Gebelikte Travma DERMAN. Kadir Dibek. Derman Tıbbi Yayıncılık 112

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Gebelikte Travma Kadir Dibek Travma obstetrik nedenler dışında gebelerin % 6-7 sinin ölümüne, % 0.4 ünün ise hastanede yatışına neden olmaktadır. Bunun dışında yaş arası travmaya maruz kalmış bayanların %8 inde gebelik tespit edilmiştir. Gebelerin travmaya en çok maruz kalmasının sebebi motorlu araç kazaları olmakla beraber, bunu düşmeler, darp ve istismar takip etmektedir. Genç yaşta gebeliği olanların travmaya maruz kalma olasılığı daha yüksektir. Gebe travmanın değerlendirilmesinde aynı yaş kadınlara göre fizyolojik ve anatomik değişikliklerin olması göz önünde bulundurulmalıdır. Bunları özetlemek gerekirse; kardiyovasküler olarak gebelerde periferik vasküler resistans düşer, venöz dönüş azalır, kan basıncı yaklaşık mmhg azalır, nabız yaklaşık 10-15/dk artar, süpin pozisyonunda vena kava inferiyor oklude olur bu da süpin hipotansif sendrom olarak bilinir, son iki trimesterdaki gebelerde santral venöz basınç düşer, hipervolemi oluşur çoklu gebeliklerde bu volüm fazlası daha da artar. Bunlar göz önüne alındığında hipovolemik şok evre III de gördüğümüz kan basıncı, nabız değişiklikleri gebelerde fizyolojik olarak olmaktadır bu da bizim hipovolemik şoku kolaylıkla atlamamıza yok aça- DOI: /DERMAN.4383 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Kadir Dibek, Acil Tıp Kliniği, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye. kadirdibek@yahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık 112

2 bilecek bir durumdur bu konuda daha duyarlı olunmalıdır. Solunum sistemindeki değişiklikler; kosto-frenik açı genişler -düzleşebilir-, göğüskafesi çevresi genişler, diaframda elevasyon olur, tidal volüm artar, solunum sayısı artar, fonksiyonel rezidüel kapasite azalır, PCO2 azalır, bunu kompanse etmek için HCO3 azalır. Bunlar göz önüne alındığı zaman tüm travmaya maruz kalmış gebe hastaların hava yolu açıklığı sağlanmalı ve oksijen desteği sağlanmalıdır. Eğer hastanın solunum zorluğu veya hipoksisi varsa en kısa zamanda entübasyonu yapılmalıdır çünkü maternal hipoksi fetal hipoksi, distress veya düşüğe yol açabilir. Gastrointestinal değişiklikler; motilite yavaşlar, intestinal sekresyonlar azalır, sfinkter tonusları azalır, gıdaların sindirimi yavaşlar, gebelik haftasının ilerlemesiyle beraber organlar yukarıya doğru yer değiştirir. Gebe travma hastalarındaki bu değişiklikler sebebiyle hastalara en erken zamanda aspirasyon riskinden korumak için gastrik dekompresyon yapılmalıdır. Hepatobiliyer sistem; safra kesesi volümü artar, boşalması yavaşlar, albumin ve GGT azalır. Böbrek; glomerüler filtrasyon hızı azalır, kreatinin klirensi azalır, serum kreatinin azalır, BUN azalır travmalı gebelerde idrar çıkış takibi açısından foley sonda uygulanmalıdır fakat değişiklikler göz önünde bulundurulmalıdır. Genel değerlendirme ve yönetim Gebe travmalarda primer bakıda değişiklikler olmamakla birlikte gebelik haftasını dolduran gebelerde veya öngörülen fetal ağırlık 500 g ı geçmişse fetal ve maternal survey önem kazanmaktadır, bu sebeple hem acil doktoru, hem kadın doğum uzmanı hem de çocuk doktorunun bulunduğu bir merkeze sevki daha uygundur. Bunun dışında eğer entübasyon düşünülüyorsa gebelikte azalmış olan psödokolinesteraz düzeyleri göz önünde bulundurularak süksinilkolin düzeyi düşürülmelidir, ayrıca gebeliğin ilerleyen dönemlerinde olan travmalarda femoral katater uygulanması uygun değildir. Doğurganlık yaşındaki tüm kadınlar- Derman Tıbbi Yayıncılık 113

