Radyoterapinin Yan Etkileri

Transkript

1 194 Radyoterapinin Yan Etkileri Şükran ÜLGER Akciğer kanseri nedeniyle uygulanan toraks radyoterapisi genel olarak iyi tolere edilse de, hastalar bazı erken ve geç dönem yan etkiler yaşamaktadır. Toraks içinde bulunan kritik organlar arasında normal akciğer dokusu ve akciğer toksisitesi klinik olarak önemlidir. Radyoterapinin pulmoner komplikasyonları ayrı bir bölüm olarak anlatılacağı için bu bölümde diğer kritik organlar olan özofagus, kalp, spinal kord ve brakiyal pleksustan bahsedilecektir. Özofagus Toraks radyoterapisinde akut özofajit, oldukça sık karşılaşılan ve tedavi süresince en belirgin gözlenen semptomdur (1). Genel olarak iyi tolere edilse de, bazen ciddi düzeylerde dehidratasyona, kilo kaybına, hospitalizasyona ve tedaviye ara verilmesine neden olabilmektedir. Geç dönemde ülserasyon ve striktür oluşumu da gözlenebilmektedir. Ancak hastaların sadece %5 inden azında özofagusta darlık ve çok daha nadir olarak fistül oluşumunu içeren ciddi, geç toksisite izlenmektedir (2). Akut özofajit genellikle tedavi başladıktan 2-3 hafta sonra klinik olarak disfaji, odinofaji ve substrenal ağrı şeklinde ortaya çıkmaktadır. Radyoterapi tekniği ve özofagusun aldığı radyasyon dozu, özofagus toksisitesi gelişiminde önemli faktörlerdir. Doz-hacim-toksisite ilişkisini gösteren ve uzun yıllardır kullanılan Emami ve arkadaşlarının belirlemiş olduğu bütün kritik organlar için doz tolerans limitleri, iki boyutlu radyoterapi plan verilerine dayanmaktadır (3). Halen de bazı durumlar için geçerliliğini koruyan organ tolerans limitleri verilerine göre, özofagusun 1/3 ü 60 Gy aldığı zaman 5 yılda komplikasyon görülme riski 194

2 Radyoterapinin Yan Etkileri 195 %5 tir. Günümüzde üç boyutlu radyoterapi standart sayılmaya başlandığı için, yakın dönemde bu konuda çalışmalar yapılmış, yeni ve daha ayrıntılı doz-hacim-toksisite limitleri belirlenmiştir (Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic - QUANTEC) (4). İki doz-hacim çalışmasında da doz limitleri organa özgü toksisite riski olarak belirlenmektedir. Doz-hacim faktörlerinin yanında radyoterapi şeması da (örneğin, hiperfraksiyone günde 1 fraksiyondan fazla tedavi tedavi şeması konvansiyonel tedaviye göre akut özofajit riskini artırmaktadır) toksisite riskini etkilemektedir (5). Öte yandan, radyoterapiye ait faktörler dışında hastaya ve tedaviye bağlı faktörler de özofajit gelişimi üzerinde etkili olmaktadır. Özellikle eşzamanlı kemoterapi uygulaması, özofajit görülme oranını ve klinik derecesini anlamlı derecede artırmaktadır (6,7). Hastaların, reflü gibi eşzamanlı hastalıkları da semptom görülme oranlarında artışa yol açmaktadır (8). Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) çalışmalarında, platin-tabanlı kemoradyoterapi alan akciğer kanserli hastaların %34 ünde akut özofajit görüldüğü belirtilmektedir (7). Akut özofajitin tedavisi genellikle semptomlara yönelik olmaktadır. Tedavide topikal anestezikler, analjezikler, antienflamatuarlar ve antiasitler kullanılmaktadır. Diyet modifikasyonu, kalori ve sıvı alımının idamesi için oldukça önemlidir. Mümkün olduğunca yumuşak, sulu ya da sıvı yiyecekler önerilmeli; baharatlı, acı, asitli, çok sıcak, çok soğuk ve sert yiyeceklerin tüketilmemesi gerektiği belirtilmelidir. Ayrıca hastada enfeksiyon mutlaka kontrol edilmeli ve patojenik ajana göre tedavi eklenmelidir (9). Çalışmalarda, akut özofajit gelişme riskini azaltabilmek için doz-hacim sınırlamalarının yanında kemoprevansiyon da araştırılmıştır. Bu konuda en çok araştırılan ajan amifostindir. Küçük çalışmalarda etkili olduğu belirtilse de, çok merkezli bir faz III çalışmada grad 3 ve üzeri akut özofajit gelişme oranlarında fark gösterilememiştir. Ancak bu çalışmanın hasta tabanlı semptom analizinde, amifostin alan grupta çiğneme fonksiyonunun ve ağrının anlamlı derecede farklı olduğu bulunmuştur (10). Amifostinin akciğer kanserli hastaların radyoterapisinde kullanımı için yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir. Geç toksisite olarak izlenen özofagus striktürü tekrarlayan dilatasyonlarla tedavi edilebilmektedir. Fistül oluşumu, stent ya da cerrahi gerektiren, mortaliye neden olabilen ancak çok nadir görülen bir yan etkidir (8). Kalp Radyoterapiye bağlı kardiyotoksisiteyle ilgili bilgilerin çoğunu, meme kanseri ve lenfoma tanılı hastaların sonuçları oluşturmaktadır. Toraks radyoterapisinde ışınlanan kalp

