Lax Vox Ses Terapisinde Yöntem ve Uygulamalar

Transkript

1 DERLEME Lax Vox Ses Terapisinde Yöntem ve Uygulamalar a a Dr., KBB Hastalıkları Uzmanı Yazışma Adresi/Correspondence: İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Hastalıkları Kliniği, Vokoloji Birimi, İzmir, TÜRKİYE iilterdenizoglu@yahoo.com ÖZET Kli nik vo ko lo ji, ses bo zuk lu ğu nun ta nı ve te da vi si ile il gi le nen fo ni yat ri bran şı dır. Ses bo zukluk la rı nın te mel te da vi yön te mi mo tor öğ ren me pren sip le ri ne da ya lı ses te ra pi si dir. Ses te ra pi si nin ama cı, has ta ya sa hip ol du ğu ana to mik ve fiz yo lo jik ka pa si te si için de ola sı en iyi se se ulaş ma sı nı sağla mak tır. Fark lı yön tem ler ara sın da Lax Vox Ses Te ra pi si (LVST), si li kon tüp ve su di ren ci kul la nı - la rak se si oluş tu ran me ka niz ma lar da den ge ve uyum sağ la yan, doğ ru dan se se yö ne lik ve ge nel kul la nım amaç lı bir tek nik tir. Has ta ve te ra pist, ko lay lık la tek ni ğe adap te ola bi lir ve kar ma şık ses me ka niz ma la rı ile ay rı ay rı uğ raş mak ye ri ne pa to lo ji ye bü tün cül bir yak la şım sağ la nır. Uy gu la ma, has ta yı doğ ru dan ve is tem li ola rak yön len dir me den, ses olu şu mun da ki iş lev le ri ken di li ğin den denge ler. Ay rı ca fo nas yon me ka niz ma sı nı bü tün cül ola rak ta nı ma ya yar dım cı olan çok yön lü bi yo ge - ri bil di rim sağ lar. LVST, vo kal er go no mi ve ses ba kı mı nı öğ ren mek is te yen tüm ses kul la nı cı la rı için uy gun dur. Ses sa nat çı la rı için re jis ter le rin kay naş tı rıl ma sı, se sin ısı tı lıp so ğu tul ma sı gi bi özel ih ti - yaç lar ya nın da tüm pro fes yo nel ses kul la nı cı la rı için se si güç len dir mek, se sin et kin li ği ni ve kon trolü nü ge liş tir mek ve se si ısı tıp so ğut mak için kul la nı la bi lir. LVST, vo ko lo ji ye il gi du yan KBB uz man la rı nın gün lük pra ti ğin de pek çok fonk si yo nel ve or ga nik ses bo zuk lu ğu nun te da vi sin de ve fo no cer ra hi ön ce sin de ve son ra sın da uy gu la ya bi le cek le ri bir yön tem dir. Anah tar Ke li me ler: Larinks hastalıkları; konuşma terapisi; ses bozuklukları ABS TRACT Cli ni cal vo co logy is the branch of pho ni at rics which is in te res ted in di ag no sis and tre - at ment of vo i ce prob lems. Tre at ment of cho i ce is vo i ce the rapy in ge ne ral, which de pends on mo - tor le ar ning prin cip les. The aim of vo i ce the rapy is to help the pa ti ent to ob ta in the best pos sib le vo i ce wit hin the pa ti ent's ana to mic and physi o lo gic ca pa bi li ti es. Among nu me ro us met hods, The Lax Vox Vo i ce The rapy (LVVT) tech ni qu e with the com bi na ti on of a si li co ne tu be and wa ter resis tan ce works as an easy to ol for he a ling the vo i ce pro duc ti on ap pa ra tus and im pro ving its func ti - on. It is a di rect tech ni qu e for ge ne ral use which is adap ted ea sily both by the pa ti ent and the the ra pist. The pro ce du re au to ma ti cally ba lan ces the func ti ons inc lu ded in vo i ce pro duc ti on. It al - so gi ves a mul tic han nel bi o fe ed back and cre a tes ho lis tic cog ni ti on of the comp lex vo ca li zing pro - cess. LVVT tech ni qu e su its all spe a kers and sin gers de si ring to le arn vo cal er go no mics and vo i ce ca re. It is use ful for the sin gers for spe ci fic de mands such as blen ding the re gis ters, vo cal warm-up and co ol down as well as for the pro fes si o nal vo i ce users for de ve lo ping a re so nant and an ef fec ti - ve vo i ce. In the vo i ce cli nic, it is a use ful tre at ment for va ri o us func ti o nal and or ga nic vo i ce di sor - ders and al so an ef fec ti ve met hod for pre- and post-ope ra ti ve vo i ce the rapy which can be used by oto lary ngo lo gists who are in te res ted in vo co logy. Key Words: Laryngeal diseases; speech therapy; voice disorders Tur ki ye Kli nik le ri J E.N.T.-Special Topics 2013;6(2):32-40 Copyright 2013 by Türkiye Klinikleri okoloji, insan sesinin habilitasyonu ile ilgili bilimsel çalışmalar ve pratik uygulamalar olarak tanımlanmıştır. 1 Bu tanımda belirtilen habilitasyon, yapabilir hale getirmek, donanımlı hale getirmek, başka bir deyişle icrayı ge- 32

2 LAX VOX SES TERAPİSİNDE YÖNTEM VE UYGULAMALAR liş tir mek, mü kem mel leş tir mek an la mın da kul la nıl mış - tır. Do la yı sıy la vo kal ha bi li tas yon se sin ta mi rin den çok özel ih ti yaç lar ve ya pro fes yo nel ic ra için ha zır la mak anla mın da dır. An cak vo ko lo ji yak la şı mı, ses bo zuk luk la rı - nın ta nı ve te da vi sin de de söz ko nu su dur. Bu dü şün ce ile vo ko lo ji ta nı mı ye ni den şöy le ya pı la bi lir: İn san se si nin olu şu mu nu çok yön lü çok bo yut lu ola rak araş tır ma, ölç - me ve de ğer len dir me; kli nik uy gu la ma lar la ses bo zuk lu - ğu nun ta nı ve te da vi si; ay rı ca pe da go jik uy gu la ma lar la pro fes yo nel se sin ge liş ti ril me si, ko run ma sı, sağ lık lı ve ve rim li bir şekil de ve is te nen per for mans se vi ye sin de kul la nıl ma sı nı ve sür dü rül me si ni sağ la mak için ça lı şan bi lim dir. Vo ko lo ji, fark lı di sip lin le rin ay nı di li kul la na - rak ay nı amaç la bir ara da ça lış ma la rı na ola nak sağ lar. Te - mel, pe da go jik ve kli nik vo ko lo ji di sip lin le ri nin de ği şik yön tem ler le ulaş tı ğı so nuç lar, bü yük res mi oluş tu ra cak şekil de bir leş ti ri lir. Ses bo zuk luk la rı nın çok yön lü ve çok bo yut lu yakla şım la rın kul la nı la rak ta nı ve te da vi nin ger çek leş ti ril - me si Kli nik vo ko lo ji ola rak ni te len di ri le bi lir. Kli nik vo ko lo ji, bir tıp da lı olan fo ni yat ri nin ses bo zuk luk la rı ile il gi li bö lü mü ola rak ta de ğer len di ri le bi lir. Kli nik voko lo ji de anam nez ve fi zik mu a ye ne ye ek ola rak te mel vo ko lo ji bi lim le ri ta ra fın dan ya pı lan araş tır ma ve ge liş - tir me ça lış ma la rı so nu cun da or ta ya çı kan sin yal iş le me yön tem le ri kul la nı la rak ta nı sal araş tır ma lar ger çek leş - ti ri lir. Te da vi de te mel yön tem mo tor öğ ren me pren siple ri nin yo ğun ola rak kul la nıl dı ğı ses te ra pi si dir. Fo no cer ra hi pren sip le ri, vo ko lo jik yak la şım la şekil len - miş tir. Ana to mi nin dör dün cü bo yu tu olan ha re ke ti, baş - ka bir de yiş le fonk si yo nu ko ru mak ve ge liş tir mek esas amaç tır. Ana to mik ya pı nın ye ni den şekil len di ril me si için uy gu la nan cer ra hi yön tem ler, te mel de ses ka li te si ni iyi leş tir me ye yö ne lik tir. Bu yö nüy le fo no cer ra hi prensip le ri, özel lik le on ko lo jik la ren go lo ji de ki pren sip ler den da ha fark lı al gı la nır. Ses te ra pi si, se si de ğiş tir me ye yö ne lik dav ra nış sal yön tem ler ola rak ta nım la na bi lir ve ses bo zuk luk la rı nın te mel te da vi yak la şı mı dır. İnsan se si, yük sek non li ne er ka pa si te ye sa hip, son de re ce di na mik, es nek, ol duk ça karar lı ve ve rim li bir sis tem dir. 2 Sis te min her han gi bir işle yiş aşa ma sın da ya pı la cak kü çük bir de ği şik lik, son ürün de ön gö rü le mez de ği şim ler oluş tu ra bi lir (non li ne er di na mik sis tem le rin baş lan gıç du ru mu na has sa si yet kura lı). 