3 da gebe olsun olmasın kan grubu yanında mutlaka gebelik testi istenmelidir. İkincil bakıda görüntüleme yöntemleri yer alır. En çok yararlandığımız ve bilinen zararı olmayan yöntem ultrasonografidir. Gebelikte 7-21 ml pelvik sıvının normalde de bulunulabileceği unutulmamalıdır yine de bu sıvı rutin FAST te saptanması oldukça güç olması sebebiyle gebe hastada tespit edilen abdominal serbest sıvı kanama yönünden araştırılmalıdır. Radyografik olarak görüntüleme yapılması istenirse annenin geçirmiş olduğu travma sonucu oluşan patolojiyi saptamak için fetusün maruz kalacağı zarar göz ardı edilmelidir. Radyosyona bağlı fetal zarar; preimplantasyon ve erken implantasyon sürecinde ise embriyonun ölümüyle, organogenezis döneminde ( gestasyon haftası) ise malformasyonlarla, gestasyon haftasında ise santral sinir sistemi patolojileri ile son bulur. Genel kanı 5 rad a kadar olan radyasyon maruziyetinin fetusa bir zararı dokunmadığı yönündedir, bu ise yaklaşık olarak tüm vücudun düz grafisini almamıza yetecek kadardır. Eğer travmaya maruz kalmış gebeye tomografi çekilmesi planlanıyorsa abdominal tomografi hariç tüm radyolojik görüntülemelerde karın ve pelvis mutlaka kurşun örtülerle korunmalıdır. Abdomino- pelvik tomografilerde ise kesit aralıkları arttırılıp, kesit kalınlığı ayarlanarak radyasyon maruziyeti azaltılma yoluna gidilmelidir. Fetüsün yaş tayini elbetteki son adet tarihi veya ultrasonla bipariyetal çap ölçülerek konulabilir, daha basit bir yöntem olarak ise gestasyon yaşı ile fundusun hissedildiği bölgenin yeri olabilir. Fundusun simfizis pubise olan uzaklığı (cm cinsinden) bize gestasyon yaşını verir (hafta cinsinden), genel olarak kabul gören ise 20 haftalık gebenin fundusu umblikusda hissedilir. Eğer bir gebenin gestasyon yaşı biliniyorsa ve fundus yüksekliği uyumsuzsa aklımıza uterus rüptürünü veya intrauterin kanamayı getirmelidir. Böyle bir durumda ise 24. gestasyon haftası fetüsün viabilitesi için sınır teşkil eder ve gebe hızlıca doğum salonuna alınmalı- Derman Tıbbi Yayıncılık 114

4 dır. Eğer erken doğum kararı alınmışsa grup B streptokok, neisseria gonorre ve clamidya için servikal kültür alınmalıdır. Eğer uterus 24 cm den kısa ve fetal kalp sesi alınamıyorsa tedavi seçenekleri anne ile sınırlandırılmalıdır, fetusün viabilitesi daha oluşmamıştır. Fetal- plasental değerlendirmeye bakacak olursak vaginal kanama, amniyotik kese rüptürü, perineum sarkması, kasılmaların başlaması ve fetal kalp seslerindeki anormallikler değerlendirmeye alınmalıdır ve takibi yapılması gereken durumlar bunlardır. Vaginal kanamanın sebebi erken doğum, plasental ayrışma, plasenta previa, prematür servikal dilatasyon olabilir. Kanama tespit edildikten sonra kan uyuşmazlığı varsa (anne Rh -, fetüs Rh+) gebeliğin trimesterinde olan gebelere genellikle Kleihauer- Betke (KB) testi uygulanması gerekir. Bu test anne karnında ki fetal kan miktarını göstermektedir. Eğer doğum olmayacak ve ilk test pozitif ise 24 saat sonra feto-maternal kanamanın devam edip etmediğini göstermek için tekrarlanması gerekir. Eğer feto-maternal kanama tespit edilmişse 300 µg Rh-immunglobülini verilmeli ayrıca her 30 ml kanama için ayrıca 300 µg Rh-immunglobülini verilmelidir. Amniyotik kese rüptürü perineumdan veya sevikal açıklıktan beyazımsı ya da yeşil bir sıvı görülmesiyle anlaşılır. Eğer bu sıvı mavi-yeşil nitrazin kağıdına damlatılırsa kağıt koyu maviye dönüşür bunun sebebi amniyon sıvısının ph ı 7 olmasıdır (vaginal sıvı ph=5), ayrıca daha basit bir yöntem olarak bir lam üzerine sıvı damlatılarak kuruması beklenebilir, eğer eğrelti otu şeklinde bir desen varsa bu sıvının amniyona ait olduğunu gösterir. Kasılmaların değerlendirilmesi el yordamıyla yapılabilir; fundus üzerine konan bir elin kontraksyonların frekansını, kasılma süresini ve şiddetinitahlil ederek hafif, orta ve şiddetli olmak üzere sınıflaması gerekmektedir. Eğer kasılmalar şiddetliyse bu doğumun yaklaştığının habercisidir. Fakat tahta kadar sert bir uterus varsa bu da plasental ayrışmanın bir bulgusudur. Fetal kalp sesleri steteskopla 20. haftada Derman Tıbbi Yayıncılık 115

