Toraks Travmaları Dr.Serdar Onat

Transkript

1 Toraks Travmaları Dr.Serdar Onat

2 Trakea Akciğerler Bronş Mediastinum Plevra Kotlar Kalp Damarlar Esofagus Diyafragma TRAVMA

3 Travma halen ilk 40 yaşın en sık ölüm nedenidir. Travma nedenli kaybedilen hastaların %25 inde ölüm sebebi toraks travmasıdır. Göğüs travmalı hastaların çoğu cerrahi uygulama yapılmadan, tup torakostomi uygulanarak ya da uygulanmayarak tedavi edilebilirler. Vital bulguların dikkatli monitorizasyonu, uygun sıvı tedavisi ve analjezi boyle hastaların %90 ında yeterli tedaviyi oluşturuyor

4 Değerlendirme İlk değerlendirme Yaşamı kesin tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi Vital fonksiyonların resustasyonu Detaylı ikinci değerlendirme Potansiyel olarak yaşamı tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi

5 Değerlendirme İlk Değerlendirme Hava yolu obstruksiyonu Tansiyon pnömotoraks Açık pnömotoraks Masif hemotoraks Yelken göğüs (flail chest) Kalp tamponadı İkincil Değerlendirme Akciğer kontuzyonu Myokard kontuzyonu Aort yaralanması Diyafragma rüptürü Trakeobronşiyal yaralanma Özofagus yaralanması

6 İlk Değerlendirme FM İnspeksiyon İkincil Değerlendirme Ayrıntılı muayene Laboratuar incelemeler Radyolojik incelemeler Direkt grafi CT Özofagografi

7 Travma Fizyopatoloji Doku hipoksisi Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu Göğüs duvar yaralanması Atelektazi Kontuzyon-laserasyon Hemoraji-hipovolemi Hiperkarbi Asidoz

8 Havayolu Obstruksiyonu Havayolu açıklığı Solunumun gözlenmesi Entübasyon-Trakeostomi Dispne Hemoptizi Subkutan amfizem Siyanoz

9 Pnömotoraks Basit Pnx Künt travmada kot frk Penetran ASY-KDAY Semptomlar Ağrı Dispne Solunum seslerinde azalma/kaybolma Radyolojik tanı Tüp torakostomi

10 Pnömotoraks Min PNX Pozitif basınç alacaksa Transfer edilecekse Tüp torakostomi

11 Tansiyon Pnömotoraks Tanı İLK Muayenede KLİNİK olarak konmalı Sebep Travmatik yaralanmalar daha çok künt Akciğer veya göğüs duvarından tek yönlü valv şeklinde hava kaçağı Aynı taraftaki akciğerin kollabe olması Mediasten ve trakeanın karşı tarafa itilmesi Venöz dönüşün bozulması Karşı akciğere bası

12 Tansiyon Pnömotoraks Klinik Respiratuvar distres Taşikardi Hipotansiyon Trakeal deviyasyon Solunum seslerinin tek taraflı kaybı Boyun venlerinin distansiyonu Siyanoz (geç dönemde) Perküsyonla hiperrezonans

13 Tansiyon Pnömotoraks Tedavi Acil toraks dekompresyonu (geçici olarak midklavikular 2. interkostal boşluğa iğne ile torasentez yapılarak uygulanan bu işlem olayı basit pnömotoraksa çevirir) Toraks tübü (definitif olup 5. interkostal boşluğa midaksiller hattın anterioruna takılır

14 Göğüs duvarında açık kalan büyük defekt İntratorasik ve atmosferik basınç dengelenir Defekt trakea çapının 2/3 ü ise hava bu yolu tercih edecektir (en az direnç) Ventilasyon bozulur hipoksi gelişir Geçici 3 nokta kapatma Definitif toraks tübü tam kapatma Açık Pnömotoraks Açık

15 Akciğer Kontuzyonu Alveol ve bronşların ayrılması; enerji dalgasının alveol duvarındaki alveolokapiller yuzeye carparak bu ortak yuzeyi yırtması gibi mekanizmalar sonucu kan interstiyuma ve alveolar aralığa ekstravaze olur