3 Bu yüz den ses te ra pi si uy gu la ma la rı çok yön lü ba - kış açı sı, sa nat sal sez gi/ön gö rü ve bi lim sel bil gi nin bir ara da ve ay nı an da kul la nıl dı ğı uy gu la ma lar dır. Ses te ra pi tek nik le ri, şan pe da go ji si ve ti yat ro gi bi sah ne sa nat la rı nın pe da go jik yak la şım la rı nı ve ses fi zi ği bil gi le ri ni yo ğun ola rak kul la nan, tıb bi te mel ler üze rin - de ya pı lan dı rı lan, mo tor öğ ren me pren sip le ri nin kul la - nıl dı ğı dav ra nış sal te da vi yön tem le ri dir. Tıb bi te mel ler üze rin de ya pı lan dı rıl ma sı, bu yön tem le rin bi lim sel olarak açık lan mış bel li fiz yo pa to lo jik me ka niz ma la rı uy gu - la yan yak la şım lar dan oluş ma sı an la mı na ge lir. Do la yı sıy la ses te ra pi si nin bir eğit sel fa a li yet de ğil, ses bo zuk lu ğu olan has ta nın te da vi yön te mi ol du ğu as la akıl dan çı ka rıl ma ma lı dır. Di ğer has ta lık lar da ki te mel ta - nı ve te da vi pren sip le ri ve di sip li ni bu ra da da ge çer li - dir. Ses te ra pi sin de yön tem, an cak kul la nı cı sı ka dar ba şa rı lı dır. Hiç bir yön tem yok tur ki mad de ler ha lin de be lir le nen şab lon has ta ya uy gu la na rak ba şa rı lı so nuç alı na bil sin. Bir yön te mi uy gu la yan te ra pist, yön te min içe ri ğin de ki fiz yo pa to lo jik me ka niz ma la rı kul la na rak ken di yo ru muy la so nu ca gi der. Baş ka bir de yiş le fiz yo - pa to lo jik me ka niz ma la rın çer çe ve le di ği yön te min içinde ki res mi ken di si çi zer. Se sin ken di si gi bi ses te ra pi si de son de re ce di na mik, de ğiş ken, sü rek li ola rak çok yön lü ba kış açı sı ile de ğer len di ril me si ge re ken bir du rum dur. Prob lem çö zü mü sı ra sın da ki uy gu la ma lar, bi lim sel bil gi ile sa nat sal sez gi ve ye te nek le rin har man lan ma sı ile şekil len di ri lir. Muh te lif ses te ra pi tek nik le ri için de tü pe fo nas yon yön te mi, Fin fo ni yat ri eko lün de cam tüp ler kul la nı la rak uzun yıl lar dan be ri kul la nıl mak ta dır. 4 Lax Vox Ses Te rapi si (LVST) tek ni ği, Fin lan di ya lı ko nuş ma te ra pis ti Market ta Sih vo ta ra fın dan ilk kez es nek si li kon tüp kul la nı la rak su ya ses üf le me yön te mi ola rak ta nı tıl mış ve eği tim prog ram la rı dü zen len miş tir. LVST nin me ka - niz ma la rı yazar tarafından derlenmiş, klinik ve pedagojik vokoloji açılımları ile yeni egzersizlerle yön tem da ha da ge liş ti ril miş tir yı lın dan iti ba ren Sih vo ve De ni - zoğ lu ta ra fın dan dü zen le nen yön tem le il gi li eği tim program la rı sür dü rül mek te dir LVST nin fiz yo lo jik me ka niz ma la rı nı açık la mak ama cıy la ses la bo ra tu a rın da Dr. Spe ech Vo cal As sess - ment ses ana liz prog ra mı ile ya pı lan ça lış ma lar da özellik le elek trog lo tog ra fik (EGG) de ği şik lik ler dik kat çek miş tir. Uy gu la ma sı ra sın da ağız tüp le ka pa lı ol du ğu için su ya ses üf le me es na sın da ağız dan çı kan se sin anali zi nin sağ lık lı bir şekil de ya pıl ma sı müm kün de ğil dir, su ya ses üf le me es na sın da ya şa nan de ği şim, an cak EGG ile or ta ya ko na bil miş tir. LVST sı ra sın da de ği şen ae ro di - na mik pa ra met re le rin öl çü mü için ise cam dan ya pı la rak ta sa rım la nan bir si mü la tör ve ter mal akı möl çer den fayda la nıl mış tır. Ya pı lan VAPP (Vo i ce Ac ti va ti on and Parti ci pa ti on Pro fi le) ça lış ma sın da da LVST nin has ta la rın 33

3 LAX VOX SES TERAPİSİNDE YÖNTEM VE UYGULAMALAR dis fo ni şika yet le rin de azal ma ve se se da ya lı ha yat ka li te - sin de ar tış gö rül müş tür. 15 LVST nin te mel me ka niz ma sı ses yo lu nun inör tan sı nı yük selt mek ve ya pay ola rak uzun lu ğu nu ar tır mak tır. Ay rı ca la renk sin bo yun da ki ver ti kal se vi ye si nin düş me si ve ses sis te min de ki gev şe me ile ses yo lu ge ri lim den uzak la şıp ge niş le ye rek se sin re zonan sı nı ar tar. Do mi no et ki si uy gun ab do mi no di af rag - ma tik so lu nu mun ko lay laş ma sı ile de vam eder YÖN TEM LSVT, doğ ru dan se si de ğiş tir me ye yö ne lik çok ka nal lı biyo ge ri bil di rim sağ la yan bi liş sel bir yak la şım dır. Se sin tüm bi le şen le ri ne (so lu num, re zo nans, vib ras yon örün tü sü, pos tür ve des tek) yö ne lik et ki le ri ne de niy le bü tün cül, fark lı ses pa to lo ji le rin de (hi po/hi per fonk si yo nel ses bozuk luk la rı) kul la nı la bi lir ol ma sı açı sın dan ge nel yön tem - le re da hil edi le bi lir. LVST de kul la nı lan es nek si li kon tü pün uzun lu ğu cm, iç ça pı 9-10 mm, dış ça pı ise mm ka dar dır. Tüp uzunluğu konusunda cam tüplerle çalışan Sovijarvi, hastanın cinsiyeti, çocuk-erişkin olması, ses sınıfı ile ilgili önerilerde bulunmuştur. 4 Bu doğrultuda larenksin en rahat çalışmasını sağlayan kaynakfiltre empedans uyumunu en çok artıran uzunluk ampirik olarak her hasta için denenebilir (konforlu düşük larenks pozisyonu, yüzde titreşim hissedilmesi) ve silikon tüp her hasta için kesilerek kısaltılabilir. Silikon tüpün şişenin dip kısmına doğrudan teması, tüp ucunda kapanmaya ve üfleme sırasında direncin istem dışı olarak artmasına sebep olabilir. Amaç su derinliği kadar basınç sağlamak olduğundan tüpün suya sokulan ucu derecelik açı ile verev kesilerek bu durumun önüne geçilebilir. 