış. BCG aşısı (+).Hastalık öyküsü yok. Soygeçmişi: Özellik yok. Fizik bulguları 'te: Genel durumu iyi değil. Renk doğal. Tur~ gor azalmış, tonus normalfontanel (2x2 cm) çökük. Dil nemli, gözyaşı yok. KTA: 140/dakika/ritmik, ek ses ve üfürüm yok. Solunum sistemi doğal. Batın rahat, hepatosplenomegali yok, barsak sesleri ( + ). Ambiguus genitalia mevcut. (Resim I ve Resim II) Resim 1. Kongenital Adrenal Hlperplazi Ambiguus Eksternal Genit Resim 2. Ko11ge11ital Adrımal Hiperplazi 50 günlük bebek, 21 -H idroksilai Eksikliği, Basit Virilizmı Tip Laboratuar: Na (ıneq/l) K (meq/l) 1.2 5,5 5,6 5,03 cı (meq/l) Hemogram: Hb: 12,2 gr/dl, KK: /mm3, BK: 16200/mm3 Trombosit: /mm3, Htc: % 36.9, MCV: 95µm3, HCH: 31,S pg CRP: (.. ) Hormona! tetkiler: (Plazma) Progesteron: 50,3 ng/ml (N: 30ng/ml) 17-alfa-Hidroksiprogesteron: 13,4 ng/ml (N: ng/ml} Testosteron: 2,24 ng/ml (N: Kadın: 0-1, Erkek: 3,6-10 ng/ml) Kortizol: 19,8 ng (N: 5-25 ng) (idrar) 17- Ketosteroid: 3,02 mg/24 saat (N: < lmg/24 saat (15 gün-2 yaş) Kromozon incelemesi: 46XX ( ) Pelvik US: Mesane içinde ekojen partiküller mevcut. Bilateral inguinal kanalda testis ekovenitesi izlenmedi. Uterus ve ovaryal yapılar izlendi. ( ) IVP: Her iki böbrek normal görünümdedir. Eliminasyon normal sürede başlamaktadır. Mesane muntazam dolmaktadır. ( ) Pelvik US: Bilateral adrenal kortekste kitle görülememiştir. 50

3 İNAN - BOZA YKUT- CERAN -AYDIN Ayırıcı Tanı: 1- Erkek psödohermafroditizm 2- XO-XY mozaisizm 3- Gerçek hermafroditizm 4- Konjenital adrenalhiperplazi tipleri: Hidroksilaz eksikliği beta-hidroksilaz eksikliği - 3- beta-hidroksisteroid Dehidrogenaz eks Desmolaz eksikliği Hidroksilaz eksikliği 5- Ürogenital sistem ve gastrointestinal sistemin kompleks malformasyonları Kromozom yapısının 46 XX olması bizi erkek psödohermafrodıtizm ve XO-XY mozaisizmden uzaklaştırdı. 46 XX kromozom yapısı taşıyan gerçek hermafroditlerden ise bu vakalardan 17-0HP ve androjen artışı olmadığından ötürü uzakla ıldı. Yapılan radyolojik ve ultrasonik incelemelerle ürogenital ve gastrointestinal sistem malformasyonlarının olmadığı görüldü. Plazma Progesteron ve 17-0H Progesteronun yüksek bulunması bizi 17- Hidroksilaz, Desmolaz ve 3- beta-hsd enzim eksikliklerinden uzaklaştırdı. Hastamızda, 11-beta-Hidroksilaz enzim eksikliğinde görülenin aksine, serum sodyumunun düşük, potasyumunun yüksek ya da normalin üst sınırında bulunması 17-0H-progesteron düzeyinin bu enzim eksikliğinde görülene nazaran çok daha yüksek bulunması bize KAH vakalarının %90-95'ni oluşturan 21-Hidroksilaz enzim eksikliğini düşündürdü. TANI: KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ.. 21-HiDROKSİLAZ ENZİM EKSİKLİGi.. BASİT VİRİLİZAN TİP Tedavi: 1-Hiponatremik dehidratasyon tedavisi (%3'lük NaCI ile) 2- Prednizolon PO 6 mg/m2 (Delta cortil tab 5 mg-2x1/8 tab) 3-Ampisina İV (4x 100 mg) Klinik seyir: Hasta tedaviye iyi yanıt verdi. Hiponatremisi ve dehidratasyonu düzeldi 'te genel durum orta, renk doğal, turgor-tonus normal, mukozalar nemli, fontanel normal bombelikte ve sistem muayeneleri normal olarak değerlendirildi. Na: 137 meq/y, K: 5,03 meq/l, CI: 107 meg/l. Sonuç: Georal tozu (200 cc/gün)+ Deltacortril tab. (2x 1/8 tab.) verilerek kontrellere gelmek üzere taburcu edildi. Konjenital Adrenal Hiperplazi (KAH) KAH kolesterolden kortizol sentezi için gerekli enzimlerden herhangi birinin eksikliği sonucu ortaya çıkan otozomal resesif geçişli bir doğumsal metabolizma kusurudur. Kortizol sentezi için gerekli enzimlerden herhangi birisinin aktivitesinde azalma ACTH salgısının artmasına neden olur. Artan ACTH etkisiyle adrenal kortekste hiperplazi oluşur, enzimatik bloktan önceki steroidlerin ve eksik enzime bağımlı olmayan adrenal hormonların yapımı aşırı olarak artar. 51