16 Akciğer Kontüzyonu Zayıf gaz değişimi Artan pulmoner vasküler direnç Azalmış akciğer kompliansı

17 Akciğer Kontüzyonu Yapılan çalışmalarda, pulmoner kontüzyonlu hastaların % 60 da hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon geliştiği ve şantın kontüze akciğerde arttığı gösterilmiştir. Şantın arttığı durumda, ventilasyonda azalma ile kompliansın azaldığı saptanmıştır. Kontüze alanda PVR da yükselme (Şantı azaltmak için kompansatuvar) Hipoksi (Pulmoner damar düz kaslarında etkilenme ya da,, lökotrien, prostaglandin, prostasiklin gibi mediatorlerin salınması ) Kontüze akciğerde kalınlaşmış alveolar septalar ile ardından gelen bozulmuş akciğer diffüzyonunu olduğu ortaya konulmuştur Dokunun ve hava yollarının ağırlığı artmış. Komplians, surfaktan miktarı ve kan akımı azalmıştır

18 Kesicialet yaralanması Kontuze alan sınırlı ASY lerde kurşunun taşıdığı enerji doku tarafından absorbe edilir. Enerjinin absorbe edilme oranına bağlı olarak doku harabiyeti artar

19 Semptom ve Bulgular Dispne, Takipne, Hemoptizi Siyanoz Hipotansiyon Fizik muayene açıklayıcı olmayabilir. Buna karşılık şiddetli kontüzyon durumlarında krepitan raller ve solunum seslerinde azalma görülebilir

20 Tanı Tanıda altın standart bilgisayarlı tomografi!!!

21 Grafilerde tek ya da çoklu tarzda yamalı görünümü olan alveolar infiltrasyonlar görülebilir. Bunlar birleşerek homojen infiltrasyonları oluşturabilir. Bu homojen infiltrasyonlar bir lobu ya da bütün akciğeri tutabilirler. Ayrıca interlober septaya ve peribronşial boşluklara kanama nedeniyle perihiler infiltrasyonlar da görülebilir

22 Genellikle radyolojik olarak saptanır. Olguların birçoğunun travmaya ait geçici bilinç kaybı veya ek sistem patolojilerine sahip olması nedeni ile pulmoner kontüzyon aspirasyon pnömonisi ile karışabilir. Travmadan sonraki 6 saatte genellikle intrapulmoner kanama maksimuma ulaşır Kontuzyon Aspirasyon pnömonisi Sekresyon Retansiyonu + + Hipoksi + + Sekresyon Özelliği Kanlı Mukopürülan Lezyon Lökalizasyon yok Anatomik alanda lokalize Radyolojik gr İlk radyoloji problemli İlk radyoloji normal

23 Tedavi Yakın takip Kan Gazı - Saturasyon Genellikle destek tedavisi ile PK 4-7 günde geriler. Oksijen tedavisi+ Gözlem Ağrı kontrolü yeterli ventilastonu ve sekresyonların daha iyi temizlenmesini sağlar. Kontrollü sıvı verilir Eğer solunum yetersizliği mevcut ise entübasyon + Mekanik ventilasyon Ağrı Kontrolü: Oral intravenöz, epidural Agresif göğüs fizyoterapisi KKY varlığında hemodinamik hastalarda, pulmoner kapiller wedge basınc artişında diüretik Enfeksiyon varlığında antibiyotik

24 Pediatrik Hastalarda Kontuzyon Çocuklardaki en sık göğüs travması Kaburga kırığı olmadan da görülebilir!!! (özellikle pediatrik olgularda)

25 Pediatrik Hastalarda Kontuzyon Çocukların toraksı kotların elastik olması, kostal kartilajların henuz yeterince ossifiye olmaması ve ligamanların yumuşak olması nedeniyle aşırı derecede esnektir. Ayrıca çocuklarda mediastinal organların hareketliliği erişkinlerden fazladır. Kotların esnekliği kırık olmaksızın aşırı gerilmesine izin verir ve enerjinin alttaki akciğer parankimine direkt iletilmesine neden olur. Bu nedenle yuksek enerjili travmalarda çocuklarda erişkinlerin iki katı pulmoner kontuzyon gelişmektedir

26 Komplikasyonlar Travmadan sonraki 48 saat içinde pulmoner kontüzyon ilerliyorsa, komplikasyonlar gelişmiş olabilir Atelektazi Aspirasyon Bakteriyel Pnomoni %20 ARDS Solunum yetmezliği

27 Pulmoner Laserasyon Şiddetli kunt goğus travmasının ciddi bir sonucudur ve kot frakturu veya deselerasyon tipi yaralanmalara bağlı gelişen plevra veya akciğer perforasyonu nedeniyle olabilir. Laserasyon visseral plevrayı iceriyor ve plevral boşlukla ilişkili ise hemotoraks, pnomotoraks veya hemopnomotoraks gelişir

28 Travmatik Pulmoner Psodokist (Pnomatosel) Göğus travmaları nadiren de olsa, icinde hava, sıvı veya kanla dolu, içi epitelle doşeli olmayan, iyi sınırlı pulmoner psodokistlere neden olurlar

