Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu

Transkript

1 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ES) Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Görev Gruu Görev Gruu Üyeleri: Gilles Montlescot* (şkn) (Frns), Udo Sechtem* (şkn) (Almny), Stephn Achench (Almny), Felicit Andreotti (İtly), hris Arden (İngiltere), Andrzej udj(polony), Rffele ugirdini (İtly), Filippo re (İtly), Thoms uisset (Frns), rlo Di Mrio (İngiltere), J. Rfel Ferreir (Portekiz), ernrd J. Gersh (AD), Anselm K. Gitt (Almny), Jen-Sestien Hulot (Frns), Nikolus Mrx (Almny), Lionel H. Opie (Güney Afrik), Mtthis Pfisterer (İsviçre), Ev Prescott (Dnimrk), Frnk Ruschitzk (İsviçre), MnelSte (İspny), Roxy Senior (İngiltere), Dvid Pul Tggrt (İngiltere), Ernst E. vn der Wll (Hollnd), hristin J.M. Vrints (elçik). ES Uygulm Kılvuzlrı Komitesi (UKK): Jose Luis Zmorno (şkn) (İspny), Stephn Achench (Almny), Helmut umgrtner (Almny), Jeroen J. x (Hollnd), Hector ueno (İspny), Veronic Den (Frns), hristi Deton (İngiltere), Çetin Erol (Türkiye), Roert Fgrd (elçik), Roerto Ferrri (İtly), Dvid Hsdi (İsril), Arno W. Hoes (Hollnd), Pulus Kirchhof (Almny/İngiltere), Juhni Knuuti (Finlndiy), Philippe Kolh (elçik), Ptrizio Lncellotti (elçik), Ales Linhrt (Çek umhuriyeti), Petros Nihoynnopoulos (İngiltere), Mssimo F. Piepoli (İtly), Piotr Ponikowski (Polony), Per Anton Sirnes (Norveç), Jun Luis Tmrgo (İspny), MichlTender (Polony), Adm Toricki (Polony), Willim Wijns (elçik), Stephn Windecker (İsviçre). elgeyi Gözden Geçirenler: Juhni Knuuti (UKK İnceleme Koordintörü) (Finlndiy), Mrco Vlgimigli (İnceleme Koordintörü) (İtly), Hector ueno (İspny), Mrc J. leys (elçik), Norert Donner-nzhoff (Almny), Çetin Erol (Türkiye), Herert Frnk (Avustury), hristin Funck-rentno (Frns), Oliver Gemperli (İsviçre), Jose R. Gonzlez-Juntey (İspny), Michlis Hmilos (Yunnistn), Dvid Hsdi (İsril), Steen Husted (Dnimrk), Stefn K. Jmes (İsveç), Kri Kervinen (Finlndiy), Philippe Kolh (elçik), Steen Dly Kristensen (Dnimrk), Ptrizio Lncellotti (elçik), Aldo Pietro Mggioni (İtly), Mssimo F. Piepoli (İtly), Axel R. Pries (Almny), * Sorumlu yzrlr. İki şkn elgeye eşit derecede ktkıd ulunmuştur. şkn, Frns: Profesör Gilles Montlescot, nstitut de rdiologie, Pitie-Slpetriere University Hospitl, ureu 2-236,47-83 oulevrd de l Hopitl, Pris, Frnce. Tel: , Fks: E-post: gilles.montlescot@psl.php.fr. şkn, Almny: Profesör Udo Sechtem, Ateilung für Krdiologie, Roert osch Krnkenhus, Auerchstr. 110, DE Stuttgrt, Deutschlnd. Tel: , Fks: , E-post: udo.sechtem@rk.de u elgenin oluşturulmsınd ktkıd ulunn diğer kuruluşlr: ES irlikleri: Akut Krdiyovsküler kım irliği (AA), Avrup Krdiyovsküler Görüntüleme irliği (EAV), Avrup Krdiyovsküler Korunm & Rehilitsyon irliği (EAPR), Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişimler irliği (EAP), Klp Yetersizliği irliği (HFA) ES Çlışm Gruplrı: Krdiyovsküler Frmkoloji ve İlç Tedvisi, Krdiyovsküler errhi, Koroner Ptofizyoloji ve Mikrodolşım, Nükleer Krdiyoloji ve Krdiyk T, Tromoz, Krdiyovsküler Mnyetik Rezonns ES Konseyleri: Krdiyoloji Uygulmlrı, irincil Krdiyovsküler kım Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) u kılvuzunun içeriği, ylnızc kişisel ve eğitsel mçlr için kullnılmk üzere yyınlnmıştır. Ticri mçl kullnımı ysktır. ES Kılvuzlrının hiçir kısmı, ES nin yzılı izni lınmksızın tercüme edilemez vey herhngi ir türde çoğltılmz. Yzılı izin, Avrup Klp Dergisinin yyınlyıcısı ve u tür izinleri ES dın vermeye yetkili trf oln Oxford Üniversitesi Yyınlrın (Oxford University Press) yzılı ir istekle şvurulrk elde edileilir. Fergtnme: ES Kılvuzlrı ES nin görüşlerini ynsıtmktdır ve yzıldıklrı ndki mevcut knıtlrın dikktle incelenmesi sonrsı oluşturulmuştur. Sğlık uzmnlrının klinik krrlrını verirken unlrı ir ütün olrk göz önünde ulundurmlrı önerilir. ununl irlikte, kılvuzlr, sğlık uzmnlrının hst ile y d uygun vey gerekli olduğund hstnın velisi vey kıcısın dnışrk her hstnın koşullrın uygun krrlr lm konusundki ireysel yükümlülüklerini ortdn kldırmz. Reçete yzıldığı sırd ilçlr ve cihzlr uygulnmkt oln kurllr ve düzenlemelere uymk d sğlık uzmnlrının sorumluluğunddır. Avrup Krdiyoloji Derneği Tüm hklrı sklıdır. Gerekli izinler için lütfen u e-post dresinden irtit geçin: journls.permissions@oup.com 73

2 Atriyl Firilsyon Q 2013 ES Tedvisi Krrlı ES Koroner Kılvuzunun Arter Hstlığı 2012 Odklı Yönetimi Güncellemesi Kılvuzu Frnssco Romeo (İtly), Lrs Ryden (İsveç), Mrten L. Simoons (Hollnd), Per Anton Sirnes (Norveç), Ph. Griel Steg (Frns), Adm Timmis (İngiltere), Willim Wijns (elçik), Stephn Windecker (İsviçre), Aylin Yıldırır (Türkiye), Jose Luis Zmorno (İspny). Yzrlrın ve elgeyi gözden geçirenlerin çıkr çtışmlrın ilişkin ilgilendirme formlrı ES we sitesinde mevcuttur sım öncesi çevrimiçi yyımlnm 30 Ağustos 2013 Anhtr kelimeler Kılvuzlr Anjin pektoris Miyokrt iskemisi Krrlı koroner rter hstlığı Risk fktörleri Anti-iskemik ilçlr Koroner revskülrizsyon İçindekiler 1. Önsöz Giriş Tnımlr ve ptofizyoloji (kz we ekleri) Epidemiyoloji Doğl seyir ve prognoz Tnı ve değerlendirme (kz we ekleri) elirti ve ulgulr (kz we ekleri) Non-invziv krdiyk incelemeler Temel tetkikler iyokimysl tetkikler (kz we ekleri) İstirht elektrokrdiyogrmı İstirhtte ekokrdiyogrfi (kz we ekleri) İstirhtte krdiyk mnyetik rezonns Amultur elektrokrdiyogrm monitörizsyonu Göğüs röntgeni Krr vermede üç temel dım Tnısl testlerin ilkeleri İskemi tnısınd stres testleri Egzesiz EKG testi Stres görüntülemesi (kz we ekleri) Stres ekokrdiyogrfi Miyokrt perfüzyon sintigrfisi (tek foton emisyonlu ilgisyrlı tomogrfi ve pozitron emisyon tomogrfisi) Stres krdiyk mnyetik rezonns Hirit yöntemler Koroner ntomiyi değerlendiren non-invziv teknikler ilgisyrlı tomogrfi Klsiyum skorlmsı Koroner ilgisyrlı tomogrfik njiyogrfi Mnyetik rezonns koroner njiyogrfi İnvziv koroner njiyogrfi (kz we ekleri) Oly riski sınıflmsı (kz we ekleri) Klinik değerlendirme ile oly riski sınıflmsı Ventrikül işlevleri ile oly riski sınıflmsı Stres testleri ile oly riski sınıflmsı Efor testi Stres ekokrdiyogrfi Stres perfüzyon sintigrfisi (tek fotonlu emisyon ilgisyrlı tomogrfi ve pozitron emisyon tomogrfisi) Stres krdiyk mnyetik rezonns Koroner ntomi ile oly riski sınıflmsı Koroner ilgisyrlı tomogrfik njiyogrfi İnvziv koroner njiyogrfi ilinen koroner rter hstlığı olmyn semptomtik ireylerde tnı (kz we ekleri) ilinen koroner rter hstlığı oln hstlrd yönetim Özel tnısl değerlendirmeler: norml koroner rterlerle njin (kz we ekleri) Mikrovsküler njin Klinik tlo (kz we ekleri) Ptogenez ve prognoz (kz we ekleri) Koroner mikrovsküler hstlığın tnı ve yönetimi (kz we ekleri) Vzospstik njin Klinik tlo Ptogenez ve prognoz (kz we ekleri) Vzospstik njin tnısı Elektrokrdiyogrfi Koroner rteriyogrfi Yşm trzı ve frmkolojik yönetim Risk fktörleri ve iskemi tedvisi Krrlı koroner rter hstlrının genel tedvisi Yşm trzı değişimi ve risk fktörlerinin kontrolü Sigr Diyet (Tlo 25) Fiziksel ktivite insel ktivite Kilo kontrolü Lipit yönetimi Arteryel hipertnsiyon Diyet ve diğer ozukluklr Psikososyl fktörler Krdiyk rehilitsyon nfluenz şısı Hormon replsmn tedvisi Krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrın frmkolojik tedvisi Tedvinin hedefleri İlçlr

