PULMONER DEĞERLEND ERLENDİRMEDE RMEDE ALAN TESTLERİ

Transkript

1 PULMONER REHABİLİTASYONDA HASTA SEÇİMİ, DEĞERLEND ERLENDİRMEDE RMEDE ALAN TESTLERİ Doç.Dr.Dr.Pınar ERGÜN

2 Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonları KOAH Astım Göğüs s duvarı hastalıklar kları Kistik fibrozis İnterstisyel akciğer hastalığı Akciğer kanseri Seçilmi ilmiş nöromüsküler hastalık Perioperatif (torasik, abdominal cerrahi) Postpolio sendromu Akciğer transplantasyonu öncesi ve sonrası Akciğer hacim küçük üçültme cerrahisi öncesi ve sonrası

3 Pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumlar İstirahat ya da egzersiz dispnesi Egzersiz toleransında nda azalma Günlük k yaşam am aktivitelerinde yetersizlik Sağlık k durumunda bozulma Mesleki performansda azalma Beslenme yetersizliği Acil başvurusu, hospitalizasyon, akut bakım m ihtiyacında artma Tıbbi harcamalarda artış

4 Pulmoner rehabilitasyon : aday olgunun değerlendirilmesi erlendirilmesi Uygun yaklaşı şım Program güvenlig venliği Hastaya özel program

5 Aday Olgunun Değerlendirilmesi erlendirilmesi (I) Başlang langıç incelenmesi: -Öykü -Sigara alış ışkanlığı -Şimdiki semptomlar -Kullandığı ilaçlar lar -Fizik muayene -Rutin kan ve idrar incelemesi -PA akciğer grafisi -EKG -Solunum fonksiyon testleri -Kan gazı analizi

6 Aday Olgunun Değerlendirilmesi erlendirilmesi (II) Egzersiz toleransının n belirlenmesi Nutrisyonel değerlendirme erlendirme Yaşam am kalitesi Psikososyal problem(anksiyete anksiyete/depresyon) Günlük k yaşam am aktivitelerinde bağı ğımlılık Mesleksel performans Motivasyon düzeyid Sosyal desteğe e ihtiyaç Yardımc mcı alete ihtiyaç Ulaşı şım Finansal kaynaklar

7 Pulmoner rehabilitasyon gerekliliğini ini öngören test sonuçlar ları ve/veya eşik e değerler erler yoktur.

8 Aday Olgunun Değerlendirilmesi erlendirilmesi Kullandığı ilaçlar lar

9 Aday Olgunun Değerlendirilmesi erlendirilmesi Sigara alış ışkanlığı

10 Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon (I) -Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR a uyumları azdır. Eur Respir J 1999; 13: Sigara içenlerle içmeyenler arasında egzersiz toleransındaki artış benzerdir. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64 -Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az olduğunu gösteren veri yoktur. Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7

11 Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon (II) Aktif sigara içimi mutlak kontrendikasyon değildir. ATS, BTS, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidlines

12 Aday Olgunun Değerlendirilmesi erlendirilmesi Solunum fonksiyon testleri

13 Semptomlar ve fizyolojik bozulma FEV1 %65 FVC %65 DLCO %65 İstirahatte SatO2 %90 Egzersiz testi : Hipoksemi (SatO2 %90) Ventilatuar kısıtlama(ve/mvv 0.8) Vd/Vt AACVPR Guidelines for pulmonary rehabilitation programs

14 gold

15

16 Erken Hastalık k Evresinde Pulmoner Rehabilitasyon Yaşam am stilinin modifiye edilmesi Uzun süre s ve/veya yüksek y yoğunlukta egzersiz İdeal vücut v ağıa ğırlığı ve/veya kas kitlesine ulaşı şım Sigaranın n bırakb rakılması

17 Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage Am Respir Crit Care Med 1999; 160:

18 Evre 1 (Hafif) KOAH lı olgu inaktif ve/veya sigara içiyorsa pulmoner rehabilitasyon programına adaydır.

19 Aday Olgunun Değerlendirilmesi erlendirilmesi Egzersiz toleransının belirlenmesi

20 Egzersiz Testleri Merdiven çıkma 6 DYT, 12 DYT Mekik yürüme y testi Kardiyak-stres test (Bruce Protokolü) Kardiyopulmoner egzersiz testi