4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 25 Sayı: l Eksik olan enzimler: 21 - Hidroksilaz 11 -beta-hidroksilaz 3 -beta- HSD 17- Hidroksilaz 20-22~ Desmolaz 21- Hldroksilaz Eksikliği: KAH vakalarının % 90-95'ini oluşturur. Hastalığın iki ayrı klasik tipi (Tuz kaybıyla giden ve Basit virilizan), ayrıca daha geç başlayan ve daha hafif seyirli şekilleri (attenile tip, klasik olmayan tip ve kriptik tip) vardır. Klasik basit virilizan tip: Orta derecede bir enzim eksikliği vardır. Artmış ACTH salgısı ile kortizol salgılanması normal düzeylerde tutulabilir. Kortizoy prekürsörleri olan progesteron ve 17-0H- progesteron, böbrek tübülilsleri düzeyinde aldosteronun tuz tutucu etkisini bloke ederek tuz kaybına neden olurlar. Bu durum plazma renin aktivitesini uyararak aldosteron salgısında artışla tuz kaybı kompanse edilir. Aşırı artmış olan androstenodion periferde testosterona dönüşerek virilizan etkiye neden olur. Ayrıca androjenler periferde östrojene dönüştüğünden bu vakalarda östrojen düzeyleri de artmıştır. Klinik: 46XX dişi bebekte gebeliğin kritik haftalarında artmış androjenl nedeniyle değişik derecede labioskrotal yapışıklık, ürogenital sinüs oh.jşumu ve klitoral büyüme görülür. Androjenin 12. haftadan sonra artması labioskrotal yapışıklığa yol açmaz ama klitoral büyüme oluşabilir. Bu çocuklarda testis olmadığı için MİF salgılanmaz, dolayısıyla uterus, fallop kanalla- rı, overler mevcuttur ve iç genital yapı normaldir. Erkeklerde doğumda dış genital yapı normaldir. Erkeklerde doğumda dış genital yapı normaldir. Tedavisiz bırakılan vakalarda her iki cinsted ilerleyici virilisazyon gelişir. sonatik büyüme, kas gelişimi hızlanır ancak zamanda kemik olgunlaşmasının hızlanması ve epifizlerin erken kapanmasıyla boy büyümesi erken yaşta durur, erişkin boyu kısa kalır. Androjenlerin baskılayıcı etkisiyle pübertede hipofizden gonadotropin salgılanmasında görülen normal artış bu çocuklarda görülmez. Kızlarda meme gelişimi ve menstrüasyon oluşmaz. 20 yaşına kadar tedaviye başlanmamış hastalarda genellikle sikluslar anovülatuardır. Erken yaşta uygun tedavi ile kızlarda normal püberte, menstrüasyon başlar, gebelik olabilir. Tedavisiz bırakılan erkek hastalarda Leydig hücre işlevi ve spermatogenez genelde normaldir. Plazma renin aktivitesi ve aldosteron artmış olduğu halde, prekürsörlerin tuz kaybettirici etkisi nedeniyle kan basıncı normaldir. Lab: İdrarda~ 17- Ketosteroidler t Pregnanetriol t (17-0H-Progesteron met. ürünü) Pregnqanediol t (Progesteron met. ürünü) Plazma~ 17-0H- Progesteron t delta-4-androstenodion t Testosteron t Bazan kortizol düzeyleri normal, ancak ACTH'ye yanıt normalden düşük. 52

5 İNAN - BOZAYKUT- CERAN -AYDIN Plazma renin aktivitesi ve aldosteron salgılanma hızı orta derecede artmış. Ayırıcı tanı: Erkek psödohermafroditizm, XO/XY mozaisizm, gerçek hermafroditizm, ürogenital ve GİS kompleks malformasyonları, virilizan adrenal tümörlerle yapılır. Tedavi: I- Glokokortikoid sübstitüsyon tedavisi: Kortizol (12,5 mg / mı/ gün İM-ilk 18 ayda, 25 mglm2/gün POdaha büyük çocuklarda). dozda) Prednizolon (5mglmı/gün P0-2 II-Stres durumunda ek steoid III- Ek tuz-günde yaklaşık 18mEq Na (tuz kaybı durumunda, katı besinlere geçene kadar) IV- Kız çocuklarında ürogenital sinüs ve kliteromegalinin cerrahi düzeltimi (18 aydan önce), pilberteden sonra vajinoplasti. Dişi genotipe karşı erkek olarak ye~iştirileh en geç tanı konulan vakalarda püberteden önce histerektomi ve overektomi yapılıp pilberte yaşında sekonder seks karakterlerinin gelişimi için testosteron başlanması Prenatal tanı: Amniotik sıvı ve korion villus biopsi örneklerinde 17-0H Progesteron ve androstenedion tayinleriyle 21-Hidroksilaz eksikliği tanısı koyulabilir. KAYNAKLAR 1. Behnnan, Oongenital adrenal hyperpla~ sia. Nelson textbook of Pediatrics pp edition. 2. Holler W, Scholz S, Knon D et all: Genetik diff erences between the salt wosting simple virilizing and nonclassical types of Congenital adrenal hyperplassia. J. Clin Endocrinol Metab 60:757, Cecil's textbook of Intemal Medicine, Disorders of adrenal Cortex. 4. Zachman M, Tassinari D, Prader A: Clinical and biochemical variability of Congenital adrenal hyperplasia du e to 11 B hydroxylase deficiency. A study of 25 Patients. J. Clin. Endo crinol Metab 56: 222, S. Neyzi O, Ertuğrul T: Kongenital adrenal hyperplaziler, Pediatri Kitabı Cilt: 2 sayfa ,