Balgam Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozu Olgularında Bronş Lavajı, Bronş Biyopsisi ve Postbronkoskopik Balgamın Tanısal Değeri

Transkript

1 Balgam Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozu Olgularında Bronş Lavajı, Bronş Biyopsisi ve Postbronkoskopik Balgamın Tanısal Değeri Öner A. BALBAY*, Haluk C. ÇALIŞIR**, Arzu ERTÜRK**, Mihriban ÖĞRETENSOY** * Karadeniz Ereğli Armutçuk Göğüs Hastalıkları Hastanesi, ZONGULDAK ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, ANKARA ÖZET Bu çalışma; balgam ve mide suyu yayma ve kültürü ile tanı konulamayan şüpheli akciğer tüberkülozu (Tbc) olgularında, fiberoptik bronkoskopi (FOB) eşliğinde bronş biyopsisi (BB), bronş lavajı (BL) ve postbronkoskopik balgamın (PBB) tanısal değerini araştırmak için yapıldı. Çalışma, klinik ve radyolojik olarak akciğer Tbc düşünülen, balgam ve mide suyunda teksifle aside rezistans basil (ARB) negatif bulunmuş 34 hastaya FOB uygulanarak gerçekleştirildi. ARB ve Tbc kültürü için BL ve PBB, histopatolojik inceleme için BB örnekleri alındı. Hastaların 25 ine (%74) akciğer Tbc tanısı konuldu. Bu 25 hastanın 19 una (%55.8) BB de histopatolojik olarak kazeifiye granülamatöz iltihabın gösterilmesi ve/veya BL de teksifle ARB pozitif bulunmasıyla erken dönemde tanı konulurken kalan 6 hastaya (%17.6) BL kültüründe ARB üremesi ile geç tanı konulabildi. PBB yayma ve/veya kültürü sadece 3 hastada pozitifti. Hastaların 9 una (%26) bronkoskopik olarak tanı konulamadı. Sonuç olarak; balgam ve mide suyunda teksifle ARB gösterilmeyen şüpheli Tbc olgularının çoğunda FOB eşliğinde alınan BB ve BL ile tanı konuldu. PBB tetkikiyle doğru tanıya yalnızca 3 olguda ulaşılabilmiştir. Bu nedenle BB ve BL nin Tbc tanısında önemli yeri olduğu, PBB nin ise rutin FOB incelemesinde araştırılmasına gerek olmadığı kanısındayız. Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, fiberoptik bronkoskopi. SUMMARY The Diagnostic Value of Bronchial Lavage, Bronchial Biopsy and Postbronchoscopic Sputum in Smear-Negative Pulmonary Tuberculosis We evaluated the diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy (FOB) in sputum and gastric lavage smear-negative pulmonary tuberculosis (Tbc). FOB was performed to 34 patients, suspected to be pulmonary Tbc radiologically and clinically. Bronchial biopsy (BB), bronchial lavage (BL), postbronchoscopic sputum (PBS) smears and cultures were gained for histopathologic and bacterial examination. The diagnosis of pulmonary tuberculosis was subsequently confirmed in 25 (74%) patients. With positive acid-fast bacilli smears and histopathology results, we obtained rapid and early diagnosis in 19 patients (55.8%) by a combination of BL smears (positive for acid-fast bacilli in BL smear) and BB examination (positive for caseous necrosis). The diagnosis of the remaining 6 patients (17.6%) was confirmed by BL culture positivity for Tbc. PBS smear and/or culture positivity was observed only in three patients (8.8%). We couldn t establish any diagnosis in 9 (26%) 124

2 Balbay ÖA, Çalışır HC, Ertürk A, Öğretensoy M. patients. We concluded that FOB should be useful in the diagnosis of Tbc using by BL, BB in smear negative suspected pulmonary tuberculosis. When done properly, bronchial biopsy and bronchial lavage give complemantary results and provide a diagnosis in most cases but Routine PBS examination was not recommended. Key Words: Tuberculosis, fiberoptik bronchoscopy. Tüberküloz (Tbc) bütün dünyada yaklaşık olarak yılda 3 milyon kişinin ölümüne sebep olmaktadır. Bütün ölümlerin %6.7 sini, 15 ve 59 yaş arasındaki ölümlerin yaklaşık olarak %20 sini, önlenebilir hastalıkların da %25 ini oluşturmaktadır (1,2). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün 2000 yılına kadar olan sürede tüberküloz hastalarında öngördüğü oranlar, balgam yayma pozitif hastaların %70 inin hastalığa yakalanması ve yakalananların %85 inin uygun bir şekilde tedavi edilmesidir (3). Akciğer Tbc li hastalar, balgam yaymasında basil bulunup bulunmamasına göre yayma pozitif ve yayma negatif olmak üzere 2 ana grup altında incelenir. Yayma pozitif olgularda, yaymada basil gösterilir. Ancak balgam yaymasında basilin tespiti için 1 mm 3 balgamda yaklaşık olarak 5000 basilin olması gerekmektedir. Ayrıca Tbc olduğu düşünülen hastaların yaklaşık yarısı balgam çıkaramamakta veya balgam çıkarsalar bile balgamda tekrarlayan incelemelerde aside rezistans basil (ARB) direkt yaymalarda gösterilmeyebilir (5). Yayma negatif olgular ise DSÖ tanımlamalarına göre en az iki balgam yaymasında basil gösterilemeyen, ancak radyolojik olarak Tbc ile uyumlu olgular olarak tanımlanmaktadır (4). Klinik ve radyolojik olarak akciğer tüberkülozu düşünülen ancak balgam veya açlık mide suyunda direkt yaymada ARB gösterilemeyen hastalarda; antitüberkülo kemoterapi ile ampirik olarak tedaviye başlanması ve kültür sonuçlarının beklenmesi, ARB kültür sonuçları çıkana kadar 6-8 hafta radyolojik takip veya ek invaziv girişimlerle kesin tanıya ulaşılmaya çalışılması izlenebilecek yollardır (6). Balgam yayma negatif akciğer Tbc nin tanısı son yılların en önemli çalışma alanlarından biridir. Bunun için bu tür olgularda; polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), radyometrik yöntemler (BACTEC), FOB, perkütan transtorasik iğne biyopsisi ve tüberkülostearik asit bakılması gibi yöntemler kullanılarak tanıya ulaşılmaya çalışılmıştır (7-10,16-18). Tbc tanısı koymada karşılaşılan güçlükleri ve tanı için mutlaka basil varlığının gösterilmesi gerekliliğini gözönüne alarak klinik ve radyolojik olarak Tbc düşünülen, balgam örneği alınamayan ve/veya balgam ve açlık mide suyu örneklerinde ARB negatif olan hastalara FOB uygulayarak, alınan örneklerde Tbc basili saptayabilme olasılıklarını araştırmak amacı ile bu çalışma planlandı. MATERYAL ve METOD Çalışma klinik ve radyolojik olarak akciğer Tbc si düşünülen ancak birbirini takip eden 3 gün sabah alınan balgam örneklerinde ve açlık mide suyu örneklerinde Ziehl-Neelsen (Z-N) boyama ile basil gösterilemeyen 34 hastaya FOB uygulanarak gerçekleştirildi. Bronkoskopi Tekniği Bronkoskopi işlemi için FOB (pentax FB-18 RX) ile transoral veya transnasal yoldan girildi. Bronkoskop radyolojik olarak etkilenen subsegmente yerleştirildi. Bronş lavajı (BL) için 20 ml serum fizyolojik verilerek aspire edildi. Etkilenen bölgeden BB örnekleri alındı. Bronkoskopik işlem sonlandırıldıktan sonra hastalardan FOB sonrası balgam örnekleri alındı. Alınan BL ve postbronkoskopik balgam (PBB) örnekleri, ARB araştırılmak üzere Z-N tekniği ile boyandı ve Löwenstain-Jensen (L-J) besiyerinde kültüre ekildi. BB örnekleri formolle fikse edildikten sonra histopatolojik inceleme için hazırlandı. Bronkoskopik Örneklerin Tanısal Olarak Değerlendirilmesi Erken Tanı: Alınan BL ve/veya PBB örneklerinin yaymalarında ARB gösterilmesi ve/veya bronş biyopsisi (BB) de histopatolojik olarak kazeifiye granülamatöz iltihabın gösterilmesi ile tanı konulması erken veya hızlı tanı olarak değerlendirildi. 125