21 Pulmoner Rehabilitasyon Kontrendikasyonları Motivasyon eksikliği Uyumsuzluk Finansal destek yetersizliği Ciddi bilişsel disfonksiyon veya hastalık Eşlik eden anstabil hastalık Anstabil anjina Dekompanse kalp yetmezliği Oksijen desteğine rağmen d egzersiz hipoksemisi Kemik instabilitesi ile birlikte olan Ciddi akciğer ya da diğer hastal (artrit,, inme) egzersiz yapamama psikiatrik men düzeltilemeyen ciddi ile birlikte olan maligniteler er hastalıklara bağlı

22 Pulmoner Rehabilitasyonda Mutlak Kontrendikasyonlar Eşlik eden co-morbid hastalık -Ciddi pulmoner hipertansiyon -Anstabil kardiyovasküler hastalık Rehabilitasyonu engelleyecek -Artrit -Ciddi nörolojik, bilişsel, psikiatrik hastalık

23 Egzersiz Reçetelendirilmesinde etelendirilmesinde Quadriceps ve/veya üst ekstremite gerginliği Pimax, Pemax

24 Aday Olguda nutrisyonel değerlendirme erlendirme Vücut ağırlığı: -İdeal vücut ağırlığının % si -Beden kitle indeksi Vücut kompozisyonu: -Antropometrik ölçümler -Biyoelektriksel impedans -Dual enerji x-ray absorbtiyometri (DEXA)

25 Aday olgunun değerlendirilmesi: erlendirilmesi: non-fonksiyonel incelemeler Dispne derecelendirilmesi» BDI,MRC,OCD,CRDQ Günlük k yaşam am aktivitelerinin değerlendirilmesi erlendirilmesi» SGRQ, CRDQ, SF-36 Psikososyal inceleme» HADQ

26 Hangi olgularda pulmoner rehabilitasyona yanıt iyidir?

27 Ciddi KOAH ı ve MRC ile ciddi dispnesi olanlarda PR sonrasında yürüme mesafesinde anlamlı artış saptanmamıştır. Eur Respir J 1998; 12: Ciddi dispnesi olan olgularda PR sonrası egzersiz performansında anlamlı artış saptanmıştır. Lancet 1994; 344: Arch Phys Med Rehab 1996; 77: Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:

28 SONUÇ: Ciddi dispne varlığı egzersiz programına katılımda hariç tutma kriteri değildir!

29 Azalmış Periferik Kas Gerginliği Yüksek VE/MVV Pulmoner rehabilitasyon sonrası egzersiz kapasitesindeki artış daha fazladır. TroosterT, Gosselink R, Decramer M.Exercise training in COPD; how to distinguish responders from non responders.j Cardiopulm Rehab 2002; 22:148-53

30 Egzersize yanıtla; İLGİLİ FAKTÖRLER İLGİSİZ FAKTÖRLER -Bazal 6 DYM -Yaş -Ventilatuar kısıtlılık (VE/MVV -FEV1 veya solunum hızı) -TL,CO -Bazal V02 max -BMI -Pi max -Sağlık durumu -Periferik kas gücü -PaO2 -PaCO2 -Egzersiz satürasyonu M.Decramer.Eur Respir J 2003;22 Suppl. 47, 47s-56s

31 DEĞERLEND ERLENDİRMEDE RMEDE ALAN TESTLERİ

32 Yürüme Testleri Kullanım Alanları 1. Tedavi önce ve sonrası 3. Morbidite ve mortalitenin karşılaştırma öngörülmesi -Akciğer transplantasyonu -Akciğer rezeksiyonu -Kalp yetmezliği -Hacim küçültme ameliyatı -KOAH -Pulmoner rehabilitasyon -Primer pulmoner -KOAH hipertansiyon -Pulmoner hipertansiyon 2. Fonksiyonel durumun belirlenmesi (Tek ölçüm) -KOAH -Kistik fibrozis -Kalp yetmezliği -Periferal vasküler hastalık -Fibromiyalji -Yaşlı hasta