5 ve doppler ile haftalarda duyulur. Normal fatal kalp hızı (FKH) /dk dır. Fetal stress anında (hipoksi, hipotansiyon) FKH artar, fakat ağır hipoksi durumunda FKH<120 /dk olur, bu fetal distresin göstergesidir ve erken müdahale gerektirir. FKH ve kontraksiyonları en iyi takip edebileceğimiz cihaz ise kardiyotokografi (KTG) aletidir. Bu cihaz FKH ve saatteki kontraksyon sayılarıyla gebe hasta takibini kolaylaştırmakta ve yön vermektedir. En ufak abdominal travmaya maruz kalmış gebe dahi en az 6 saat KTG ye bağlanmalıdır. Yukarıda saymış olduğumuz durumlardan biriyle bile karşılaşılsa erken doğum kararı verilmemişse hasta en az 24 saat KTG ile takip edilmelidir. Bu durumlardan biri veya birkaçı oluşmuşsa gestasyon yaşına göre eğer 24. haftadan büyükse kadın doğum uzmanının önerisi mutlaka alınmalıdır. Arrest olan gebe travma hastalarında ise yönetim fetal viabiliteye göre şekil almaktadır. Eğer fetus gebelik haftasındaysa (fundus yüksekliği >24 cm) ve fetal kalp sesi alınıyorsa; gebe hastanın CPR ına devam edilmeli ve en geç 10 dakika içinde sezeryana alınmalıdır, fetus ve plasenta çıkarıldıktan sonra süpin hipotansiyon sendromu çözüleceği için maternal geri dönüş olasılığı yükselir. Neonatalin ise böyle bir durumda yaşama olasılığı %40-70 civarındadır. Spesifik Travmaların Yönetimi Toraks Travmaları: Fetal hipoksi oluşmaması için erken dönemde oksijenizasyon yapılmalıdır. Eğer tüp torakostomi gerekli ise diafragmanın geç dönem gebelikte yükselmiş olduğu unutulmamalıdır. Künt Abdominal Travma: Gebe olmayan erişkin hasta yönetiminden fazla farklılık göstermez özellikle cerrahi gerektirmeyen solid organ yaralanmalarında fark yoktur. Fakat stabil olmayan hasta ya da barsak yaralanmasından şüphelenilen hastalar hipotansiyon veya intraabdominal enfeksiyon gelişimine izin vermeden hızlıca ameliyata alınmalıdır. Gerek uterusun kas yapısı gerekse amniyotik sıvının tamponizasyonu sayesinde Derman Tıbbi Yayıncılık 116

6 künt abdominal travmalarda fetal etkilenim minimaldir. Penetran Abdominal Travma: Ateşli silah yaralanmaları ve delici kesici aletle yaralanmalar geç gebelik dönemindeki kadınlarda genellikle ölüme sebebiyet vermez fakat fetüs açısından çok ciddi sonuçlar doğurabilir. Delici kesici aletler uterusu genellikle penetre edemez fakat ateşli silah yaralanmaları uterusa ve fetüse zarar verebilir. Eğer fetüs bu yaralanmalara rağmen canlı ve 24. Gebelik haftasından büyük ise gebe derhal sezeryana alınmalıdır ve bebeğin yara değerlendirilmesi yapılmalıdır. Pelvik Kırıklar: Özellikle geç gebelik evresinde künt travmaya bağlı pelvik kırıklar retroperitoneal kanamaya yol açması ve hemorajik şokla son bulması nedeniyle maternal ölümlere sebep olabilir (%35). Bu gibi durumlarda fetal mortalitenin sebebi indirekt olarak maternal şoka veya plasental ayrışmaya bağlı olabileceği gibi doğrudan kafa travmasına bağlı olabilir. Bu sebeple pelvik unstabilitesi olan hastalar derhal fikse edilip ameliyata alınmalı, ayrıca pelvik kanaması olan hastaların ise anjiyografisi ve embolizasyonu yapılmalıdır. Nörolojik Travma: Gebelerde beynin ciddi travmalarında (GKS<12) fetal kayıp gözlenme olasılığı artmaktadır bunu asıl sebebi ise maternal hipotalamik ve hipofiz bezlerinin yetmezliğidir. Hipotalamik ve hipofizer yetmezlikler için kortizol, tiroid hormonları ve vazopressinin yerine konulması gerekmektedir. Bunun yanında nütrisyon desteği, nöbet kontrolü ve enfeksyon kontrolü fetal gelişimin devamı için gerekmektedir. Spinal şokta olan gebe hastalarda ise fetal distress oluşumunu engellemek için gebeye dopamin ve dobutamin başlanılmasında teratojenik bir etki yoktur. Kaynaklar 1. El Kady D. Perinatal outcomes of traumatic injuries during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2007;50: Muench MV, Canterino JC. Trauma in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007;34: ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion #299. Guildelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol. Derman Tıbbi Yayıncılık 117

7 2004;104: Morrs JA, Rosenbower TJ, Jurkovich GJ,Hoyt DB, Harviel JD, Knudson MM, et al. Infant survival after cesarean section for trauma. Ann Surg. 1996;223: Derman Tıbbi Yayıncılık 118