Kuru Göz Tedavisinde Topikal Siklosporin Kullanımı

Transkript

1 MN Oftalmoloji Kuru Göz Özel Sayısı Özet Kuru Göz Tedavisinde Topikal Siklosporin Kullanımı Doç.Dr. Afsun ŞAHİN* Siklosporin 20 yılı aşkın süredir sistemik immünmodülatör ilaç olarak başarı ile kullanılmaktadır. %0.05 lik topikal formülasyonu 2003 yılında FDA onayı alarak kuru göz hastalığının tedavisinde kullanıma sunulmuştur. Şimdiye kadar yapılan randomize plasebo kontrollü çift kör çalışmalarda topikal siklosporinin orta-ileri evre kuru göz hastalığında semptomlarda, oküler yüzey hastalık skorlarında, oküler yüzey boyanma skorlarında ve gözyaşı fonksiyonlarında anlamlı iyileşmeye yol açtığı ortaya konulmuştur. Topikal siklosporinin hangi kuru göz tipinde en iyi etkinlik gösterdiğini, optimum doz ve tedavi süresini tayin etmek için daha iyi dizayn edilmiş plasebo kontrollü çift kör randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Topikal siklosporin, Kuru göz, Oküler yüzey Abstract Topical Cyclosporine in The Treatment of Dry Eye Cyclosporine has been used successfully as a systemic immunomodulator for more than twenty years. 0.05% topical formulation has been approved by FDA in 2003 and presented to use for dry eye disease treatment. To date, it was shown by randomized placebo controlled double-blinded studies that topical cyclosporine can significantly improve symptoms, ocular surface disease index scores, ocular surface staining scores, and tear film functions in moderate to severe eye disease. There is a need for better designed randomized placebo controlled double-blinded studies in order to find out the type of dry eye in which topical cyclosporine is the most effective, optimum dose, and treatment duration. Keywords: Topical cyclosporine, Dry eye, Ocular surface * Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Eskişehir Yazışma Adresi: Afsun Şahin, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Eskişehir e-posta: afsunsahin@gmail.com Giriş Oküler yüzey hastalıklarından biri olan kuru göz (keratokonjonktivitis sikka) gözyaşı eksikliği ve/veya göz yaşında aşırı buharlaşma sonucu oküler yüzeyde kronik inflamasyona bağlı hasar oluşması olarak tanımlanır. 1-3 Son yıllarda görülme sıklığı giderek artan kuru göz hastalığı menopoz sonrası kadınlarda erkeklere nazaran çok daha sık görülmekte ve prevelans oranı %33 lere kadar yükselebilmektedir. 4-9 Kuru göz hastalığı görsel fonksiyonu, günlük aktiviteleri, sosyal ve fiziksel faaliyetleri, işyerindeki verimliliği ve hayat kalitesini ciddi anlamda bozmakta ve ekonomiye önemli bir yük getirmektedir. 10,11 Yakın zamanda bir çalışmada kuru göz hastalığının topluma maliyetinin yıllık 55 milyar dolardan fazla olduğu bulunmuştur. 12 Bu yüzden etyopatogenezinin aydınlatılması ve etkin tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi daha da önem kazanmaktadır. Oküler yüzey (kornea, konjonktiva, aksesuar lakrimal bezler ve meibomian bezleri), ana lakrimal bez, gözyaşını dağıtan kırpma refleksi ve bu yapıları birbirine bağlayan duyusal ve motor sinirlerin tümüne birden lakrimal fonksiyonel ünite adı verilmektedir. 2,13 Lakri mal fonksiyonel üniteyi oluşturan bu yapılar karşılıklı işbirliği içerisinde görevlerini yapmaktadırlar. Lak - rimal fonksiyonel ünitenin herhangi bir bölümündeki fonksiyon bozukluğu oküler yüzeyin homeostazisinde bozukluğa neden olmaktadır. 2,13 Bu ünitede disfonksiyona sebep olan faktörler androjen hormonlarında yaşa bağlı azalma, sistemik inflamatuvar hastalıklar (örn. 32