33 Yürüme Testleri me Testleri 1. Zamana dayalı testler -2 dk yürüme testi (2 DYT) -5 dk yürüme testi (5 DYT) -6 dk yürüme testi (6 DYT) -9 dk yürüme testi (9 DYT) -12dk yürüme testi (12 DYT) 2. Sabit mesafeli testler -100 m -1/2 mil -2 Km yürüme testi 3. Hıza dayalı testler -Hızı hastanın belirlediği yürüme testi (self paced walk test) -Giderek hızlanan yürüme testi (incremental shuttle walk test)

34 Table1. Summaryof theevidenceforthemeasurement Properties of the selected Walk Tests Walk Test 2MWT 6MWT 12MWT SPWT Incremental SWT Endurance SWT Validity +(COPD) + (COPD, CHF, pacemaker, ESLD, surgical, PAD, elderly) +(COPD) (Surgical) +(CHF, elderly) +(COPD, pacemaker) Reliability +(COPD, CHF, CF, elderly + (COPD, CHF, pacemaker) Interpretability Responsiveness 0 +(COPD) +(COPD, CHF) +(COPD, CHF, pacemaker) +(COPD) 0 +(COPD) +(Elderly Elderly) 0 0 +(Pacemaker Pacemaker) 0 -(COPD) 0 +(COPD) 0 +(COPD) Items in parantheses denote population in which measurement proprty was examined; += evidence to support, - = evidence to refute; 0= no evidence; CHF= congestive heart failure; CF= cistic fibrosis; ESLD=end stage liver disease; PAD= peripheral arterial disease.

35 6 DYT kullanım m alanları Tedavi önce ve sonrası karşı şılaştırma Fonksiyonel durumun belirlenmesi Morbidite ve mortalitenin öngörülmesi

36 6 DYT özellikleri Global değerlendirme erlendirme Submaksimal fonksiyonel kapasite Günlük k yaşam am aktivitesi ve yaşam am kalitesi anketleriyle iyi korelasyon Tekrar edilebilirlik FEV1 den iyi Dispne skorlarıyla korelasyon KPET yi tamamlar, yerine geçemez emez

37 6 DYT teknik özellikleri (1) Yürüme yolu 30 m/100 adıml mlık koridor Dönüş noktaları belirtilmeli Koridor uzunluğu u her 3m de işaretlenmeli Başlang langıç ve bitiş (60m) çizgileri işaretlenmeli Geçerliliği Kısa koridor 6 DYT mesafesini kısaltır Treadmill kullanımı önerilmez

38 6 DYT teknik özellikleri (2) Gerekli ekipman Geriye sayabilen sayaç Mekanik devir sayacı Dönüş noktası belirteçleri leri Hareketli sandalye Oksijen kaynağı Tansiyon aleti Telefon Defibrilatör

39 6 DYT hastanın n hazırlanmas rlanması Rahat kıyafetk Varsa yürüme y araçlar ları Kullandığı ilaçlar ların n devamı Hafif yemek Testten 2 saat öncesine kadar egzersiz yapılmamas lmaması

40 6 DYT uygulama Hastanın değerlendirilmesi Kan basıncı Sat O2 Borg skalası Deneme testi Günün aynı saatinde Test uygulanımının anlatılması Pulse oksimetre Kullanım isteğe bağlı

41 6 DYT kontrendikasyonları Mutlak kontrendikasyonlar Son 1 ayda geçirilmiş MI Son 1 ayda unstable angina Rölatif kontrendikasyonlar İstirahatte kalp hızı 120 atım/dk İstirahatte sistolik kan basıncı 180mmHg İstirahatte diyastolik kan basıncı 100mmHg

42 6 DYT Göğüs s ağrısıa Tolere edilemeyen dispne Bacakta kramp Sendeleme Aşırı terleme Soluk görünüm g m varsa SONLANDIRILMALI!