4 Uy gu la ma sı ra sın da si li kon tüp 1-5 cm de rin lik te ılık su bu lu nan bir şişe ye yer leş ti ri lir. Ter ci han su ka bı ola rak pi ya sa da ko lay lık la ula şı la bi len 500 ml iç me su - yu pet şişe le ri kul la nı la bi lir. Su yun de rin li ği has ta ya gö - re ayar la nır, ilk etap ta 1-2 cm su de rin li ği ile baş la na bi lir. Has ta yön te mi uy gun bir şekil de uy gu la ya bi lir ha le gelin ce (ço ğun luk la ilk se ans ta ve ya bir kaç se ans ta ger çek - le şir) en ra hat su de rin li ği ken di li ğin den or ta ya çı kar, has ta ken di si de bu nu be lir tir. Ge nel lik le 4-5 cm su derin li ği, has ta la rın ço ğun da ra hat fo nas yon için uy gun olup za man la bu de rin lik de ğiş ti ri le bi lir. Ör ne ğin tek taraf lı ses kıv rı mı pa ra li zi le rin de ge ri ba sın cı ar tır mak için de rin lik cm ye ka dar çı ka bi lir, ses kıv rım la rı nın tit re şi mi nor ma le yak laş tık ça tek rar ide al de rin li ğe dü şürü lür. Te ra pi son lan dı rı la ca ğı dö nem ler de de su de rin li - ği azal tı lıp tüp su dan çı ka rı la rak boş tü pe fo nas yon yap mak, sis te min dav ra nı şı nı yar dım cı fi zik sel des tek olma dan sür dü re bil me si için kul la nı la bi lir. Yön te min uy gu lan ma sı nı, aşa ğı da sı ra la nan 5 aşama da açık la mak müm kün dür: 1. Ön Ha zır lık (Doğ ru pos tür-kas Gev şet me-yön - len dir me-bi linç li far kın da lık ge liş tir me): Ön ha zır lık evre sin de ses te ra pi si ka ra rı ve ri len has tay la pos tür, so lu num ve gev şe me ile il gi li uy gu la ma lar ya pı lır. Bu evre de has ta nın se si ile il gi li bi linç li far kın da lı ğı da ge liş ti - ril me ye, ağ zın dan çı kan se si ku la ğı na du yur ma ya ve ya his set tir me ye ça lı şı lır. Doğ ru pos tür se si sa nıl dı ğın dan çok et ki ler. 22,23 Özel lik le top lum da yay gın olan ön de baş pos tü rü, fo nasyo nun tüm faz la rı nı olum suz et ki le yen bir du rum dur. Ön de baş pos tü rü, ses yo lu nun şek li ni de ğiş ti rir, la renk - sin ener ji trans for mas yo nu sı ra sın da ki vo kal vib ras yon örün tü sü nü ve so lu num des te ği ni olum suz et ki ler. LVST sı ra sın da has ta nın otu rur po zis yon da, ba şın dik, omuz ların ra hat ve ster nu mun yük sek ko num da ol du ğu; şan peda go ji sin de asil du ruş ola rak ta rif edi len pos tür sağ la nır. Has ta ra hat ama çök müş bir şekil de ol ma dan; di ri ama kas ka tı ka sıl ma dan otu rur. Özel lik le yü zü nü ve omuz la - rı nı gev şet me si sağ la nır. Ra hat la ma/gev şe me, LVST için te mel bir baş lan gıç nok ta sı dır. Be den de her han gi bir hare ke ti sağ la yan bir kaç ka sın ara la rın da ge li şen ka sıl ma kom po zis yo nu nu de ğiş tir me nin en ko lay yo lu bu kas la - rı gev şe tip is ti ra hat uzun luk la rı na ya kın bir du ru ma getir mek, son ra da ye ni ka sıl ma kon fi gü ras yo nu nu yer leş tir mek tir. Bu nun için yüz (çe ne ve mi mik ler), bo - yun, omuz, sırt ve gö ğüs kas la rı nın gev şe til me si yar dım - cı olur. Gev şe me yi sağ la mak için prog re sif re lak sas yon, bi linç li tıb bi hip noz gi bi yön tem ler de yar dım cı ola bi lir. Unu tul ma ma lı dır ki, la renks is ke let sis te mi ne bir ek lem va sı ta sıy la doğ ru dan bağ lan tı sı ol ma yan os te o kar ti la ji - nöz bir ya pı dır. Do la yı sıy la la renks; ka fa ta ba nı ve prever teb ral fas ya ile olan kas ve ten don lar yo luy la bağ lan tı lar ve tra ke a des te ği sa ye sin de bo yun yu mu şak do ku la rı ara sın da bir an lam da ser best bir an lam da da etraf tan çe kiş ti ri len bir ko num da dır di ye bi li riz. Gev şe me, la renk si bağ la rın dan kur ta ran anah tar dır. Gev şe me nin kon tro lü, doğ ru pos tür sağ lan dık tan son ra özel lik le supra hi yo it böl ge nin pal pas yo nu ile ya pı la bi lir. Has ta ya da bu pal pas yon öğ re ti le rek sup ra hi yo it böl ge gev şek ken ön ce ne fes alıp ver me si son ra da ses çı kar ma sı sağ la na - bi lir. La renk sin aşa ğı ya ha re ke ti bir ay na da has ta ya iz le - ti le rek bu şekil de kal ma sı is te ne bi lir. Uy gun pos tür ve ra hat la ma sağ la nın ca LVST tü pü şişe nin içi ne ser best çe bı ra kı lır. Has ta LVST tü pü nü ön ke si ci diş le ri nin ara sın da (ke si ci diş le ri bir kaç mm ge çe - cek şekil de) ha fif çe tu tar ve du dak la rı nı kas ma dan gev- 34

4 LAX VOX SES TERAPİSİNDE YÖNTEM VE UYGULAMALAR şek ola rak [ü] der gi bi tü pün et ra fı nı ha va ka ça ğı ol ma - ya cak şekil de (ta rif eder ken du da ğın ıslak kıs mıy la tü - pün ka pa tıl ma sı söy le ne bi lir) ka pa tır. Ön ce ne fe si ile il gi li far kın da lık sağ la mak ama cıy la fo nas yon yap ma dan su ya üf le me si is te ne bi lir. Bu sı ra da su yun fo kur tu la rı nı ya nak la rın da his set me si sağ la nır. Bu nun yo lu ya nak la rı gev şek bı rak mak tır. Şan da yü zü ra hat lat mak için kul la - nı lan im ge şaşkın su rat işe ya ra ya bi lir. Kaş la rı nı özellik le kal dır ma ma sı is te nir (kaş lar la la renks ara sın da açık la ma sı ol ma yan ga rip bir bağ bu lu nur, kaş lar kal kık - ken la renk si dü şür mek zor dur!). Na sıl ki ya nak lar da su - yun fo kur da ma sı ile olu şan tit re şim le rin his se dil me si için ya nak la rın gev şek bı ra kıl ma sı ge re kir, bo ğaz da da bu tit re şim le rin olu şa bil me si, sup rag lo tik ya pı la rın rahat la ma sı ile müm kün dür. Bu du rum ter si ne kul la nı la - bi lir; has ta ya bo ğa zı nı gev şet me si sık lık la so nuç ver mez, çün kü bo ğaz da ki ger gin li ğin far kın da olun maz. Has ta - dan tit re şim le ri bo ğaz da his set me si is te nin ce la renk sin kon for lu ver ti kal se vi ye si ne düş tü ğü gö rü le bi lir. So lu num, ses te ra pi si sı ra sın da pro fes yo nel ses kulla nı cı sı ve özel lik le şan cı ol ma yan has ta lar da doğ ru dan yön le nil me si pek pra tik ol ma yan bir ko nu dur. Her ne ka dar ba zı ekol ler bu nun ter si ni ifa de et se de so lu num tek ni ği yıl lar için de ge li şir ve de ğiş ti ril me si (te ra pi odası nın dı şın da ki ger çek ha yat ta kul la nıl ma sı) zor bir durum dur. Pro fes yo nel ses kul la nı cı sı ol ma yan lar için ço ğu za man ne fes tek nik le ri ile il gi li doğ ru dan uğ raş lar ve egzer siz ler bık kın lık ve te ra pi nin ke sil me si ile so nuç la na - bi lir. Pro fes yo nel ses kul la nım se vi ye si art tık ça ne fes ça lış ma la rı gi de rek önem ka za nır. Ses sa nat çı la rı için doğ ru ne fes tek ni ği sah ne per for man sı nın bir par ça sı dır. LVST, ay nı an da çok faz la ko mut ile has ta nın eli ni aya ğı na do laş tır mak ye ri ne ne fe si do lay lı ola rak yön len - di rir. Sı cak ne fes (ca ma üf len di ğin de bu ğu ya pan ne fes) ta nı mı ol duk ça et ki li