29 Travmatik pulmoner psodo kistler tek veya multiple, oval veya sferik lezyonlar ve boyutları 2 ile 14 cm arasında değişebilen özelliklerle karşımıza cıkabilir. Yaklaşık yarısı sıvı seviyeli veya seviyesiz ince duvarlı hava boşlukları olarak gorunur. Psödokistlerin radyolojik rezolusyonu genellikle 2-3 ay icinde meydana gelir

30 Pulmoner Hematom Tipik olarak yaralanmadan saat sonra belirgin kenarlı, çapı 2-5 cm arasında değişen ayrı noduler gorunumu ortaya cıkar. 2-6 hafta icinde spontan rezorbe olur. Nadiren sekonder enfeksiyon ve drenaj gereken apseleşme gorulur

31 Miyokard Kontüzyonu Genellikle kot/sternum fraktürü var EKG Mİ bulguları Multiple erken ventriküler vurular Sinüzal taşikardi Atriyal fibrilasyon Dal (sağ) bloğu ST değişiklikleri CVP artışı Sağ ventrikül disfonksiyonu Yoğun bakımda yakın takip

32 Flail Chest (Yelken Gögüs) Birbirini takip eden en az iki kostada 2 ya da daha fazla yerde segmental kırık olduğu zaman meydana gelir. Yelken göğüs künt travmalı Hastaların ~ %10-20 Mortalite oranı %

33 Flail Chest (Yelken Gögüs) Göğüs duvarının travmadan dolayı kırılmış segmentinin kalan göğüs kafesi ile bütünlüğünün bozulması Kırılmış segment akciğer ekspansiyonuna katkıda bulunmaz. Normal akciğer mekanikleri bozulmuştur. Yelken göğüslü hastaların % 50 si pulmoner kontüzyon ile birlikte görülür

34 2 yada daha fazla yerden kırılmış parçalar rijit göğüs duvarı ile olan bütünlüğünü kaybederek, inspirasyonda içe doğru çöker, ekspirasyonda ise dışa doğru itilir. Doğal yönün tersine olan bu hareketlere paradoksal solunum terimi kullanılır İnspirasyon Yelkenlenen segment zıt yöne hareket eder

35 İnspirasyon sırasında, kırık seğmentin içe doğru hareketi, ventilasyonu sağlayan o taraftaki fizyolojik olarak gerekli negatif inspiratuar kuvvetin oluşumunu önler. İnspirasyon Ekspiryumda etkilenen parça dışa doğru hareketle ekspiryum için zorunlu pozitif hava yolu basıncına erişimi zorlaştırarak ekspiryum volümünü engeller. Yelkenlenen segment zıt yöne hareket eder

36 Tanıda klinik ön planda olup alınan göğüs grafilerinde tanımlanan kırıklara ait görünüm saptanır. Kırılan kosta uçlarının alttaki plevra ve akciğer parankimine penetre olmasıyla pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks veya intrapulmoner hemoraji görülebilir

37 Ayrıca göğüs duvarını oluşturan doku planları arasına hava girişi sonucunda cilt altı amfizemi meydana gelebilir. Lokalize amfizem doğrudan toraks duvarı yaralanmasında görülürken; yaygın form pnömotoraks veya pnömomediastinum nedeniyle göğüs duvarında cilt altına hava girişine bağlı görülür

38 Belirgin ventilasyonun azalması Bronşial sekresyonlarında atılım güçleşir Atelektaziler gelişir. Mediastinal kayma ve kalbe dönen kan miktarı azalır. (Büyük yelken göğüste)

39 Yelken Göğüs Bulgu & Semptomlar Göğüs Ağrısı Paradoksal göğüs hareketi Krepitasyon Hipoksi Siyanoz Hipotansiyon Taşikardi-taşipne

40 Flail Chest Tedavi Göğüs fizyoterapisi (gerekirse bronkoskopi) Nemli Oksijen Solunum yetersizliği bakımından yakın gözlem Mukolitik ve inhale bronkodilatatör Kontünu epidural analjezi ağrı kontrolünde fayda sağlayıp, yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalma süresini kısaltır

41 Ağır solunum yetersizliği, Şok, Serebral yaralanma, Yaygın kontüzyon, ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON

42 Çamaşır pensleri ile Uygulanan traksiyon veya kum torbası ile baskı uygulanması )ile tedavi ancak kısıtlı koşullarda ve acil transport sırasında kullanılabilir