43 6 DYT değerlendirme erlendirme Dispne algılaması düzeyi Borg skalası Pulse oksimetrede Kalp hızı Sat O2 Devir sayısı ve son devirde yürünen metrenin kaydı Total yürüme mesafesi hesaplanır

44 6 DYT değişkenlik kaynakları Hasta bağı ğımlı faktörler Deneme testi Teknisyen eğitim e ve deneyimi Cesaretlendirme O2 desteği Tedavi uygulanması

45 Hasta bağı ğımlı faktörler Yaş Cinsiyet Boy Kilo Motivasyon Algılama lama düzeyid Altta yatan hastalık

46 Deneme testi Önerilmektedir 2. test için en az 1 saat beklenmeli Değişim oranı % 0-17 Öğrenme etkisi -Koordinasyonun düzelmesi -Optimal adım uzunluğu -Anksiyetenin yenilmesi ile ilgilidir

47 6 DYT değişkenlik kaynakları Teknisyen eğitimi - Standart protokollere göre eğitim - Kardiyopulmoner resüstasyon sertifikası Cesaretlendirme - Standart cümleler kullanılmalı

48 6 DYT değişkenlik kaynakları Oksijen desteği i?? İhtiyaç varlığı ığında aynı akım ve şekilde uygulanır O2 Sunum aleti not edilir KOAH ve İAH de O2 desteği 6 DYTM yi artırır

49 6 DYT nin yorumlanması (I) Kalite-güvencesi - Aynı teknisyen uygulamalı - Deneme testi yapılmalı Değişim sonucu - Mutlak değer?? -% değişim?? - Beklenen değerin % si?? ATS önerisi Mutlak değer olarak verilmeli

50 6 DYT nin yorumlanması (II) Sağlıklı kişilerde 6 DYT beklenen değerler eşitliği Erkek = (7.57 x B-cm) - (5.02 x Y) - (1.76 x A-Kg) Kadın = (2.11 x B-cm) - (2.29 x A-Kg) - (5.78 x Y) *Normalin alt sınırı için erkekte 153, kadında 139 çıkartılır Minimal klinik anlamlı artış: 54 m Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:

51 Egzersiz reçetelendirilmesinde etelendirilmesinde 6 DYT Bir MET istirahatte harcanan eneji düzeyidir veya yaklaşı şık olarak 3.5ml/kg/dk lık O2 tüketimine denktir. Yürüme sırass rasındaki MET düzeyi d = ( 10m/dakika yürüyüşy için in 1ml/kg/dk O2 tüketilir ) MET= ( Bazal MET+ Yürüme Y MET)/Bazal MET

52 Shuttle WDT: Mekik yürüme y testi (I) Ekipman Kalibre cd-çalar Mekik yürüme testi cd leri Köşe belirleyicileri 10 m düz zemin 9 m

53 Shuttle WDT: WDT: Mekik yürüme y testi (II) Yürüme hızı - Sinyallerle kontrol edilir -Giderek hızlanır. Başlangıç hızı (0.5 m/sn). Her saniye hız (0.17 m/sn) artar 12 düzey vardır Düzey arttıkça mekik sayısı artar

54 Mekik yürüme testinde kullanılan algoritma Düzey Hız z m/s Düzeydeki mekik sayısı Her düzey d için i in yürünen y mesafe

55 Mekik yürüme y testini sonlandırma kriterleri Anjinal semptom Aşırı nefes darlığı Kalp hızının h n beklenenin % % 85 Sersemlik / baygınl nlık k hissi Bacak ağrısıa Test için i in gerekli hızıh yakalayamamak

56 Mekik yürüme y testininin yorumlanması SONUÇ: Toplam yürülen mesafedir Kalp hızı, Sat O2, kan basıncı, dispne derecesi kayıt edilir VO2 max hesaplanabilir

57 VO2 max (ml/kg/dk) = (0.025 x MYT mesafe) Singh ve ark. VO 2 peak (ml/kg/dk) = (0.02 x MYT mesafe) Turner ve ark.

58 Mekik yürüme y testi Avantaj VO2 peak iyi korelasyon Dezavantaj Daha az onaylanmış Daha sınırlı kullanım Daha yüksek KVC riski

59 Endurans mekik yürüme y testi Sabit işi yüklüdür Dayanma kapasitesi değerlendirilir erlendirilir Mekik testindeki hızın h n % si% ile ilişkilidir Pulmoner rehabilitasyon programları sonrası değerlendirmede erlendirmede daha hassastır

60 TEŞEKKÜRLER