3 Balgam Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozu Olgularında Bronş Lavajı, Bronş Biyopsisi ve Postbronkoskopik Balgamın Tanısal Değeri Geç Tanı: BL ve/veya PBB kültürlerinde ARB üremesi ile tanı konulması geç tanı olarak değerlendirildi. BULGULAR Hastaların 14 ü (%41.18) kadın, 20 si (%58.82) erkekti. Kadınların yaş ortalaması ± (17-78), erkeklerin yaş ortalaması ise 47 ± (22-72), çalışmaya alınan 34 hastanın yaş ortalaması ± (17-78) olarak bulundu. Otuzdört hastanın 25 ine (%74) bronkoskopik materyallerle akciğer Tbc tanısı konuldu. Bunlardan BB, BL ve PBB yayma ile sonuçların birkaç günde alınması nedeniyle erken dönemde tanı konulan 19 hastanın bronkoskopik örneklere göre dağılımı Tablo 1 de gösterilmiştir. Tek başına BB ile 8 hasta, tek başına BL yayma ile 7 hasta, her ikisiyle 2 hasta, BL ve PBB yayma ile 1 hasta ve tek başına PBB yayma ile 1 hasta olmak üzere toplam 19 hasta (%55.8) erken tanı alan grubu oluşturmaktaydı. Geç tanı alan grubu ise, yalnızca BL kültürünün Tbc için pozitif olduğu 6 hasta (%17.6) oluşturmaktaydı. Bu grupta diğer hiçbir bronkoskopik örnek Tbc için pozitif değildi (Tablo 1). Tablo 1. Erken ve geç tanı alan gruptaki hastaların bronkoskopik örneklere göre dağılımı. Bronkoskopik örnek Hasta sayısı BB 8 BL yayma 7 BB + BL yayma 2 BL + PBB yayma 1 PBB yayma* 1 BL kültür 6 Toplam 25 * Birlikte PBB kültüründe üreme olduğu için tek tanı yöntemi olarak değerlendirilmedi. Bronkoskopik olarak bronş sisteminin normal olduğu 15 hastada BB negatifken; hiperemi ve frajilite bulunan 16 hastanın 8 inde, endobronşiyal lezyon bulunan 3 hastanın 2 sinde olmak üzere toplam 10 hastada histopatolojik olarak kazeifiye granülamatöz inflamasyon gösterildi. Bir hastada tek tanı yöntemi BB idi. Bu hastada göğüs ön duvarından drene olan apse materyalinde ARB pozitifliği gösterilmesi ve kalan 9 hastanın da 7 sinde BL yaymasında ARB pozitifliği diğer 2 sinde ise BL kültüründe ARB üremesi nedeniyle granülamatöz inflamasyon yapan diğer hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Herbir bronkoskopik örneğin pozitif olduğu tüm olgu sayılarıyla, sadece o örneğin pozitif olduğu olgu sayıları Tablo 2 de gösterilmiştir. Buna göre BB örneği pozitif olan 10 olgunun 1 inde, BL yayması pozitif olan 10 olgunun 4 ünde ve BL kültürü pozitif olan 17 olgunun 6 sında olmak üzere toplam 11 hastada FOB örneğinin biyopsi, yayma veya kültüründen yalnızca biriyle tanı konulabilmiştir. Diğer 14 hastada ise birden fazla FOB örneği ile tanıya ulaşılabilmiştir. TARTIŞMA Akciğer Tbc sinde FOB ile alınan örneklerden tanı koyma yüzdesinin yayma ile %35-50 arasında kültür ile %45-95 arasında olduğu bildirilmiştir. Özellikle balgam yayma negatif ve balgam çıkaramayan hastalarda başarılı sonuçlar alınmıştır. Bu da ampirik olarak tedavi başlama gereksinimini azaltmaktadır (10,19,20,22). Çalışmamızda balgam ve mide suyunda ARB negatif 34 olgunun 25 ine (%74) akciğer Tbc tanısı konuldu. Bu 25 hastanın 19 una (%55.8) BB de histopatolojik olarak kazeifiye granülamatöz iltihabın gösterilmesi ve/veya BL de teksifle ARB pozitif bulunmasıyla erken dönemde tanı konulurken kalan 6 hastaya (%17.6) BL kültüründe ARB üremesi ile geç tanı konulabildi. PBB yayma ve/veya kültürü sadece 3 hastada pozitifti. Hastaların 9 una (%26) bronkoskopik olarak tanı konulamadı. Öztürk ve arkadaşlarının balgamda ARB menfi olan şüpheli akciğer Tbc 40 olguda tanıya ulaşmak için FOB uygulaması bu alanda ülkemizdeki ilk çalışma olması bakımından önemlidir. Bu çalışmada FOB ile alınan lavaj, transbronşiyal biyopsi ve kateter aspirasyonlarının tanısal değeri araştırılmıştır. FOB örnekleriyle 12, sadece balgam kültürü ile 3 olmak üzere toplam 15 hastaya Tbc tanısı konulabilmiştir (28). Tbc şüphesi olan olgularda ARB için BL kültürleri %4-96 arasında değişen pozitiflik vermektedirler (21,23). Danek ve Bower Tbc düşünülen 126