dir, [hhh] se si çı ka rır gi bi ne fes vermek te işe ya ra ya bi lir an cak fı sıl tı ya dö nüş tü rül me me li - dir. Bu şekil de so luk ver me, ka rın ve bel kas la rı na yön len di ri lir. Bu na ek ola rak se si ve be de ni ile il gi li farkın da lı ğı yük sek has ta lar da ster nu mum so lu num sı ra - sın da inip kalk ma ma sı öne ri le bi lir. Unu tul ma ma lı dır ki iyi bir şan ne fe si dı şa rı dan ba kan için gö rül me yen, duyul ma yan, his se dil me yen ne fes tir. Üf le me bit tik ten son - ra, ne fes al ma bu run dan, ra hat ve ge niş le ye rek ya pı lır. Ge niş le me his si kla sik şan tek nik le rin de be lir til di ği üze - re özel lik le alt gö ğüs ve be le doğ ru his se di lir. Pra tik olma sı açı sın dan has ta ya ay na kar şı sın da eg zer siz öne ri le bi lir. Pa ro la büs tün üs tü ne ne fes al ma mak tır. Bu - nun an la mı, ne fes alır ken omuz la rın yük sel me me si, ba - şın ve yü zün ha re ket siz kal ma sı; ne fes ve rir ken de omuz la rın ve ster num böl ge si nin çök me şek lin de aşa ğı içe ka pan ma ha re ke ti nin en gel len me si dir. Bu sı ra da za - ten ab do mi no di yaf rag ma tik so lu nu ma yön le ne cek tir. Su yu ra hat ça fo kur da tan has ta dan fo kur tu la rın hızı nı kon trol et me si is te nir. Bu aşa ma da özel lik le şan cı la - ra sa de ce su ya ne fes le üf le ye rek ne fes le ri ni gör me le ri ve say ma la rı öne ri le bi lir. Bu nu ya par ken ön ce sa bit sayı da (yak la şık ola rak sa yı la bi lir) ve su yu dı şa rı ya püskürt me den sa kin ce üf le me si söy le nir. Su da ki fo kur tu yu yak la şık ola rak say mak, fo nas yon sı ra sın da ne ka dar ha - va har can dı ğı nın ifa de si dir. Da ha son ra da fo kur tu hı zı - nı kon trol lü bir bi çim de ar tı rıp azalt ma sı is te ne bi lir. Pek çok has ta bu şekil de ne fes le il gi li far kın da lı ğı nı ar tı ra bi - lir ve böy le ce ab do mi no di yaf rag ma tik kon trol has sas laş - tı rı la bi lir. Ne fes ver me nin baş lan gıç ve bi ti şi ne de has ta nın dik ka ti çe kil me li dir. Her iki du rum da da glo tik ka pan ma ol ma ma lı dır. Fo nas yon sı ra sın da ne fe sin glo tik böl ge de ka pa nıp açıl ma sı la ren ge al valf me ka niz ma la rı nı dev re - ye so ka rak sert glo tik atak la fo nas yo na baş la mak hi per - fonk si yo na se bep ola bi lir. Sert glo tik ata ğın da ha iyi an la şı la bil me si için (ter si ne eg zer siz ya par gi bi) has ta ya ağız açık ken is tem li ola rak ıkın ma ve glo tik pat la ma se - si yap tı rı la rak pe kiş ti ri lir. Has ta ne fe sin glo tik kon tro lü - nün na sıl bir şey ol du ğu nu iyi ce an lar sa bu ko nu da ge liş me sağ la na bi lir. 2. Su ya ses üf le me: LVST si li kon tü pü su ya dal dı rı - lır. İlk etap ta su yun de rin li ği 1-2 cm tu tu la rak ba sınç dü - şük tu tu lur. Tü pün bir ucu ke si ci diş le rin ara sın dan di lin üze ri ne doğ ru bir kaç mm ge le cek şekil de yer leş ti ri lir. Diş ler tü pü ha fif çe tu tar, an cak tü pü be lir gin da ral ta cak şekil de sık maz. Di lin ağız için de ki po zis yo nu na da dikkat edi le rek ön alt ke si ci diş le rin ar ka sı na ha fif çe de ğe - cek şekil de ra hat la tıl ma lı dır. Sup ra hi yo it pal pas yon la di lin ger gin li ği kon trol edi le bi lir. Tü pün çev re si du dak - lar la (du dak la rın nem li kıs mı nı kul lan ma la rı öne ri le bi - lir) sık ma dan ka pa tı lır. Bu sı ra da tü pün çev re sin den ka çak ol ma ma lı dır, has ta ya gev şek bir [ü] der gi bi dudak la rı şekil len dir me si öne ri le bi lir. Has ta nın ra hat ça ve or ta ton lar da su yun içi ne ses çı kar ma sı is te nir. Bu ton pra tik ola rak ba yan lar için or - ta do (C4 no ta sı) ola rak bi li nen 260 Hz; er kek ler için bir ok tav al tın da ki do (130 Hz-C3 no ta sı) ola bi lir). Ter ci han bo ğa zı açıp la renk si dü şü ren [o] ve ya [u] se si çı ka rı lır, bu sı ra da te ra pist ken di se siy le ör nek ler ve rir, has ta nın sesi ni din le ye rek yön len di rir. Sert glo tik atak la fo nas yo na baş la yan has ta la ra ata ğı yu mu şat mak için ba şı na ve sonu na kü çük bir [h] koy ma sı is te nir. İlk ön ce [HHHU U - UHH] şek lin de [h] be lir gin ola rak çı ka rı la bi lir, da ha 35

5 LAX VOX SES TERAPİSİNDE YÖNTEM VE UYGULAMALAR son ra ne re dey se du yul ma ya cak şek le ge ti ri lir ve [hu U - U Uh] gi bi dü şü nü le bi lir. Bu ra da ki [h] se si nin ama cı glotik ata ğı yu mu şat mak ve fo nas yon bi ti min de ne fe si glo tis ten ka pat ma nın en gel len me si dir. Yan lış ya pı lan eg zer siz, is ten me yen so nuç lar için çalış mak an la mı na ge lir. LVST tek ni ği nin en kri tik aşa ma - sı il kel se si bu la rak has ta nın kul lan mak ta ol du ğu tı nı dan fark lı tı nıy la su ya üf le mek tir. Özel lik le vo kal no dül olan hi per fonk si yo nel ses bo zuk lu ğun da has ta lar yük sek ses per de sin den ko nuş ma nın ver di ği alış kan lık la tiz bir ses - le baş la mak ta dır lar. Ger gin ses sis te mi, glis san do ile tizden pe se doğ ru se si kay dır ma yı sı nır lar ve has ta nın çı ka ra bi le ce ği en pes ses ken di ses sı nır la rı nın or ta la rın - da olan bir ses olur. Bu nun için has ta ya do ğal te mel frekan sı nı (il kel se si ni) bu la bi le ce ği muh te lif tek nik ler le ta nıt mak ge re ke bi lir. Su yun fo kur da ma sı ile olu şan tit re - şim ler, baş lı ba şı na hi per fonk si yo nel ses me ka niz ma sı nı mas ke le ye bi lir ve has ta su ya ses üf ler ken il kel se si ni bula bi lir. Ge re kir se di ğer ses te ra pi tek nik le rin den fay da la - nı lır, ör ne ğin ve je ta tif fonk si yon la rı kul la na rak (ök sür me, es ne me-iç çek me, gül me vb) yar dım cı olu na bi lir. RESİM 1: Lax Vox tekniğinin uygulanması (C. Kemal Eksen in izniyle). (Renkli hali için Bkz. Ba zı has ta lar su ya ses üf ler ken bu run dan ha va kaçı ra rak su da fo kur da ma ya pa ma ya bi lir, da ma ğı ka pa ta - rak fo nas yon sağ lan ma lı dır. Ba zen ses çı kar ma dan sa de ce ha va üf le ne bi lir ki te ra pist ken di si ör nek ve re rek ko lay - ca bu zor lu ğu aşa bi lir. LVST sı ra sın da işit sel, gör sel ve ki nes te tik bi yo ge - ri bil di rim me ka niz ma la rı ça lı şır. Has ta se si ni da ha iyi işitir ve tit re şim ler le da ha iyi his se der. Bu na ila ve ten fo nas yon sı ra sın da ki ne fe si ni su ka bar cık la rın da gö rür. Has ta nın ses siz ola rak sa de ce ne fes le su yu fo kur da tıp nefe si ni say dı ğı sa yı yı de ğiş tir me den ses üf le me si tel kin edi lir. Böy le ce ses çı kar mak için çok faz la ha va ya ih ti - yaç ol ma dı ğı da gös te ril miş olur. Bu şekil de tam glo tik ka pan ma yı sağ la yıp is ten me yen ha va ka çak la rı nı da kon - trol al tı na al mak ve fo nas yon ve ri mi ilk etap ta yük selt - mek müm kün dür (Resim 1). 