MEDİKAL MAKALE OKUMA, DEĞERLENDİRME. Doç. Dr. Banu Çakır Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Transkript

1 MEDİKAL MAKALE OKUMA, DEĞERLENDİRME Doç. Dr. Banu Çakır Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

2 Ne konuşacağız? Çalışmalar nasıl rapor edilmeli değerlendirmeli standart şemalar neler? Literatürün incelenmesi ortak eksik ve yanlışlar Temel başlıklar Çalışma tasarımlarına ilişkin eksiklikler Bilgilerin genellenebilirliğe ilişkin sorunlar ulusal veri ihtiyacı İstatistiksel analizlerin raporlanmasına ilişkin sorunlar Karıştırıcı faktör kontrolü Etki değişimi (etkileşim) varlığının incelenmesine ait eksiklikler Neler yapılmalı? Sorular KATKILAR..

3 BAŞLIK ÖZET GİRİŞ GENEL GENEL BİLGİLER ÇALIŞMANIN AMAÇLARI HİOTEZLER (varsa) MATERYAL METOD METOD Çalışma tasarımı Çalışmanın yeri Evren, örneklem Örnek seçimi, büyüklüğü.. Ölçümler, kriterler, ölçütler/skorlama sistemleri İstatistiksel analizler Etik konular BULGULAR TARTIŞMA ÖNERİLER (LİTERATÜRE NE KATIYOR?) KAYNAKLAR SPONSORLAR

4 Epidemiyoloji Toplumlarda sağlık durumu ve hastalıkların kişi, yer ve zaman özelliklerine göre dağılımının tanımlanması Hastalık risk faktörlerinin saptanması Çeşitli hastalıklar için etken sonuç ilişkisinin değerlendirilmesi Uygun müdahale yöntemlerinin seçilmesi ve karşılaştırılması Kullanılan ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin geçerlilik ve güvenilirliğinin belirlenmesi Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi için kullanılan bir yöntem bilimdir.

5

6

7 STROBE Statement checklist of items that should be included in reports of observational studies Title and abstract 1 (a) Indicate the study s design with a commonly used term in the title or the abstract (b) Provide in the abstract an informative and balanced summary of what was done and what was found Introduction Background/rationale 2 Explain the scientific background and rationale for the investigation being reported Objectives 3 State specific objectives, including any prespecified hypotheses Methods

8

9 Genel Değerlendirmede: Hangi dergide yayınlanmış: editör(ler) kim, danışmanların alanları ne, özel bir epidemiyoloji ve/veya istatistik danışmanı var mı? Çalışmanın amacı ne? Çalışma tasarımı ne? Kimler alınmış: Alınma ve dışlanma kriterleri neler? Red yüzdesi ve nedenleri? Örnek seçimi özellikleri sayı, seçim özellikleri (rasgelelik) Etkenle karşılaşma ve sonuç nasıl ölçülmüş; ölçümün geçerlilik ve güvenilirliği ne? Benzer mi? Objektif ölçüm? Surrogate measure? Etkileşim çalışılmış mı? Karıştırıcı faktörler kontrol edilmiş mi? İstatistiksel testler doğru seçilmiş mi? Yorumları doğru mu? Çoklu analizler var mı? Özel bir inceleme yapılmış mı? Sonuç ve ana bulguların tartışılması uygun mu? Çalışmanın güçlü özellikleri ve sınırlılıkları tartışılmış mı? Çalışmanın (varsa) literatüre katkısı ne(ler)?

10 Pocock SJ, Collier TJ, Dandreo KJ, et al. Issues in reporting of epidemiologival studies: a survey of recent practice BMJ 2004 Ocak 2001 ayına ait yayınların epidemiyolojik kalitesi ve yöntemsel açıdan kabul edilebilirliği Gözlemsel, analitik araştırmalar Genel topluma dayalı, etken sonuç ilişkisini değerlendirmeye yönelik Sadece İngilizce yayınlar: Toplum sağlığı, çevre ve iş sağlığı dergileri: Impact factor>2 ve Int J Epidemiol, J Epi Comm Health Genel Tıp ve Dahiliye dergileri: Impact factor>2 Circulation, J Nat Cancer Ins (CVD ve kanser en yüksek IF) Sadece Ocak 2001 yayınları incelenmiş