4 Balbay ÖA, Çalışır HC, Ertürk A, Öğretensoy M. Tablo 2. Bronkoskopik örneklerin pozitif olduğu toplam hasta sayıları ve yalnızca herbir bronkoskopik örneğin pozitif olduğu hasta sayısı. Pozitif olduğu toplam Yalnızca bu örneğin pozitif Örnek hasta sayısı (%) olduğu hasta sayısı (%) BB 10 (%29) 1 (%2.9) BL yayma 10 (%29) 4 (%11.7) PBB yayma 2 (%5.9) 0 (%0.0) BL kültür 17 (%50) 6 (%17.6) PBB kültür 3 (%8.8) 0 (%0.0) 41 hastanın 26 sına (%63) BL kültürü ile tanı koymuşlar. BL kültürü bu hastaların %12 sinde tek tanı yöntemi olduğunu bildirmişler (10). Tevola, tüberküloz şüphesi olan 70 hastada BL kültürü ile tanı yüzdesini %30 olarak bulunurken, Jett in yaptığı çalışmada bu oran %94 olarak bulunmuştur (19,24). So ve arkadaşları 65 olguda %72 gibi BL kültür pozitifliğinin yanında bu olguların %28 inde tek tanı yöntemi olmasına dikkat çekmişlerdir (12). Bu yayınların tersine Wallace ve arkadaşları balgam yayma negatif 23 hastanın sadece %4 ünde BL kültür pozitifliği göstermişlerdir (25). Çalışmamızda ise 34 hastanın 17 sinde (%50) BL kültür pozitifliği bulundu ve 6 olguda (%17.6) BL kültür pozitifliği tek tanı yöntemiydi. Bulunan oranlar yayınlardakilerle paralellik göstermektedir. Özellikle düşük tanı yüzdelerinin alındığı yayınlarda, BL kültürlerinin pozitifliğindeki düşüklük, kullanılan lokal anestetiklerin M. tuberculosis üremesini inhibe etmesine bağlanmıştır (26). Daha önce yapılan çalışmalarda BL, BB, PBB örnekleri ile erken tanı koyma oranı %34-72 arasında değişmektedir (6,14,23). Bronkoalveoler lavaj (BAL) ile yapılan çalışmalarda ise erken tanı %14-17 arasında bulunmuş olup, diğer bronkoskopik örneklere göre düşüktür (27). BAL ile düşük sonuçlar alınması BAL da kullanılan serum fizyolojik miktarının BL ye göre daha fazla olması, basillerin seyreltilmiş olması nedeniyle olabilir. Çalışmamızda 19 hastaya (19/34) %55.8 oranında hızlı ve erken tanı konmuş olup bu diğer çalışmalarla uyumludur. Aynı çalışmalarda bronkoskopik örneklerde kültür pozitifliği %87-95 arasında değişmektedir. Çalışmamızda 34 hastanın 18 inde (%53) ARB kültür pozitifliği bulundu. Literatürde yapılan çalışmaların çoğu balgam yayma negatif hastalardan oluştuğu için çalışmamızda sadece balgam ve mide suyu yayma ve kültür negatif hastaların değerlendirmeye alınması çalışmanın önemini artırmaktadır. Bronkoskopik örnekler hastalığın tanısını koymanın ötesinde, ilaç duyarlılık testlerinin yapılmasını sağlaması nedeniyle de ülkemiz gibi Tbc prevalansının ve primer rezistans oranlarının yüksek olduğu ülkelerde oldukça önemlidir. Çeşitli çalışmalarda balgam yayma negatif hastalarda bronkoskopi öncesi balgam örneklerinde %59, %67, %40, %43 gibi kültür pozitiflikleri ve sırasıyla %71, %35, %52, %64 PBB kültür pozitifliği bulmuşlardır (6,10,12,25). Bronkoskopi öncesi balgam kültür negatif hastalardan oluşan çalışmamızda ise, değişik bronkoskopik materyallerde, 18 hastada kültür pozitifliği olup bu hastaların %17 sinde (3/18) PBB kültürü pozitifti. Literatürdeki yüksek PBB kültür pozitifliği, BAL için kullanılan serum fizyolojik solüsyonunun BL için kullanılandan daha fazla olması bronkoskopi sonrası nitelikli balgam alınmasını kolaylaştırmasından dolayı olabilir. Çalışmamızdaki düşük yüzde; BL için kullanılan düşük volümlerde serum fizyolojiğin, nitelikli balgam alınmasına olanak vermemesi ve belkide en önemlisi çalışılan hastaların kooperasyon güçlüğüdür. Sonuç olarak; akciğer Tbc düşünülen, mide suyu ve balgam yaymaları negatif olan olgularda, kültür sonuçları çıkana kadar zaman kaybetmemek için ve diğer olası nedenleri ayırt etmek için 127