43 Yelken Göğüs - Tedavi Operative fiksasyon: Genellikle gerekli değil (tarihsel)

44 Mekanik Ventilatör Endikasyonları PCO2 45 mmhg dan yüksek, PO2 60 mmhg dan düşük Tidal volum 6 ml/kg dan düşükse ventilasyon yetersizdir. Solunum Sayısı: 35 den fazla

45 İNTERNAL PNÖMOTİK STABİLİZASYON İnternal pnomotik stabilizasyon olarak adlandırılan mekanik ventilasyon, göğüs duvarının fibröz stabilizasyonunu sağlar. Genellikle CPAP yada SIMV+PEEP (Senkronize intermitant mandatory ventilasyon ) modu uygulanır. Bu uygulamanın amacı respiratuar destek sağlamak ve, atelektaziyi azaltmaktır

46 Yelken göğüste göğüs duvarının cerrahi stabilizasyonu tartışmalıdır. Göğüs duvarı Cerrahi Stabilizasyonu İdeal zamanlama? Etkinlik? PARANKİMAL HASAR DERECESİ

47 Yaygın pulmoner kontüzyon cerrahi stabilizasyon için nispeten kontrendikasyondur. Bu hastalara uzun ventilasyon gereklidir, erken cerrahi stabilizasyon fayda sağlamaz. Bununla birlikte eğer hasta ventilatörden ayrılamıyorsa, pulmoner kontuzyonun kısmen çözülmesi başarılmışsa cerrahi önerilebilir

48 Travmatik hastalar birlikte olan torasik lezyonlar için torakotomiye maruz kalıyorsa yelken göğüsün stabilizasyonu zorunludur

49 Mortalite Yelken Göğüs %10-15 Yelken Göğüs+Pulmoner Kontüzyon %40 Ağır kontüzyon+yelken göğüs= MV gerekliliği %75-85 Pnomoni-Sepsis-ARDS-Multiorgan yetmezliği Bilateral YG ve yaş (50 ) mortaliteyi artıran faktörlerdir

50 Kot Frk Akciğer grafisinde kot frk %50 oranında tespit edilir En sık4-9 kotlar kırılır 1 ve 2. kot frk vasküler yaralanma 11,12. kot frk : Böbrek, dalak, KC yaralanması

51 Çocuklarda Kosta Fraktürleri Elastik olduklarından nadir görülür

52 Sternum Frakürleri Fizik muayene Lateral grafi Ensık korpus un üst ve orta Açık, ayrık uc, kostokondral ayrışma Cerrahi stabilizasyon

53 Travmatik Asfiksi Glottis kapalı durumda travma sonrası kapakçık sistemi olmayan servikofasyal venlerde ani venöz hipertansiyon Peteşi Subkonjuktival kanama Siyanoz Beyin ödemi Tedavi.Destek

54 TRAVMATİK AORT RÜPTÜRÜ Toraksda majör yaralanma olduğunu düşündüren radyolojik işaretler Genişlemiş mediasten (en sık ve anlamlı bulgu)! 1. ve 2. kot fraktürleri Aort topuzunun silinmesi Trakea nın sağa deviasyonu Sağ ana bronş un yükselmesi / sağa deviasyonu Sol ana bronş un depresyonu Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun silinmesi Özofagus un (NG sonda) sağa deviasyonu

55

56

57 Semptomlar Hemodinamik şok (sistolik kan basıncı 90 mm Hg) Cok sayıda kot frakturu, 1. ve 2. kot frakturu veya yelken goğus bulunması Kalp ufurumu Ses kısıklığı Nefes darlığı Sırt Ağrısı Hemotoraks Ekstremitelerde nabızlarda eşitsizlik Parapleji yada paraparezi Sol subklaviyan arterin aortadan çıkış yerinin distalindeki yırtılmalarda üst ekstremitelerde kan basıncı300 mmhg ya yükselir

58 Travmatik Aort Rüptürü Çoğu deselerasyon türü yaralanmalardan sonra görülür Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir Yaşayanların çoğunda ligamentum arteriozum yakınında yaralanma var Mediastene kan kaçabilir Çoğunda belirgin sınırlı hematom var Hipotansiyon var Supine toraks grafisi Kontrastlı Toraks BT Anjiografi-DSA Transözofageal US

59 Tedavi Sol posterolateral torakotomi 3-5. ica Aort kavsi, a.brachiosephalic,a.carotis communis Mediyansternotomi Lezyon distal ve proksimalden klempe edilir Aort klemp süresi 30 dk yi aşarsa nörolojik defisit artar Gerektiğinde sol atriyofemoral bypass Geçici şant Hipotermi Rüptür 3-0,4-0 monoflaman sutur ASY sonrası kurşun çekirdeği aorttan sistemik dolaşıma emboliye yol açabilir