11 Bazı konularda (kanser ve KVS) daha fazla çalışma var, diğerleri az Gelişmekte olan ülkelerden gelen makale sayısı az Orijinal bulgu az, daha ziyade tekrarlar yapılmış Beklenenin tersine kohortlar önde, kesitseller en az (yayınlamada seçicilik) Konu için en uygun çalışma tasarımı mı? Çalışmaya katılanlar nasıl seçilmiş eksik: Genellenebilirlik? red red edenler ve katılmayanlar çok Verilerin toplanma özellikleri, kalite kontrolleri bilgisi eksik Bazı çalışmalarda örnek büyüklüğü çok küçük; güç analizleri çoğu kez eksik Çoğu etken karşılaşma ölçütü kantitatif; sürekli yerine sık olarak kategorize veri neye göre kategorize edildiği çoğu zaman eksik; verinin kalitesi konusunda tartışma/açıklama az; ad hoc ölçümler var; ölçüme bağlı hatalar ekarte edilemiyor

12 Etkinin gücü ölçütü hatalı, adlandırılması yanlış, ayırd edilemiyor, terminoloji farklı (risk, odds ratio, relative risk, rate ratio vb ) Hipotez testi her zaman yok, p değeri kullanımı yaygın, p değerini sınırlayan yayın çok, GA kullanımı standart değil Makalelerin çoğunda karıştırıcı faktör kontrolünden bahsediliyor Neden seçildi? Nasıl kontrol edildi? Az sayıda makalede çok fazla eş zamanlı kontrol var. Etkileşim: yaklaşık yarısında alt grup analizi var. Ancak test yok; çok sayıda analiz biri farklı çıkacak; explatory vs. definitive hypotesis testing kullanılmış Multiple testing sorun, yanlış pozitiflik riski yeterli tartışılmıyor P değerleri sık olarak 0.01<p<0.05 aralığında publication bias olasılığı yüksek Hatalı sonuca ulaşma riski yüksek!!!

13 Distribution of P values for first primary result in each article and corresponding absolute values of standardised normal deviates z (two sided P=0.05, 0.01, 0.001, and correspond to z=1.96, 2.58, 3.29, and 3.89, respectively) Pocock, S. J et al. BMJ 2004;329:883 P < Copyright 2004 BMJ Publishing Group Ltd.

14 Her analitik çalışmada kesin bir hipotez olmalı Çalışma iyi tasarlanmalı Güç analizleri yeterli yapılmalı Gözlemsel araştırmalarda farklı sonuçlar alınması randomize kontrollü çalışmanın farklı çıkması durumunda kaynak kullanılamaz (kanıt! karıştırıcı faktörler kontrolü) Randomize klinik çalışmalar da hataya açık! ITT Güven aralığı ve p değerleri karara destek amaçlı kullanılabilir. Bu bağlamda p değerlerinin kullanımı daha sıkıntılı. Anlamsız değerler ileride analiz yapılması gereği için kullanılmalı doğrudan karar verme/politika sürecini etkilememeli. Öte yandan, istatistiksel açıdan küçük ancak anlamlı etkiler, olay toplumda sık rastlandığında halk sağlığı açısından büyük anlam taşıyor olabilir: her küçük ilişki kenara atılmamalı! İstatistik sonuç karar için tek unsur değildir: maliyet, yapılabilirlik, etki, güvenlilik

15 BİZDE NELER EKSİK, YANLIŞ, YAPILMALI?

16 BAŞLIK Amaca yönelik olarak kişi, yer ve zaman özelliklerini tarif edebilmeli Dikkat çekmesi önemli ancak yanlış yönlendirmemeli!

17 GİRİŞ ve GENEL BİLGİLER Gerekçe Amaca yönelik kısa literatür özeti Merak İleride yapılacak bir çalışmanın ön hazırlığı vb Literatürdeki eksikler neler? Hangilerini önemsiyoruz? Neden diğerlerini dışlıyoruz?... AMAÇLAR Kısa dönemli, Uzun dönemli amaçlar Primer ve sekonder amaçlar Tanımlayıcı x Analitik çalışmada amaçlara dikkat

18 ÇALIŞMANIN TİPİ Kısa dönemli, Uzun dönemli amaçlar Primer ve sekonder amaçlar HİPOTEZLER Sadece analitik araştırmalarda var Araştırma hipotezi (H A ) Tek yönlü, iki yönlü hipotez Hypothesis generating/screening araştırmalar

19 Her analitik çalışmada kesin bir hipotez olmalı Etken ne? Birden çok etken çalışılsa da, hipotezlerimiz başlangıçta belli olmalı? Çoklu testler için mutlaka kontrol sağlanmalı! Hipotez tek yönlü mü? (p değerlerine dikkat) Sonuç ne? Ne kadarlık bir fark bekleniyor? Ne kadarlık bir sapma kabul edilebilir? Örnek büyüklüğü.