3 Atriyl Q 2013 Firilsyon ES Krrlı Tedvisi Koroner ES Arter Kılvuzunun Hstlığı 2012 Yönetimi Odklı Kılvuzu Güncellemesi Anti-iskemik ilçlr Nitrtlr β-lokerler Klsiyum knl lokerleri İvrdin Nikorndil Trimetzidin Rnolzin Allopurinol Molsidomin Kn sıncı düşük hstlr Klp hızı düşük hstlr Olylrdn korunm Antitromositer jnlr Düşük doz spirin P2Y12 inhiitörleri Antitromositer jnlrın kominsyonu Antitromositer jnlr kötü ynıt Lipit-düşürücü jnlr (kz lipit yönetimi, yukrıd) Renin-njiyotensin-ldosteron sistemi lokerleri Diğer ilçlr Anljezikler Strteji KKAH nın özel formlrının tedvisi Mikrovsküler njin Vzospstik njin tedvisi Revskülrizsyon Perkütn koroner girişim Stent tipi ve ikili ntitromositer tedvi Drlık ciddiyetinin intr-koroner değerlendirmesi (frksiyonel kım rezervi, intrvsküler ultrson ve optik koherns tomogrfi) (kz we ekleri) Koroner rter yps cerrhisi Arteryel ve venöz greftler On-pump ve off-pump cerrhi (kz we ekleri) Revskülrizsyon tıi tedvi krşılştırmsı Revskülrizsyon için genel kurllr (kz we ekleri) Miyokrt enfrktüsü sonrsı Sol ventrikül işlev ozukluğu Çok dmr hstlığı ve/vey geniş iskemi lnı Sol n koroner rter hstlığı Düşük riskli gruplrd revskülrizsyon Rndomize çlışmlr (kz we ekleri) Rndomize çlışmlrın sınırlılıklrı (kz we ekleri) Genel yorum Knıtlnmış iskemisi oln krrlı koroner rter hstlrının tedvisi için devm eden çlışmlr Perkütn koroner girişim, koroner rter ypss greftleme krşılştırmsı (kz we ekleri) Son veriler ve öneriler Rndomize çlışmlrdki hedef gruplr (kz we ekleri) Skorlmlr ve krrlr (kz we ekleri) Skorlmlr (kz we ekleri) Revskülrizsyonun uygun kullnımı (kz we ekleri) Özel gruplr vey değerlendirmeler Kdınlr (kz we ekleri) Diyetik hstlr (kz we ekleri) Kronik örek hstlığı oln hstlr (kz we ekleri) Yşlı hstlr (kz we ekleri) Revskülrizsyon sonrsı hst (kz we ekleri) Önceden koroner rter yps greftleme revskülrizsyonu geçirmiş hstnın tekrr revskülrizsyonu (kz we ekleri) Kronik totl oklüzyonlr (kz we ekleri) Dirençli njin (kz we ekleri) irincil kım (kz we ekleri) Knıtlrdki oşluklr (kz we ekleri) Kynklr Tlolr dizini Tlo 1 Önerilerin sınıflrı...78 Tlo 2 Knıt düzeyleri...79 Tlo 3 Krrlı koroner rter hstlığının temel özellikleri...80 Tlo 4 Göğüs ğrısının geleneksel klinik sınıflmsı...81 Tlo 5 Knd Krdiyovsküler emiyetine göre njin şiddetinin sınıflmsı...82 Tlo 6 Göğüs ğrısının geleneksel klinik sınıflmsı...83 Tlo 7 Kronik krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrd rutin yeniden değerlendirme için kn testleri...83 Tlo 8 Krrlı koroner rter hstlığının şlngıç tnısl değerlendirmesi için istirht elektrokrdiyogrmı...84 Tlo 9 Ekokrdiyogrfi...84 Tlo 10 Krrlı koroner rter hstlığının ilk tnısl değerlendirmesinde multur elektrokrdiyogrfi monitörizsyonu...85 Tlo 11 Krrlı koroner rter hstlığının ilk tnısl değerlendirmesinde göğüs röntgeni...85 Tlo 12 Koroner rter hstlığı vrlığının tnısınd sıklıkl kullnıln testlerin özellikleri...86 Tlo 13 Krrlı göğüs ğrısı semptomlrı oln hstlrd klinik test öncesi olsılıklr...86 Tlo 14 Anjinnın ilk tnısl incelemesinde vey semptomlrın değerlendirmesinde egzersiz elektrokrdiyogrmı uygulmsı...89 Tlo 15 Görüntüleme ile irlikte eforlu vey frmkolojik stres testlerinin kullnımı...89 Tlo 16 Krrlı koroner rter hstlığının tnısınd koroner ilgisyrlı tomogrfik njiyogrfi kullnımı...91 Tlo 17 Frklı test tipleri için riskin tnımlrı...92 Tlo 18 Krrlı koroner rter hstlığınd istirht ekokrdiyogrfisinde ventrikül işlevlerinin ölçümüyle risk sınıflmsı...94 Tlo 19 İskemi testi kullnrk risk sınıflmsı...94 Tlo 20 Krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrd girişimsel vey girişimsel olmyn koroner rteriyogrfi ile risk sınıflmsı...96 Tlo 21 Krrlı koroner rter hstlığı riski ltındki semptomtik hstlrd testler...96 Tlo 22 Krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrd yeniden değerlendirme

4 Atriyl Firilsyon Q 2013 ES Tedvisi Krrlı ES Koroner Kılvuzunun Arter Hstlığı 2012 Odklı Yönetimi Güncellemesi Kılvuzu Tlo 23 Koroner mikrovsküler hstlık şüphesi oln hstlrd rştırm...98 Tlo 24 Vzospstik njin şüphesinde tnısl testler...99 Tlo 25 Önerilen diyet lımı Tlo 26 Frklı kn sıncı ölçüm yöntemleri ile hipertnsiyon tnımı için kn sıncı eşik değerleri Tlo 27 Anti-iskemik ilçlrın şlıc yn etkileri, kontrendiksyonlrı, ilç-ilç etkileşimleri ve güvenlik önlemleri Tlo 28 Krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrd frmkolojik tedvi Tlo 29 Mikrovsküler njinsı oln hstlrd tedvi Tlo 30 Krrlı koroner rter hstlrınd stentleme ve periprosedürel ntitromositer strtejiler Tlo 31 Krrlı koroner rter hstlrınd frksiyone kım rezervi, intrvsküler ultrson, optik koherns tomogrfi kullnımı Tlo 32 Optiml tıi tedvi ltındki krrlı koroner rter hstlrı için revskülrizsyon endiksyonlrı (ES/EATS 2010 Kılvuzundn uyrlnmıştır) Tlo 33 Dh yeni yedi rndomize çlışmnın özellikleri Tlo 34 Revskülrize edilmiş krrlı koroner rter hstlrının izlemi Tlo 35 Dirençli njind tedvi seçenekleri Şekiller dizini Şekil 1 İlk tnısl değerlendirme...87 Şekil 2 Test öncesi ort olsılıklı hstlrd girişimsel olmyn tetkikler...88 Şekil 3 Risk elirlemesine yönetim...93 Şekil 4 Krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrın tıi tedvisi Şekil 5 Knıtlnmış iskemisi oln krrlı koroner rter hstlrınd girişim için evrensel strteji Şekil 6 Sol n koroner tutulumu olmyn krrlı koroner rter hstlrınd perkütn koroner girişim vey koroner rter yps greftleme cerrhisi Şekil 7 Sol n koroner tutulumu oln krrlı koroner rter hstlrınd perkütn koroner girişim vey koroner rter yps greftleme cerrhisi Kısltmlr ve kronimler 99mTc teknesyum-99m 201T tlyum 201 A1 ATP ğlyn kset lt-ilesi üye 1 A Amerikn Krdiyoloji Derneği AF Amerikn Krdiyoloji Derneği Vkfı 76 AOMPLSH Sistolik Hipertnsiyon ile Yşyn Hstlrd Kominsyon Tedvisiyle Krdiyovsküler Olylrın Önlenmesi ADE njiyotensin dönüştürücü enzim AP Asemptomtik Krdiyk İskemi Pilot ADA Amerikn Diyet irliği ADP Adenozin difosft AHA Amerikn Klp irliği AK Ayk ileği kol indeksi AKS kut koroner sendrom AR njiyotensin reseptör ntgonisti ART Arteryel