60 Trakeobronşiyal Yaralanmalar Krikoid kıkırdak ile karina arasında kalan trakea ve her iki ana bronştaki künt ve/veya penetran travmalara bağlı hasarlara trakeobronşiyal yaralanma adı verilmektedir

61 Trakeobronşiyal Yaralanmalar Genellikle son derece dramatik, hayatı tehdit edici bir durumdur. Olguların %30 u mortal seyreder ve ölümlerin %50 si de olaydan sonraki ilk bir saat içinde gerçekleşir. Ancak zaman zaman gözden kaçırılacak kadar hafif bulgularla seyretmesi de nadir değildir

62 ETYOLOJİ KÜNT TRV Motorlu araç kazaları %59, Düşük hızlı sıkışma ve ezilme tipi kazalar%27 Yüksekten düşme kazaları %12 PENETRAN

63 TRAVMANIN TİPİ VE YARALANMA LOKALİZASYONU LOKALİZASYON % KÜNT % PENETRAN Servical Trakea Mediastinal Trakea Bronş

64 Trakeobronşiyal Yaralanmalar

65 TRAVMANIN ETKİSİ Ani intratrakeal basınç artışı ( basınç artar glottis kapanır) Ani ve şiddetli lateral traksiyon ( transvers çap artar) Ani deselerasyon (trakea ve sol ana bronş kendini çevreleyen arcus aorta, conus pulmonalis ve kalp tarafından yerinde tutulur. )

66 Trakeobronşiyal Yaralanmalar Sol ana bronş arcus aorta tarafından adeta korumaya alındığından, sağ ana bronşun etrafındaki destek dokusu daha zayıf olduğundan ve sağ akciğer kitlesinin sola göre daha fazla olmasından ötürü sağ ana bronş yaralanmalarının sola oranla daha sık olduğu düşünülmektedir

67 Semptomlar Solunum yetmezliği % Ciltaltı amfizemi %35-85 Hemoptizi %14-25 Cilt kesisi hava çıkışı %27-60 Ses kısıklığı, disfoni %30-46 Bir trakeobronşiyal yaralanmaya yol açan travma kolaylıkla başka hayati organların da yaralanmasına yol açabilir. Bu durum, hastaların travma sonrası sağ kalımı ile ilişkilidir

68 Tanı Trakeobronşiyal rüptür olgularının % kadarı teşhis edilmeden taburcu edilmektedirler. İlk 24 saatte, sağ ana bronş yaralanmalarının %52; trakea yaralanmalarının % 43 ve sol ana bronş yaralanmalarının % 14 ü teşhis edilebilmektedir

69 Tanı Anemnez, semptom ve bulgulara dayanılarak konur. Travma sonrası hemoptizi, konuşma güçlüğü, nefes darlığı Hava giriş çıkışı olan yara Ciltaltı amfizemi Tüp drenaja rağmen pnömotoraksın ve hava kaçağının devam etmesi Eşlik eden patolojiler, ör: üst kotlarda fraktür Radyolojik bulgular

70 TANI İki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileri Bilgisayarlı toraks tomografisi Bronkoskopi (Kesin tanı metodu)

71 Erken dönem radyolojik bulgular Pnömotoraks %20-70 Pnömomediastinum %40-60 Cilaltı ve derin servikal amfizem %70-85 Nadir radyolojik bulgular Düşmüş akciğer bulgusu

72 Trakeobronşiyal Yaralanmalar

73 Bronkoskopi Büyük pnömomediyasten, Refrakter pnömotoraks, Büyük hava kaçağı, Persistan atelektazi, Belirgin subkutan amfizem. Ayrıca bronkoskopiyle Yaralanmanın yeri, tipi, özellikleri ve trakeobronsiyal yırtığın büyüklüğü de ortaya konabilir

74 Fleksible Bronkoskopi Entübasyon da rehber Hastanın hemen entübe edilmesine engel değil. (Çünkü entübasyon tüpü içinden yapılabilir.) Entübasyon tüpünün lezyonun distalini görerek yerleştirilebilmesine olanak sağlar. Eşlik eden servikal vertebra ve kafa travmalarında kolaylıkla uygulanabilir. ( Çünkü boyun ekstansiyonu gerektirmez) Uyanık ve spontan ventilasyonu olan hastada güvenle kullanılabilir. Genel anestezi gerektirmez. Rijit Bronkoskopi Lezyon direkt görülür. Ventilasyonu devam ettirebilme avantajı Genel anestezi gerektirir