3 196 hacmi ve doza bağlı olarak toksisite izlenebilmektedir. Akut dönemde görülen en tipik olay akut perikardittir (11). Kronik dönemde ise akut perikarditin progresyonu sonucu perikardiyal hastalık, koroner arter hastalığı, kardiyomiyopati ve fibrozise bağlı kapakçık sorunları ortaya çıkabilmektedir. Bu geç etkiler oldukça nadir olmakla birlikte yüksek kardiyak morbidite ve mortaliteye neden olabildikleri için önemlidir (12). Gelişen teknolojiye paralel olarak kalbe ait bütün yapılar tanımlanabilmekte ve konformal radyoterapiyle tümöre etkili doz verebilirken, kalbin aldığı doz ve belirli oranda doz alan hacim QUANTEC verilerine göre sınırlandırılabilmektedir. Doz-hacim çalışmalarında, 25 Gy ve üzeri radyasyon dozu alan kalp hacminin %10 un altında tutulmasıyla iskemik hastalık görülme riskinin %1 in altında kalmasının sağlandığı belirtilmiştir. Kardiyovasküler toksisite, radyoterapi dışında pek çok başka faktör tarafından da artırılmaktadır. Eşzamanlı hastalıklar, yaş, sigara kullanımı ve kemoterapötik ilaçların kardiyak yan etki görülme riskindeki artış üzerinde anlamlı etkileri vardır (8). Radyoterapiye bağlı erken ya da geç dönem kardiyotoksisitede tanı ve tedavi yaklaşımları konvansiyonel kardiyovasküler hastalıklarla aynıdır (12). Toraksa radyoterapi alan hastalarda kardiyak toksisite açısından uzun dönem izleme önemlidir. Spinal Kord ve Brakiyal Pleksus Radyoterapiye bağlı spinal kord toksisitesinde en belirgin olarak gözlenen geçici miyelopatidir. Kronik ilerleyici miyelit oldukça nadir rastlanılan ama etkili tedavisi bulunmayan bir toksisitedir. Geçici radyasyon miyelopatisi genellikle radyoterapiden 1-6 ay sonra ortaya çıkan, geçici demiyelinizasyona bağlı olarak gelişen ve çoğunlukla kronik miyelite progrese olmayan, 2-9 ay içinde kendiliğinden düzelen bir toksisitedir. Hastalar genellikle boyun fleksiyonunda boyundan kollara yayılan elektrik çarpma hissinden yakınırlar. Bu his simetriktir ve nörolojik olarak lokalize edilemez. Farklı kanser tanılarını içermekle birlikte genel olarak spinal korda doz alan hastaların %3-10 kadarında görüldüğü literatürde belirtilmektedir (13). Ayrıca genç hastalarda görülme riskinin daha yüksek olduğu da ileri sürülmüştür (14). İlerleyici kronik miyelit çok daha düşük oranlarda görülmektedir. Spinal kord için 50 Gy radyasyon miyelit için önemli tolerans dozudur. Konvansiyonel fraksinasyonda alınan 50 Gy de miyelit riski %0.2 olarak belirtilmektedir. Doz yükseldikçe risk çok anlamlı oranda artmakta ve 60 Gy nin üzerindeki dozlarda %50 oranlarına yaklaşmaktadır (15,16). Genellikle radyoterapiden 6-12 ay sonra parezi, uyuşma hissi ve sfinkter fonksiyon bozukluğu şeklinde akut ya da yavaş seyirli olarak ortaya çıkabilmektedir (17).