Revskülrizsyon Çlışmsı ASOT İngiliz-İskndinv Krdiyk Sonuçlr Çlışmsı ASSERT Klp Pili Hstlrınd Asemptomtik Atriyl Firilsyon ve İnme Değerlendirilmesi ve Atriyl Firilsyonu Azltm Atriyl Pcing Çlışmsı AV triyoventriküler AR2D yps Anjiyoplsti Revskülrizsyon İncelenmesi 2 Diyet EAUTFUL Koroner Arter Hstlığı ve Sol Ventrikül Disfonksiyonu Oln Hstlrd f İnhiitörü İvrdinin Moridite-Mortlite Değerlendirmesi MA ilterl internl meme rteri K eden kitle indeksi NP -tipi ntriüretik peptit T ilgisyrlı tomogrfi TA ilgisyrlı tomogrfik njiyogrfi APRE İskemik Oly Riski Tşıyn Hstlrd Aspirine Krşı Klopidogrel ASS Koroner Arter errhi Çlışmsı S Knd Krdiyovsküler emiyeti HARSMA Yüksek Aterotromotik Risk ve İskemi Stilizsyonu, Yönetimi ve Önlemesi için Klopidogrel GA güven rlığı KD-EP Kronik örek Hstlığı-Epidemiyoloji İşirliği ORONARY KAG off vey on-pump Revskülrizsyon Çlışmsı OURAGE Revskülrizsyon ve Agresif İlç Kullnrk Klinik Sonuçlrın Değerlendirilmesi OX-1 siklooksijenz-1 OX-2 siklooksijenz-2 YP219*2 sitokrom P YP3A sitokrom P3A

5 Atriyl Q 2013 Firilsyon ES Krrlı Tedvisi Koroner ES Arter Kılvuzunun Hstlığı 2012 Yönetimi Odklı Kılvuzu Güncellemesi YP3A4 YP450 DANAM DK DEOP DHP dk ÇMS DSE EATS EEP EMA EASD EF EKG ES EXEL FAME FDA FFR FREEDOM GFH HA1c HDL HDL-K HR HRT hs-rp HU İATT İKA İSS MA ONA SHEMA VUS JSAP KAG KAH KAR KATP K KH KKAH KK KMR KV KVH LAD SoD LMA LDL LDL-K LM LMK MAE sitokrom P450 3A4 sitokrom P450 Dnimrk Akut Miyokrt Enfrktüsü Çlışmsı diystolik kn sıncı Enfrktüs Sonrsı Koroner Drlık Tedvisi dihidropiridin dkik çıplk metl stent doutmin stres ekokrdiyogrfi Avrup Krdiyotorsik errhi irliği güçlendirilmiş eksternl kontrpulssyon Avrup İlç Ajnsı Avrup Diyet Çlışmlrı irliği ejeksiyon frksiyonu elektrokrdiyogrm Avrup Krdiyoloji Derneği Sol An Revskülrizsyon Etkinliği için Xience PRME vey Xience V ye krşı Koroner Arter yps errhisi Değerlendirmesi Çokdmr Değerlendirmesi İçin Anjiogrfiye krşı Frksiyonel Akım Rezervi Amerikn Gıd & İlç İdresi frksiyonel kım rezervi Dietes Mellitus Hstlrınd Geleceğin Revskülrizsyon Değerlendirmesi Tsrımı: Çokdmr Hstlığının Optiml Yönetimi glomerül filtrsyon hızı glikozile hemogloin yüksek dnsiteli lipoprotein yüksek dnsiteli lipoprotein kolesterolü zrr ornı (hzrd rtio) hormon replsmn tedvisi yüksek duyrlılıklı -rektif protein Hounsfield ünitesi ikili ntitromositer tedvi invziv koroner njiyogrfi ilç slınımlı stent internl meme rteri Nicorndilin Anjindki Etkisi Tıi ve İnvziv Yklşımlrın Krşılştırmlı Sğlık Etkinliğinin Uluslrrsı Çlışmsı intrvsküler ultrson Jpon Krrlı Anjin Pektoris koroner rter yps greftleme koroner rter hstlığı koroner kım rezervi ATP-duyrlı potsyum knllrı kn sıncı kronik örek hstlığı krrlı koroner rter hstlığı klsiyum knl lokeri krdiyk mnyetik rezonns krdiyovsküler krdiyovsküler hstlık sol ön inen sol dl loğu Sol internl meme rteri düşük dnsiteli lipoprotein düşük dnsiteli lipoprotein kolesterolü sol n sol n kök mjör dvers krdiyk olylr MASS Medikl, Anjiyoplsti vey errhi Çlışmsı MDRD örek Hstlığınd Diyetin Düzenlenmesi ME miyokrt enfrktüsü MERLN ST-Yükselmesiz Akut Koroner Sendromlrd Dh Az İskemi için Rnolzinin Metolik Etkinliği MERLN-TM ST-Yükselmesiz Akut Koroner Sendromlrd 36 Dh Az İskemi için Rnolzinin Metolik Etkinliği: Akut Miyokrt Enfrktüsünde Tromoliz MET metolik eşdeğer MRO-HOPE Klp Sonuçlrı Önleme Değerlendirme Çlışmsının Mikroluminüri, Krdiyovsküler ve örek Alt Çlışmsı MPG miyokrt perfüzyon görüntülemesi MRG mnyetik rezonns görüntüleme NO nitrik oksit NSAİİ non-steroit nti-enflmtur ilç NYHA New York Klp irliği OAT Tıknmış Arter Çlışmsı OT optik koherns tomogrfisi OTT optiml tıi tedvi PAR-1 protez trfındn ktive edilen reseptör tip 1 PDE-5 fosfodiesterz tip 5 PDH periferik dmr hstlığı PET pozitron emisyon tomogrfisi PKG perkütn koroner girişim PREOMAT Sol An Koroner Arter Hstlığı Oln Hstlrd Sirolimus-Slınımlı Stent ile Anjiyoplstiye krşı yps errhisinin Rndomize Krşılştırmlrının ilki PSS pklitksel-slınımlı stentler PUFA çoklu doymmış yğ siti REAH Sğlığın Devmı için Aterotromozun Azltılmsı RTA-2 Anjin için İkinci Rndomize Girişim Tedvisi ROOY Gzi İşleri Rndomize On/Off yps SğD sğ dl loğu SORE Sistemtik Koroner Risk Değerlendirmesi SK sistolik kn sıncı SSS sirolimus-slınımlı stentler SPET tek foton emisyonlu ilgisyrlı tomogrfi STH İskemik Klp Yetersizliğinde errhi Tedvi STYsz-AKS ST-yükselmesi olmyn kut koroner sendrom SWSS Sessiz iskemi Tip için İsviçre Girişimsel Çlışmsı SV sol ventrikül SVEF sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu SVH sol ventrikül hipertrofisi SYNTAX Txus ile perkütn koroner girişim ile klp cerrhisi rsındki sinerji TATT tekli ntitromositer tedvi TK totl kolesterol TMA tek internl meme rteri TÖO test öncesi olsılık 77

6 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu TENS TERSA TME TM TMR TOAT UKK WOEST 1. Önsöz Deri yoluyl elektriksel sinir uyrımı Kronik Krrlı Anjinsı Oln ireylerde Rnolzinin Tip 2 Diyet Değerlendirmesi İnvzive krşı Tıi Tedvi Çlışmsı Miyokrt Enfrktüsünde Tromoliz trnsmiyokrdiyl lzer revskülrizsyonu Açık Arter Çlışmsı Uygulm Kılvuzlrı Komitesi Orl Antikogüln ve Koroner Stent Uygulmsı oln Hstlrd Optiml Antitromositer ve Antikogüln Tedvi Nedir? Kılvuzlr, elirli ir konud yzım süreci sırsınd mevcut knıtlrın hepsini özetlemekte ve değerlendirmektedir. urd mç, elirli tnısl vey terpötik rçlrın risk-yrr ornının ynı sır, klinik sonuçlr üzerine etkilerini de hes ktrk, elirli ir sorunu oln münferit hstlr için en iyi tedvi strtejisinin seçiminde hekimlere destek olmktır. Kılvuzlr hiçir zmn kitplrın yerini tutmz, fkt onlrı tmmlr ve ES Çekirdek Eğitim Progrmının konulrını kpsr. Kılvuzlrın ve önerilerin, hekimlere günlük uygulmd krr verirken yrdımcı olmlrı gerekir. Anck ireysel hstlrı ilgilendiren son krrlr sorumlu doktor(lr) trfındn lınmlıdır. Son yıllrd Avrup Krdiyoloji Derneği (ES), şk dernekler ve kuruluşlr trfındn çok syıd kılvuz yyımlnmıştır. Klinik uygulmy etkisi nedeniyle tüm krrlrın kullnıcı çısındn şefff olmsı için kılvuzlrın geliştirilmesine ilişkin klite kriterleri elirlenmiştir. ES Kılvuzlrını oluşturm ve yyınlmy ilişkin öneriler ES nin snl ğınd ( ulunilir. ES Kılvuzlrı elli ir konud ES nin resmi görüşünü temsil etmekte olup, düzenli olrk güncellenmektedir. u Görev Gruunun üyeleri, u klinik durumdki hstlrın tıi tedvisiyle ilgili profesyonel kişileri temsil etmek mcıyl ES trfındn seçilmiştir. Alnınd seçilmiş uzmnlr, ES Uygulm Kılvuzlrı Komitesinin (UKK) ilkelerine göre, elirli ir rhtsızlığın tnı, tedvi ve/vey önlenmesine it yyımlnmış knıtlrı kpsmlı olrk gözden geçirmektedir. Risk yrr ornı d dâhil olmk üzere, tnı ve tedviye