3. He def se si bul ma: He def ses il kel ses tir. İlk aşama da sa de ce tek bir ton bi le ol sa, il kel ses ma nev ra la - rıy la he def ses du yul ma ya ça lı şı lır. Has ta yı ses la bo ra tu va rın da ta nı ma ev re sin de ge nel lik le te ra pis tin zih nin de has ta için ön gö rü len bir ses (he def ses) oluşmuş tur. İlk baş ta has ta nın bu se se ya kın bir ses çı kar - ma sı na uğ ra şı lır. Bu se se odak lan mak için baş lan gıç ta mo no ton, hat ta ro bot se si ne ben zer bir ses gi bi çı ka rı la - bi lir. Unu tul ma ma lı dır ki he def se se ula şıl ma dan te ra pi - de ile ri bir aşa ma ya geç mek müm kün de ğil dir. LVST, has ta nın gör me di ği ve do ku na ma dı ğı bir or ga nın fonksi yo nu nu da ha güç lü bi yo ge ri bil di rim ler le kon trol şan sı RESİM 2: Lax Vox Ses Terapi Tekniği nin uygulanması, hasta tarafından geliştirilen taşıma aparatı (Marketta Sihvo nun izniyle). (Renkli hali için Bkz. ve rir. Bu sı ra da has ta nın elin de bir apa rat bu lu nur ve bu nu kul la na rak bu far kın da lı ğı ve odak lan ma sı ar tar. Ba zı has ta lar, par lak fi kir ler le tek ni ğin uy gu lan ma sı nı ko lay laş tır mak ta dır (Re sim 2). He def ses tek bir ton da bi le ol sa bu lun du ğu za man ar tık ay nı fo nas yon me ka niz ma sı kul la nı la rak (ki bu sıra da has ta nın çı kar dı ğı ses sü rek li ola rak dik kat le din le - nir ve tı nı nın de ğiş ti ril me si en gel le nir) bu ses ge niş le ti lir. Bu amaç la su ya [ho o o] ve ya [hu u u] se si ni 36

6 LAX VOX SES TERAPİSİNDE YÖNTEM VE UYGULAMALAR fo kur tu lar sür dü rü le rek kı sa ses ler üf le ti lir. Has ta nın farkın da lı ğı nı ar tır mak için so ru lar so ru lup (Han gi kas lar ça lı şı yor? Ne ler his se di yor su nuz) edil gen de ğil et ken bir şekil de iş le yi şe ka tıl ma sı na ça lı şı lır. Da ha son ra çı kan ses ay nı ton ve tı nı ko ru na rak uza tı lır. Ses üf le me ye ne fes yet ti ğin ce de vam edi lir an cak ne fes bit me den ön ce, zorlan dı ğı nı his set ti ği an da fo nas yo nu kes me si is te nir. Yi ne far kın da lı ğı ar tı rı cı Han gi kas lar tu tu yor? gi bi so ru lar so ru la bi lir. Uzun sü re ay nı to nu tut ma sı sağ lan dı ğı za - man sta ka to (ke sik li) eg zer siz le re ge çi le bi lir. Bu nun için tek rar tek rar [oo oo oo o] se si çı ka rıl ma sı (yi ne ay nı per - de ve tı nı da) is te nir. Bu sı ra da se si has ta ya ken di se si ni dik kat le din le me si ve ye ni kas kul la nım tek ni ği ile olan de ği şik li ğin far kı na var ma sı sağ la nır. He def ses be lir me ye baş la yın ca çok dik kat li olunma lı dır. Has ta ya ya ban cı ve alış tı ğı tı nı dan çok uzak olabi len bu ses, has ta ta ra fın da ka bul le nil mez se te ra pi sü re ci so na erer. O yüz den bu aşa ma da he def se sin rahat lı ğı, do ğal lı ğı ve çev re ta ra fın dan ko lay ca ka bul le ni - le bi le ce ği ni em po ze et mek la zım dır. Bu se sin ger çek ; di ğe ri nin mas ke ol du ğu nu, esas dü rüst lü ğün an cak bu şekil de sağ la na bi le ce ği ni has tay la tar tış mak ve so nu ca ulaş mak bu aşa ma yı aş mak için ge rek li dir. Ses te ra pi sin - de has ta ya rağ men iler le mek müm kün ol maz. He def se sin bu lun ma sı her has ta da ko lay ca ula şı lan bir du rum de ğil dir. Te ra pis tin sa hip ol du ğu bil gi tec rü - be ve ye te nek ler bu ra da yar dım cı ola cak tır. Te ra pist, öngör dü ğü ses to nu nu tak lit yo luy la çı ka ra rak has ta ya din le te bi lir. İlkel se si bul ma yön tem le ri (is tem siz ce ses çı ka rı lan şaşır ma, gül me, ök sür me, öf ke len me gi bi duygu du rum lar kul la nı la rak) tüp süz ola rak açı ğa de ne ne bi - lir. İlkel se se ya kın ra hat bir ton ve tı nı bu lun ma ya ça lı şı lır. Açı ğa il kel ses çı ka ra bi len has ta ya se si çı kar ma - yı sür dü rür ken ara ver me den tü pe fo nas yon yap ma sı ve bu sı ra da tı nı yı de ğiş tir me me si is te ne bi lir. 4. Bu lu nan ye ni se si ge liş tir me: He def se se ulaş tık - tan son ra ar tık bu lu nan bu ye ni ses ya ban cı ses ol mak - tan çı ka rıl ma lı ve gün lük ha ya ta ak ta rıl mak üze re ge liş ti ril me li dir. Fark lı per de ve gür lük ler de, fark lı rezo nans ve ar ti kü las yon lar da he def ses ge niş le til me li dir. Bu nun için şu eg zer siz ler ya pı la bi lir: a) Ses per de si muh te lif şekil ler de yük sel ti lip al çal - tı lır: i. Gli san do eg zer si zi: tiz ve ra hat bir per de den pes per de ye doğ ru se si ke sin ti siz ola rak se si kay dır ma. Da ha son ra pes ten ti ze ter si uy gu la na bi lir. ii. Sta ka to eg zer si zi: ay nı per de de ği şi mi ni ke sik - li uy gu la ma. An cak bu eg zer siz sı ra sın da se se baş lar ken glo tis açık ol ma lı, ıkın ma ha re ke ti ile se se baş lan ma ma - lı dır. Fo nas yon so nun da da glo tis ka pa nıp yi ne ıkın ma po zis yo nu na dön me me li dir. Den ge li glo tik atak la ha va akı mı nın ab do mi no di yaf rag ma tik kon tro lü bu şekil de sağ la na bi lir. Glo tik ka pan ma nın has ta ta ra fın dan bi linç - li far kın da lı ğı nı sağ la mak için ter si ne eg zer siz uy gu la - ma sı ya pı la bi lir. Has ta ya sert çe ıkın ma sı ve bu sı ra da bo ğa zın da olan la rı bi linç li ola rak his set me si is te nir. Ay - nı şey sert çe ıkı nıp ne fe si bı ra kın ca da tek rar la nır. Bu sıra da glo ti sin yük sek subg lo tik ba sınç la açıl ma sıy la or ta ya çı kan glo tik klik se si de din le ti le rek ek bir ge ri bil di rim sağ la na bi lir. ii i. Mes sa di vo ce, kla sik şan da kul la nı lan te mel eg zer siz ler den bi ri si dir. Amaç re jis ter ler ara sı den ge yi sağ la mak ve la ren ge al sta bi li te oluş tur mak tır. Ay nı no ta tu tu la rak gür lük azal tı lıp ar tı rıl ma ya ça lı şı lır. Ben zer şekil de gür lük de ğiş ti ril me den per de tiz leş ti ri lip pes leş ti - ri le bi lir. LVST tek ni ği, bu te mel şan eg zer si zi nin her iki yön de de kul la nı mı na imkân sağ lar: (a) Ra hat bir per de de per de yi hiç de ğiş tir meden se sin gür lü ğü nü ar tı rıp azal tın (b) Tiz per de den pes per de ye se si gür lü ğün de hiç bir de ği