4 Radyoterapinin Yan Etkileri 197 Geçici miyelopatide genellikle tedaviye gerek kalmadan spontan iyileşme gözlenmektedir. Ancak ciddi rahatsızlık hisseden hastalarda nörojenik ağrı için kullanılan ilaçlar uygulanabilmektedir. Kronik miyelitin etkili bir tedavisi bulunmamaktadır. Bu noktada toksisite gelişimini engellemek çok önemlidir. Mümkün olduğunca spinal kord maksimum dozunu 50 Gy nin altında tutmak, eşzamanlı kemoterapi alanlarda ve cerrahi öyküsü bulunan hastalarda tolerans azalacağı için kordun 45 Gy almamasını sağlamak gereklidir (4). Periferal sinirlerde radyoterapiye bağlı toksisite ancak 60 Gy nin üstündeki dozlarda görüldüğü için, oldukça nadir olarak izlenmektedir. Brakiyal pleksus toksisitesi, genellikle olgu sunumları şeklinde literatürde yerini alan bir radyoterapi oksisitesidir. Geçici pleksopati ve geç dönem klasik pleksopati şeklinde ortaya çıkabilmektedir (18,19). Geçici pleksopatide radyoterapiden birkaç hafta ya da ay sonra uyuşma, omuzda güçsüzlük olur. Geç dönem pleksopati, aylar ya da yıllar sonra parestezi, reflekslerde zayıflama ve güç kaybı olarak ortaya çıkabilmektedir. Geç dönem pleksopati görülen hastaların sadece %20 civarı ilerleyip ciddi ağrı ve kol paralizisine neden olmaktadır. Diğerlerinde bir yıl içinde spontan iyileşme gözlenmiştir. Tedavi yaklaşımı idiyopatik pleksopatilerle aynıdır (20). KAYNAKLAR 1. Werner-Wasik M, Paulus R, Curran WJ Jr, Byhardt R. Acute esophagitis and late lung toxicity in concurrent chemoradiotherapy in patients with locally advanced non-small cell lung cancer: Analysis of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) database. Clin Lung Cancer 2011;12: Cox JD, Pajak TF, Asbell S, et al. Interruptions of high-dose radiation therapy decrease long-term survival of favorable patients with unresectable non-small cell carcinoma of the lung: analysis of 1244 cases from 3 Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;20:27: Emami B, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to therapeuti cirradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;15:21: Bentzen SM, Constine LS, Deasy JO, et al. Quantitative Analyses of Normal TissueEffects in the Clinic (QUANTEC): an introduction to the scientific issues. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010:1;76: Maguire PD, Sibley GS, Zhou SM, et al. Clinical and dosimetric predictors of radiation-induced esophageal toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45: Ohe Y. Chemoradiotherapy for lungcancer: current status and perspectives. Int J Clin Oncol 2004;9: Werner-Wasik M, Paulus R, Curran WJ Jr, Byhardt R. Acute esophagitis and late lung toxicity in concurrent chemoradiotherapy trials in patientswith locally advanced non-small cell lung cancer: Analysis of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) database. Clin Lung Cancer 2011;12: Rengan R, Chetty IJ, Decker R, et al.lungcancer. In: Halperin EC, Wzer DE, Perez CA, BradyLW,

5 198 editors. Perez&Brady s Principles and Practice of Radiation Oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2013: Sasso FS, Sasso G, Marsiglia HR, et al. Pharmacological and dietary prophylaxis and treatment of acute actinic esophagitis during mediastinal radiotherapy. Dig Dis Sci 2001;46: Movsas B, Scott C, Langer C, et al. Randomized trial of amifostine in locally advanced non-small cell lung cancer receiving chemotherapy and hyperfractionated radiation: RadiationTherapyOncologyGroup Trial J Clin Oncol 2005;23: Lee MS, Finch W, Mahmud E. Cardiovascular complications of radiotherapy.am J Cardiol 2013 Nov 15;112: Finch W, Shamsa K, Lee MS. Cardiovascular complications of radiation exposure. Rev Cardiovasc Med 2014;15: Leung WM, Tsang NM, Chang FT, Lo CJ. Lhermitte s sign among nasopharyngeal cancer patients after radiotherapy. Head Neck 2005;27: Mul VE, de Jong JM, Murrer LH, et al. Lhermitte sign and myelopathy after irradiation of the cervical spinalcord in radiotherapy treatment of head and neck cancer. Strahlenther Onkol 2012;188: Emami B, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys1991;21: Kirkpatrick JP, van der Kogel AJ, Schultheiss TE. Radiation dose-volume effects in the spinalcord. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76: Schultheiss TE, Stephens LC, Peters LJ. Survival in radiation myelopathy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12: Bowen BC, Verma A, Brandon AH, Fiedler JA. Radiation-induced brachial plexopathy: MR and clinical findings. Am J Neuroradiol 1996;17: Gillette EL, Mahler PA, Powers BE, et al. Late radiation injury to muscle and peripheral nerves. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31: Pierce SM, Recht A, Lingos TI, et al. Long-term radiation complications following conservative surgery (CS) and radiation therapy (RT) in patients with early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:915.