75 Trakeobronşiyal Yaralanmalar İlk bronkoskopik muayenede herhangi bir travmatik lezyon saptanmazsa dahi trakeobronşiyal yaralanma şüphesinin devam ettiği durumlarda bronkoskopik muayene tekrarlanmalıdır çünkü olguların yaklaşık % 50 sinde ilk muayenede lezyon gözden kaçabilmektedir

76 Mortalite Mortalite büyük oranda eşlik eden yaralanmalara bağlıdır; hastaneye gelebilenlerin %30 u ölümcül seyreder. Bu hastaların %50 si ilk saatte ölürler. Mortaliteyi etkileyen faktörler Yaralanmanın lokalizasyonu (Sol ana bronş % 8, Sağ ana bronş %16, trakea %26) Bilgi ve deneyim (1950 öncesi sonuçlar kötü) Tedavinin başlanması zamanı Yaralanmanın şekli (Deselarasyon yrl. %13, Sıkışma tarzı yrl. %27)

77 Tedavi Erken ölümlerin çoğu hava yolu kontrolünün düzgün yapılmaması ve yandaş yaralanmalardan olmaktadır. Öncelikle tedavi aşamasında Hastanın hava yolunun sağlanması (Standart, FB ile orotrakeal, Direkt kesiden, Grillo metodu, Körlemesine?) Eşlik eden patolojilerin çözümü sonrası trakeobronşiyal yaralanmanın cerrahi tedavisinin yapılması

78 Diyafragma Yaralanmaları İnsidans %0.63 %65 penetran %35 künt Künt travmada % 1-7 Penetran travmada %

79 Diyafragma Yaralanmaları Künt Travma Trafik kazaları (%90) Yüksektan düşme Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış Diyafram kubbesine ani kinetik enerji iletimi Sıkışma Diyafram yırtılması ve herniyasyon

80 Diyafragma Yaralanmaları Künt Travmalar Lateralden çarpma anteriordan çarpmaya göre 3 kat daha fazla yaralanmaya yol açar Lateralde çarpma aynı taraf diyafragmada daha fazla yaralanmaya yol açar Obesitede risk artar

81 Diyafragma Yaralanmaları Solda daha sık Karaciğerin koruyucu etkisi Zayıf lumbokostal alan soldadır Özofagus açıklığı solda Laserasyon uzunluğu künt travmada daha fazladır Radyal yaralanma Akut herniasyon daha sık

82 Diyafragma Yaralanmaları Penetran Daha küçük yaralanma-kesici alet yaralanması Ateşli silah yaralanmalarında defekt büyük olabilir Önde meme başı arkada skapula ucunun daha aşağısından giriş/çıkış olması diyafragm kubbesi ve intraabdominal yaralanma Geç herniyasyon

83 Diyafragma Yaralanmaları Herniyasyona bağlı, ventriküler diyastol sonu dolum, ejeksiyon fraksiyonu kardiak output azalabilir Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası Gastrointestinal akut veya kronik sekel

84 Diyafragma Yaralanmaları Herniye organda iskemi, nekroz, perforasyon, kontaminasyon, ülserasyon, kanama İntraperikardiyal herniyasyon (transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak)

85 Semptomlar Erken Torasik ya da abdominal yaralanmalar (herniye olan organların işgal ettikleri yer ve gastrik dilatasyon olup olmaması önemli) Dispne Göğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza vurabilir-kehr bulgusu, göğüs duvarı ve plevra yaralanmasına bağlı) Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve dilatasyonu, akciğer kollabe,

86 Semptomlar Geç (obstruktif) Dispne, Herniye olan organda obstrüksiyona bağlı Bulantı-Kusma Yutma Güçlüğü Abdominal - Göğüs Ağrısı

87 Tanı Önce şüphe Yaralanma yeri ve tipi Radyolojik tanı-şüphe Tedavi

88 Fizik Muayene Yaralanma yeri-tipi Solunum seslerinin azalması-kaybolması Bağırsak seslerinin toraksta duyulması Abdominal hassasiyet -Akut batın Skafoid batın

89 Radyolojik Tanı P-A Akc Grafisi Sol taraf için daha fazla belirleyici Diyafragm elevasyonu Herniye organın toraksta saptanması-mide Bağırsak NG nin toraksta saptanması Mediastinal şift,atelektazi Plevral sıvı Hemotoraks

90 CT Multislice Ctlerin kullanımıyla tanı değeri artmıştır Ek patolojiler hakkında da bilgi verir Diyafragm düzensizliği İntraabdominal organların toraks boşluğunda saptanması

91 Tanı MR Daha çok stabil hastalarda kullanılabilir Multislice CT lerden sonra kullanımı azalmıştır USG Yatak başında yapılabilme avantajı Kontur düzensizliği Abdominal organların yer değişimi ve intraabdominal patolojiler hakkında bilgi verir