ilişkin işlemlerin eleştirel ir değerlendirmesi ypılmıştır. Veri ulunduğund, dh geniş çplı topluluklrın eklenen sğlık sonuçlrının thminleri de dâhil edilmiştir. elli tedvi seçeneklerinin knıt düzeyi ve önerilerin sğlmlığı değerlendirilmiş, Tlo 1 ve 2 de özetlenen önceden elirlenmiş ölçeklere göre değerlendirilmiş ve derecelendirilmiştir. Yzım ve inceleme pnellerindeki uzmnlr gerçek vey potnsiyel çıkr çtışmlrı olrk lgılnilecek tüm ilişkiler için çıkr eyn formlrı doldurmuştur. u formlr tek ir dosyd derlenmiş olup, ES nin snl ğınd ( guidelines) ulunilir. Yzım süreci sırsınd çıkr eynlrınd oluşn değişiklikler, ES ye ildirilip veriler güncelleştirilmelidir. Görev Gruu, sğlık sektörünün herhngi ir ktılımı olmksızın, tüm prsl desteğini ES den lmıştır. ES UKK, görev gruplrı, uzmn gruplrı vey uzlşı pnelleri trfındn oluşturuln yeni kılvuzlrın hzırlnmsını denetlemekte ve koordine etmektedir. u komite, ynı zmnd u kılvuzlrın onylnm sürecinden de sorumludur. ES Kılvuzlrı, UKK ve dış uzmnlr trfındn kpsmlı şekilde gözden geçirilmektedir. Uygun değişikliklerden sonr, Görev Gruun ktıln uzmnlrın hepsi trfındn onylnmktdır. Nihi elge Europen Hert Journl dergisinde yyımlnmk üzere UKK trfındn onylnmktdır. Kılvuzlrı oluşturm görevi, ylnızc en güncel rştırmlrı irleştirmeyi değil, ynı zmnd önerilere ilişkin eğitsel rçlrın ve uygulm progrmlrının d geliştirilmesini kpsmktdır. Kılvuzlrı uygulmy koymk için, kısltılmış cep kılvuzlrı, özet slytlrı, temel mesjlrı içeren kitpçıklr ve dijitl uygulmlr Tlo 1 Önerilerin sınıflrı Sınıf Önerilerin sınıflrı Tnımlmsı elli ir tedvi vey işlemin yrrlı, kullnışlı ve etkili olduğun ilişkin knıtlr ve/vey genel görüş irliği Kullnılmsı önerilen ifde Önerilir/gereklidir Sınıf elli ir tedvi vey işlemin yrrlı, kullnışlı ve etkili olduğun ilişkin çelişkili knıtlr ve/vey görüş yrılığı Sınıf Sınıf Sınıf Knıtlr/görüşlerin çoğu yrrlı/etkili olduğu lehine Yrrlılık/etkinlik knıtlr/görüşlerle pek iyi elirlenmemiş elli ir tedvi vey işlemin yrrlı/ etkili olmdığı, htt zı olgulrd zrrlı olildiğine ilişkin knıtlr vey genel görüş irliği Düşünülmelidir Düşünüleilir Önerilmez 78

7 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Tlo 2 Knıt düzeyleri Knıt düzeyi A Knıt düzeyi Knıt düzeyi için elektronik sürümler (kıllı telefonlr, vs.) üretilmektedir. u sürümler kısltılmış olduğu için, gerekli durumlrd, her zmn ES snl ğındn serestçe ulşılilen tm metne kılmlıdır. ES nin ulusl derneklerinin ES Kılvuzlrını destekleme, tercüme ettirme ve uygulmy koymlrı teşvik edilmektedir. Hstlığın gidişinin klinik önerilerin tm olrk uygulnmsındn olumlu olrk etkileneildiği gösterilmiş olduğu için, uygulm progrmlrın gereksinim vrdır. Gerçek yşmdki günlük uygulmlrının kılvuzlrd önerilenlerle uyum içinde olduğunun doğrulnmsı için, klinik rştırm ve kyıt çlışmlrın gerek vrdır. öylece, klinik rştırm, kılvuz yzımı ve klinik uygulmy geçirilmesi rsındki döngü tmmlnmış olur. Anck, kılvuzlr sğlık uzmnlrının hstnın ireysel koşullrın göre, hst ve gerekli olduğund kıcısı vey velisine dnışrk, uygun krrlr verme sorumluluğunu ortdn kldırmz. Ayrıc, reçete yzımı sırsınd ilçlr ve cihzlr için geçerli kurllr ve yönergelere uym sorumluluğu d sğlık uzmnlrının sorumluluğunddır. 2. Giriş u kılvuzlr ilinen y d şüphelenilen krrlı koroner rter hstlığı (KKAH) oln hstlrd uygulnmlıdır. u durum çeşitli hst gruplrını kpsmktdır: (i) krrlı njin pektoris y d koroner rter hstlığı (KAH) ile ilişkili olduğu hissedilen dispne gii diğer elirtilere ship olnlr; (ii) ilinen tıkyıcı vey tıkyıcı olmyn KAH nedeniyle önceden semptomlrı oln, tedvi ile semptomtik hle gelen ve düzenli izlem gerektirenler; (iii) ykınmlrını ilk kez elirten m zten kronik krrlı durum geçmiş olrk değerlendirilenler (örneğin öykü sırsınd enzer semptomlrın irkç ydn eri zten mevcut olduğu nlşılnlr). Dolyısıyl, KKAH koroner rter tromozunun ön plnd olduğu klinik tlolrı (kut koroner sendromlr) dışlyrk, KAH ın frklı evrimsel şmlrını tnımlr. Anck, ilk kez orty çıkn vey tekrrlyn njinsı oln m güncel ES Akut Koroner Sendrom (AKS) Kılvuzun göre düşük riskli AKS olrk sınıflndırılilen hstlr [göğüs ğrısı, klp yetersizliği ulgusu, istirht elektrokrdiyogrmınd (EKG) ozukluk olmyn, miyokrt nekrozu elirteçlerinde (tercihen troponin) hiçir rtış sptnmyn ve dolyısyl hızlı girişim için dy olmynlr] 1 u Kılvuzd sunuln lgoritmlr göre yönetilmelidir. Asemptomtik hstlrd rutin trm Çok syıd rndomize klinik çlışmdn vey met-nlizlerden elde edilen veriler. Tek ir rndomize klinik çlışmdn vey rndomize olmyn geniş çplı çlışmlrdn elde edilen veriler Uzmnlrın fikir irliği y d küçük çplı çlışmlr, retrospektif çlışmlr, kyıtlr önerilmemekteyse de, 2 u kılvuzlr norml ir test nedeniyle dh ileri değerlendirme için şvurn semptomtik hstlr d uygulnilir. Dolyısıyl, u kılvuzun kpsmı, semptomtik ireylerden ir AKS sonrsınd stilize olmuş hstlr kdr uznmktdır. Geleneksel nlyış göre KKAH, sol n koroner rterde >%50 ve mjör koroner rterlerden ir vey dh fzlsınd >%70 drlmy ğlı olrk egzersiz ve stresle orty çıkn göğüs semptomlrın neden oln ir hstlıktır. Kılvuzun önceki sürümü 3 ile krşılştırıldığınd, mevcut skıdki tnısl ve prognostik lgoritmlrd sdece u tip terosklerotik drlmlr değil, ynı zmnd mikrovsküler işlev ozukluğu ve koroner vzospzm d ele lınmıştır. u kılvuz yrıc tnısl tetkikleri de prognostik değerlendirmeden yrı tutmuştur. Tnısl lgoritmlrı güçlü olrk etkileyecek şekilde hstlığın test öncesi olsılığın (TÖO) dh fzl önem vermiş, teknolojideki son gelişmeleri, kteterizsyon lorturınd KAH ın fizyolojik değerlendirmesinin önemini ve revskülrizsyonun prognostik yrrının geleneksel olrk eklenenden dh z olileceğine dir giderek rtn knıtlrın önemini dikkte lmıştır. sılı metnin uzunluğunu sınırlmk mcıyl, ek ilgiler, tlolr, rkmlr ve kynklr ES snl ğındki we eklerine ( konmuştur. 3. Tnımlr ve ptofizyoloji (kz we ekleri) KKAH genellikle egzersiz, duygusl vey şk tip streslerle tetiklenen, tekrrlyilen, nck kendiliğinden de gelişeilen, iskemi vey hipoksi ile ilişkili, geri dönüşümlü miyokrt ihtiyç/sunum dengesizliği tklrı şeklinde tnımlnır. u tip iskemi/hipoksi tklrı sıklıkl göğüste geçici sıkıntı hissi (njin pektoris) ile ilişkilidir. KKAH, ir AKS sonrsındki krrlı hle gelmiş ve sıklıkl semptomtik seyreden dönemleri de kpsmktdır. Krrsız sendromlrdn krrlı hle geçiş, net sınırlrı olmyn ir süreklilik olduğu için, koroner vzospzmın neden olduğu istirht njinsı u elgede olduğu gii KKAH kpsmın lınilir 3-5 y d tersine, zı AKS kılvuzlrınd -m hepsinde değil-, 6 AKS kpsmınd kul edileilir. 1 Ultrsensitif troponin testlerinin ykın zmndki kullnımı, KKAH oln hstlrd kut miyokrt enfrktüsü eşik değerinin ltınd dkiklık troponin slınımı tklrının sıklıkl meydn geldiğini ve u durumun prognostik etkileri olduğu göstermiştir, 7,8,9 u d KAH lt gruplrı rsındki sürekliliği desteklemektedir. KKAH ın değişik klinik tlolrı (yrıc kz ölüm 6.1) ltt ytn frklı meknizmlrl ilişkilidir, unlr: (i) epikrdiyl rterlerin plklr nedeniyle tıknmsı; (ii) norml vey plklı rterlerin ölgesel vey yygın spzmı; (iii) mikrovsküler işlev ozukluğu ve (iv) geçirilmiş kut miyokrt nekrozu ve/vey hiernsyonun neden olduğu sol ventrikül işlev ozukluğudur (iskemik krdiyomiyopti) (Tlo 3). u meknizmlr, tek şın vey irlikte etkili olilir. Anck, önceden revskülrizsyon olsun vey olmsın krrlı koroner plklr klinik olrk tmmen sessiz de klilir. Epikrdiyl lezyonlrın histolojisi, vzospzmın tnımlrı ve ptogenezi, mikrovsküler işlev ozukluğu ve iskemik krdi- 79