5 Balgam Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozu Olgularında Bronş Lavajı, Bronş Biyopsisi ve Postbronkoskopik Balgamın Tanısal Değeri FOB tanıyı çabuklaştırmakta özellikle BL ve BB doğru tanıya ulaşılmasını sağlarken rutin PBB incelemesine gerek olmadığı kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Murray CJL, Styblo K, Roullon A. Tuberculosis in developing countries. Tubercle Lung Dis 1990; 65: Sudne P, Dam HG, Kochi A. Tuberculosis: A global overwiev of situation today. WHO 1992; 70: Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the WHO. Tubercle 1991; 72: Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. WHO, Geneva Taman K. Tuberculosis case-finding and chemotherapy. Question and answers. WHO Geneva: Chan HS, Sun AJM, Hoheisel GB. Bronchoscopic aspiration and bronchoalveolar lavage in the diagnosis of sputum smear negative pulmonary tuberculosis. Lung 1990; 168: Benned son J, Thomsen VO, Pfyffer GE, et al. Utility of PCR in diagnosing pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 1996; 34: Devallois A, Legrand E, Rastogi N. Evaluation of PCR in smears and culture for direct detection of M. tuberculosis. J Clin Microbiol 1996; 34: Morgan MA, Horstmeier CD, De young DR, Roberts GD. Comparision of a radiometric method (BACTEC) and conventional media for recovery of mycobacteria from smear negative specimens. J Clin Microbiol 1983: Danek SJ, Bower JS. Diagnosis of pulmonary tuberculosis by flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1979; 119: Chawla R, Pant K, Jaggi OP, Chandrashekhar S. Fiberoptic bronchoscopy in smear-negative pulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1988; 1: So SY, Lam WK, Yu DYC. Rapid diagnosis of suspected pulmonary tuberculosis by fiberoptic bronchoscopy. Tubercle 1982; 63: Fujii H, İshihara J, Fukaura A, et al. Early diagnosis of tuberculosis by fiberoptic bronchoscopy. Tubercle Lung Dis 1992; 73: Willcox PA, Benatar SR, Potgieter PD. Use of the flexible fiberoptic bronchoscopy in diagnosis of sputum-negative pulmonary tuberculosis. Thorax 1982; 37: Khoa KK, Meadway J. Fiberoptic bronchoscopy in rapid diagnosis of sputum smear negative pulmonary tuberculosis. Respir Med 1989; 89: Mehta J, Krish G, Berro E, Harvill L. Fiberoptic bronchoscopy in diagnosis of pulmonary tuberculosis. Southern Med J 1990; 83: Gomes I, Trindade O, Vidal O, Yeep O. Diagnosis of sputum-negative forms of pulmonary tuberculosis by transtoracic needle aspiration. Tubercle 1991; 72: Chan CHS, Chan RCY, Arnold M, et al. Bronchoscopy and TSA assay in diagnosis of sputum smear negative pulmonary tuberculosis. QJM 1992; 82: Jett Jr, Cartase DA, Dines DE. The value of bronchoscopy in diagnosis of Mycobacterial disease. Chest 1981; 80: Kvale PA, Johnson MC, Wrobleski DA. Diagnosis of tuberculosis. Routine culture of bronchial washings are not indicated. Chest 1979; 76: Russel MD, Torrington KG, Tenholder MF. A ten year exprience with FOB for mycobactearial isolation. Am Rev Respir Dis 1986; 133: Sarkar SK, Sharma GS, Grupta PR. Fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Tubercle 1980; 61: Ip M, Chau PY, So SY, Lam WK. The value of routine bronchial aspirate culture at FOB for the diagnosis of tuberculosis. Tubercle 1989; 70: Tevola K. Bronchial aspiration in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Scand J Respir Dis 1974; (Suppl 89): Wallace JM, Deutsch AL, Harrell JH, et al. Bronchoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis. Am J Med 1981; 70: Conte BA, La Forat EG. The role of the topical anesthetic agents in modifying bacteriological data obtained by brochoscopy. N Engl J Med 1962; 267: Gracia J, Curull V, Vidal R, et al. Diagnostic value of BAL in suspected pulmonary tuberculosis. Chest 1988; 93: Öztürk C, Beder S, Alper D ve ark. Balgamda tüberküloz basili menfi olan olgularda, bronkofiberoskop ile alınan lavaj, transbronşiyal biyopsi ve kateter aspirasyonunun tanı değeri. Tüberküloz Toraks 1986; 34: Yazışma Adresi: Dr. Öner A. BALBAY Kazan Sokak No: 19/ , Kurtuluş, ANKARA 128