92 Kontrastlı Çalışmalar Stabil hastalarda Daha çok kronik durumda Üst Gis yoluyla veya kolon aracılığıyla

93 Peritoneal Lavaj Çok fazla kullanılımıyor Laparoskopi Tansiyon pnx risk Batında ek yaralanma Gaz kullanılmamalı Stabil hastalarda

94 VATS Tanı değeri yüksek Stabil hasta Yaralanma tipi ve yeri

95 Tedavi-AKUT Genel durum düzeltilmeli NG takılmalı-takılıyorsa zorlamamak Anestezi maskeyle havalandırmamalı Toraksta müdahele gerektirecek durumlarda Masif hemotoraks-hava kaçağı varsa Torakotomi Akut durumda intraabdominal yaralanma olasılığından dolayı- Laparatomi

96 Tedavi-Kronik Yapışıklıktan dolayı- Torakotomi Sağ diyafragma yaralanmasında batın yaklaşımı zor

97 Tedavi Non absorbable sutur Tek tek Matress

98 Mortalite Ek yaralanmalara bağlı Sağ taraf yaralanmalarında mortalite fazla Akut dönede daha fazla

99 Özofagus Travmaları Erken tanı konulmazsa çok ciddi sonuçlara yol açar Tanı için şüphe Erken TANI Erken Müdahale

100 Özofagus Travmaları Endoluminal çoğu iatrojenik-girişimsel İatrojenik Ekstraluminal Travma Non-iatrojenik

101 Özofagus Travmaları İatrojeni Ensık Girişimsel işlemler Endoskopi NG Stent-Dilatasyon Cerrahiye sekonder Torakotomi -Vertebra-Troid RT Non-iatrojenik Penetran Künt Yabancı cisim Spontan Kimyasal Malignite

102 Penetran Özofagus Travmaları Ateşli silah yaralanması Mortalite %16-55 Kesici delici alet yaralanması

103 TANI Klinik şüphe ŞART Erken Ağrı Cilt altı amfizemi Geç Ateş Sepsis Yutma güçlüğü Nefes Darlığı PNX varsa

104 Anamnez Yaralanmanın türü Tetkik Trase

105 Fizik Muayene Cilt altı amfizemi: servikal yaralanmalarda% 60 torakal yaralanmalarda %30 Fizik muayenede herhangi bir patoloji saptanmaması yaralanma olmadığını göstermez. Semptomlar ilk 24 saatten sonra belirginleşir

106 Radyoloji 2 yönlü boyun grafisi PA Akciğer grafisi Amfizem Retrofaringeal alan genişlemesi Pnx: proksimal-sağ distal-sol Hidropnx Pneumediastinum

107 Özofagografi Suda eriyen kontrast maddeler tercih edilir Baryum şüpheli durumda %10-25 yalancı negatif

108 CT Mediastinal değerlendirmede faydalı Oral kontrast sonrası küçük kaçakları göstermede faydalı

109 Tedavi Oral alım kes Genel durum değ Ek patoloji Servikal penetran yaralanmalarda trakea, vasküler yaralanma Eksplorasyon

110 Tedavi Drenaj Primer sutur Primer sutur+drenaj Primer sutur+kas desteği ( scm,strep,intercostal) Eksluzyon-diversiyon T-tube özofagostomi Rezeksiyon

111 İlk 24 saatte primer suturuzyonda başarı oranı daha fazla olmasına rağmen debridman sonrası suturasyon saate başvurmaksızın önerilir. Absorbable sutur- tercihen mukoza ve kas ayrı

112 Konservatif Tedavi Sepsise gidiş bulguları olmayan ve klinik olarak stabil hasta ya da gec tanı ama yaralanmayı tolere ettiği gosterilmiş ve oral almamış olan Kapalı perforasyon yani ozofagus lumeninin icine drene olan yaralanma

113 Penetran Toraks Yaralanmaları Ateşli silah Penetrasyon yaralanması Kalıcı Kavite (Mortalite iki kat daha Geçici Kavite (blast) fazla) Şok dalgaları Kesici Alet Yaralanması Fragmantasyon

114 Penetran Toraks Yaralanmaları 1. Duşuk enerji /duşuk hız: Bıcak 2. Orta enerji/orta hızlı silahlar: Tabanca/av tufeği ve orta hızlı silahlar m/s 3. Yuksek enerji/yuksek hızlı silahlar: Uzun namlulu tufekleri ve diğer savaş silahları m/s