8 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Tlo 3 Krrlı koroner rter hstlığnın temel özellikleri yomiyopti tnımı ve semptomlr ile ltt ytn hstlık meknizmlrı rsındki ilişki konusund ek ilgiler we eklerinin ölümlerinde mevcuttur. KKAH d miyokrt iskemisi ve hipoksi, kn sunumu ve metolik ihtiyç rsındki geçici ir dengesizlik sonucu orty çıkr. skeminin sonuçlrı öngörüleilir ir zmnsl sırlmyl gelişir: (1) İskemik ölgeden gelen venöz knd yüksek H+ ve K+ konsntrsyonu (2) Ventriküler diystolik ve sonrsınd sistolik işlev ozukluğu ile ölgesel duvr hreket ozukluğu ulgulrı (3) ST-T değişikliklerinin gelişmesi (4) Krdiyk iskemik ğrı (njin). 10 u sırlm; perfüzyon, metolizm vey duvr hreketlerine dylı görüntüleme tekniklerinin iskeminin sptnmsınd EKG y d semptomlr göre dh duyrlı olmsının nedenini çıklmktdır. Anjin hsss sinir uçlrını uyrn -denozin giiiskemik metolitlerin slımını sonucu oluşur, nck örneğin ğrılı uyrnlrın kortekse iletiminin zlmsı ve henüz tnımlnmmış şk olsı meknizmlr nedeniyle şiddetli iskemiye rğmen njin oluşmyilir Ptogenez Epikrdiyl dmrlrın ve/vey mikrodolşımın krrlı ntomik terosklerotik ve/vey işlevsel değişiklikleri. Doğl seyir AKS ile kesintiye uğryilecek krrlı semptomtik vey semptomtik dönemler Miyokrt iskemisinin meknizmsı Epikrdiyl koroner rterlerin sit vey değişken drlıklrı; Mikrovsküler işlev ozukluğu; ölgesel vey yygın epikrdiyl koroner spzm; Yukrıdki meknizmlr ynı hstd üst üste geleilir ve zmn içerisinde değişeilir. Klinik tlo Aşğıdki durumlrın neden olduğu eforl orty çıkn ngin: epikrdiyl drlıklr; mikrovsküler işlev ozukluğu; dinmik drlık ölgesinde vzokonstriksiyon; yukrıdkilerin ileşimi. Aşğıdki durumlrın neden olduğu istirht nginsı: Vzospzm (ölgesel vey yygın) epikrdiyl ölgesel; epikrdiyl yygın; mikrovsküler; yukrıdkilerin ileşimi. Asemptomtik: İskemi ve/vey SV işlev ozukluğu olmyışın ğlı; İskemi ve/vey SV işlev ozukluğun rğmen. İskemik krdiyomiyopti AKS = kut koroner sendrom; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı; SV = sol ventrikül. Koroner lezyonlrın işlevsel ciddiyeti koroner kım rezervi (KAR) ve intrkoroner rter sınçlrının (frksiyonel kım rezervi, FFR) ölçülmesi ile değerlendirileilir. Dh yrıntılı çıklmlr we eklerinde ulunilir. 4. Epidemiyoloji Klinik tlo çok çeşitli olduğu için, KKAH nın prevlns ve insidnsını elirlemek güçtür ve çlışmlr rsınd syılr kullnıln tnım ğlı olrk frklılıklr göstermektedir. Epidemiyolojik çıdn, krrlı ngin ess olrk öyküye dylı ir tnıdır ve u nedenle klinik krrı temel lır. Rose ngin nketinin özgüllüğü ~%80-95 dir, 12 nck duyrlılığı klinik tnı, EKG ulgulrı ve koroner njiyogrfi ile krşılştırıldığınd %20-80 rsınd önemli ir değişkenlik gösteririr. Toplum temelli çlışmlrd ngin prevlnsı her iki cinsiyette de yşl irlikte rtış göstererek, kdınlrd yşlrı rsınd %5-7 iken yşlrı rsınd %10-12 ye, erkeklerde yşlrı rsınd %4-7 iken yşlrı rsınd %12-14 e çıkr. 13 İlginç olrk, ort yşlı kdınlrd ngin sıklığı erkeklerden fzldır. u durum olsılıkl kdınlrd işlevsel KAH örneğin mikrovsküler njin prevlnsının dh yüksek olmsı ile ilişkili olup, 14,15 ileri yşlrd durum tersine döner. Mevcut verilere göre, tılı toplumlrd yşlrı rsındki erkeklerde kompliksyonsuz ngin pektorisin yıllık insidnsı %1.0 civrınd, 65 yşın ltındki kdınlrd ise insidns u ornın hfifçe üstündedir. 13,16 Yşl irlikte elirgin ir rtış olmkt, yşlrı rsınd kdın ve erkeklerde insidns yşlşık %4 e ulşmktdır. 16 Anjin insidnsı KAH mortlitesinde gözlenen uluslrrsı değişkenliğe prlel ir çeşitlilik sergilemektedir. 16,17 Zmn içerisinde KAH ğlı yıllık ölüm ornlrınd ir zlm olduğu düşünülmektedir. 18 Anck, öykülerinde KAH tnısı oln kişilerin prevlnsı değişmiş gii görünmemektedir. u durum, KAH öyküsü oln kişilerin prognozunun iyileşmekte olduğunu düşündürmektedir. Tnı rçlrının duyrlılığının rtmsı d, KAH tnısı lmış kişilerin günümüzdeki prevlnsının yüksekliğine ktkıd ulunuyor olilir. Mikrovsküler njin ve vzospstik njin konusund epidemiyolojik veri yoktur. Anck, ykın zmndki klinik veriler krrlı njinsı oln nck njiyogrfide koroner drlık sptnmyn hstlrın üçte ikisinde koroner vzomotor işlevlerin ozuk olduğunu düşündürmektedir Doğl seyir ve prognoz irçok hstd, KAH ın ilk ulgusu endotel işlev ozukluğu ve mikrovsküler hstlıktır. Her ikisi de, KAH ğlı kompliksyon riskinde ir rtış ile ilişkilidir Prognoz konusund güncel verileri nti-njinl ve koruyucu tedvi ve/vey revskülrizsyon lnındki klinik çlışmlrdn elde etmek mümkündür, nck u çlışmlr lınn olgulr şeçilmiş hstlr olduklrı için elde edilen veri önyrgılı olilir. Mevcut çlışmlr göre, yıllık mortlite ornı % rsınd değişmekte olup, krdiyk ölümün yıllık insidnsı %0.6 ile 1.4 rsınd, ölümcül olmyn miyokrt enfrktüsünün insidnsı ise RTA-2 (Anjin için İkinci Rndomize Girişim Tedvisi) çlışmsın 26 göre %0.6, OURAGE (Revskülrizsyon ve Agresif İlç Kullnrk Klinik Sonuçlrın Değerlendirilmesi) çlışmsın 23 göre %2.7 rsınd değişmektedir. u thminlerle gözlemsel k-