şik lik yap ma dan se si kay dı rın (gli san do) (c) Se sin per de si ni de ğiş tir me den şişe ye bulu nan su mik ta rı nı ar tı rıp şişe yi yük sel tip al çal ta rak fonas yon ya pı lan di ren ci de ğiş tir mek de müm kün dür. Me - sa di vo ce eg zer si zi nin bu şekil de ol duk ça kon trol lü ve pra tik şekil de ya pı la bil me si özel lik le şan cı lar ta ra fın dan olum lu kar şı lan mak ta dır. b) Eg zer siz ler su de rin li ği de ğiş ti ri le rek tek rar la nır. En ra hat olu nan su de rin li ğin de de vam edi le bi lir. Bu derin li ğin özel amaç lar dı şın da 5-6 san ti met re yi geç me - me si öne ri lir. Çün kü bi lin di ği üze re ra hat bir fo nas yon için ge rek li subg lo tik ba sınç mik ta rı da yak la şık ola rak bu se vi ye ler de dir. c) Tü pü aşa ma lı ola rak su dan çı ka rıp fo nas yo na de - vam edi lir. Tü pün dı şı na san ki tü pe fo nas yon ya par mış gi - bi fo nas yo na de vam et mek, inör tan sı ar tır ma ve ses yo lu nu uzat ma gi bi LVST tek ni ği nin ge tir di ği fi zik avantaj la rı kul lan ma dan da ay nı se si sür dü re bil mek an la mı nı ta şır. Bu nu sağ la mak için çe şit li yön tem ler de ne ne bi lir: i. Tü pe fo nas yon sı ra sın da tü pün çev re si ni ha va ka çır ma ya cak şekil de ka pa tan du dak lar ha fif çe ara la na - rak he su yun fo kur da ma sı sür dü rü lür, hem de dı şa rı ya ses çı ka rı lır. Bu ka çak gi de rek ar tı rı lır, an cak bu sı ra da se sin tı nı sı ke sin lik le de ğiş me me li dir. Eğer dı şa rı fo nas - yon ka ça ğı ar tı rıl dık ça se sin tı nı sı de ği şi yor sa o za man 37

7 LAX VOX SES TERAPİSİNDE YÖNTEM VE UYGULAMALAR ge ri dö nü lüp ka çak azal tıl ma lı ve ya tek rar tam ka pan ma sağ la nıp doğ ru tı nı ya ula şıl ma lı dır. ii. Du dak lar dan gi de rek ar tan ka çak ses ar tık tüp ağız da ama fo kur da ma ol mak sı zın ger çek leş ti ri lir. Son ola rak tüp su dan çı ka rı lıp ay nı per de ve tı nı sür dü rü - lür. d) Ağız açık tüp süz fo nas yo na ge çil di ğin de he def ses ar tık ra hat lık la kı sıt lı per de ge niş li ğin de de ol sa çıka rıl mak ta dır. Has ta bu ye ni se se adap te ol ma ya ve ye ni se si ni be nim se me ye baş la mış tır. e) Ya rı tı ka yı cı ses yo lu eg zer siz le ri ile has ta nın tüp ol ma dan da ben zer me ka niz ma la rı kul la na bi le ce ği öğ re - ti lir. 24 Dil ve du dak tril le ri, ay rı ca hmmm ile tit re şim du dak lar da his se dil me si bu ko nu da yar dım cı eg zer siz - ler dir. f) Ay nı ses ko ru na rak per de ve gür lük de ğiş ti ri lir ve ses sı nır la rı ge niş le ti lir. Baş ka bir de yiş le per de ve gür lük de ği şim le rin de se sin tı nı sı nın de ğiş me si ne/bo zul ma sı na izin ve ril mez. Bu aşa ma da tek rar tüp kul la nı la bi lir, değiş me li ola rak bir açı ğa bir su ya fo nas yon ya pı la bi lir. 5. Ye ni se si yer leş tir me: Bu lu nan he def se sin, yalnız ca te ra pi oda sın da ve ya eg zer siz ler sı ra sın da çı ka rıl - ma sı bir an lam ifa de et mez. Ne za man ki has ta bu se si gün lük ha ya tın da kul lan ma ya baş lar, iş te o za man te ra - pi nin ba şa rı ile so nuç lan ma sın dan bah se di le bi lir. He def se si bu lup tı nı sı nı ko ru ya rak (tı nı glo tik ge o met ri nin kar şı lı ğı dır, tı nı nın ko run ma sı ka pan ma örün tü sü nü koru mak la eş de ğer dir) ses sı nır la rı na ge niş let tik ten son ra pek çok ses te ra pi tek ni ği nin kul lan dı ğı mo tor öğ ren me pren sip le ri uy gu la ma ya ko nu lur: a) Ye ni kas tek ni ği ile he ce-ke li me-kı sa cüm le ler ku ru lur (Sa yı say ma, isim söy le me, gü nay dın vb sık kulla nı lan ke li me ve ya ke li me grup la rı). Ön ce se sin tı nı sı - nı ko ru ma ama cıy la mo no ton ve tek ton da ses çı ka rı la bi lir. Tı nı yı ko ru ma yı ba şa rın ca ses renk len di ri - lir, fak lı per de ve gür lük ler de yi ne tı nı bo zul ma dan iş lem tek rar la nır. b) Ses li oku ma lar (ga ze te, ki tap) ile alış kan lık sağ lanır. Oku ma, ön ce dik kat le ve se se odak la na rak ya pı lır, oku du ğu nu an la ma sı de ğil, se si nin tı nı sı nı boz ma ma sı is te nir. c) Soh bet se si ne ak ta rım, he def se sin ar tık gün lük ha ya ta ak ta rı mı dır. Has ta nın dik ka ti da ğı tı la rak ya şan - tı sı ile il gi li so ru lar so ru lur, önem ver di ği ko nu lar hakkın da ko nu şu lur. Ye ni ses, ye ni imaj an la mı na ge lir. müm kün se se an sa has ta nın bir ya kı nı alı na rak onu da soh be te da hil et mek bu ima jın ka rar lı ve sağ la ma ha le gel me si ne yar dım cı olur. Her ses te ra pi yön te mi bel li bir sü re için de plan lı ola rak son lan dı rı lır. An cak ses te ra pi si nin te ra pis te (tera pis tin ki şi sel özel lik le ri, ça lış ma or ta mı, uy gu la dı ğı yön tem ler vb), has ta lı ğa (eti yo lo ji, has ta lı ğın şid de ti vb) ve te ra pi yi alan has ta ya (se si ni kul la nım se vi ye si, te ra - pi ye ad he ran sı, se si ni de ğiş tir me is te ği, ça lış ma az mi vb) bağ lı ol du ğu unu tul ma ma lı, ku ral la rın te ra pist (ve has ta) ta ra fın dan sü rek li ola rak de ğiş ti ri le bi le ce ği göz önü ne alı na rak di na mik ve çok yön lü yak la şım dan uzak la şıl - ma ma lı dır. Ses te ra pi si nin sü re si pro fes yo nel bir şan cı nın mi nör tek nik kay ma ile olu şan glo tik ka pan ma bo zuk lu - ğun da bir ve ya bir kaç se ans ola bi lir ken, tek ta raf lı ses kıv rı mı pa ra li zi sin de ay lar sü re bi lir. LVST tek ni ği, kar şı la şı lan has ta ve has ta lı ğa gö re de ği şik sü re ler de uy gu la na bi lir. LSVT tek ni ğin de baş langıç ta ev eg zer siz le ri sa at te 1 da ki ka (gün de kez, has ta ya top lam da da ki ka sı nı ala ca ğı be lir ti lir) ka - dar ve ri lir ve has ta nın ilk bir kaç se ans ta haf ta da iki kez baş vur ma sı öne ri lir. Yan lış ya pı lan eg zer si zin fay da sağla ma ya ca ğı aşikârdır, an cak has ta nın yan lış yap tı ğı nı anla ma sı müm kün ol ma ya bi lir. Bu yüz den ilk se ans lar bir kaç gün ara ile ya pı la bi lir. Has ta nın is te nen ses le doğ - ru eg zer siz yap tı ğın dan emin olun ca sü re 3-5 da ki ka ya çı ka rı la bi lir. Her se ans tan son ra eve ve ri len eg zer siz prog ra mı ge liş ti ri lir. Böy le ce has ta ya te ra pi bit tik ten son ra da so run his set ti ğin de ken di ba şı na ilk ön lem le ri ala bi le ce ği bir prog ram ha zır lan mış olur. Özel lik le profes yo nel ses kul la nı cı la rın da doğ ru se si kul lan ma yı sürek li ha tır la mak, se si ısıt mak-so ğut mak, ge liş tir mek için ki şi ye özel ya pı lan dı rıl mış bir prog ram ömür bo yu sü re - cek bir des tek gö re vi gö rür. Has ta, se sin gırt lak tan de ğil be yin den çık tı ğı düşün ce si ni edi ne rek ar tık se si ni de ğiş ti rip ye ni bir se si kabul len me si aşa ma sı na gel me li dir. Eg zer siz le ri bi linç li ve doğ ru ola rak ya pa bi lir ha le gel di ğin de te ra pi se ans la rı da ha ara lık lı ola rak dü zen le ne bi lir, gi di şa ta gö re ran de - vu lar ayar la na bi lir. Dü zen li baş vu ran bir has ta nın or ta - la ma ola rak te ra pi sü re ci 2 ay ci va rın da dır. Bu iki ayın ilk 2 haf ta sı haf ta da 2 kez, da ha son ra haf ta da bir kez se ans dü zen le nir. Tek ta raf lı ses kıv rı mı pa ra li zi li bir has ta, ye - ni kas kul la nım şek li ve il gi li kas la rın adap tas yo nu gerçek le şe ne ka dar ay lık kon trol le re ça ğı rı la bi lir. Vo kal no dül ne de niy le te ra pi gö ren bir öğ ret men, bir kaç yıl son ra ay nı şika yet ler le tek rar baş vu ra bi lir. Bu se fer uygu la ma ge nel lik le da ha ko lay dır, da ha ön ce bir kaç ay sü - ren te ra pi sü re si bir kaç se an sa dö nü şe bi lir. Te ra pi nin son lan dı rıl ma sı ve ya uzun ara lık lı kon t- rol ler sü re ci ne gi ril me si için ana to mik dü zel me nin beklen me si şart ol ma ya bi lir. Fib ro tik vo kal no dü lü olan bir 38

8 LAX VOX SES TERAPİSİNDE YÖNTEM VE UYGULAMALAR has ta nın glo tik vib ras yon örün tü sü dü zel di ğin de ar tık no dül se si du yul ma ya bi lir. No dül ler, mu ko zal dal ga için - de vib ras yo na bü yük bir et ki yap ma dan mi ni mum akustik yan sı ma ile ka la bi lir ler. Eğer has ta ka zan dı ğı ye ni vib ras yon örün tü sü nü sür dü rür se za ten ay lar için de ya - pı fonk si yo na uyar ve ana to mik dü zel me de bek le nir. TEK Nİ ĞİN KLİ NİK VE PE DA GO JİK UY GU LA MA ALAN LA RI LVST tek ni ği, ses kıv rım la rı ve ses yo lu ara sın da ki iliş ki - yi (non li ne er kay nak fil tre et ki le şi mi) te mel fi zik sel kural lar doğ rul tu sun da mak si mum eko no mi sağ la ya cak şekil de dü zen ler. Ses sis te mi nin ve rim li ça lış ma sı nı şu me ka niz ma lar la sağ lar: Ses yo lu nun inör tan sı nı ar tır - mak, ses yo lu nun uzun lu ğu nu ar tır mak, la renk si dü şür - mek, se kon der so lu num kas la rı nın faz la dan ça lış ma sı nın en gel le nip ab do mi no di af rag ma tik so lu nu mu ko lay laş tır - mak, gev şe me ile ses yo lu ge ri lim den uzak la şıp ge niş le - ye rek se sin re zo nan sı nı ar tır mak, ki nes te tik du yar lı lı ğı ar tır mak. 21 Belirtilen bu mekanizmaların uygun ve yerli yerinde uygulanması, ses sisteminin işleyiş yörüngesini (matematiksel anlamda) istenen ve öngörülen doğrultuda değiştirir. Do la yı sıy la hi po fonk si yo nel ve ya hi per - fonk si yo nel ses bo zuk lu ğu du ru mun da sis tem için de ki iş le yiş ola sı en eko no mik, nöt ral bir ya pı ya yö ne lir. Tek bir yön te min bir bi rin den fark lı kli nik sü reç le re olan etki si de bu şekil de açık la na bi lir. LVST tek ni ği, fonk si yo nel ve or ga nik ses bo zuk - luk la rı nın te da vi sin de uy gu la na bi lir. Kas ge ri lim dis fo - ni le ri, ses kıv rı mı no dül le ri, ha bi tü el ve psi ko je nik dis fo ni-afo ni ler, pu ber fo ni ve hi po fonk si yo nel dis fo ni - ler, ses kıv rı mı pa ra li zi le ri baş lı ca kul la nım en di kas yon - la rı dır. Ge rek hi per fonk si yo nel ge rek se hi po fonk si yo nel ses bo zuk luk la rı için se çi le bi le cek bir yön tem dir. Or ga - nik ses bo zuk luk la rın da cer ra hi ol sun ol ma sın ses te ra - pi si te da vi nin bir par ça sı ol ma lı dır. Ör ne ğin cer ra hi te da vi is te me yen sul cus vo ca lis has ta la rın da has ta nın sa - hip ol du ğu ana to mik ve fiz yo lo jik sı nır lar için de ola sı en ide al se se ulaş mak için (ör ne ğin mu ko zal dal ga nın başlan gıç ve bi tiş se vi ye le ri ni de ğiş ti re rek) LVST uy gu la na - bi lir. Ay nı dü şün cey le kor dek to mi uy gu la nan has ta nın sağ lam ka lan ses kıv rı mı nı ve kar şı lı ğın da ki mu ko zal yapı yı kul la na rak Ber no ul li et ki si ni za man için de ye ni den oluş tur mak ve has ta yı da ha ka bul edi le bi lir bir se se kavuş tur mak müm kün dür. Bi lin di ği üze re, fo no cer ra hi uygu la nan has ta lar için pre ve pos to pe ra tif dö nem ler de ses te ra pi si des te ği kli ni ği olum lu et ki le yen önem li bir faktör dür. Ses kıv rı mı po li bi olan bir has ta nın fo nas yon meka niz ma sı uzun sü re or ga nik bir pa to lo ji ye uyum sağ la mış tır. Pos to pe ra tif dö nem de ba şa rı lı bir fo no cer - ra hi ye rağ men bir sü re (bu sü re şaşır tı cı de re ce de uzaya bi lir) has ta nın dis fo nik ya kın ma la rı de vam ede bi lir. Stro bos ko pik mu a ye ne cer ra hi sı ra sın da ge re ğin den faz - la do ku çı ka rıl ma ma sı na rağ men has ta nın san ki glo ti se uza nan bir fan tom po lip var mış ça sı na so luk lu bir fo nasyon yap tı ğı nı gös te re bi lir. Has ta nın en kı sa sü re de ya şa - dı ğı ens trü man de ği şik li ği ne uyum sağ la ma sı için ses te ra pi si önem li bir se çe nek tir. LVST ile pre o pe ra tif dönem de has ta ya ve ri len bu de ği şim dü şün ce si sa ye sin de pos to pe ra tif dö nem de kar şı la şı la bi le cek ben zer güç lük ler kı sa sü re de aşı la bi lir. LVST tek ni ği fo no cer ra hi uy gu la yan ve vo ko lo ji ile il gi le nen KBB he kim le ri nin baş vu ra bi le ce ği bir yön temdir. Öğ ret me si, öğ ren me si ve ev de uy gu la ma sı nis pe ten ko lay dır. Özel lik le se si ile il gi li far kın da lı ğı dü şük olan has ta la ra ya pı lan im ge sel uya rı lar has ta nın te ra pi ye uyu mu nu güç leş ti re bi lir. LVST, has ta nın kul la na bi le ce - ği bir apa rat sağ la ya rak bu uyu mu ar tı ra bi lir. An cak as - la unu tul ma ma lı dır ki ses te ra pi si, bir te da vi uy gu la ma sı dır. Has ta te ra pi sü re sin ce plan lı ve prog ram - lı ola rak kon trol al tın da tu tul ma lı ve des tek len me li dir. Ne ara dı ğı nı bil me yen bul du ğu nu an la ya maz sö zü nü doğ ru la yan amaç sız ve bi linç siz yak la şım la rın te sa dü fi ba şa rı lar dı şın da olum lu so nuç lan ma sı müm kün de ğil - dir. Bu yön tem de de ör ne ğin has ta ya si li kon tü pü ve rip uy gu la ma yı ta rif ede rek bir te da vi bek len ti si ne gi ril me - me li dir. LVST tek ni ği, pro fes yo nel ses kul la nı cı la rı için ide - al ve gü