115 Penetran Yaralanmalar Meme başı ile göbek cukuru arasından olan bütün ateşli silah yaralanmalarında mutlaka yaralanmanın abdominal boyutu da göz onune alınmalıdır. Toraksa nafiz ateşli silah yaralanmalarında merminin blast etkisinin diyafragma ve onun hemen altında yerleşim gosteren başta karaciğer olmak uzere batın organlarında da yaralanmalara sebep olur

116 300 ml hemoraji lateral grafide daha iyi 1lt hemotoraksa sahip hastanın supin grafisinde patoloji rahatlıkla atlanabilir Ayakta/Oturur pozizyonda Ultrason az miktarda sıvıyı dahi gösterir

117 Masif Hemotoraks 1500 ml den fazla kan birikimi ile oluşur Sıklıkla hiler damarları yaralayan penetran travmaya bağlı Hipovolemi / hipoksi Boyun venleri kollabe veya distandü! Volüm replasmanı + toraks tübü Ototransfüzyon cihazı! Torakotomi gerekli mi?

118 Penetran Toraks Yaralanmaları Akciğer parankim yaralanmalarında pulmoner dolaşım basıncının düşük olması, tromboplastinden zengin olması ve kollabe olan akciğerin kompresyonu sonucu kanama miktarı sınırlanır. Sistemik kaynaklı kanamalar ciddi sonuçlara yol açar. %10-15 lik bir grup travma hastasına acil torakotomi yapılması gerekiyor

119 Torakotomi Endikasyonları Tüp torakostomi sonrası ml drenaj /20 ml/kg. İlk 24saatte 1500 ml drenaj 250ml/3 saat 2-4 saat 200 ml/saat veya 2ml/kg saat 6-8 saat100 ml/saat veya 1ml/kg saat Şok Devam eden kanama bulguları

120 Kanama kaynağı İnterkostal arter, Mammarian arter Akciğer Diyafragma

121 Akciğer Yaralanması Rezeksiyondan kaçın Kanama kontrolu için traktotomi

122 Kalp Yaralanması Prekordial ve epigastrik bölgede penetran yaralanması olan her hastada kalbe ait yaralanma da olabileceği göz önüne alınmalıdır. Ateşli silah yaralanmasında yaşam olasılığı daha azdır

123 Kalp Yaralanması Tamponad : ml kan diyastolik doluşu bozar Yavaş toplanırsa 1 lt yi tolere eder

124 Perikardiyal Tamponad İV sıvı replasmanı Perikardiyosentez!? Subksifoidal pencere! Ekokardiyografi (acil serviste!) Transözofageal ekokardiyografi!? Tedavi acil torakotomi

125 Kalp Yaralanması Semptomlar Beck Triadı Venöz basıncın yükselmesi Arter basıncının azalması Kalp seslerinin derinden gelmesi Semptomlar Boyun venlerinin inspiryumda paradoksal doluş(kusmaull). İnspiryumda sistolik arter basıncı 10 mmhgden fazla düşer (Pulsus paradoksus)

126 Kalp Yaralanması Klinik semptomlar ve şüphe varsa ECHO-CT ile zaman kaybetmeye gerek yok acil TORAKOTOMİ

127 Kalp Yaralanması Yaralanma sıklığı Sağ ventrikül Sol ventrikül Sağ atriyum Sol atriyum Anterolateral torakotomi Clamshell Mediyansternotomi CPB Plejitli prolen Parmak basma Foley

128 Kalp Yaralanması Toraks açılıp ekartör konar konmaz perikard açılmalıdır. Perikard üzerindeki insizyon frenik sinirin 1-2 cm önünden ve ona paralel olarak yapılır. Perikardın sadece gozlenmesi perikardiyak tamponadı ekarte ettirmez. Bu durumlarda perikard daima acılmalı ve kalbin arkasındaki kanama değerlendirilmelidir. Pariyetal perikard bir doku forsepsi ile tutulmalı ve perikard bir makas ile kesilmelidir Perikardiyal hematom nazikçe boşaltılır Kesi büyükse U suturu kanamayı azaltır

129 Multiple kalp boşluğu yaralanması Papiler kaslar Kapaklar Ventrikül septum Gerektiğinde CPB

130 Acil Servis Torakotomisinin (AST) Ölmek uzere olan ve acile getirilen hastaya acil serviste yapılan torakotomi işlemidir. AST nin primer amacları: a. Perikardial tamponadın boşaltılması b. İntratorasik kanamanın kontrolu c. Kardiyak kanamanın kontrolu d. Masif hava embolisinin tedavisi e. Acık kardiyak masaj yapılması f. İnen aortanın gecici klemplenmesi