2 romatoid artrit), trigeminal sinirleri hasara uğratan oküler yüzey hastalıkları veya cerrahileri (örn. herpes zoster oftalmikus, lasik) ve gözyaşı sekresyonunu kontrol eden sekretomotor sinirleri etkileyen sistemik durumlardır. 8,14 Kuru göz gibi oküler yüzey hastalığını tetikleyen faktör ne olursa olsun, gözyaşı filminin artmış ozmolaritesi oküler yüzey epitel hücrelerinde ozmotik strese neden olmaktadır. Bu ozmotik stres sonucunda oküler yüzeyde kronik bir inflamasyon gelişmekte ve sonucunda apoptozis indüklenmekte, goblet hücre, glikokaliks ve müsin kaybı oluşmaktadır. Bir defa inflamasyon geliştiği zaman oküler yüzey hücre hasarının hem sebebi hem de sonucu olmaktadır. 14 Geleneksel kuru göz tedavisi suni gözyaşı replasmanını içermektedir. Ancak bu tedaviler altta yatan esas patofizyolojik mekanizma olan hiperozmolariteye bağlı oküler yüzey inflamasyonu sorununu tedavi etmemektedir. Bu yüzden kuru göz tedavisinde anti-inflamatuvar özellikleri olan ilaçlara ihtiyaç vardır. Bir immünmodülatör ilaç olan siklosporin bu yüzden kuru göz tedavisinde gözyaşı replasman tedavilerine ek olarak sıklıkla kullanılmaktadır. Ticari preparat olarak %0,05 konsantrasyonda piyasada mevcuttur. Bu derlemenin amacı topikal siklosporinin kuru göz tedavisindeki yeri hakkında güncel bilgileri özetleyerek okuyuculara aktarmaktır. Siklosporinin farmakolojisi Siklosporin Tolypocladium inflatum ve Beauveria nevus isimli mantarların ürettiği siklik bir peptiddir. 15 Oftalmoloji alanında kullanıma girmeden önce zaten uzun yıllardır otoimmün hastalıkların tedavisinde ve organ nakli sonrası doku reddini önlemek için kullanılmaktadır. 15 Bu yüzden etki mekanizmaları çok iyi biçimde bilinmektedir. Siklosporin etkisini siklofilin olarak adlandırılan sitoplazmik protein ailesi üzerinden göstermektedir. Siklofilin ailesi peptidil-prolil izomeraz özelliğine sahip proteinlerden oluşur ve yanlış katlanmış proteinlerin düzgün olarak katlanmalarını sağlayan şaperonin aktivitesine sahiptir. Siklofilin A ya bağlanan siklosporin bir dizi reaksiyondan sonra nihayetinde T-lenfosit aktivasyonunu inhibe eder. 16, 17 Siklofilin A ya bağlanan siklosporin kompleks oluşturarak bir serin/treonin fosfataz olan kalsinörinin aktivitesini inhibe eder. T-lenfositlerin aktive olması için yüzey reseptörlerinin antijen ile uyarılması gerekmektedir. Yüzey reseptörü aktive olunca hücre içi kalsiyum miktarı artmakta, nükleer faktör (NF) defosforile olmakta ve T-lenfosit aktive olarak sitokin salgılamaktadır. 16,18 Kalsinörin normal T-lenfositlerde NF nin defosforile olmasını sağlamaktadır. Defosforile olan NF, hücre nükleusuna geçmekte ve interlökin-2 (IL-2) salgılanması için gerekli proteinleri kodlayan gen bölgelerinin transkripsiyonunu sağlamaktadır. T-lenfositten salınan IL-2 otokrin ve parakrin tarzda salgılandığı T- lenfosite ve çevredeki T-lenfositlere bağlanarak hücre bölünmesini uyarır. 15,16,19 Siklosporin-siklofilin kompleksi kalsinörine bağlanarak NF nin hücre nükleusuna geçişine engel olarak IL-2 ve diğer genlerin transkripsiyonunu bloke eder. Böylece T-lenfositler aktive olamaz (Şekil 1). Kalsinörin/NF sinyal mekanizmasının mast hücrelerinde, eozinofillerde, kalp kası hücrelerinde ve epidermal keratositlerde de olduğu gösteril- Şekil 1: T hücre reseptörü uyarıldığında hücre içi kalsiyum miktarı artmakta ve kalsinörin aktive olmaktadır. Ak tive olan kalsinörin nükleer faktörü (NF) defosforile ederek aktif hale getirir. Aktive olan NF hücre çekirdeğine geçerek IL-2 mrna transkripsiyonunu arttırır. IL- 2 de otokrin ve parakrin olarak T-lenfositleri aktive eder ve sitokin salınımına neden olarak inflamasyonu başlatır. Siklosporin hücre içinde siklofilin ile kompleks yaparak kalsinörini inhibe eder ve NF nin defosforile olmasını engeller. Böylece T-hücre aktivasyonunu baskılayarak anti-inflamatuvar etki gösterir. 33

3 miştir. 20 Siklosporinin T-lenfositlere çok daha spesifik etki göstermesinin sebebi kalsinörin düzeylerin bu hücrelerde diğerlerine göre çok daha az olmasıdır. Bu yüzden düşük dozlarda siklosporin diğer hücrelerde mevcut kalsinörini inhibe edememektedir. Bu da yan etki profilinin iyi olmasının en önemli sebebidir. Siklofilin D ye bağlanan siklosporin ise yukarıda anlatılan mekanizmalardan çok daha farklı sinyal yolaklarını etkileyerek etkisini gösterir. Siklosporin-siklofilin D kompleksi apopitozisi inhibe eder. Bu kompleks mitokondriyel geçirgenlik dönüşme poruna (mitochondrial permeability transition pore) (MPT) bağlanarak açılmasını engeller. Bu porun açılması apopitozisin başlamasına neden olmaktadır. Siklosporin bu mekanizmayla oküler yüzey epitel hücrelerinde kuru gözün