20 Güç analizleri çalışmaya başlamadan yapılmalı Yeterli sayı Uygun seçim özellikleri (tasarıma uygun, rasgele seçim vb.) örneklem çerçevesi özellikleri Hangi tür istatistiksel analizler yapılacak? Alt gruplar analizleri olacak mı? Küme örneklem için tasarım etkisi hesabı Ağırlıklı seçimlerde ağırlıklı analiz, eşleştirilmiş örneklerde eşleştirilmiş analiz, bağımlı örneklerde önce sonra testleri

21 Çalışma iyi ve uygun tasarlanmalı Çalışmanın tipi nedir? Çalışma tasarımı amaç için uygun mu? Ölçüm özellikleri, ölçümü yapacak kişi özellikleri, kullanılan bilgi toplama aracı/anket vb. özellikleri. Ara değerlendirmeler raporlama tarihleri Sonlanım noktaları neler? RKÇ ise çalışma hangi durumda kesilmeli Çalışmanın tipi amaçlara UYGUN olmalı!

22 US Preventive Services Task Force Level I: En az bir düzgün planlanmış Randomize Kontrollü Çalışma verisi Level II 1: Düzgün planlanmış ancak randomize olmayan kontrollü çalışma verisi Level II 2: Düzgün yapılmış, mümkünse birden çok merkez veya araştırmacı tarafından yapılmış vaka kontrol veya kohort araştırma. Level II 3: Müdahalesi olan veya olmayan çok sayıda zaman serisi verisi (Beklenmeyen verilerin tekrarı değerli) Level III: Uzman görüşü, klinik deneyi, uzman panelleri, tanımlayıcı araştırmalar The UK National Health Service Level A: Randomize Kontrollü Çalışmalardan elde edilen tutarlı veriler, kohort çalışmalar, farklı toplumlarda tekrar edilebilirlik Level B: Retrospekti tif kohortlardan tekrarlayan veriler, Kohort ohort, Ekolo olojik çalışmalar, Yöneylem araştırmaları, vaka kontrol kontrol çalışmalar Level C: Vaka serileri Level D: Uzman görüşü

23 KANITIN DEĞERLENDİRMESİ:

24 DENEYSEL ARAŞTIRMALAR (EXPERIMENTAL STUDIES) MÜDAHALE ARAŞTIRMALARI (INTERVENTIONAL STUDIES)

25 Randomize Klinik Araştırmalar (FAZ III ÇALIŞMALAR: TEDAVİ ETKİLERİNİN TAM OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ) Çoğu zaman klinik çalışma başlığı sadece Faz III çalışmalar için kullanılır! Bir ilaç yeterli düzeyde tedavi özelliğinde bulundu ise, çok sayıda hasta üzerinde standart ilaca (ilaçlara) kıyasla göreceli etkilerinin değerlendirilmesi için Epidemiyolojik veri kalitesi en yüksek temporalite, kontrollü ortam, randomizasyon randomizasyon.

26 İLAÇ ETKİLİ Mİ? EFFECTIVENESS EFFICACY Hasta özellikleri Hekim reçeteleme alışkanlıkları İlacın kullanım özellikleri Karıştırıcı faktörler

27 Klinik Araştırmalarda Kalite Kontrolü: Çalışma sorusu uygun mu? Randomizasyon nasıl yapılmış Allocation concealment? (atama/ayırmaların gizlenmesi/kamuflajı) Kör? Sonlanım noktaları seçimi? Ölçümü? Ölçüm zamanı Katılanlardan kaybolanlar? Analizde sayılmayanlar Kayıp veri için ne yapılmış? Analiz türü (intention intention to to treat treat?)?) uygunluğu? Yaşam analizleri? Zamana göre değişim? Grupların benzerliği başlangıçta ve izlemde? Olası karıştırıcı faktörler için kontrol? Taraf tutma (Bias Bias) kontrolü? önlemek için ne yapılmış? Yönü? Çok merkezli çalışmalarda karşılaştırılabilirlik? Çalışmanın gücü? Çıkan sonuç klinik olarak anlamlı mı? Çalışma sonuçları amaca yönelik kullanılabilir mi (karşılaştırma tipi, katılan özellikleri, kontrol edilen risk faktörleri vb). Sponsorluk, yazarlar?