9 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu yıtlrın verileri tutrlılık göstermektedir. 13,29 Anck, krrlı KAH oln topluluklr içerisinde, ireysel prognoz şlngıçtki klinik, işlevsel ve ntomik özelliklere ğlı olrk elirgin frklılr göstereilir. u durum, ir çoğu periferik rter hstsı oln vey önceden ME geçirmiş ve neredeyse %50 si diyetik oln çok yüksek riskli hstlrın dhil edildiği REAH (Sğlığın Devmı için Aterotromozun Azltılmsı) kyıt çlışmsınd 30 d görülmektedir. u grupt yıllık mortlite %3.8 gii yüksek ir ornddır, un krşılık koroner rterlerinde tıkyıcı olmyn plklr sptnn hstlrın yıllık mortlitesi %0.63 civrınddır. Prognostik değerlendirme KKAH lı hstlrın yönetiminin önemli ir prçsıdır. u, ir trftn, dh yrıntılı inceleme ve -potnsiyel olrk revskülrizsyonu içerecek şekilde etkin girişimlerin klinik sonuçlrı iyileştireileceği, dh ciddi hstlığı oln hstlrı güvenilir şekilde elirlemek çısındn önemlidir. Diğer trftn ise hstlığı dh z ilerlemiş, prognozu iyi hstlrı elirleyerek gereksiz girişimsel vey girişimsel olmyn testleri ve revskülrizsyon işlemlerini önlemek çısındn. KAH gelişmine neden oln geleneksel risk fktörleri (hipertnsiyon, 34 hiperkolesterolemi, 35 diyet, 36 sednter hyt, 37 oezite, 37 sigr 34,38 ve ile öyküsü 39 ) olsılıkl terosklerotik hstlık sürecini ilerlettikleri için, ilinen hstlığı oln kişilerin prognozunu olumsuz etkiler. Anck, uygun tedvi u riskleri zltilir KAH şüphesi vey tnısı oln kişilerde klp hızının yüksek olmsı d kötü prognoz işretidir. 43 Genel olrk, sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu (SVEF) düşük, klp yetersizliği, çoklu dmr hstlığı oln, koroner drlıklrı dh ziyde proksiml ölgelerde yerleşik, lezyon derecesi dh fzl, iskemisi yygın, fonksiyonel kpsitesi kötü, yşı ilerlemiş, ciddi depresyonu ve şiddetli njinsı oln kişilerde prognoz kötüdür Tnı ve değerlendirme (kz we ekleri) KKAH nın tnı ve değerlendirmesi; elirgin dislipidemi, hiperglisemi vey diğer iyokimysl risk fktörlerinin elirlenmesi ve stres testi vey koroner görüntüleme gii özgül krdiyk incelemeleri kpsyn klinik değerlendirmeyi içerir. u incelemeler KKAH dn şüphelenilen hstlrd iskemi tnısını doğrulmk, eşlik eden durumlrı vey tetikleyici fktörleri elirlemek vey dışlmk, hstlıkl ilişkili riski ölçmek ve tedvinin etkinliğini değerlendirmek mcıyl kullnılilir. Uygulmd, tnısl ve prognostik incelemeler yrı yrı olmktn ziyde eş zmnlı olrk yürütülür ve tnı mcıyl kullnıln incelemelerin çoğu ynı zmnd prognostik ilgi verir. Anck u metinde, dh nlşılır olmsı mcıyl, tnısl ve prognostik ilgi veren incelemeler yrı yrı ele lınmıştır. 6.1 elirti ve ulgulr (kz we ekleri) Göğüs ğrısı tnısının kilit tşı dikktli ir öykü lmktır. Olgulrın çoğund, sdece öykü ile ttminkr ir tnı elde etmek mümkündür, un krşılık tnıyı doğrulmk, diğer tnılrı dışlmk, 48 ve ltt ytn hstlığın ciddiyetini değerlendirmek için sıklıkl fizik muyene ve nesnel tetkikler gerekir. Miyokrt iskemisi ile ilişkili sıkıntı hissinin (njin pektoris) özellikleri dört ktegoride inceleneilir: yerleşimi, krkteri, süresi ve eforl vey diğer rttırıcı y d rhtltıcı fktörlerle ilişkisi. Miyokrt iskemisi ile ilişkili sıkıntı hissi genellikle göğüste, sternum ynınd yerleşiktir, m epigstriumdn çene ltı vey dişlere, her iki kürek kemiğinden her iki kol, el ilekleri ve prmklr kdr her yerde hissedileilir. Sıkıntı hissi sıklıkl skı, drlm vey ğırlık hissi şeklinde tnımlnır; zen oğzı sıkıcı, drltıcı vey ynm şekildedir. Çoğu hst göğsünde ğrı vey skı hissetmediği için, doğrudn sıkıntı hissi olup olmdığını sormk yrrlı olilir. Nefes drlığı, njiny eşlik edeilir, yrıc göğüsteki sıkıntı hissine ek olrk, yorgunluk, ygınlık, ulntı, ynm, huzursuzluk ve kötü ir oly olck duygusu gii dh z özgül elirtiler tnımlnilir. Nefes drlığı KKAH nın tek elirtisi olilir ve u elirtiyi ronkopulmoner hstlığ ğlı nefes drlığındn yırt etmek güç olilir. Sıkıntının süresi kısdır olgulrın çoğund 10 dk dn uzun sürmez ve sıklıkl dkiklr vey dh kıs süreli olrk trif edilir m sniyeler süren göğüs ğrısının njiny ğlı olmsı olsılığı fzl değildir. Önemli ir özelliği egzersiz, özel fliyetler y d duygusl stres ile ilişkisidir. elirtiler, klsik olrk, rtn eforl örneğin yokuş çıkrken y d rüzgr krşı vey soğuk hvd yürürken orty çıkr vey ğırlşır ve u nedensel fktörlerin ortdn klkmsı ile irlikte hemen geçer. Ağır ir yemekten sonr y d sh uyndıktn sonr semptomlrın levlenmeleri njinnın klsik özellikleridir. Anjin yürümeye devm etmek (wlk-through njin) vey ikinci kez egzersiz ypmkl (wrm-up njin) hfifleyeilir. 49 uccl vey sulingul nitrtler njinyı hemen geçirir. Anjin ve dolyısıyl semptomlrın eşiği günden güne htt gün içerisinde elirgin ölçüde değişkenlik göstereilir. Tipik ve tipik njinnın tnımlrı dh önce yyımlnmış ve Tlo 4 de özetlenmiştir. 50 Atipik njinnın yeri ve şekli sıklıkl tipik njiny enzer, nitrtlr ynıt verir m tetikleyici fktörü yoktur. Sıklıkl ğrının istirhtte hfif şiddette şldığı, yvşç yoğunlştığı ve 15 dkiky kdr en yüksek şiddetinde kldıktn sonr yvşç hfiflediği ifde edilir. u krkteristik tnımlm klinisyeni koroner vzospzm olsılığı konusund d uyrmlıdır. 51 Atipik njinnın ir diğer şekli yerleşim yeri ve şekli kımındn njiny enzeyen, eforl tetilenen m efordn ir süre sonr şlyn ve nitrtlr ir ğrının şlyn ve nitrtlr iyi ynıt vermeyen ir ir ğrıdır. u tip ir ğrı sıklıkl mikrovsküler njinsı oln hstlrd görülür. 52 Anjin-dışı göğüs ğrısınd tnımlnn krkteristik özellikler yoktur. Ağrı sol vey sğ hemitorksın küçük ir ölümünü tutr ve irkç st htt gün süreilir. Genellikle nitrogliserine ynıt vermez (nck özofgus spzmınd ynıt lınilir) ve çrpıntı ile Tlo 4 Göğüs ğrısının geleneksel klinik sınıflndırılmsı Tipik ngin (kesin) Atipik ngin (olsı) Angin dışı göğüs ğrısı Aşğıdki üç özelliğin tmmını krşılr: göğüste sternum rksınd tipik nitelik ve sürede rhtsızlık hissi, efor vey duygusl stres ile tetiklenme; istirht ve/vey nitrtlr ile dkiklr içinde rhtlm. u özelliklerin iki tnesini krşılr. u özelliklerin ylnızc irini krşılr y d hiçiri yoktur. 81

10 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu tetikleneilir. u tip olgulrd ğrının klp dışı nedenleri değerlendirilmelidir. 48 Knd Krdiyovsküler emiyetinin sınıflmsı, 53 fizik ktivitenin hngi seviyesinde semptomlrın orty çıktığını ölçer ve krrlı njinnın derecelendirilmesinde yygın olrk kullnıln ir sınıflm sistemidir (Tlo 5). Anck, u dereceleme sisteminin tüm derecelerde eşlik eden vey eklenen koroner vzospzm ğlı olrk istirht ğrısının orty çıkileceğini kul ettiğinin kıld tutulmsı önemlidir. 5 Ayrıc, elirlenen sınıfın kısıtlmnın en kötü seviyesini gösterdiği ve hstnın diğer günlerde dh iyi olileceğinin htırlnmsı d önemlidir. Göğüs ğrısı oln hstlr genellikle genel muyenehnelerde görülmektedir. eş elirleyiciden oluşn [yni, yş/cinsiyet (erkek >55 yş, kdın >65 yş); ilinen dmr hstlığı; hstnın ğrının klp kökenli olduğunu düşünmesi; eforl kötüleşen ğrı ve çrpıntı ile tekrrlmyn ğrı elirleyicilerinin her iri 1 pun lır] geçerliliği doğrulnmış ir önelirleme kurlı KAH ın %81 özgüllük (<2 pun) ve %87 duyrlılık (3-5 pun) ile doğru tnınmsını sğlr. 54 u kurl diğer klinik ilgilerle [örneğin, öksürük vrlığı vey tıcı ğrı (KAH olsılığı zyıflr)] irlikte kullnılmlıdır. un krşılık, ğrı sol kol ynsımsı, ilinen klp yetersizliği ve dietes mellitus gii klinik özellikler KAH olsılığını rttırır. 