sebep olduğu apopitozisi engellemektedir. Siklosporinin farmokinetiği Siklosporin molekülü hidrofobik yapıdadır. Suda çözünmediği için stabil bir damla formülasyonu haline getirmek zordur. Bu zorluğun üstesinden gelmek için hint yağı, zeytin yağı, fıstık yağı gibi değişik çözücü ortamlar kullanılmıştır. Ancak bu yağlar oküler yüzeyde kırmızılık, yanma, batma, punktat epitolyopati gibi yan etkilere sebep olmuştur. Bu yüzden hintyağının içine gliserin, polisorbat 80 ve ph ı ayarlamak için sodyum hidroksit karıştırılarak yeni bir formülasyon geliştirilmiştir (2004). Göze damlatıldığı anda siklosporin taşıyıcı yağ damlalarından ayrışmaktadır. Yapı - lan çalışmalarda kornea ve konjonktivada immünmodülatör etki gösterecek seviyelere ulaştığı, aköz, vitreus ve serumda ise çok düşük konsantrasyonda bulunduğu tespit edilmiştir. Yapılan faz 3 çalışmasında %0,05 topikal siklosporin alan grupta plazma ilaç seviyeleri ölçülemeyecek kadar düşük bulunmuştur. Öte yandan %0,1 alan grupta ise plazma ilaç seviyeleri ihmal edilebilecek kadar düşük oranda tespit edilmiştir. Bu yüzden sistemik yan etki beklenmemiştir ve multisentrik klinik çalışmalarda hiçbir yan etki rapor edilmemiştir. Bu da topikal siklosporinin oldukça güvenilir bir ilaç olduğunu göstermektedir. Topikal siklosporinin oküler yüzeyde etki mekanizması Topikal siklosporinin oküler yüzeyde göstermiş olduğu etkilerin birçoğu aslında yukarıda detaylı olarak anlatılan etki mekanizmalarının bir sonucudur. Topi kal siklosporin aktive T-lenfositlerde yüzey belirteçlerini ve konjonktiva epitel hücrelerinde apopitozisi azaltır. Ayrıca lakrimal bezin morfolojik yapısının tekrar normale dönmesinde rol oynar. Goblet hücre yoğunluğunda artışa neden olur ve inflamatuvar sitokin salınımını azaltır. Kuru göz olgularında konjonktiva epitel hücrelerinde inflamatuvar belirteç olan HLA-DR nin arttığı gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda 3-6 ay topikal siklosporin kullanımı sonrası HLA-DR nin anlamlı olarak azaldığı görülmüştür. 21 Tüm bu bulguların ışığında topikal siklosporin kuru göz hastalarında konjonktiva epitel hücrelerinde inflamatuvar belirteçlerin ifadesini, konjonktivada aktive T-hücre sayısını azaltır. Bunun yanı sıra apopitozisin moleküler belirteçleri olan CD40, CD154, Fas ligand, kaspaz 3 ifadesinde belirgin azalmaya yol açar. Kuru göz hastalarında gözyaşı filminde artış gösteren IL-1a, IL-1b, IL-6, IL-8, TNF-a, ve TGF-b1 gibi inflamatuvar sitokinlerden IL-6 nin mrna düzeylerini baskılar. Böylelikle immünmodülasyon yaparak indirekt antenflamatuvar etki gösterir. 15 Kuru göz tedavisinde siklosporin %0,05 lik topikal siklosporinin kuru göz hastalığında etkinliğini gösteren ilk faz 2 çalışma plasebo kontrollü, randomize, çift kör olarak 2000 yılında yayınlanmıştır hasta randomize olarak 12 hafta boyunca %0,05, %0,1, %0,2, %0,4 topikal siklosporin veya plasebo tedavisi almıştır. Doz-yanıt ilişkisi bulunamamıştır ancak %0,05 ve %1 konsantrasyonda kullanıldığında kuru göz semptomlarında, yüzeye punktat keratopatide ve oküler yüzey boyanma skorlarında anlamlı düzelme görülmüştür. Bu çalışmayı takiben yapılan iki ayrı plasebo kontrollü, randomize, çift kör faz 3 çalışmasında %0,05 ve %1 konsantrasyonda topikal siklosporin kullanılmıştır. 23 Bu iki çalışma identik olduğu için sonuçları beraber analiz edilmiştir. 877 kuru göz hastasının dahil edildiği çalışma 3 gruba ayrılmıştır: %0,05 topikal siklosporin (293 hasta), %0,1 topikal siklosporin (292 hasta) ve plasebo (292 hasta). 6 ay boyunca sabah-akşam birer damla topikal siklosporin veya plasebo alan hastalar istedikleri miktarda suni gözyaşı kullanmaya devam etmiştir. Semptom ve bulgularda en iyi ve tutarlı iyileşmeyi %0,05 topikal siklosporin alan hastalar göstermiştir. Schirmer testinde, 34