28 ETKİLİLİK DEĞERLENDİRMESİ: Kanıtın değerlendirilmesi: genellenebilirlik (external validite) internal validite tutarlılık klinik etki uygulama kolaylığı hastanın değerlendirmesi (kabul, uyunç, güvenilirlik..)

29 GÖZLEMSEL ÇALIŞMALARI (OBSERVATIONAL STUDIES)

30 GÖZLEMSEL ARAŞTIRMALAR: Vaka serileri Kesitsel çalışmalar Vaka Vaka kontrol kontrol araştırmaları Kohort çalışmalar (retrospektif, prospektif)

31 Etkene maruziyete araştırmacı mı karar veriyor? EVET Deneysel araştırma grupları belirleme rastgele mi? HAYIR GÖZLEMSEL ÇALIŞMA karşılaştırma grubu var mı? EVET HAYIR EVET HAYIR Randomize Nonrandomize Analitik Tanımlayıcı kontrollü kontrollü çalışma çalışma klinik çalışma klinik çalışma çalışmanın yönü ne? etken sonuç etken sonuç ikisi aynı anda Kohort Vaka kontrol Kesitsel

32 Komplikasyonlarda azalma Advers etkiler Randomize Kontrollü Çalışmalar (heterojen topluluklar, maskeleme, uzun izlem, ITT analizi) Faz IV araştırmalar Gözlemsel Araştırmalar Kısa dönemli, ufak orta büyüklükte klinik çalışmalar ile tespiti çok zor!! Uzun dönemli etkililik ve güvenilirlik çalışmaları gerekli (güvenilirlik verisi için spontan raporlama)

33 Etkililik Hangi etkiyi ölçelim? Mortalite diyabete bağlı ölümler, tüm ölümler Morbidite Glukoz kontrolü (AKŞ, HbA1c) Lipid profilinde değişiklik (TK, LDL, HDL, TG) İskemik kalp hastalığı, MI, inme, periferal damar hastalığı, mikrovasküler sorunlar Depresyon skorunda değişim Atak sayısı Yaşam kalitesi ÖLÇEKLER geçerlilik ve güvenilirlik

34 DALY Etkililik ölçütü olarak DALY: (Disability adjusted life years): belirli bir müdahale söz konusu olduğunda kazanılacak sakatlık olmadan yaşanacak yıl sayısı 1993 yılında Dünya Bankası ve Dünya sağlık Örgütü tarafından hesaplanmış. İki amaç ile kullanılıyor: 1) hastalık yükü hastalığa bağlı sakatlık ve ölümler 2) müdahalelerin etkililiği farklı yaşlarda, çok sayıda ve farklı sağlık sorunları söz konusu olduğunda

35 DALY Disability Adjusted Life Years 1 DALY kazanç 1 DALY kayıp Ülkeler arası karşılaştırmalarda dikkat!!! Hastalık şiddeti, müdahalenin yapıldığı yaş, ilaçlı veya ilaçsız sağlıksız dönem ne kadar sürer ve sağlıklı duruma gelinen yaşta kaç yıl daha yaşanacak olduğu konusunda varsayımlar gerekli ± risk düzeyindeki azalma hastalıklı durumda ne kadarlık bir düzelmeye neden olacaktır? QALY gelişmiş olan ülkelerde. Kişi sağlık problemleri nedeniyle yaşam yılının ne kadarında azalma oluyor Yaşamının kalitesinden ne kadar çalınıyor? Ekleniyor? Dikkat!!!

36 ULUSAL VERİ İHTİYACI: Uzman görüşleri, diğer ülkelere ait verilere göre varsayımlar hiç olmamasındansa? Tamamen farklı sonuçlara ve çözüm bulmayı ertelemeye dikkat!! Etkililiğe yönelik veriler toplanmalı İlişkin maliyet verileri toplanmalı İnsidans ve prevalans hızı hesaplamaları İlaç advers etkileri konusunda MUTLAKA toplanmalı!

37 ULUSAL VERİ NEDEN GEREKLİ? GENETİK farklılıklar KÜLTÜREL değişiklikler ÇEVRESEL farklılıklar Sağlık Hizmetlerini Kullanım Hastaya ait ait özellikler Sağlık sistemine ait özellikler B. Çakır, Ankara, 19 Mart

38 Hastaya ait özellikler genetik yapı (yatkınlık ) komorbidite, diğer ilaç kullanımı Beslenme, sigara, alkol vb. kullanım alışkanlıkları sağlık ve hastalığı algılama durumu hekime başvuru durumu, zamanı ilaca ulaşabilme, alabilme tedaviye uyuncu (doz, zaman) aile bireylerinin tedaviye etkileri ilaç ilaç ve ilaç besin etkileşimleri advers etki görüldüğünde ne yaptığı ilaçlar ile ilgili haber/yorum/reklamlarla ilgilenme geleneksel yöntemlere başvurma B. Çakır, Ankara, 19 Mart

39 Sağlık sistemine ait özellikler Hekimlerin: in: Erişilebilirliği Hastaya ayrılan süre Akılcı İlaç Kullanımı alışkanlıkları (yanlış kullanım, gereksiz kullanım) Eczacı ve ilaç dağıtıcılarının nakil, saklama kuralları, son kullanım tarihlerine dikkat etme alışkanlıkları İlaca erişebilirlik açısından geri ödeme kurumlarının tedavi giderlerini ödeme oranları B. Çakır, Ankara, 19 Mart

40 Etkinin Gücü (Effect Size): Risk, Rölatif risk (risk oranı, hız oranı), Risk farkı Odds ratio İstatistiksel Anlamlılık: %95 G.A., p değeri

41 İSTATİSTİKSEL ANALİZLER Çalışmanın istatistiksel analizleri. paket programı kullanılarak yapılmıştır. Sayı Sayı yüzde; yüzde; hız; gruplar arası karşılaştırmalar (normal dağılım olduğunda.. olmadığında ); etki gücü (OR/RR) Çok değişkenli analizler Ağırlıklı analizler ağırlıklar Çalışma tasarımı için kontrol (küme örneklemi ) P P değeri alfa (tip I) hata tayini Güven aralıkları

42 İSTATİSTİKSEL ANALİZLER Karıştırıcı faktör (confounding confounding) ) kontrolü Etki değişimi (interaction interaction) tanımlanması Diğer etkenler kontrol Prospektif kohort 400 kişi 200 Kadın, 200 Erkek Amaç: HASTALIK ile ETKEN arasındaki ilişkinin saptanması

43 İSTATİSTİKSEL ANALİZLER Bağımlı Değişken : :Hastalık (1 = var 0 = yok) Bağımsız Değişkenler:Etken (1 = var 0 = yok) Irk (1 = beyaz 0 = siyah) Cinsiyet (1 = erkek 0 = kadın) Faktör X (1, 2, 3)

44 İSTATİSTİKSEL ANALİZLER Etken + Etken Hastalık Var Yok Toplam Toplam X 2 = d.f.=1 p= Odds ratio= 2.97 %95 G.A.=

45 İSTATİSTİKSEL ANALİZLER Beyaz Irk Etken + Etken Hastalık Var Yok Toplam Toplam X 2 = 1.22 d.f.=1 p= Odds ratio= 1.57 %95 G.A.=

46 İSTATİSTİKSEL ANALİZLER Siyah Irk Etken + Etken Hastalık Var Yok Toplam Toplam X 2 = d.f.=1 p= Odds ratio= 6.43 Odds ratio= 1.57 %95 G.A.= (siyah) %95 G.A.= (beyaz) IRK = Etki Değiştirici

47 İSTATİSTİKSEL ANALİZLER CİNSİYET df E (= df E) Etkene maruz kalmayanlarda (N= 240) Erkek Kadın Hastalık Var Yok Toplam Toplam X 2 = d.f.=1 p= Odds ratio= 9.00 %95 G.A.=

48 İSTATİSTİKSEL ANALİZLER ef Erkek Kadın Etken Var Yok Toplam Toplam X 2 = d.f.=1 p= Odds ratio= %95 G.A.= cor= 2.97, aor (cinsiyet için)= 4.42 Cinsiyet = Karıştırıcı faktör