55 Anjin pektoristen şüphelenilen ir hstnın fizik muyenesi; nemi, hipertnsiyon, klp kpk hstlığı, hipertrofik ostrüktif krdiyomiyopti vey ritmilerin vrlığını orty koym çısındn önemlidir. Ayrıc prtisyen hekimlerin eden kitle indeksini (Kİ) ölçmeleri, -semptomtik olilecek- klp dışı dmr hstlıklrının vrlığını rştırmlrı [periferik nız plpsyonu, krotid ve femorl rterlerin dinlenmesi ve yrıc yk ileği-kol indeksinin (AKİ) ölçülmesi] ve tiroit, örek hstlığı vey diyet gii eşlik eden klinik durumlr it elirtileri incelemeleri önerilir. Ayrıc, çrpınrı ile elirtilerin tekrrltılmsın d çlışılmlıdır (u KKAH tnısı olsılığını zyıfltır; yukrı kz). 54 Anck, njin pektorisin hiçir özgül ulgusu yoktur. ir miyokrt iskemisi tğı 82 Tlo 5 Knd Krdiyovsküler emiyetine göre ngin ciddiyetinin sınıflndırılmsı Sınıf Sınıf Sınıf Sınıf V m ye eşdeğerdir. Yürüme ve merdiven çıkmk gii sırdn etkinlikler nginy neden olmz. Çlışm y d eğlence sırsınd yorucu vey hızlı vey uzmış efor ile ngin. Sırdn etkinliklerde hfif kısıtlnm. Hızlı yürüme vey merdiven çıkm y d yemek sonrsı vey soğukt, rüzgrd vey duygusl stres ltınd y d ylnızc uynm sonrsı ilk irkç stte yürüme y d merdiven çıkm ile ngin. Günlük fiziksel etkinliklerde elirgin kısıtlnm. Norml hızd ve norml koşullrd düz yold ir vey iki lok yürüme vey ir kt merdiven çıkmkl ngin. Herhngi ir fiziksel ktiviteyi rhtsızlık olmdn ypmm 1 - istirhtte de ngin sendromu olilir 1. sırsınd vey hemen sonrsınd üçüncü vey dördüncü klp sesi duyulilir ve iskemi sırsınd elirgin mitrl yetmezliği olilir. Yine de, u tür elirtilerin yklnmsı zordur ve özgül değillerdir. 6.2 Non-invziv krdiyk incelemeler KKAH tnısını desteklemek için irçok non-invziv krdiyk inceleme kullnılilirse de, kynklrın uygun kullnımı sdece sit klinik ulgulr dylı test-öncesi olsılıklrın dikkte lınmsı ile mümkündür. ir kez KKAH tnısı konduğund, ileri tedvi krrlrı üyük ölçüde ykınmlrın şiddetine, hstnın olumsuz krdiyk olylr çısındn riskine ve hstnın tercihlerine göre lınır. Sdece koruyucu ilçlr ve ererinde semptomtik tıi tedvi mi verileceği, yoks ek olrk revskülrizsyon d ypılıp ypılmycğı konusund seçim ypılmlıdır. İkinci durumd revskülrizsyonun tipinin de elirlenmesi gerekir. u yönetim krrlrı yrı ölümlerde ele lıncktır. Tnısl testlere göre klinik sonuçkrın değerlendirilmesi konusund z syıd rndomize çlışm ulunduğu için, mevcut knıtlr rndomize olmyn çlışmlr vey u çlışmlrın met-nlizlerinden elde edilen knıtlr göre sırlnmıştır Temel tetkikler Herhngi ir teste krr vermeden önce, hstnın genel sğlığı, eşlik eden hstlıklrı ve yşm klitesi (YK) değerlendirilmelidir. Eğer değerlendirme sonuçlrı revskülrizsyonun kul edileilir ir seçenek olmdığını düşündürüyors, ypılck oln test syısı klinik olrk gereken en z syıd tutulup uygun tedvi şlnmlıdır. u tedvide, KKAH tnısı tm olrk gösterilememiş ols ile, nti-njinl ilçlr yer lilir. KKAH dn şüphelenilen hstlrd temel (irinci smk) tetkikler; stndrt iyokimysl lortuvr testleri (Tlo 6), istirht EKG si (Tlo 8), muhtemelen multur EKG izlemi (elirtilerin proksisml ritmi ile ilişkili olileceğine dir klinik şüphe vrs) (Tlo 10), istirht ekokrdiyogrfisi (Tlo 9) ve seçilmiş hstlrd, göğüs röntgenini (Tlo 11) içerir. u tip testler poliklinik koşullrınd ypılilir iyokimysl tetkikler (kz we ekleri) Lortuvr incelemeleri; iskeminin olsı nedenlerini, krdiyovsküler (KV) risk fktörlerini ve eşlik eden durumlrı sptmk ve prognozu elirlemek için kullnılır. Tm kn syımının prçsı olrk hemogloin ve -ir tiroit hstlığın dir klinik şüphe vrs- tiroit hormon düzeyleri iskeminin olsı nedenleri konusund ilgi sğlr. Hemogloinin ynı sır toplm eyz küre syısını d içeren tm kn syımı, ynı zmnd prognostik ilgiler vereilir. 56 Açlık plzm glukozu ve glikozile hemogloin (HA1c) KAH şüphesi oln her hstd ölçülmelidir. Eğer ikisi de yol gösterici değilse, ek olrk orl glukoz tolerns testi önerilir. 57,58 Glikoz metolizmsının ilinmesi, diyet ile istenmeyen krdiyovsküler (KV) sonuçlr rsındki iyi ilinen ğlntı nedeniyle önemlidir. Dhsı, çlık vey glikoz yüklemesi sonrsı gliseminin rtışının KKAH d geleneksel risk fktörlerinden ğımsız olrk olumsuz klinik gidişi öngördürdüğü gösterilmiştir. 59 Son olrk, glikozile

11 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Tlo 6 ilinen vey şüpheli KKAH sı oln hstlrın değerlendirilmesinde medikl tedvinin optimizsyonu için gereken kn testleri Öneriler Sınıf Düzey Ky c Eğer değerlendirme klinik krrsızlık vey AKS yi düşündürüyors, AKS ile ilişkili miyokrt nekrozunu dışlmk için, yüksek duyrlıklı vey ultr-duyrlıklı kitler tercih edilerek tekrrlnn troponin ölçümlerinin ypılmsı önerilir. Hemogloin ve eyz hücre syımını içeren ir tm kn syımı tüm hstlrd önerilir. KKAH tnısı y d şüphesi oln herkesde olsı T2DM için trmy HA1c ve çlık plzm glikozu ile şlnmsı ve eğer HA1c ve çlık plzm glikozu sonuçsuz klırs OGTT nin eklenmesi önerilir. Kretinin ölçümü ve örek işlevlerinin hesplnmsı (kretinin klirensi) tüm hstlrd önerilir. Açlık lipit profili (LDL dhil) tüm hstlrd önerilir. d Klinik olrk tiroit hstlığı şüphesi nedeniyle gerekli olurs, tiroit işlevlerinin değerlendirilmesi önerilir. Krciğer işlev testlerine sttin tedvisine şldıktn sonr erken dönemde kılmsı önerilir. Kretinin kinz ölçümü, sttin kullnn ve miyopti düşündüren ykınmlrı oln hstlrd önerilir. NP/NT-proNP ölçümü, klp yetersizliği şüphesi oln hstlrd düşünülmelidir. A 73, ,58,76 77 AKS = kut koroner sendrom; NP = -tipi ntriüretik peptid; HA1c: glikozile hemogloin; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı; LDL = düşük yoğunluklu lipoprotein; NT-proNP = N-terminl pro -tipi ntriüretik peptid; T2DM = tip 2 dietes mellitus. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Sınıf (A + ) ve + (A + ) önerileri destekleyen kynk(lr) d Ayrıntılr için lütfen dislipidemi kılvuzun şvurunuz. 62 hemogloin (HA1c) diyetiklerin ynı sır, diyetik olmyn kişilerde de klinik sonuçlrı öngördüreilir. 60,61 Diyetik hstlr ES/Avrup Diyet Çlışmlrı irliği (EASD) diyet kılvuzun göre tedvi edilmelidir. 57 Totl kolesterol (TK), yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) kolesterol ve trigliseritlerden oluşn çlık lipit profili, şüpheli vey knıtlnmış iskemik hstlığı oln tüm hstlrd risk profilinin değerlendirilmesi ve tedvi gereksiniminin tespit edilmesi için değerlendirilmelidir. 62 Lipit profili ve glisemik durum, tedvinin etkinliğini elirlemek ve diyetik olmyn hstlrd yeni diyet gelişimini tespit etmek için periyodik olrk yeniden değerlendirilmelidir (Tlo 7). u risk fktörlerinin yeniden değerlendirilme sıklığı için önerileri destekleyecek hiçir knıt yoktur. Ölçümlerin yıllık ypılmsı konusund görüş irliği vrdır. 62 örek işlev ozukluğu; hipertnsiyon, diyet vey renovsküler hstlık ile irlikte görüleilir ve krrlı njin pektorisi oln hstlrın prognozu üzerinde olumsuz ir etki ypr u nedenle, şlngıç örek işlevleri ockcroft-gult, 66 Modifiction of Diet in Renl Disese (MDRD), 67 vey hronic Kidney Disese Epidemiology ollortion (KD-EP) formülleri 68 gii kretinin (vey sisttin-) temelli ir yöntemle glomerül filtrsyonu hızını (GFH) hesplyrk değerlendirilmelidir. KAH d krrsızlşmy yönelik klinik ir şüphe vrs, troponin T vey troponin gii miyokrt hsrının iyokimysl elirteçleri, tercihen yüksek duyrlılıklı vey ultrduyrlılıklı kitler kullnrk ölçülmelidir. Eğer troponin yükselmiş ise, ileri tedvi ST-yükselmesi olmyn kut koroner sendrom (STYsz AKS) kılvuzu önerilerine göre ypılmlıdır. 1 Troponinlerin krrsız hstlrı elirlemede temel ir rolü olduğu için, 1,7 semptomtik Tlo 7 Kronik krrlı koroner rter hstlığı oln hstlrın rutin kontrollerinde kn testleri Öneriler ilinen KKAH sı oln tüm hstlr yıllık lipit, glikoz metolizmsı (Tlo 6 dki öneri 3 e kz.) ve kretinin kontrolü önerilmektedir. Sınıf Düzey Ky c KKAH krrlı koroner rter hstlığ. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Sınıf (A + ) ve + (A + ) önerileri destekleyen kynk(lr). KKAH nedeniyle hstneye ytırıln her hstd troponin ölçülmesi önerilir. Yüksek duyrlılıklı kitler kullnıldığı zmn KKAH sı oln irçok hstd çok düşük troponin düzeyleri sptnilir. u düzeyler genellikle yüksek olrk tnımlnn değerin ltınddır. Krrlı hstlrd sptnn troponin miktrının kısmen prognostik değeri ols d, 8,9 hstne dışındki KKAH hstlrınd sistemtik ölçümünü önerecek kdr ğımsız ir prognostik değeri yoktur. Yüksek duyrlıklı -rektif protein (hs-rp) düzeylerinin rtmsının d KKAH lı hstlrd rtmış oly riski ile ilişkili olduğu ildirilmiştir. Anck, 83 çlışmnın ykın zmndki ir nlizi, irden fzl türde trflı rporlm ve yyın tespit elmiş ve KKAH oln hstlrd hs-rp ve prognoz rsındki herhngi ir ğımsız ilişkinin üyüklüğünün hiçir öneri rutin ölçüm önerisini desteklemeye yetmeyecek düzeyde şüpheli olduğunu orty koymuştur

12 Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Tlo 8 Krrlı koroner rter hstlığının ilk tnısl değerlendirmesi için istirht EKG si Öneriler Tüm hstlrd şvuru sırsınd istirht EKG si önerilir. KAH nın klinik krrsızlığın işret ettiğinden şüphelenilen ir göğüs ğrısı tğı sırsınd vey hemen sonrsınd tüm hstlr istirht EKG si çekilmesi önerilir. Sınıf Diğer iyoelirteçlerin kısmen ek prognostik değeri ols d, KKAH lı hstlrın yönetiminde ntriüretik peptitlerin, hemostz elirteçlerinin vey genetik tetkiklerin rutin kullnımını önermek için knıtlr yetersizdir (ek ilgiler için kz we ekleri) İstirht elektrokrdiyogrmı Düzey KAH şüphesi oln tüm hstlrın 12-derivsyonlu istirht EKG si kydedilmelidir. Norml ir istirht EKG si şiddetli njinsı oln hstlrd dhi ndir değildir ve iskemi tnısını dışlmz. Anck istirht EKG si önceki ME vey norml repolrizsyon pterni gii KAH elirtilerini göstereilir. ir EKG gelecekteki olsı durumlrd krşılştırm için ir temel oluşturcktır. EKG, ğrı sırsınd çekilirse iskemi vrlığındki dinmik ST-T değişikliklerinin sptnmsını sğlyrk yırıcı tnının netleştirilmesinde yrdımcı olilir. Göğüs ğrısı sırsındki ve hemen sonrsındki EKG her zmn yrrlıdır ve vzospzmı oln hstlrd spzm geçinince EKG deki ST segment spmlrı d en zındn kısmen düzeldiği için tnısl olilir. EKG de sol ventrikül hipertrofisi (SVH), sol vey sğ dl loğu (SoD vey SğD), preeksitsyon, ritmiler vey ileti ozukluklrı gii şk normllikler de görüleilir. u tür ilgiler, göğüs ğrısındn sorumlu meknizmlrın tnımlnmsınd (triyl firilsyon epikrdiyl koroner hstlık olmdn göğüs ğrısı ile ilişkili olilir) 78 y d uygun ileri tetkiklerin seçiminde y d ireysel hst tedvinin düzenlenmesinde yrrlı olilir. İstirht EKG sinin, dh sonrki ölümlerde nltıldığı gii, risk sınıflndırmsınd d rolü ulunmktdır İstirht ekokrdiyogrfisi (kz we ekleri) Ky c EKG = elektrokrdiyogrm; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Sınıf (A + ) ve + (A + ) önerileri destekleyen kynk(lr). İstirht 2-oyutlu ve Doppler trnstorsik ekokrdiyogrfi klp ypısı ve işlevi hkkınd ilgi verir. Sol ventrikül (SV) işlevleri u hstlrd genellikle norml olmkl irlikte, ölgesel duvr hreket normlliklerinin tespit edilmesi KAH olsılığını rttırır. Dhsı, klp kpk hstlığı (ort drlığı) vey hipertrofik krdiyomiyopti gii enzer semptomlr yol çilecek yırıcı tnıd düşünülmesi gereken nedenler dışlnilir. Son olrk, KKAH hstlrınd önemli ir prognostik prmetre oln glol ventrikül işlevleri ölçüleilir. 29,79 Ekokrdiyogrfi üfürümü oln 80, 84 Tlo 9 Ekokrdiyogrfi Öneriler Trnstorsik istirht ekokrdiyogrmı tüm hstlr şu nedenlerle önerilmektedir: ) nginnın diğer nedenlerini dışlmk; ) KAH ı destekleyecek ölgesel duvr hreket ozukluklrının tespiti; c) risk sınıflmsı mçlı SoVEF ölçülmesi; d) diystolik işlevlerin değerlendirilmesi. Krotis rterlerin ultrsonu, yeterli eğitimi lmış klinisyenler trfındn ypılmsı koşuluyl, ilinen terosklerotik hstlığı olmyn ve KKAH şüphesi oln hstlrd rtmış İMK ve/vey plk tespiti için düşünülmelidir. Sınıf Düzey önceden ME geçirmiş vey klp yetersizliği elirti/ulgulrı oln hstlrd özellikle yrrlıdır. İstirht ekokrdiyogrfisi ypıldıktn sonr, eğitimli klinisyenler trfındn uygun ir pro kullnılrk krotis rterlerin ultrsonl muyenesi ekleneilir. 81,82 İntim-medi klınlığının rtmsı ve/vey plklrın tespiti terosklerotik hstlık vrlığını gösterir, sonuçlrının önleyici tedvi çısındn etkileri vrdır, 37 ve izleyen tnı yöntemleri çısındn KAH ın test öncesi olsılığını rttırır. 83 Doku Doppler görüntüleme ve strin hızı ölçümleri de fizik ktivite ile ilişkili semptomlrı çıklyilecek korunmuş EF li klp yetersizliğinin tespitinde yrdımcı olilir. 84 ozulmuş diystolik dolum ktif iskeminin ilk ulgusudur ve olsı ir njin eşdeğeri olrk nefes drlığındn şikyetçi hstlrd mikrovsküler işlev ozukluğu vrlığın işret edeilir. 85,86 Anjinsı oln hstlrd ekokrdiyogrfinin tnısl değeri elirli lt gruplrd yoğunlşs d, ventrikül işlevlerinin elirlenmesi tüm hstlrd risk sınıflmsı kımındn önemlidir (kınız ölüm 6.4). u nedenle, ekokrdiyogrfi (vey ekokrdiyogrfi yeterli klitede değilse ventrikül işlevlerinin frklı yönemlerle değerlendirilmesi) KKAH elirtileri ilk kez orty çıkn tüm hstlrd ypılmlıdır. Klinik durumund ir değişiklik olmdıkç, komplike olmyn KKAH hstlrınd düzenli olrk istirht ekokrdiyogrfisini tekrrlmnın herhngi ir gereği yoktur İstirhtte krdiyk mnyetik rezonns Ky c Krdiyk mnyetik rezonns (KMR), ypısl klp nomlilerini tnımlmk ve ventrikül işlevini değerlendirmek için kullnılilir. 87 KMR kullnımı eko kontrst jnlrı kullnılmsın rğmen 27, 79, 80 İMK = intim-medi klınlığı; KAH = koroner rter hstlığı; KKAH = krrlı koroner rter hstlığı; SoVEF = sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu. Öneri sınıfı. Knıt düzeyi. c Sınıf (A + ) ve + (A + ) önerileri destekleyen kynk(lr).