ven li bir yön tem dir. LVST, özel lik le kla sik şan pe da go ji sin de se si po ze et mek, se sin ye ri ni bul mak gi - bi te rim ler le ta rif le nen ide al ses pos tü rü ne ulaş ma yı kolay laş tı rır. Se si, har ca nan efo ru ar tır ma dan güç len di rir. Ge rek se sin har mo nik kom po zis yo nu nu den ge le ye rek ge rek se akus tik ener ji ye dö nüş me ve ri mi ni ar tı ra rak net, tok ve zen gin tı nı lı bir ses için yar dım cı dır. Sa de ce şan - da de ğil, et kin ko nuş ma se si için de ben zer özel lik ler aranır. LVST, ge rek per de ge rek se gür lük açı sın dan se se olan mo tor ha ki mi ye ti ve far kın da lı ğı ar tı rır. Şan da vaz ge çil mez uy gu la ma olan per for mans önce si se sin ısı tıl ma sı ve son ra sın da so ğu tul ma sı için pra tik ve gü ven li bir uy gu la ma dır. Özel lik le kla sik şan tek ni ği (ope ra) için ge rek li olan dü şük la renks tek ni ği nin öğ re - nil me si ve uy gu la ma sı nı ko lay laş tı rır. Özel lik le kla sik şan da re jis ter le rin kay naş tı rıl ma sı ha ya ti önem ta şır. LVST tek ni ği nin sağ la dı ğı avan taj lar la re jis ter ge çiş nota la rı nı (pas sag gi o) ses te kı rıl ma ol ma dan aş mak ko lay - la şır. Bu ge çiş sı ra sın da şan cı la renk sin de olup bi ten le re 39

9 LAX VOX SES TERAPİSİNDE YÖNTEM VE UYGULAMALAR odak la na rak mo tor öğ ren me me ka niz ma sı nı ki nes te tik bi yo ge ri bil di rim ile güç len di re bi lir. SO NUÇ LVST tek ni ği, se sin gi zem li for mü lü nü ve komp li ke iş leyi şi ni çok yön lü yak la şım la ve çok ka nal lı bi yo ge ri bil di - rim ile ta kip, kon trol ve re ha bi li te et me im ka nı ta nır. LVST fark lı eti yo lo ji ye sa hip ge rek hi per fonk si yo nel gerek se hi po fonk si yo nel ses bo zuk luk la rı için bü tün cül bir te da vi yak la şı mı dır. Şan pe da go ji sin de ses eko no mi si sağla ma, re jis ter kay naş tır ma ve et kin per for mans gi bi önem li aşa ma lar da şan cı ya des tek sağ lar. Bun la rın dı şın - da se si ile il gi li ge liş me sağ la mak, se si ni et kin ola rak kullan mak is te yen ler için de uy gun bir yön tem ola rak öne ril miş tir. 1. Tit ze IR. Ra ti o na le and struc tu re of a cur ri cu - lum in vo co logy. J Vo i ce 1992;6(1): Ba ken R, Ori koff F. Cu ring Di ag no sis: Im pro - ving the Ta xo nomy of Pho na tory Dysfunc ti on. Key no te ad dress in Sixth Con fe ren ce on Advan ces in Qu an ti ta ti ve Lary ngo logy Ap ril Ji ang JJ, Zhang Y, McGil li gan C. Cha os in vo - i ce, from mo de ling to me a su re ment. J Vo i ce 2006;20(1): Sim berg S, La i ne A. The re so nan ce tu be met - hod in vo i ce the rapy: Des crip ti on and prac ti - cal imp le men ta ti ons. Lo go ped Pho ni atr Vo col 2007;32(4): De ni zog lu I, Sih vo M. Lax Vox Vo i ce The rapy Tech ni qu e 3 rd World Vo i ce Con gress, Ju ne 2006, İstan bul-tur key. 6. Sih vo M, De ni zog lu I, Lax Vox Vo i ce The rapy Tech ni qu e 7 th Pan Eu ro pe an Vo ce Con fe ren - ce (PE VOC7) 29 Au gust-1 Sep tem ber 2007, Grö nin gen, Hol lan da. 7. Sih vo M, De ni zog lu I, Lax Vox Vo i ce The rapy Tech ni qu e Cho i ce For Vo i ce: Mu ti dis cip li nary Ap pro ac hes to Per for man ce, He alth and Rese arch in Vo i ce July 2008 Lon dra, İngil - te re. 8. Sih vo M, De ni zog lu I, Lax Vox Vo i ce The rapy Tech ni qu e 8 th In ter na ti o nal Vo i ce Sympo si um Salz burg July 2008, Salz burg, Avus tur - ya. 9. Sih vo M, De ni zog lu I, Lax Vox Vo i ce The rapy Tech ni qu e The vo i ce Fo un da ti on s 38 th An nu - KAYNAKLAR al Sympo si um: Ca re of the Pro fes si o nal Vo i ce 3-7 Ju ne 2009 Phi la delp hi a, ABD. 10. Sih vo M, De ni zog lu I, Lax Vox Vo i ce The rapy Tech ni qu e 8 th Pan Eu ro pan Vo i ce Con fe ren ce (PE VOC8) Au gust 2009, Dres den, Alman ya. 11. De ni zog lu I, Sih vo M, Lax Vox Vo i ce The rapy Tech ni qu e 8 th Con gress of the Eu ro pe an Lary - ngo lo gi cal So ci ety 1-4 Sep tem ber 2010 Vi ya - na, Avus tur ya. 12. De ni zog lu I. Mec ha nism of LAX VOX Vo i ce The rapy Tech ni qu e (LVVT)-Brid ge from Theory to Prac ti ce in: Se mi-occ lu ded Vo cal Tract Vo i ce The rapy and Di ag nos tic Tech ni qu es Sympo si um. The Na ti o nal Cen ter for Vo i ce and Spe ech. 8-9 July 2011, Salt La ke City, Utah, ABD. 13. Sih vo M, De ni zog lu İ. Lax Vox Vo i ce The rapy Tech ni qu e. 9 th Pan Eu ro pe an Vo i ce Con fe - ren ce (PE VOC9). 31 Au gust-3 Sep tem ber 2011, Mar sil ya, Fran sa. 14. De ni zoğ lu İ. Lax Vox Vo i ce The rapy Tech ni - qu e (Mas terc lass). 10 th In ter na ti o nal Vo i ce Sympo si um, Aus tri an Vo i ce Ins ti tu te Au gust 2012, Fest spi el ha us, Salz burg, Avustur ya. 15. Sih vo M, Iso ta lo E, Lu uk ka a la T, Kle e mo la L. One Ye ar Fol low-up of the LAX VOX tu be Ai - ded Vo i ce The rapy in the Light of Vo i ce Ac ti - va ti on and Par ti ci pa ti on Pro fi le and a Symptom Qu es ti on na i re. Pos ter at The Vo i ce fo un da ti on Con gress for Pro fes si o nal Vo i ce, Phi la delp hi a Story BH, La uk ka nen A-M, Tit ze IR. Aco us tic im pe dan ce of an ar ti fi ci ally leng the ned and cons tric ted vo cal tract. J Vo i ce 2000;14(4): Tit ze I. Ra i sed ver sus lo we red larynx sin ging. NATS Jo ur nal 1993 Nov-Dec. 18. Sund berg, J. Ver ti cal larynx po si ti on-re se arch fin dings and the ir re la ti ons hip to sin ging (discus si on). J Vo i ce 1987;1(3): Peh li van M, De ni zoğ lu İ. Lary ngo al ti me ter: A new am bu la tory de vi ce for lary nge al he ight con trol, pre li mi nary re sults. J Vo i ce 2009; 23(5): Ang su wa rang se e T, Mor ri son M. Ex trin sic Lary nge al mus cu lar ten si on in pa ti ents with vo i - ce di sor ders. J Vo i ce 2002;16(3): De ni zoğ lu İ, Sih vo M. Lax Vox Ses Te ra pi Tek ni ği. Ku lak Bu run Bo ğaz Baş Bo yun Cer ra - hi sin de Gün cel Yak la şım 2010;6(2): Ru bin JS, Bla ke E, Mat hi e son L. The Ef fect of pos tu re on vo i ce. In: Ru bin JS, Sa ta loff RT, Ko ro vin GS, eds. Di ag no sis and Tre at ment of Vo i ce Di sor ders. 3 rd ed. San Di e go CA: Plu ral Pub lis hing Inc.; p De ni zoğ lu İ, Peh li van M. Ön de baş pos tü rü - nün ses ka li te si ne olan et ki le ri ve ye ni bir te da - vi yön te mi: Vo kal pos tü ro met re. Türk Oto la ren go lo ji Ar şi vi 2008;46(3): Tit ze I. Vo i ce tra i ning and the rapy with a se miocc lu ded vo cal tract: ra ti o na le and sci en ti fic un der pin nings. J Spe ech Lang He ar Res 2006;49(2):