49 İSTATİSTİKSEL ANALİZLER ETKEN Faktör X Irk (Effect modifier) Cinsiyet (Confounder) Logit P (hastalık)= α+ βetken+ γ 1 Cinsiyet+ γ 2 Faktör X+ γ 3 Irk+ δetken Irk Diğer faktörler, karıştırıcı faktör etkileşim Değişken B s.e. Wald df Sig Exp(B) Etken Cinsiyet Faktör X Irk Etken Irk Constant

50 Hewitt C, Mitchell N, Torgerson DJ. Listen to the data when the results are not significant. BMJ 2008;336:23 25 Epidemiyolojik bir çalışmada istatistiksel anlamlılık bulunmadığında: İlişki var (gerçek) ancak çalışmanın gücü az! Sınırda anlamlılık (p= 0.08) Örnek büyüklüğü yeterli olmadığı için kesin karara varılmamıştır. Bulunan ilişkinin ortaya çıkması şans a bağlı. YORUMLAMAYA BAĞLI TARAF TUTMA (Interpretive bias) azımsamak, abartmak!

51 BMJ de yılları arasında yayınlanmış ve hipoteze ters olarak, beklenen etkinin istatistiksel olarak anlamlı bulunmadığı makaleler P değeri 0.05 ile 0.30 arasında saptananlarçalışılan primer ilişki için.

52 Henderson et al. (2007): yaş grubunda cinsel eğitim çalışması (SHARE), sonuç: gebelik sonlandırma hızı, %16 artış gözlenmiş (p= 0.26). İskoçya da 25 okul seçilmiş: rutin eğitim ile özel hazırlanmış cinsel eğitim paketi karşılaştırılmış. Okullarda yüksek standartta cinsel sağlık eğitimi rutin eğitimden daha üstün olmasa dahi verilmesine devam edilmelidir. İskoçya sistemince de destekleniyor. Çalışmada izlem süresi 4.5 yıl (%99), gücü %33 lük bir farkı göstermek için yeterli; maliyeti rutin eğitime kıyasla 45 kez daha fazla. %51 güven aralığı 6 26; %67 GA= 3 29, %95 GA= 11 ile 42: Artış var; azalma yerine. Eğitim programına son verilmeli: sadece pahalı değil, zararlı da!

53 Watson et al. (2005): Gelişmekte olan bölgelerde, 5 yaş altı çocuklarda kazaların önlenmesi için güvenli ortam ve danışmanlık sağlanması konusunda bir çalışma yapmış (SureStart); 3428 aile incelenmiş; hastaneye başvuruyu gerektirecek kazalar sonuç (1. basamak için >%80, 2. basamak için >%92); artış %40.5 vs. %37.5, OR= 1.14, p= 0.08, %51 95 GA= Gelişmekte olan bölgelerde 2 yıl altında çocukları olan ailelere bedava güvenli cihazlar dağıtılması ve ücretsiz olarak montajı kazalara karşı korumada uygun olacaktır. Zira gözlemsel araştırma sonuçları da bu doğrultudadır. Ailelerin konuyla ilgili aşırı güven alması da kazaları arttırmış olabilir. Çalışmanın %10 luk bir düşmeyi göstermek için gücü %80. %51 GA= ; %67 GA= ; %98 GA= Program sadece pahalı olmayıp, zararlıdır da!

54 Journal editors, readers, and authors need to listen to the data presented in the paper. Often, however, the data speak more softly and we must be more careful in our interpretation. Journal editors and peer reviewers have an important role in making sure that authors do not make recommendations that are NOT supported by the data

55 Randomize Kontrollü Çalışma Superiority trials altın standart ŞART MI? Ancak, her zaman daha da üstün etkili ilaç bulmak kolay değil Hastanın yaşam kalitesi ve sekonder kazançları da önemli Ekonomik kazanç

56 Randomize Kontrollü Çalışmalar Hangisi?:

57 Non Inferiority Trials neden sayıca az? Superiority trial alışıldık ve yorumu daha kolay Non Non inferiority sınırları ne olmalı (klinisyene soralım? Plaseboya kıyasla?) Analizlerde Intention Intention to to Treat Treat yeterince konservatif mi? Per protocol protocol?? En iyisi ikisi de birlikte! Örnek büyüklüğü superiority trials A>B ve B>c ise A>C A ni B ve B ni C ise A ni C denebilir mi?

58 İlginiz için teşekkürler hacettepe.edu.tr