4 oküler yüzey boyanma skorlarında, fonksiyonel görme keskinliğinde, suni gözyaşı kullanım sıklığında 6 ayın sonunda istatistiksel olarak anlamlı düzelme bulunmuştur. Bu çalışma sonucunda 2004 yılında FDA onayı alınmıştır. Onayın ardından klinik kullanıma sunulan %0,05 topikal siklosporinin etkinliği hakkında çok sayıda çalışma yapılmıştır. Ancak bu çalışmalarda elde edilen sonuçlar bazı tutarsızlıklar göstermektedir. Bunun en önemli sebepleri kuru göz hastalığı tanısının ve tedaviye yanıtının değerlendirmesinde yaşanan standart testlerdeki değişkenlik ve altın standart bir testin olmaması, çalışmalara alınan hastaların kuru göz etyolojisi açısından, yaş-cinsiyet açısından, randomizasyon yöntemleri açısından, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi açısından heterojen olmasıdır. Kuru göz tanısında kullanılan testlerin tekrarlanabilirlik, sensitivite ve spesifisiteleri düşük olması ve bu yüzden henüz altın standart bir testin elimizde olmaması yapılan çalışmaların arasındaki tutarsızların önemli bir sebebidir. Literatürde topikal siklosporinin kuru göz tedavisindeki etkinliğini araştıran Seviye 1 kanıta (iyi dizayn edilmiş randomize, plasebo kontrollü, çift kör çalışma) dayalı toplam 12 yayın bulunmaktadır (Tablo 1). Bu yayınlardan üçü ülkemizde yapılmıştır. Güzey ve ark. 26 yaptıkları çalışmada 64 trahoma bağlı kuru gözü olan hastayı iki gruba rasgele dağıtmıştır. İlk gruba sabah-akşam topikal siklosporin %0,05 + günde 5 kez su ni gözyaşı, ikinci gruba aynı dozda taşıyıcı ve suni gözyaşı verilmiştir. Tedavi öncesi ve sonrası OSDİ skoru, Schirmer testi, rose Bengal ve flöreseyin boyanma skorları, gözyaşı kırılma zamanı, konjonktiva impresyon sitolojisi ve goblet hücre sayımı yapılmıştır. Altı aylık takip sonunda topikal siklosporin alan grupta OSDİ skoru, Schirmer testi, rose Bengal ve flöreseyin boyanma skorları, gözyaşı kırılma zamanında anlamlı iyileşme tespit edilmiştir. Ayrıca impresyon sitolojisinde olguların %81 inde skuamöz metaplazinin düzeldiği ve %71 inde ise goblet hücre yoğunluğunun arttığı tespit edilmiştir. Ülkemizden yapılan bir diğer çalışmada Demiryay ve ark kuru göz hastasını dahil ettikleri çalışmada olguları rasgele olarak iki gruba ayırmıştır. İlk gruba (22 hasta) günde iki kere %0,05 topikal siklosporin ve günde dört kere suni göz - yaşı, ikinci gruba (20 olgu) ise sadece suni gözyaşı verilmiştir. Tüm olgulara tedavi öncesi ve sonrası göz - yaşı kırılma zamanı, Schirmer testi, korneal flöreseyin boyanma skorları, konjonktival lissamine yeşil boyanma skorları, ve goblet hücre yoğunluğunun tayini için impresyon sitolojisi yapılmıştır. Dört aylık takip sonunda tedavi grubunda tüm tedavi parametrelerinde anlamlı iyileşme saptanmıştır (tüm p<0,01). Kontrol grubunda ise korneal flöreseyin (p<0,001) ve konjonktival Lissamine yeşili boyanma skorları (p=0,014) anlamlı olarak düzelirken gözyaşı kırılma zamanı ve Schirmer sonuçlarında anlamlı değişiklik görülmemiştir. İki grup arasında 4 ayın sonundaki test parametreleri karşılaştırıldığında topikal siklosporin alan grupta gözyaşı kırılma zamanı (p=0,02), Schirmer skorları (p=0,002), goblet hücre yoğunluğu (p=0,006), korneal flöreseyin (p<0,003) ve konjonktival Lissamine yeşili (p=0,0017) boyanma skorları sadece suni gözyaşı alan Tablo 1: Topikal siklosporinin kuru gözde etkinliğinin araştırıldığı 12 randomize plasebo kontrollü çalışma Kuru Göz Tipi Hasta Sayısı Takip Süresi Güzey ve ark. 26 Trahoma bağlı 64 6 ay Altıparmak ve ark. 24 Tiroid orbitopatiye bağlı 42 4 ay Demiryay ve ark. 25 Non-spesifik 45 6 ay Willen ve ark. 27 Kontakt lens 44 3 ay Kim ve ark. 28 Non-spesifik ay Prabhasawat ve ark. 29 Meibomian bez disfonksiyonu 70 3 ay Sall ve ark. 23 Non-spesifik ay Chen ve ark. 30 Non-spesifik hafta Rao ve ark. 31 Non-spesifik ay Perry ve ark. 32 Meibomian bez disfonksiyonu 33 3 ay Jackson ve ark. 33 Non-spesifik 56 6 ay Salib ve ark. 34 Lasik ay 35

5 kontrol grubuna göre anlamlaı olarak daha iyi bulunmuştur. Ülkemizden yapılan son plasebo kontrollü çift kör randomize çalışma tiroid orbitopatiye sekonder kuru gözü olan olgular dahil edilerek yapılmıştır. 24 Kırk iki tiroid orbitopati ve kuru gözü olan hasta rasgele olarak iki gruba ayrılmıştır. İlk gruba sadece suni gözyaşı, ikinci gruba ise topikal siklosporin ve suni gözyaşı verilmiştir. İki grup arasında yaş, cinsiyet farkı ve tedavi öncesi oküler yüzey bulgularında (Schirmer testi, gözyaşı kırılma zamanı, impresyon sitolojisi) anlamlı fark bulunmuyordu. Altı aylık takip sonunda sadece suni gözyaşı alan grupta oküler yüzey bulgularının üçünde birden anlamlı iyileşme saptandı. Grup 2 de ise Schirmer skoru ve gözyaşı kırılma zamanında anlamlı düzelme saptandı ama impresyon sitolojisinde topikal siklosporin sonrası anlamlı değişme izlenmemiştir. Altı aylık takip sonunda oküler yüzey bulguları gruplar arasında karşılaştırıldığında, sadece suni gözyaşı alan olgularda Schirmer test skorlarının, gözyaşı kırılma zamanının ve impresyon sitolojisinin topikal siklosporin alan gruba göre anlamlı olarak daha iyi olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak tiroid oftalmopatiye bağlı kuru göz gelişen olgularda topikal siklosporin tedavisinin suni gözyaşına bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir. Bunun sebebi olarak evaporatif kuru göz ilerledikçe fonksiyonel aköz eksikliğine bağlı kuru göz ağırlaşmakta ve sonuçta topikal siklosporin etkisiz kalmaktadır. Bu yüzden tiroid oftalmopatiye bağlı kuru gözde lakrimal sekratogogların daha etkili olabileceği öne sürülmüştür. Görüldüğü üzere topikal siklosporinin kuru gözdeki etkinliğini değerlendiren plasebo kontrollü randomize çift kör çalışmaların sonuçlarında farklılıklar görülmektedir. Bunun üzerine literatürde son yıllarda metaanalizler yayınlanmaya başlamıştır. Wan ve ark.nın 35 henüz yayınladığı metaanalizde yukarıda gözden geçirilen 12 plasebo kontrollü randomize çalışma incelenmiştir. Bu 12 çalışmaya toplamda 1367 hasta dahil edildiği görülmüştür. Bu çalışmalardan 6 si ABD de, 3 ü ülkemizde, geriye kalanlar Asya-Pasifik bölgesinde yapılmıştır. Kuru göz etyolojisi olarak kontakt lens kullanımı, meibomian bez disfonksiyonu, trahom, tiroid oftalmopati ve nonspesifik sebepler (aköz yetmezliği, Sjögren, non- Sjögren) olarak rapor edilmiştir. Sekiz çalışmada topikal siklosporin %0,05 suni gözyaşı ile karşılaştırılmıştır. Sadece 3 çalışmada kendi taşıyıcısı ile karşılaştırılmıştır. Bir çalışmada ise yiyecek takviyesi ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmalarda takip süresi ay arası değişmekte, ortalama takip ise 5,5 aydır. Tüm çalışmalarda topikal siklosporin %0,05 günde iki kere reçete edilmiştir. Bu 12 çalışmanın 10 unda yanlılığı engellemek için randomizasyon bilgisayar tarafından gerçekleştirilmiştir. Dokuz çalışma çift kördür ancak sadece 7 sinde yanlılık en azdır çünkü damlalıkların paketlenmesi aşamasında plasebo ile ilaç arasında ayrım yapılmasına neden olabilecek hatalar mevcuttur. Üç çalışmada hastalar ve/veya gözlemciler kör değildir. 25,33,36 Tüm bu çalışmalar değerlendirildiğinde tedavi sonrası topikal siklosporin %0,05 alan hastalarda OSDİ skorlarında, gözyaşı kırılma zamanında, Schirmer skorlarında, korneal boyanma skorlarında ve goblet hücre yoğunluğunda anlamlı iyileşme saptanmıştır. Ancak kuru göz etyolojisi için alt grup analizi yapılamamıştır çünkü yalnızca 3 çalışma plasebo olarak topikal siklosporinin taşıyıcısını kullanmıştır. Bir diğer sorun ise çalışmaların büyük çoğunluğunda hasta alımı yapılırken kuru göz tipi tam olarak sınıflandırılmamıştır. Bir diğer metaanaliz ise 2014 yılında Sacchetti ve ark. 37 tarafından yayınlanmıştır. Bu metaanalize yılları arasında 18 randomize çalışma dahil edilmiş ve Jahad skoru hesaplanmıştır. Bu skoru hesaplamak için 3 soru sorulmaktadır: 1- Ça lış ma randomize mi?, 2- Çalışma çift kör mü?, 3- Çalışmaya devam etmeyen olgular tanımlanmış mı? Çalışmalar cevap evet ise 1 puan, hayır ise 0 puan almıştır. Randomizasyonun ve maskelemenin kalitesine göre 2 ilave puan daha verilmiştir. Böyle Jahad skoru 0 (zayıf kalite) - 5 (mükemmel) arası değişmektedir. Buna göre 18 çalışmadan elde edilen Jahad skoru ortalama 2,8±0,6 dır. Daha yakından incelendiğinde hiçbir çalışmanın 0 veya 1 puan almadığı, 5 çalışmanın 2 puan, 11 çalışmanın 3 puan, 2 çalışmanın 4 puan aldığı görülmüştür. Ancak hiçbir çalışma 5 puan alamamıştır. Onsekiz çalışmanın 15 i çift kör iken, 3 ü kör değildi. Toplam 2479 hastanın dahil edildiği bu çalışmalardaki ortalama yaş 52.4 yıl idi. Bu çalışmalarda değişik konsantrasyonlarda topikal siklosporin kullanılmıştır (%0,05-2 arasında değişen). Topikal siklosporin sonrası tüm çalışmalarda semptomların düzeldiği, 13 çalışmada gözyaşı fonksiyonlarının iyileştiği, 9 çalışmada oküler yüzey hasarı- 36

6 nın iyileştiği görülmüştür. Ancak topikal siklosporinin çalışmalar arasındaki etkinliği grupların ve sonuçların heterojenitesi yüzünden hesaplanamamıştır. Onsekiz çalışmadan 13 ünde Jahad skoru 3 ün üzerinde olmasına rağmen cerrahi sonrası, kontakt lense bağlı, tiroid orbitopatiye bağlı kuru göz sendromunda topikal siklosporinin etkinliği ispatlanamamıştır. Çalışmaların heterojenitesi en önemli sorulara kanıta dayalı cevap vermemizi zorlaştırmaktadır. Bu sorular şunlardır: 1. Topikal siklosporinin suni gözyaşına üstünlüğü var mı? 2. Kuru gözde en etkili topikal siklosporin dozu nedir? 3. En iyi topikal siklosporin formülasyonu nedir? Şimdiye kadar yapılan randomize kontrollü çalışmalarda kuru gözün tipi ile ilgili alt grup analizi ve iyi metaanaliz yapılamadığı için ilk iki sorunun kanıta dayalı cevabı henüz tam olarak net değildir. Formülasyon konusunda ise çalışmalar devam etmektedir. Üzerinde odaklanılan nokta siklosporinin suda çözünebilir formunu geliştirmektir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda polimerik miçeller kullanılarak yeni bir aköz formülasyon hazırlanmıştır İnvivo ve invitro deneylerde miçellerin hücre içine girdiği ve oküler yüzeyde toksisite oluşturmadıkları gösterilmiştir. Tüm bu bilgiler ışığında kanıta dayalı olan kesin bir şey vardır ki topikal siklosporin güvenlidir ve oküler yüzeyde antienflamatuvar etki göstermektedir. Kuru gözde etkinliğini daha yüksek seviyede kanıtlamak için daha iyi dizayn edilmiş, heterojenite göstermeyen randomize klinik çalışmalara ihtiyaç olduğu aşikârdır. Topikal siklosporinin kuru göz tedavisindeki etkisini değerlendirmek için kullanılan OSDİ skoruna ayrı bir parantez açmak gereklidir. OSDİ skorunda istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş her zaman klinik olarak önemli olmayabilmektedir. Bunun için minimal klinik anlamlı fark (MKAF) terimi geliştirilmiştir. 41 Buna göre hafif-orta kuru göz olgularında MKAF OSDİ skorlarında 4,5-7,3 arasında bir azalmadır. Ciddi olgularda ise MKAF 7,3-12,4 arasındadır. Buna rağmen bir diğer önemli sorun kuru göz hastalarında semptomların ciddiyeti ile klinik bulgular arasında zayıf ilişki olmasıdır. 42 Örneğin erken evre kuru göz olgularında hiperaljezi olduğu için hiç kornea hasarı olmadan ciddi rahatsızlık hissi oluşabilmektedir. 43 Öte yandan ciddi formunda korneal duyarlılık azaldığı için semptomlarda paradoksik olarak iyileşme görülebilmektedir. 44 Bu bağlamda kuru göz hastalığına tedavi yanıtının değerlendirilmesinde kullanılan OSDİ skoru, Schirmer testi, oküler yüzey boyanma skorlarının duyarlılık ve özgüllükleri maalesef düşüktür (DEWS). Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılacak altın standart bir yöntem olmadığı için bu boşluğu dolduracak yeni testler geliştirilmiştir. Bunlardan en popüler olanı gözyaşı ozmolarite tayinidir. Gözyaşı filminden noninvazif olarak ozmolarite ölçümü yapabilen bu cihaz (TearLab, ABD) ile kuru göz hastalarının tedaviye yanıtı değerlendirilmiştir. 45,46 Amparo ve ark.nın 46 henüz yaptıkları bir çalışmada 186 kuru göz hastasında gözyaşı ozmolaritesi ile semptomlar ve bulgular arasındaki ilişki araştırılmıştır. Sonuçta tedavi sonrası gözyaşı ozmolaritesinde meydana gelen değişim ile semptomlar ve korneal boyanma skorlarında meydan gelen değişim arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır. Yeh ve ark. 47 tarafından yapılan benzer bir çalışmada kuru göz hastalarında gözyaşı ozmolaritesi ile semptomların sıklığı ve şiddeti arasında bir ilişki bulunamamıştır. Ayrıca gözyaşı ozmolarite testinin diğer kuru göz tanısal testlerine benzer özgüllük ve duyarlılığa sahip olduğu gösterilmiştir. Bu da kuru göz hastalığında tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde gözyaşı ozmolarite ölçümünün bize kantitatif bir değer verse de henüz diğer tanısal testlere önemli bir üstünlüğü bulunmadığını göstermektedir. Sonuç Kuru göz hastalığı karışık patofizyolojik süreçlerin sonucunda ortaya çıkan çok faktöre bağlı bir hastalıktır. Evaporatif tip kuru göz hastalığında daha çok doğal (innate) immünolojik süreçler rol oynarken Sjögren sendromunda hücresel immünite (adaptive) rol oynar. Bu yüzden topikal siklosporin Sjögren sendromunda daha etkilidir. Topikal siklosporin orta-ileri evre kuru göz hastalarının tedavisinde etkindir. 6 aylık tedavi sonrasında OSDİ skorlarında, oküler boyanma skorlarında ve gözyaşı fonksiyonlarında anlamlı iyileşme sağlamaktadır. Topikal siklosporinin hangi kuru göz tipinde en iyi etkinlik gösterdiğini, optimum doz ve tedavi süresini tayin etmek için daha iyi dizayn edilmiş plasebo kontrollü çift kör randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. 37

7 Kaynaklar 1. Johnson ME, Murphy PJ. Changes in the tear film and ocular surface from dry eye syndrome. Prog Retin Eye Res 2004;23: Rolando M, Zierhut M. The ocular surface and tear film and their dysfunction in dry eye disease. Surv Ophthalmol 2001;45 Suppl 2(S Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea 1998;17: Schaumberg DA, Sullivan DA, Dana MR. Epide mio - logy of dry eye syndrome. Adv Exp Med Biol 2002; 506: Jie Y, Xu L, Wu YY, Jonas JB. Prevalence of dry eye among adult Chinese in the Beijing Eye Study. Eye Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003;136: McCarty CA, Bansal AK, Livingston PM, Stanislavsky YL, Taylor HR. The epidemiology of dry eye in Mel - bourne, Australia. Ophthalmology 1998;105: The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5: Lemp MA. Epidemiology and classification of dry eye. Adv Exp Med Biol 1998;438: Mertzanis P, Abetz L, Rajagopalan K, et al. The relative burden of dry eye in patients' lives: comparisons to a U.S. normative sample. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46: Pflugfelder SC. Prevalence, burden, and pharmacoeconomics of dry eye disease. Am J Manag Care 2008;14:S Yu J, Asche CV, Fairchild CJ. The economic burden of dry eye disease in the United States: a decision tree analysis. Cornea 2011;30: Stern ME, Gao J, Siemasko KF, Beuerman RW, Pflug - fel der SC. The role of the lacrimal functional unit in the pathophysiology of dry eye. Exp Eye Res 2004;78: Baudouin C. The pathology of dry eye. Surv Ophthalmol 2001;45 (Suppl 2): Donnenfeld E, Pflugfelder SC. Topical ophthalmic cyclosporine: pharmacology and clinical uses. Surv Ophthalmol 2009;54: Halloran PF, Kung L, Noujaim J. Calcineurin and the biological effect of cyclosporine and tacrolimus. Transplant Proc 1998;30: Fruman DA, Klee CB, Bierer BE, Burakoff SJ. Calcineurin phosphatase activity in T lymphocytes is inhibited by FK 506 and cyclosporin A. Proc Natl Acad Sci U S A 1992;89: Winslow MM, Neilson JR, Crabtree GR. Calcium signalling in lymphocytes. Curr Opin Immunol 2003; 15: Horsley V, Pavlath GK. NFAT: ubiquitous regulator of cell differentiation and adaptation. J Cell Biol 2002; 156: Crabtree GR, Olson EN. NFAT signaling: choreograp - hing the social lives of cells. Cell 2002;109 (S Brignole F, Pisella PJ, De Saint Jean M, Goldschild M, Goguel A, Baudouin C. Flow cytometric analysis of inflammatory markers in KCS: 6-month treatment with topical cyclosporin A. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: Stevenson D, Tauber J, Reis BL. Efficacy and safety of cyclosporin A ophthalmic emulsion in the treatment of moderate-to-severe dry eye disease: a dose-ranging, randomized trial. The Cyclosporin A Phase 2 Study Group. Ophthalmology 2000;107: Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group. Ophthalmology 2000;107: Altiparmak UE, Acar DE, Ozer PA, et al. Topical cyclosporine A for the dry eye findings of thyroid orbitopathy patients. Eye (Lond) 2010;24: Demiryay E, Yaylali V, Cetin EN, Yildirim C. Effects of topical cyclosporine a plus artificial tears versus artificial tears treatment on conjunctival goblet cell density in dysfunctional tear syndrome. Eye Contact Lens 2011;37: Guzey M, Karaman SK, Satici A, Ozardali I, Sezer S, Bozkurt O. Efficacy of topical cyclosporine A in the treatment of severe trachomatous dry eye. Clin 38

8 Experiment Ophthalmol 2009;37: Willen CM, McGwin G, Liu B, Owsley C, Rosenstiel C. Efficacy of cyclosporine 0.05% ophthalmic emulsion in contact lens wearers with dry eyes. Eye Contact Lens 2008;34: Kim EC, Choi JS, Joo CK. A comparison of vitamin a and cyclosporine a 0.05% eye drops for treatment of dry eye syndrome. Am J Ophthalmol 2009;147: Prabhasawat P, Tesavibul N, Mahawong W. A randomized double-masked study of 0.05% cyclosporine ophthalmic emulsion in the treatment of meibomian gland dysfunction. Cornea 2012;31: Chen M, Gong L, Sun X, et al. A comparison of cyclosporine 0.05% ophthalmic emulsion versus vehicle in Chinese patients with moderate to severe dry eye disease: an eight-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group trial. J Ocul Pharmacol Ther 2010;26: Rao SN. Topical cyclosporine 0.05% for the prevention of dry eye disease progression. J Ocul Pharmacol Ther 2010;26: Perry HD, Doshi-Carnevale S, Donnenfeld ED, Solomon R, Biser SA, Bloom AH. Efficacy of commercially available topical cyclosporine A 0.05% in the treatment of meibomian gland dysfunction. Cornea 2006;25: Jackson MA, Burrell K, Gaddie IB, Richardson SD. Efficacy of a new prescription-only medical food supplement in alleviating signs and symptoms of dry eye, with or without concomitant cyclosporine A. Clin Ophthalmol 2011;5: Salib GM, McDonald MB, Smolek M. Safety and efficacy of cyclosporine 0.05% drops versus unpreserved artificial tears in dry-eye patients having laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2006;32: Wan KH, Chen LJ, Young AL. Efficacy and Safety of Topical 0.05% Cyclosporine Eye Drops in the Treatment of Dry Eye Syndrome: A Systematic Re - view and Meta-analysis. Ocul Surf 2015;13: Kim EC, Choi JS, Joo CK. A comparison of vitamin a and cyclosporine a 0.05% eye drops for treatment of dry eye syndrome. Am J Ophthalmol 2009;147: Sacchetti M, Mantelli F, Lambiase A, Mastropasqua A, Merlo D, Bonini S. Systematic review of randomised clinical trials on topical ciclosporin A for the treatment of dry eye disease. Br J Ophthalmol 2014;98: Rodriguez-Aller M, Kaufmann B, Guillarme D, et al. In vivo characterisation of a novel water-soluble Cyclosporine A prodrug for the treatment of dry eye disease. Eur J Pharm Biopharm 2012;80: Di Tommaso C, Valamanesh F, Miller F, et al. A novel cyclosporin a aqueous formulation for dry eye treatment: in vitro and in vivo evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53: Di Tommaso C, Bourges JL, Valamanesh F, et al. Novel micelle carriers for cyclosporin A topical ocular delivery: in vivo cornea penetration, ocular distribution and efficacy studies. Eur J Pharm Biopharm 2012; 81: Miller KL, Walt JG, Mink DR, et al. Minimal clinically important difference for the ocular surface disease index. Arch Ophthalmol 2010;128: Schein OD, Tielsch JM, Munoz B, Bandeen-Roche K, West S. Relation between signs and symptoms of dry eye in the elderly. A population-based perspective. Ophthalmology 1997;104: Rosenthal P, Borsook D. The corneal pain system. Part I: the missing piece of the dry eye puzzle. Ocul Surf 2012;10: Adatia FA, Michaeli-Cohen A, Naor J, Caffery B, Bookman A, Slomovic A. Correlation between corneal sensitivity, subjective dry eye symptoms and corneal staining in Sjogren's syndrome. Can J Ophthalmol 2004;39: Amparo F, Hamrah P, Schaumberg DA, Dana R. The value of tear osmolarity as a metric in evaluating the response to dry eye therapy in the clinic and in clinical trials. Am J Ophthalmol 2014;157: Amparo F, Jin Y, Hamrah P, Schaumberg DA, Dana R. What is the value of incorporating tear osmolarity measurement in assessing patient response to therapy in dry eye disease? Am J Ophthalmol 2014; 157:69-77e Yeh TN, Graham AD, Lin MC. Relationships among Tear Film Stability, Osmolarity, and Dryness Symp - toms. Optom Vis Sci 2015;92: