Journal of Neurological Sciences [Turkish] 26:(2)# 19; , Araştırma Yazısı

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 26:(2)# 19; , Araştırma Yazısı Karpal Tunel Sendromunun Tanısında Semmes-Weınsteın Monofilaman Testinin Tanı Değeri Özlem ŞENOCAK 1, Figen KOÇYİĞİT 1, Ebru ŞAHİN 1, Türkan GÜNAY 2, Ramazan KIZIL 1, Özlen PEKER 1 1 Dokuz Eylül University, School of Medicine, Dept. of Physiotherapy and Rehabilitation, Izmir, Turkey 2 Dokuz Eylül University, School of Medicine, Dept. of Community Health, Izmir, Turkey Özet Bu çalışmanın amacı karpal tünel sendromunun tanısında Semmes-Weinstein monofilaman testinin duyarlılığını ve seçiciliğini araştırmaktır. Bu amaçla çalışmaya toplam 50 hastanın 85 eli alınmıştır. Seksenbeş elin 55'inde (32 hasta) elektronöromyografik incelemede karpal tünel sendromu saptanmış, 30'unda ise (18 hasta) saptanmamıştır. Semmes-Weinstein monofilaman testinin karpal tünel sendromu tanısı koymada kullanılan 2 farklı protokolüne göre de hastalar değerlendirilmiştir. Çalışma sonunda, birinci protokole göre Semmes-Weinstein monofilaman testinin duyarlılığı %85,5, seçiciliği %10; ikinci protokole göre testin duyarlılığı %43,6, seçiciliği %90 bulunmuştur. Sonuçta, Semmes-Weinstein monofilaman testinin karpal tünel sendromu tanısını koymada tek başına yetersiz olduğunu düşünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Karpal tünel sendromu, Semmes-Weinstein monofilaman testi, duyarlılık, seçici The Diagnostic Value of Semmes-Weinstein Monofilaman Test in Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome Abstract The aim of the current study was to investigate the sensitivity and spesificity of Semmes- Weinstein monofilament test in diagnosis of carpal tunnel syndrome. Totally fifty patients and their eighty five hands were included in this study. Carpal tunnel syndrome was diagnosed as electroneuromyographic study in fifty five hands of thirty patients and it wasn't diagnosed at thirty hands of eighteen patients. The patients were evaluated by two different protocols of Semmes-Weinstein monofilament test that are used in diagnosis of carpal tunnel syndrome. At the end of the study, we found that sensitivity of Semmes-Weinstein monofilament test was %85,5 and spesificity was %10 according to first protocol, it's sensitivity was %43,6 and spesificity was %90 according to second protocol. In conclusion, we think that Semmes- Weinstein monofilament test is insufficient alone in diagnosis of carpal tunnel syndrome. Keywords: Carpal tunnel syndrome, Semmes -Weinstein monofilament test, sensitivity, spesificity GİRİŞ Karpal tünel sendromu (KTS) el bileğinde median sinirin karpal tünelde sıkışması sonucu ortaya çıkan semptom ve bulgularla karakterize bir sendromdur. Sinirin kanal içerisinde sıkışması sinir üzerinde bası ve iskemiye neden olur. Bunlar sonucunda, klinik olarak median sinir dağılım alanında 221

2 yanma, karıncalanma, hissizlik şikayetleri ortaya çıkar. Bası ve iskemik değişiklikler öncelikle sinirin myelin kılıfında, zaman içerisinde de aksonda elektrodiagnostik olarak gösterilebilen hasara yol açar. Elektrodiagnostik testler tanıda altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak elektrodiagnostik incelemeler sadece geniş çaplı sinir liflerini değerlendirebilir. Ağrıyı ileten küçük çaplı lifleri değerlendiremez. Bu nedenle klinik ve elektrodiagnostik tetkiklerin bir arada kullanımı erken tanı için önemlidir. Bugün halen KTS tanısında arayışlar devam etmektedir. (15) Semmes-Weinstein monofilaman (SWM) testi duysal problemleri ortaya koymak için kullanılan ve dokunma eşiğini objektif olarak ölçen bir tanı testidir. Dokunma duyusu geniş çaplı miyelinli lifler ile iletildiğinden bu test geniş çaplı sinir liflerini değerlendirir. (3) Duysal iletimle ilgili problemlere yol açan farklı hastalıklarda etkilenebilir. (7,11,14) KTS tanısında kullanımı ile ilgili sonuçlar çelişkilidir. (3,4,5,8,12,13) Bu çalışmanın amacı, SWM testinin KTS'de tanı değerini araştırmaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma fakültemiz etik kurulu tarafından onaylanmıştır. Bu çalışmada polikliniğimize başvurup, yapılan muayenede KTS ön tanısı düşünülüp, bu yönde klinik ve elektronöromyografik inceleme yapılmış olan hastalar retrospektif olarak taranmıştır. Klinik ve elektronöromyografik testleri etkileyebilecek başka bir nörolojik hastalığı (inme, polinöropati, servikal myelopati, multipl skleroz...) olan hastalar taramaya dahil edilmemiştir. KTS ön tanısı ile elektromyografik incelemeleri yapılmış olan hastalara SWM testi uygulanmıştır. SWM testinde 4 farklı güç seviyesindeki 20 monofilamandan oluşan monofilaman seti ile hastalar değerlendirildi.1(sammons Preston Monofilament Kit) (Tablo 1) SWM testi hasta oturur pozisyonda yapılıp, test öncesi hastalar test hakkında bilgilendirildi. Hastalardan gözlerini kapamaları, başlarını uygulama bölgesinden ters tarafa çevirmeleri ve dokunmayı hissettiklerinde sözel olarak yanıt vermeleri istendi. Teste en hafif monofilaman ile başlandı. İlk iki kalınlıktaki monofilamanlarda iki dokunmadan birini hissediyorsa o monofilaman kaydedildi. Eğer hissetmiyorsa, daha kalın olan filamana geçilip benzer şekilde uygulama yapıldı. Daha kalın filamanlarda dokunma işlemi sadece bir kez yapıldı ve hissediyorsa monofilaman kaydedildi. Uygulama eldeki tüm parmaklarda tekrarlandı. Tablo1: Monofilaman testi yorumlanması Monofilaman logaritmik değer Yorum 1,65-2,83 Normal 3,22-3,61 Azalmış hafif dokunma 3,84-4,31 Azalmış protektif duyu 4,56-6,65 Protektif duyu kaybı >6,65 Test edilemeyen 222

3 SWM testi ile KTS tanısı koymada kullanılan 2 farklı protokol vardır: (8) Birinci protokolde, ilk 3 parmağın herhangi birinde hissetme eşiği 2,83'den fazla ise test pozitiftir. 2,83'e eşit ya da az ise KTS açısından test negatif olarak yorumlanır. İkinci protokolde 3. ve 5. parmak kıyaslanır. Median sinirle innerve 3. parmakta hissetme eşiğinin 2,83'den fazla olması ve ulnar sinirle innerve 5. parmakta hissetme eşiğinin 2,83'e eşit ya da az olması durumunda ise KTS açısından test pozitif olarak yorumlanır. Elektronöromyografi laboratuarımızda (Cadwell EMG/NCV cihazı) KTS tanısı koyarken 1. parmaktan kayıtla yapılan median sinir antidromik duysal iletim çalışmasında hızın düşük olması (40 m/s altında olması); 4. parmaktan kayıtla ve median, ulnar sinirlerin bilek düzeyinden uyarılması ile saptanan interpeak latans farkının 0,4 ms veya üzerinde olması; ulnar sinir duysal ve motor iletim çalışmalarının normal olması ve/veya median sinir motor iletim çalışmasında distal motor latansın uzun olması (4,5 ms ve üzerinde) kriterleri göz önüne alındı. (2) SWM testinin KTS tanısında kullanılabilirliğini saptamak için istatistiksel analizlerde duyarlılık, seçicilik, olumlu öngörü değeri ve olumsuz öngörü değerleri hesaplandı. (9) BULGULAR Çalışmaya toplam 50 hastanın 85 eli alınmıştır. Hastalarımızın yaş ortalaması 53,14±10,56 (33-73)'dır. 30 elde (18 hasta) elektronöromyografik incelemede KTS saptanmamıştır [EMG(-)]. Bu gruptaki hastaların yaş ortalaması 52,84±10,25 (33-73)'dür. Hastaların tümü kadındır. Ellibeş elde (32 hasta) elektronöromyografik incelemede KTS saptanmıştır [EMG(+)]. KTS saptanan hastalarımızın yaş ortalaması 53,53±10,79' (33-72)dur. Bu gruptaki hastaların 31' i kadın biri erkektir. SWM tanısında kullanılan birinci ve ikinci protokollere göre hastaların dağılımı ve elektronöromyografik test sonuçları Tablo 2 ve 3'de verilmiştir. SWM testi ile KTS'de kullanılan her iki protokole göre testin duyarlılık, seçicilik, olumlu ve olumsuz öngörü değerleri Tablo 4'de verilmiştir. Birinci protokole göre duyarlılık %85,5, seçicilik %10, olumlu öngörü değeri %63,5, olumsuz öngörü değeri ise %27,3 olarak bulunmuştur. İkinci protokole göre ise duyarlılık %43,6, seçicilik %90, olumlu öngörü değeri %88, olumsuz öngörü değeri ise %46,5 olarak bulunmuştur. Tablo 2: SWM tanısında kullanılan birinci protokole göre hastaların dağılımı ve EMG ilişkisi EMG(+) EMG(-) Toplam SWM(+) SWM(-) Toplam

4 Tablo 3: SWM tanısında kullanılan ikinci protokole göre hastaların dağılımı ve EMG ilişkisi EMG(+) EMG(-) Toplam SWM(+) SWM(-) Toplam Tablo 4: SWM testi istatistiksel analiz sonuçları SWM birinci protokol (%) SWM ikinci protokol (%) Duyarlılık 85,5 43,6 Seçicilik Olumlu öngörü değeri 63,5 88 Olumsuz öngörü değeri 27,3 46,5 TARTIŞMA KTS'de en erken klinik bulgu eldeki duysal semptomlardır. Bunun sebebi duysal liflerin motor liflere göre basıya daha hassas olmalarıdır. Duysal lifler daha erken dönemde etkilenirler ve daha yavaş iyileşirler. Bu nedenle miks periferik sinir basılarında hastanın duysal testlerle değerlendirilmesi ve takip edilmesi, erken tanı ve tedaviye yanıt açısından önemlidir. SWM testi duyu eşiğini değerlendiren testlerden en sık kullanılandır. Bası nöropatilerinde duyu eşiğini değerlendiren duysal testlerde etkilenme olur. Çünkü bası nöropatilerinde duyunun kortikal düzenlenmesinde bir sorun yoktur, sadece periferdeki duysal iletim etkilenir. Periferik sinirdeki etkilenen liflerin sayısı basının etkisiyle zamanla artar ve duysal eşik değerde bununla ilişkili olarak değişiklik gösterir. (12) Radiou ve arkadaşları kronik sinir kompresyonu, sinir yaralanması ve nöropatisi olan hastalarda geniş çaplı periferik sinir fonksiyonunu klinik olarak değerlendirmişlerdir. Bu amaçla SWM testi, vibrometri ve basıya hassas duysal ölçüm cihazı kullanmışlardır. Çalışma sonunda basıya hassas duysal ölçüm cihazı ile yapılan değerlendirmenin en hassas olduğu, SWM testinin buna göre hassasiyetinin düşük olduğu, ancak vibrometri testinden duyarlılığının daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. (10) SWM testinin KTS'de kullanımı ve duyarlılığı farklı çalışmalarla araştırılmış ve farklı sonuçlar elde edilmiştir. Koris ve arkadaşları EMG'de KTS saptanan ve saptanmayan hastalarda el bilek nötral ve fleksiyon pozisyonunda SWM testini uygulamışlar ve el bilek fleksiyon pozisyonunda uygulanan testin duyarlılığını %82, seçiciliğini ise %86 bulmuşlardır. Araştırmacılar SWM testinin el bilek fleksiyonu ile birlikte uygulandığında KTS tanısında doğru ve hassas klinik bir test olduğunu belirtmişlerdir. (4) Gellman ve arkadaşları SWM testinin duyarlılığını %91 bulmuşlardır. Bu araştırıcılar testin yüksek duyarlılığı nedeniyle KTS hastalarında tarama testi olarak mükemmel bir test olduğunu ancak tanı için elektrodiagnostik testlerle birlikte kullanılması gerektiğini ve bu iki testin birlikte kullanımının KTS'nin tam ve doğru tanısı için gerekli olduğunu vurgulamışlardır. (3) Szabo ve 224

5 arkadaşlarının çalışmasında da KTS hastaları operasyon öncesi ve sonrası klinik duysal testlerle değerlendirilmiştir. Operasyon öncesi duyu problemlerinin belirlenmesinde en hassas olan duyu testlerinin duyu eşini değerlendiren vibrometri testi ve SWM testleri olduğu ve operasyondan 6 hafta sonra yapılan değerlendirmede de yine eşik testlerdeki düzelmenin en belirgin olduğunu belirtmişlerdir. (12) Pagel ve arkadaşlarının çalışmasında ise, KTS tanısında kullanılan her iki protokolle de SWM testinin duyarlılığını ve seçiciliğini araştırmışlardır. Birinci protokolle duyarlılığı yüksek (%98), ancak seçiciliği düşük (%15) bulmuşlardır. İkinci protokole göre ise duyarlılığı düşük (%13), seçiciliği ise yüksek (%88) bulmuşlardır. Araştırıcılar birinci protokolün duyarlılığı yüksek olmasına rağmen, seçiciliğinin ve pozitif öngörü değerinin düşük olması nedeniyle (%56) testin yanlış pozitif sonuçlara yol açacağını ve kullanışlı bir test olmadığını belirtmişlerdir. Yine ikinci protokolün de düşük duyarlılık ve olumsuz öngörü değerleri (%47) nedeniyle KTS tanısını koymada yetersiz olduğunu vurgulamışlardır. (8) Marx ve arkadaşları ise KTS tanısında kullanılan klinik testlerde gözlemcilerin kendi içindeki ve gözlemciler arasındaki güvenilirliliğine bakmışlardır. Araştırmacılar SWM testinin gözlemcilerin kendi içindeki güvenilirlik sonucunun yüksek olduğunu, ancak gözlemciler arası güvenilirliliğinin düşük olması nedeniyle KTS tanısı koymada kullanılmaması gerektiğini vurgulamışlardır. (6) Bu çalışmaya alınan hastaların biri dışında hepsi kadındır. Ancak Pagel ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada hastaların %92,9'u erkek hastalardan oluşmaktadır ve benzer sonuçlar elde edilmiştir. (8) Bizim çalışmamızda, birinci protokole göre duyarlılık %85' dir, ancak seçicilik düşüktür. İkinci protokolün ise duyarlılığı düşüktür. Bu çalışma sonuçlarına göre SWM testinin tek başına KTS tanısı koymada yetersiz olduğunu, tanı koyarken elektrofizyolojik testlerle birlikte kullanılması gerektiğini, duyarlılığının yüksek olması nedeniyle birinci protokole göre saptanan KTS kriterlerinin tarama testi olarak kullanılabileceğini düşünüyoruz. İletişim: Özlem Şenocak ozlem.senocak@deu.edu.tr Gönderilme Tarihi: 05 Haziran 2009 Revizyon Tarihi: 12 Haziran 2009 Kabul Tarihi: 12 Haziran 2009 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: editor@jns.dergisi.org URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Bell-Krotoski JA. Light touch-deep pressure testing using Semmes-Weinstein monofilaments. Hunter J, Schneider LH, Mackin EJ, Callahan AD eds. In: Rehabilitation of the Hand Surgery and Therapy. St Louis, The C.V. Mosby Company, 1990, Third edition. pp Ertekin C. Sentral ve Periferik EMG Anatomi- Fizyoloji-Klinik, İzmir, Meta Basım Mabaacılık Hizmetleri, 2006, pp Gellman H, Gelberman RH, Tan AM et al. Carpal tunnel syndrome. An evaluation of the provocative diagnostic tests. J Bone Joint Surg 1986 [A]; 68: Koris M, Gelberman RH, Duncan K et al. Carpal tunnel syndrome Evaluation of a quantitative provocational diagnostic test. Clin Orthop Relat Res 1990; 251:

6 5. MacDermid JC, Kramer JF, Roth JH. Decision making in detecting abnormal Semmes-Weinstein monofilament thresholds in carpal tunnel syndrome. J Hand Ther 1994;3: Marx RG, Hudak PL, Bombardier C et al. The reliability of physical examination for carpal tunnel syndome.j Hand Surg 1998[Br];23: Modowal A, Fley J, Shukla R et al. Use of monofilament in the detection of foot lesions in older adults. J Foot&Ankle Surg 2006; 45: Pagel KJ, Kaul MP, Dryden JD. Lack of utility of Semmes-Weinstein monofilament testing in suspected carpal tunnel syndome. Am J Phys Med. Rehabil.2002; 81: Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research: Applications to practice, Norwalk, Connecticut, Appleton&Lange, pp Radoiu H, Rosson GD, Andonian E et al. Comparison of measures of large-fiber nevre function in patients with chronic nevre compression and neuropathy. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95: Schreuders TA, Selles RW, van Ginneken BT et al. Sensory evaluation of the hands in patients with Charcot-Marie-Tooth disease using Semmes- Weinstein monofilaments. J Hand Therapy 2008; 21: Szabo RM, Gelberman RH, Dimick M. Sensibility testing in patients with carpal tunnel syndrome J Bone Joint Surg 1984[A]; 66: Szabo RM, Slater RR Jr, Farver TB, et al. The value of diagnostic testing in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1999[A]; 24: Villarroel MF, Orsini MBP, Lima RC et al. Comparative study of the cutaneous sensation of leprosy-suspected lesions using Semmes_Weinstein monofilaments and quantitative thermal testing. Lepr Rev 2007; 78: Werner RA, Andary M. Carpal tunnel syndrome:pathophysiology and clinical neurophysiology. Clin Neurophysiol 2002;113: