İN VİTRO FARKLI ENERJİ KAYNAKLI KOTER UYGULAMALARINDA UYGULANIM ALANINDA VE ÇEVRE DOKUDA TERMAL DEĞİŞİKLİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Üroloji Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Reşit Tokuç İN VİTRO FARKLI ENERJİ KAYNAKLI KOTER UYGULAMALARINDA UYGULANIM ALANINDA VE ÇEVRE DOKUDA TERMAL DEĞİŞİKLİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. Serhat Göçer İstanbul, 2008

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, modern ürolojik yöntemlerin kliniğimizde uygulanması hususundaki yoğun gayretleri ile mesleki gelişimimde her türlü desteğini gördüğüm, bilim adamı kimliği ile meslek hayatım boyunca örnek almaktan gurur duyacağım saygıdeğer hocam Doç.Dr. Reşit TOKUÇ a, Eğitimime bilgi ve tecrübeleriyle katkıda bulunan Op. Dr.Ali İhsan İLHAN a, Tez çalışmamın tüm aşamalarında değerli bilgi ve zamanını benimle paylaşan, medikal ve sosyal açıdan ilkeli ve örnek kişiliğe sahip tez danışmanım Op. Dr.Asıf YILDIRIM a, İhtisas sürem boyunca bilgi ve birikimlerini benimle paylaşan, yetişmemde emeği geçen kliniğimiz uzmanlarından Op. Dr.Erol PELTEKOĞLU na, Op. Dr. Ziya ÜNLÜSOY a, Op. Dr.Ömer Faruk MEMİŞ e, Op. Dr. Osman Fatih URAL a, Op. Dr.Erem Kaan BAŞOK a, Doç.Dr. Necmettin ATSÜ ye, Op. Dr.Cenk GÜRBÜZ e, Asistanlık süresince zevkli ve sıcak çalışma ortamını paylaştığım değerli asistan arkadaşlarım Dr.Adnan BAŞARAN a, Dr.M. Murat RİFAİOĞLU na, Dr.Salih ORDU ya, Dr.Hacı POLAT a, Dr.Caner DOĞAN a, Dr.Selamettin DEMİR e, Dr.Hasan Samet GÜNGÖR e, Dr.Bilal GÜNAYDIN a, Dr.Berk ÖNGEL e, Dr.Bayram GÜNER e, Dr.Sarp Korcan KESKİN e, Asistanlığımda, rahat ve huzurlu bir çalışma ortamı sağlayamaya çalışan başhekimimiz Doç. Dr.Rafet YİĞİTBAŞI na, Asistanlığım süresince yardım ve güleryüzlerini esirgemeyen servis, ameliyathane ve poliklinik hemşire ve personeline, Yaşamım boyunca sevgi ve yardımlarını esirgemeyen fedakâr insan ANNEM e teşekkürlerimi sunarım Dr. Serhat GÖÇER 2

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... 2 İÇİNDEKİLER... 3 GİRİŞ VE AMAÇ...4 GENEL BİLGİLER GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ...33 KAYNAKLAR

4 GİRİŞ VE AMAÇ Memeli türleri strese yol açan etkenlere karşı farklı savunma mekanizmalarına sahiptir. Hücresel düzeyde genlerin ekspresyonunda yapılan geçici modifikasyonlarla değişen çevresel koşullara adapte olunabileceği gibi, uzun süreli stres oluşturan durumlarda hücrenin yapı ve hatta fonksiyonu da değişebilir (1). Cerrahi uygulamalarda diseksiyon ve hemostaz amaçlı kullanılan ve farklı enerji modaliteleriyle oluşturulan dokulardaki ısı artışları da hücrede stres yaratmaktadır. Dokulardaki kısa süreli ısı artışları hücresel modifikasyonlarla tolere edilebilirken, süre uzadıkça uygulanan modalitenin şekline bağlı olarak hücresel ölüm meydana gelir (2). Açık cerrahi girişimlerde kanamayı kontrol etmek için basınç uygulama, serbest ve dikişli bağlama kullanılır. Laparoskopik cerrahide bu uygulamaların yerini doku ve damar koagüle edici sistemler almaya başlamıştır (3). Bu girişimler esnasında diseksiyon ve hemostaz amacı ile farklı enerji kaynaklı enstrümanlar kullanılmaktadır. Özellikle bu uygulamaların etkinlikleri birçok çalışmada gösterilmiştir. Son on yılda laparoskopik cerrahi ürolojinin her alanında yaygın olarak kullanılmaktadır. Koter sistemlerinin kullanımına sekonder termal doku hasarına bağlı komplikasyonların nadir sayılmayacak sayıda görülmesi, güvenilirlik konusunda akılda soru işaretleri uyandırmıştır. Bu konu ile ilgili son yıllarda yeni çalışmalar yapılmaktadır. Planladığımız çalışmanın, yeni elektrokoter sistemlerinin laparoskopik ve endoskopik cerrahide uygulanmasını daha güvenilir hale getirecek veriler sağlayacağı kanaatindeyiz. 4

5 GENEL BİLGİLER Tüm hücreler ve dokular temel olarak lipidler, proteinler, karbonhidratlar, DNA ve RNA dan oluşur; bu nedenle bunların yapılarında oluşacak bozulmalar hücrede ve dokuda hasara yol açar. Isıya bağlı hücre hasarında farklı mekanizmalar rol oynamaktadır. Hücre membran lipidleri, protein değişiminden daha önce erimeye başlarlar, bu yolla membran hiperpermeabilitesi meydana gelir. Yapılan son çalışmalarda membranda meydana gelen bu değişimlerin, hücre ölümünden sorumlu olmaktan çok, hücre ölümüne neden olan diğer faktörler sonucu ortaya çıktığı görülmüştür (4, 5). DNA ve RNA da ısıya bağlı hasarda potansiyel makromoleküllerdir. Ancak 90 C üzerinde bu moleküllerde hasar meydana gelmeye başlar (6). Termal tedavi modalitelerinin etkin olduğu sıcaklık aralığı C dir. Bu aralıkta hücre düzeyindeki en önemli etki proteinlerde oluşan denaturasyondur. Isıya bağlı hücre ölümünde protein denaturasyonu en önemli olaydır (7,8). Proteinler kompleks makromoleküllerdir. Enzim olarak görev yaparlar, hücre membranı, organelleri ve ekstraselüler matriksin yapısına katılırlar. Primer yapılarını kovalent bağlar, sekonder yapılarını hidrojen ve disülfit bağları oluşturur. Katlanma şekillerine bağlı olarak tersiyer yapılarını kazanırlar. Son olarak farklı iki protein özellikli bir fonksiyonu gerçekleştirmek üzere bir araya gelince kuvarterner yapı oluşur (9). Proteinlerin sekonder yapılarını oluşturan hidrojen bağlarının parçalanması sonucu denaturasyon meydana gelir. Soğuğa bağlı denaturasyon geri dönüşlü olduğu halde, sıcağa bağlı denaturasyon geri dönüşümsüzdür (10). Monopolar elektrokoter sisteminde hastaya temas eden dağıtıcı elektrot ve hasta, 5

6 kapalı-döngü akımı sağlayan enerjiyi üreten jeneratör ve koagüle edilmek istenen bölgeye uygulanan elektrod aracalığı ile, bir devre oluştururlar. Oluşan akım uygulanan elektrotun ucundan dağıtıcı elektroda doğru ilerlerken dokular direnç farklılıklarına göre ısınırlar (11). Plasmakinetik ve Ligasure gibi bipolar sistemlerdeyse akım uygulanan elektrottan geri döner. Yani sadece elektrotun değdiği bölge ve çevresinde ısı artışı görülür (12). Ultrasonik olarak aktive edilen harmonic scalpel son zamanlarda laparoskopik cerrahide sıkça kullanılmaya başlanmıştır. Harmonic scalpelde Hz.de titreşen yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılmaktadır (13). Pietrow ve arkadaşları domuzlarda bilateral laparoskopik nefrektomi yaparak, cerrahi stapler ve klipler ile plasmakinetic bipolar vessel sealing yöntemini, vasküler kontrol etkinlikleri açısından karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak, 6 mm ye kadar olan arterlerin kontrolünde plasmakinetic yöntemi etkin bulunurken, histolojik incelemelerde termal hasarın 3,5 mm nin ötesine geçmediği saptanmıştır (14). Campbell ve arkadaşları domuzlarda açık cerrahi diseksiyonla vasküler yapılara ulaşarak Ligasure vessel sealing yönteminin etkinliğini araştırmışlardır. Sonuç olarak 7 mm ye kadar olan vasküler yapıların bu yöntemle güvenle kontrol edilebileceğini göstermişlerdir. LS1000 ile termal hasarın 4,4 mm ye kadar ilerlediği, ancak LS 1100 ile yapılan uygulamalarda 1,8 mm ye kadar termal hasar oluştuğu saptanmıştır (15). Daniel ve arkadaşları köpeklerde açık cerrahi yolla jejunal serbest flep hazırlanmasında elektrokoter 35W-70W ile Harmonıc scalpel seviye 3 ve seviye 5 i karşılaştırmışlardır. Harmonic scalpel seviye 3 ile oluşan termal hasar elektrokotere göre anlamlı olarak daha az bulunmuştur (16). Steven ve arkadaşları endovenöz laser tedavisinde variköz venlerin iç duvarında sıcaklığın 85 C ye kadar yükseldiğini saptamışlardır. Tedavi esnasında perivenöz dokudaki ısı değerleri ise 40 C ye ulaşmıştır. Sonuç olarak endovenöz laser tedavisinin güvenilir olduğunu göstermişlerdir (17). 6

7 Disfonksiyonel uterus kanamalarında 1993 yılında kullanıma giren Cavaterm Balon Ablasyon yönteminin etkinlik ve güvenilirliğini göstermek için yapılan çalışmada invivo ve in-vitro modeller kullanılmıştır. Histokimyasal ve termal incelemeler yapılmıştır. Histokimyasal incelemede dokular, solunumsal bir enzim olan NAD Diaforaz ve nükleer fast red ile boyanarak termal nekrotik zonlar tanımlanmıştır. İn-vitro grupta seroza ısılarının fazla bulunması miyometriyal kan-akımının ısı düşürücü etkisinin bu grupta olmamasına bağlanmıştır. Buna rağmen her iki grupta serozada ölçülen sıcaklık 44 C yi geçmemiştir. Sonuç olarak kalın muskuler duvara sahip ve zengin kan akımı nedeniyle yeterli ısıdüşürücü mekanizmalara sahip olan uterusta Cavaterm Balon Ablasyon yöntemiyle termal nekroz alanının superfisyel miyometriyumla sınırlı kaldığı gösterilmiştir (18). 7

8 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma S.B. İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandıktan (onay tarihi: , karar no: 34/D) sonra başlatılmıştır. Çalışma kliniğimiz sistoskopi odasında gerçekleştirildi. Organ olarak pedikülü ve perirenal yağlı dokusu korunarak alınmış olan dana böbreği kullanıldı. Yüzeyel ısı değerlerinin ölçümünde Fluke 62 Mini infrared termometre cihazı (Fluke Corporation, WA, USA) kullanıldı (Şekil 1-2). Derin ısı ölçümleri ise Fluke 54 II elektrod termometre cihazı (Fluke Corporation, WA, USA) ile yapıldı (Şekil 3-4). Derin ısı ölçümlerinin değerlendirilmesinde FlukeView Forms yazılım programı (FVF-SCI) kullanıldı (Şekil 5). Ölçümlerde bazal ısı değerleri, 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki yüzeyel (infrared termometre ile) ve derin ısı ölçümleri (5 mm derinlikte, elektrod termometre ile) beşer defa yapıldı. 8

9 Şekil 1. Yüzeyel ısı değerlerini ölçmede kullanılan infrared termometre (FLUKE 62, Fluke Corp., WA, USA). Şekil 2. Fluke 62 infrared termometrenin teknik özellikleri. 9

10 Şekil 3. Derin ısı değerlerini ölçmede kullanılan elektrod termometre (Fluke 54 II, Fluke Corp., WA, USA). Şekil 4. Derin ısı ölçümü yapılan elektrod termometrenin teknik özellikleri. 10

11 Şekil 5. Elektrod termometre ile derin ısı ölçümü Şekil 6. Koter uygulanımı ve derin dokudaki ısı değerlerinin elektrod termometre ile ölçümü. 11

12 Üç farklı koter sistemi kullanılarak yüzeyel ve derin ısı ölçümleri alındı. 1. Plasmakinetik bipolar koter sistemi (Gyrus ACMI, MN, USA): minimum ve maksimum seviyelerde 5 mm laparoskopik bipolar forseps kullanılarak uygulanım alanının 5 mm, 10 mm uzağındaki yüzeyel ve derin ölçümler yapıldı (Şekil 7). 2. Ligasure koter sistemi (Valleylab, a division of Tyco Healthcare, USA): level 2 ve level 4 seviyelerinde 5 mm laparoskopik forseps kullanılarak alanının 5 mm, 10 mm uzağındaki yüzeyel ve derin ölçümler yapıldı (Şekil 8). 3. Harmonik koter sistemi (Ethicon Endosurgery, Inc., USA): level 3 ve level 5 seviyelerinde 5 mm laparoskopik forseps kullanılarak alanının 5 mm, 10 mm uzağındaki yüzeyel ve derin ölçümler yapıldı (Şekil 9). 12

13 Şekil 7. Plasmakinetic bipolar koter jeneratörü (Gyrus ACMI, MN, USA) Şekil 8. Ligasure TM damar kapama jeneratörü (Valleylab, a division of Tyco Healthcae, USA) 13

14 Şekil 9. Ultrasonik kesici Jeneratörü (Ethicon Endo-Surgery, Inc, OH, USA) 14

15 İstatistiksel Değerlendirme Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda Kruskal Wallis testi, alt grup karşılaştırmalarında Dunn s çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında Mann- Whitney-U testi, kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde, %95 lik güven aralığında değerlendirilmiştir. 15

16 BULGULAR Tablo 1. Yüzeyel ölçüm değerleri. Plasmakinetik Ligasure bipolar koter Harmonik koter bipolar koter minimum maksimum Level 2 Level 4 Level 3 Level 5 Baseline 26,9 23, ,2 21, ölçüm, 5 mm 58 67, ,4 36, mm 44 63, ,4 31,6 30 Baseline 27,6 24, , ölçüm, 5 mm 42,4 44,8 31, ,6 10 mm 39,4 40,2 29, ,6 21,4 Baseline 25,8 24,9 25, , ölçüm, 5 mm 53,8 42,6 31,8 38,1 24, mm 40,4 33,6 26,8 34,8 23,8 28 Baseline 27,8 24, ,8 4. ölçüm, 5 mm 42,6 44,9 25,8 34, ,4 10 mm 39,5 40,4 25,2 30,8 25,8 28,2 Baseline 26 23,8 24,6 26,2 24, ölçüm, 5 mm 53,8 41,4 42,8 37,2 28,8 26,2 10 mm 40,5 31,8 27,8 33,6 26,

17 Tablo 2. Derin ölçüm değerleri. Plasmakinetik Ligasure bipolar koter Harmonik koter bipolar koter minimum maksimum Level 2 Level 4 Level 3 Level 5 Baseline 26,2 26,2 23, , ölçüm, 5 mm 38,8 31,8 38,2 39,3 36,2 38,4 10 mm 27,6 27, ,7 33,6 41 Baseline 24, ,3 26,8 24,4 25,2 2. ölçüm, 5 mm 33,7 30,3 48,1 44,6 28,4 28,2 10 mm 25,2 23,2 42, ,1 Baseline 27,8 26,9 26,2 28,6 25, ölçüm, 5 mm 46 37,6 40,3 48,6 27, mm 32,9 27,1 36,9 33, ,1 Baseline 27,2 26, , ,4 4. ölçüm, 5 mm 39,8 32,1 38,2 47,6 27, mm 28,6 27,8 32,3 32,4 26,1 26,3 Baseline 23,8 26,9 21,5 25, ,3 5. ölçüm, 5 mm 32,7 37,4 40,7 44,2 28,4 28,7 10 mm 24,2 27,3 36,2 42,5 27,2 26,5 17

18 Tablo 3. Düşük enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin istatistiksel değerlendirilmesi. Plasmakinetik Ligasure Harmonik Koter KW p Minimum,Level 2, Level 3 Baseline 26,82±0,91 26,16±2,21 23,08±1,2 8,51 0,014 5 mm 50,12±7,16 33,44±6,2 29±4,53 8,81 0, mm 40,76±1,88 27,52±1,69 26,48±3,06 9,98 0,007 Fr 10 9,58 10 P 0,007 0,008 0,007 Tablo 4. Düşük enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin aynı koter sistemine ait bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn s Çoklu Karşılaştırma testi. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline / 5mm Baseline / 10 mm 5mm / 10 mm Plasmakinetik Ligasure Harmonik Koter P < 0.01 P < 0.01 P < 0.01 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > mm uzaklıkta üç koter sisteminde de, kendi bazal değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı. Yine her üç koter sisteminde de, bazal-10 mm ve 5mm-10mm ısı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 18

19 Tablo 5. Düşük enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin koter sistemleri arasındaki bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn s Çoklu Karşılaştırma testi. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline 5 mm 10 mm Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Plasmakinetik bipol / Harmonik P < 0.05 P < 0.05 P < 0.01 Ligasure Bipolar / Harmonik P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Koter sistemleri arasında yapılan değerlendirmede Harmonik koter sisteminde plazmakinetiğe göre 5mm ve 10 mm uzaklıklardaki ısı artış değerlerinin istatistiksel olarak daha düşük olduğu saptandı. Tablo 6. Düşük enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin grafiksel değerlendirilmesi Yüzeyel (Minimum,Level 2, Level 3) Plasmakinetik Ligasure Bipolar Kote r Harm onik Koter Baseline 5 mm 10 mm 19

20 Tablo 7. Yüksek enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin istatistiksel değerlendirilmesi. Plasmakinetik Ligasure Harmonik Koter KW p Maksimum,Level 4;Level 5 Baseline 24,2±0,62 28,16±1,65 25,16±2,65 7,51 0,023 5 mm 48,22±10,83 40±9,7 33,04±12,77 5,78 0, mm 41,88±12,63 35,12±5,76 26,52±3,38 9,89 0,007 Fr P 0,007 0,007 0,007 Tablo 8. Yüksek enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin aynı koter sistemine ait bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn s Çoklu Karşılaştırma testi. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline / 5mm Baseline / 10 mm 5mm / 10 mm Plasmakinetik Ligasure Harmonik Koter P < 0.01 P < 0.01 P < 0.01 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Üç koter sisteminde de 5 mm uzaklıkta bazal ısı değerlerine göre istatistiksel anlamlı artış saptandı. Yine her üç koter sisteminde de bazal-10 mm ve 5mm-10mm ısı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 20

21 Tablo 9. Yüksek enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin koter sistemleri arasındaki bazal 5 mm 10 mm ısı değerlerinin Dunn s Çoklu Karşılaştırma testi. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline 5 mm 10 mm Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar P < 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Plasmakinetik bipol / Harmonik P > 0.05 P > 0.05 P < 0.01 Ligasure Bipolar / Harmonik P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Koter sistemleri arasında yapılan değerlendirmede 10 mm uzaklıktaki ısı artış değerleri Harmonik koter sisteminde Plazmakinetiğe göre istatistiksel anlamlı olarak daha düşük saptandı. Tablo 10. Yüksek enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin grafiksel değerlendirilmesi Yüzeyel (Maksimum,Level 4;Level 5) Baseline 5 mm 10 mm 0 Plasm akinetik Ligasure Bipolar Koter Harm onik Koter 21

22 Tablo 11. Düşük enerji seviyesinde derin ölçümlerin istatistiksel değerlendirilmesi. Plasmakinetik Ligasure Harmonik Koter KW P Minimum, Level 2, Level 3 Baseline 25,98±1,64 23,36±2,02 25,8±1,02 4,45 0,108 5 mm 38,2±5,35 41,1±4,08 29,48±3,81 8,57 0, mm 27,7±3,4 35,9±4,11 27,58±3,45 6,62 0,037 Fr P 0,007 0,007 0,007 Tablo 12. Düşük enerji seviyesinde derin ölçümlerin aynı koter sistemine ait bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn s Çoklu Karşılaştırma testi. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline / 5mm Baseline / 10 mm 5mm / 10 mm Plasmakinetik Ligasure Harmonik Koter P < 0.01 P < 0.01 P < 0.01 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Üç koter sisteminde de 5 mm uzaklıkta bazal ısı değerlerine göre istatistiksel anlamlı artış saptandı. Yine her üç koter sisteminde de bazal-10 mm ve 5mm-10mm ısı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı 22

23 Tablo 13. Düşük enerji seviyesinde derin ölçümlerin koter sistemleri arasındaki bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn s Çoklu Karşılaştırma testi. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline 5 mm 10 mm Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Plasmakinetik bipol / Harmonik P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Ligasure Bipolar / Harmonik P > 0.05 P < 0.05 P < 0.05 Koter sistemleri arasında yapılan karşılaştırmada Harmonik koterde Ligasure koter sistemine göre 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki ısı artış değerleri istatistiksel anlamlı olarak daha düşük saptandı. Tablo 14. Düşük enerji seviyesinde derin ölçümlerin grafiksel değerlendirilmesi Derin (Minimum,Level 2, Level 3) Baseline 5 mm 10 mm 0 Plasm akinetik Ligasure Bipolar Koter Harmonik Koter 23

24 Tablo 15. Yüksek enerji seviyesinde derin ölçümlerin istatistiksel değerlendirilmesi. Plasmakinetik Ligasure Harmonik Koter KW p Maksimum,Level 4;Level 5 Baseline 25,5±2,53 27,36±1,09 26,58±1,12 2,09 0,351 5 mm 33,84±3,41 44,86±3,64 29,86±4,83 10,52 0, mm 26,52±1,88 37±5,74 29±6,73 7,34 0,025 Fr ,8 P 0,007 0,007 0,247 Tablo 16. Yüksek enerji seviyesinde derin ölçümlerin aynı koter sistemine ait bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn s Çoklu Karşılaştırma testi. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline / 5mm Baseline / 10 mm 5mm / 10 mm Plasmakinetik Ligasure Harmonik Koter P < 0.01 P < 0.01 P <0.01 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Üç koter sisteminde de 5 mm uzaklıkta bazal ısı değerlerine göre istatistiksel anlamlı artış saptandı. Yine her üç koter sisteminde de bazal-10 mm ve 5mm-10mm ısı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 24

25 Tablo 17. Yüksek enerji seviyesinde derin ölçümlerin koter sistemleri arasındaki bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn s Çoklu Karşılaştırma testi. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline 5 mm 10 mm Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Plasmakinetik bipol / Harmonik P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Ligasure Bipolar / Harmonik P > 0.05 P < 0.01 P < 0.05 Koter sistemleri arasında yapılan karşılaştırmada Harmonik koterde Ligasure koter sistemine göre 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki ısı artış değerleri istatistiksel anlamlı olarak daha düşük saptandı. Tablo 18. Yüksek enerji seviyesinde derin ölçümlerin grafiksel değerlendirilmesi Derin (Maksimum,Level 4;Level 5) Baseline 5 mm 10 mm 0 Plasmakinetik Ligasure Bipolar Koter Harm onik Koter Yapılan çalışmada bazal ısı değerleri arasında matematiksel olarak belirgin farklar olmasa da, yapılan istatistiksel değerlendirmenin tam anlamıyla sağlıklı olabilmesi için bazal 5 mm ve bazal 10 mm ısı değerleri arasındaki farklar alınarak istatistiksel karşılaştırma tekrarlandı. 25

26 Tablo 19. Düşük ve yüksek seviyelerin 5 mm-bazal ve 10 mm-bazal farkları alınarak yapılan istatistiksel değerlendirme. Farklar Mininum (Yüzeyel) Maximum (Yüzeyel) Mininum (Derin) Maximum (Derin) 5 mm-baseline 10 mm-baseline 5 mm-baseline 10 mm-baseline 5 mm-baseline 10 mm-baseline 5 mm-baseline 10 mm-baseline Plasmakinetik Ligasure Harmonik Koter KW p 23,3±7,87 7,28±6,52 5,92±5,41 6,75 0,034 13,94±2,25 1,36±1,19 3,4±3,96 9,62 0,008 24,02±11,25 11,84±8,75 7,88±11,32 5,46 0,065 17,68±13,03 6,96±5 1,36±0,98 11,08 0,004 12,22±3,83 17,74±5,5 3,68±3,15 10,16 0,006 1,72±1,96 12,54±5,32 1,78±2,61 9,45 0,009 8,34±2,56 17,5±3,6 3,28±4,19 11,22 0,004 1,02±0,8 9,64±6,68 2,42±5,94 7,89 0,019 Tablo 20. Düşük ve yüksek enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin koter sistemleri arasında bazal-5 mm ve bazal-10 mm ısı farkı değerlerinin Dunn s Çoklu Karşılaştırma testi. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi 5-Bas Min 10-Bas Min 5-Bas Max 10-Bas Max Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar P > 0.05 P < 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Plasmakinetik bipol / Harmonik P < 0.05 P < 0.05 P > 0.05 P < 0.01 Ligasure Bipolar / Harmonik P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Ligasure koter sisteminde düşük enerji seviyesinde 10 mm uzaklıkta Plazmakinetiğe göre anlamlı olarak daha az ısı artışı saptandı. Harmonik koter sisteminde yüksek enerji seviyesinde 5 mm uzaklıktaki ısı ölçümü hariç tüm ölçümlerde Plazmakinetiğe göre anlamlı olarak daha az ısı artışı saptandı. 26

27 Tablo 21. Düşük ve yüksek enerji seviyesinde derin ölçümlerin koter sistemleri arasında bazal-5 mm ve bazal-10 mm ısı farkı değerlerinin Dunn s Çoklu Karşılaştırma testi. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi 5-Bas Min 10-Bas Min 5-Bas Max 10-Bas Max Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar P > 0.05 P < 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Plasmakinetik bipol / Harmonik P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Ligasure Bipolar / Harmonik P < 0.01 P < 0.05 P < 0.01 P < 0.05 Plazmakinetik koter sisteminde düşük enerji seviyesinde 10 mm uzaklıkta Ligasure koter sistemine göre anlamlı olarak daha az ısı artışı saptandı. Harmonik koter sistemi tüm değerlerde Ligasure koter sistemine göre anlamlı olarak daha az ısı artışına yol açmıştır. Sonuç olarak Harmonik keter sisteminde lateralize ısı artışı çalışmadaki diğer koter sistemlerine göre anlamlı olarak daha az saptanırken; yüzeyel ölçümlerde en yüksek lateralize ısı artışı Plazmakinetik koter sisteminde, derin ölçümlerde ise en yüksek lateralize ısı artışı Ligasure koter sisteminde saptanmıştır. 27

28 TARTIŞMA Son zamanlarda yapılan çalışmalarda, cerrahide monopolar elektrokoter kullanımına bağlı lateralize doku hasarının, bipolar elektrokoter modalitelerine göre daha fazla olduğu görülmüştür (20, 21). Bipolar koter sisteminin endoskopik cerrahide yaygın olarak kullanılmasıyla, çeşitli bipolar koter sistemleri üretilmiştir. Literatürde, bipolar koter kullanımına sekonder komplikasyonlar rapor edilmektedir. Hangi bipolar sisteminin daha etkin ve güvenilir olduğu konusunda yapılmış kontrollü ve randomize çalışma kısıtlı sayıdadır. Bu nedenle Plasmakinetic bipolar vessel sealing sistem, Ligasure vessel sealing sistem ve Harmonik scalpel kullanılarak yapılan çalışmalar hız kazanmıştır. Literatürde monopolar elektrokoter ile yeni geliştirilen bipolar ve harmonik koter sistemleri ile karşılaştıran çalışmalar mevcuttur. Daniel ve arkadaşları köpeklerde açık cerrahi yolla jejunal serbest flep hazırlanmasında elektrokoter 35W-70W ile Harmonik scalpel seviye 3 ve seviye 5 i karşılaştırmışlardır. Harmonik scalpel seviye 3 ile oluşan termal hasar elektrokotere göre anlamlı olarak az bulunmuştur (16). Tulandi tavşanlarda yaptığı çalışmada monopolar koter, bipolar koter ve ultrasonik enerjinin yaptığı lateralize termal hasarı histolojik spesmenlerde incelemiş ve monopolar koterle termal hasarın daha fazla olduğunu saptamıştır (19). Monopolar kotere bağlı lateralize termal hasarın bipolar ve ultrasonik sistemlere göre daha fazla olduğunun ortaya konulmasıyla, yeni geliştirilen bipolar sistemler ile ultrasonik sistemlerin karşılaştırılması ihtiyacı doğmuştur. Biz de bu çalışmamızda iki farklı bipolar enerji sistemiyle ultrasonik enerji sistemlerini karşılaştırdık. Plazmakinetik bipolar koter minimum ve maksimum seviyelerde, Ligasure bipolar koter sistemi Level 2 ve Level 4 te, Harmonik koter sistemi Level 3 ve Level 5 düzeylerinde in-vitro olarak böbrek dokusu ve perirenal yağlı dokuya uygulanarak; uygulanım noktasının 5 28

29 mm ve 10 mm uzaklığında infrared termometre ile yüzeyel ısılar, elektrod termometreyle derin ısılar ölçülerek kaydedildi. Ölçümler beşer defa tekrar edilerek ortalama değerler alındı ve koter sistemleri arasındaki lateralize termal ısı değişiklikleri kaydedildi. Yüzeyel ölçümlerde düşük enerji seviyelerinde 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki ısı artışları Harmonik koter sisteminde Plazmakinetik koter sistemine göre anlamlı olarak düşük bulunurken; yüksek enerji seviyelerinde 10 mm uzaklıkta Harmonik koter sistemi yine Plazmakinetik koter sistemine göre daha az ısı artışına yol açtı. Yüzeyel ölçümlerde Plazmakinetik - Ligasure ve Harmonik - Ligasure koter sistemleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Derin ölçümlerde düşük enerji seviyelerinde 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki ısı artışları Harmonik koter sisteminde Ligasure koter sistemine göre anlamlı olarak düşük bulunurken; yüksek enerji seviyelerinde de 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki ısı artışları Harmonik koter sisteminde Ligasure koter sistemine göre düşük bulundu. Derin ölçümlerde Plazmakinetik Ligasure ve Plazmakinetik Harmonik koter sistemleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Yapılan çalışmada bazal ısı değerleri arasında matematiksel olarak belirgin farklar olmasa da yapılan istatistiksel değerlendirmenin tam anlamıyla sağlıklı olabilmesi için bazal- 5 mm ve bazal-10 mm ısı değerleri arasındaki farklar alınarak istatistiksel karşılaştırma tekrarlandı. Farklar alınarak yapılan standardizasyon sonrasında, yüzeyel ölçümlerde düşük enerji seviyesinde 10 mm uzaklıkta Ligasure koter sistemi Plazmakinetik koter sistemine göre; derin ölçümlerde düşük enerji seviyelerinde 10 mm uzaklıkta Plazmakinetik koter sistemi, Ligasure koter sistemine göre anlamlı olarak daha az ısı artışı yaptığı belirlendi. Standardizasyon sonrası yapılan değerlendirmede yüzeyel ölçümlerde Harmonik koter sisteminin Plazmakinetik koter sistemine göre; derin ölçümlerde ise Harmonik koter sisteminin Ligasure koter sistemine göre anlamlı olarak daha az ısı artışına yol açtığı saptandı. 29

30 Kwok ve arkadaşlarının koyun modelinde yaptıkları çalışmada ultrasonik enerji monopolar ve bipolar koter sistemlerinden daha etkili ve güvenli bulunmuştur, bu sonuçlar bizim çalışmamızla da uyumludur (22). Matthews ve arkadaşları safra kesesi cerrahisinde kullandıkları ultrasonik koagülasyon ve ligasure koagülasyon arasında güvenilirlik yönünden ligasure lehine minimal bir fark saptamışlardır, bizim çalışmamızda ise ligasure enerji sistemi yüzeyel ölçümlerde ultrasonik enerji ile benzer lateralize sıcaklık artışlarına neden olurken; derin ölçümlerde ultrasonikten daha fazla sıcaklık artışına yol açmıştır (23). Goldstein ve arkadaşları üreter bağlamada ligasure ve ultrasonik enerji sistemlerini karşılaştırmışlar, eşit etkinlik ve güvenilirlikte bulmuşlardır (24). Emam ve arkadaşları ultrasonik enerjiyle yapılan diseksiyonun güvenli ve etkili olduğunu göstermişlerdir, ancak 10 saniyenin üzerindeki aktivasyon sürelerinde lateralize ısı hasarının artabileceğini belirtmişlerdir (25). Diamantis ve arkadaşları monopolar elektrokoagülasyon, bipolar elektrokoagülasyon, ultracision ve ligasure modalitelerini tavşanda kısa gastirik arter ve veni koagüle ederek etkinlik ve güvenilirlik yönünden karşılaştırmışlardır. Bipolar elektrokoagülasyon monopolardan üstün bulunmuş; ultracision ve ligasure eşit etkinlik ve güvenilirlikte ancak diğer iki modaliteden daha etkin ve daha güvenilir bulunmuştur (26). Özellikle laparoskopik girişimlerde bağırsakta erken dönemde belirti vermeyen ve peroperatif fark edilmeyen termal hasar, ciddi problemler yaratmaktadır. Laparoskopide termal hasara bağlı barsak nekrozu 18. güne kadar semptomsuz kalabilir. Monopolar kotere bağlı gelişen barsak hasarlarında görülen nekroz sahasının her iki ucundan 6 cm. ekstra bağırsak eksizyonu yapılmalıdır, çünkü bu alandaki bağırsak segmentlerinde de iskemik değişikliklere rastlanmıştır. Bipolar koterizasyona sekonder gelişen bağırsak hasarında ise etkilenen segmentin eksizyonu ve uç-uca anastomozu yeterli olmaktadır (27). 30

31 Termal hasar 40 C üzerinde etkili olmaya başlamaktadır. Çalışmamızda Harmonik scalpel ile yapılan ölçümlerde gerek yüzeyel, gerekse de derin beş ölçüm değerinin yalnız birinde bu eşik değer aşılmış, ancak ortalamada yüksek enerji seviyesi yüzeyel ölçümlerinde 10 mm.deki ısı artışı 26.52±3.38 C, yüksek enerji seviyesi derin ölçümlerinde 10 mm.deki ısı artışı 29±6.73 C olarak saptanmıştır. Plazmakinetik ile yapılan ölçümlerde yüksek enerji seviyesindeki yüzeyel ölçümlerinde 10 mm.deki ısı artışı 41.88± C, ligasure ile yapılan ölçümlerde ise 35.12±5.76 C olarak bulunmuştur. Yüksek enerji seviyesi derin ölçümlerinde plazmakinetik ile 26.52±1.88 C artış bulunurken, ligasure 37±5.74 C ısı artışına yol açmıştır. Bu sonuçlara göre bağırsakla ilgili termal hasar ultrasonik enerji kullanarak minimale indirilebilir görünmektedir. Plazmakinetik bipolar enerji sistemi yüzeyel lateralize ısı hasarını arttırdığından, geç fark edilen bağırsak nekrozlarında daha uzun segment eksizyonu ihtimalini arttırabilir. Ligasure bipolar koter sistemi ise derin dokuda daha fazla ısı artışına yol açtığından ilgilenen segmentin mezenterinde hasara yol açarak iskemik değişikliklere neden olabilir. Prostat nörovasküler demet anatomisinin net bir şekilde ortaya konmasıyla, sinir koruyucu cerrahi uygulamalar (radikal prostatektomi, radikal sistoprostatektomi) artmaya başlamıştır. Nöronal hasarın olmaması için demetten prostata doğru uzanan vasküler yapıların hemoklip ile kontrolu, bu bölgede yapılan diseksiyonlarda termal enerjinin herhangi bir formunun kullanılmaması gerektiği klasik bilgi olarak bildirilmektedir. Ancak Gill ve Ukimura nın ultrasonik scalpel ile lateral prostat pedikülünü bulldog ile klempleyerek soğuk kesi ile nörovasküler demet diseksiyonunu karşılaştırdıkları çalışmada bir yılsonundaki potens oranları arasında iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır (28). Çalışmamızda ultrasonik enerjinin 0,5 cm.lik uzaklıkta dahi ciddi nöral hasara yol açacak ısı artışına yol açmadığı gözönüne alınırsa; özellikle lateral pelvik fasyanın iyi serbestlenerek nörovasküler demetin posterolaterale doğru yeterince itildiği vakalarda ultrasonik kesicinin kullanılabileceği düşünülmüştür. 31

32 İn-vitro modelde karşılaştırdığımız farklı üç enerji modalitesinin in-vivo olarak dokulardaki etkilerinin daha net olarak dökümante edilmesiyle, lateralize termal ısı artışına bağlı hasarın ciddi sonuçlar doğurabileceği, cerrahi operasyonlarda hangi enerji modalitesinin daha güvenli olduğunun belirlenmesi için, yeni ve karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır. 32

33 SONUÇ Sonuç olarak Harmonik koter sisteminde lateralize ısı artışı çalışmadaki diğer koter sistemlerine göre anlamlı olarak daha az saptanırken; yüzeyel ölçümlerde en yüksek lateralize ısı artışı Plazmakinetik koter sisteminde, derin ölçümlerde ise en yüksek lateralize ısı artışı Ligasure koter sisteminde saptanmıştır. Literatürde son zamanlarda farklı enerji modaliteleriyle yapılan koter uygulamalarına bağlı termal doku hasarı ile ilgili çalışmalar hız kazanmıştır. Bizim çalışmamızla da uyumlu olarak, genel olarak bakıldığında ultrasonik enerji ve ligasure etkinlik ve güvenilirlik yönünden daha avantajlı görülmektedir, ancak konuyla ilgili yeni ve karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır. Canlı dokuların iletkenlik ve direnç özellikleri farklı olduğundan karşılaştırma çalışmalarının in-vivo ortamlarda tekrarlanarak sonuçların değerlendirilmesinin uygun olacağı düşüncesindeyiz. 33

34 KAYNAKLAR 1- Rylander MN, Feng Y, Bass J, Diller KR. Thermally induced injury and heat shock protein expression in cells and tissues. Ann N Y Acad Sci, 2005; 1066: Li S, Chien S, Braremark P. Heat shock induced necrosis and apoptosis in osteoblasts. J Orthop Res, 1999; 17: Lantis JC II, Durville FM, Connolly R. Comparison of coagulatin modalities in surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech, 1998; 8(6): Yatvin MB and Cramp WA. Role of cellular membranes in hyperthermia. Int J Hyperthermia 1993; 9: Hahn GM and Shin EC. Adaptation to low ph modifies thermal and thermo-chemical responses of mammalian cells. Int J Hyperthermia 1986; 2: Lepock JR. Cellular effects of hyperthermia. Int J Hyperthermia, 2003; 19: Lee RC, Zhang D, Hanning J. Biophysical injury mechanisms in electrical shock trauma. Ann Rev Biomed Eng, 2000; 2: Westra A, Dewey WC. Variation in sensitivity to heat shock during the cell cycle of Chinese hamster cells in vitro. Int J Radiat Biol, 1971; 19: Albert SB, Johnson A. Essential Cell Biology of the cell. Garland Publishing Inc. New York Privalov PL. Cold denaturation of proteins. Crit Rev Biochem Mol Biology 1990; 25: Gangi A, Basile A, Buy X, Alizabeth H, Saurer B, and Bierry G. Radiofrequency and laser ablation of spinal lesions. Seminars in ultrasound,ct and MRI. 2005; Kei Hayashi DVM, Mark D, Markel DVM. Thermal modification of joint capsule and ligamentous tissues. Operative Techniques in Sports Medicinen 1998; 6:

35 13- Remorgida V. Tissue thermal damage caused by bipolar forceps can be reduced with a combination of plastic and metal. Surg Endosc, 1998; 12: Pietrow PK, Weizer AZ, L esperance JO. Plasmakinetic bipolar vessel sealing: burst pressures and thermal spread in an animal model. J Endourol, 2005; 19: Campbell PA, Cresswell AB, Frank TG, Cuschieri A. Realtime thermography during energized vessel sealing and dissection. Surg Endosc, 2003; 17: Daniel WB, Adrian P, Hafez SH. Acute thermal injury to the canine jejunal free flap: electrocautery versus ultrasonic dissection. Royal Collage Physicians and surgeons of Canada, 1997; Sept: Steven EZ, Robert JM. Temperature changes in perivenous tissue during endovenous laser treatment in a Swine Model. J Vasc Interv Radiol, 2003; 14: Jeremy H, Jason A, Graham P. In-vitro and in-vivo histochemical and thermal studies using a thermal balloon endometrial ablation system for varying treatment times. Human Reproduction, 2003; 18: Tulandi T, Chan K, Arseneau J. Histopathological and adhesion formation after incision using ultrasonic vibrating scalpel and regular scalpel in the rat. Fertil Steril, 1994; 61: Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, Hilleren DJ. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholocyctectomy. Ann Surg, 1992; 215: Ata AH, Bellemore TJ, Mesiel JA, Arambulo SM. Distal thermal injury from monopolar electrosurgery. Surg Laparos Endos, 1993; 3: Kwok A, Newell D, Ferrier A, Graf N, Lan A. Comparison of tissue injury between laparosonic coagulating shears and electrosurgical scissors in the sheep model. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2001; 8: Matthews BD, Bratt BL, Backus CL, Kercher KW. Effectiveness of the ultrasonic coagulating shears, Ligasure vessel sealer and surgical clip application in biliary surgery: a comparative analysis. Am Surg, 2001; 67:

36 24- Goldstein SL, Harold KL, Lentzner A. Comparison of thermal spread after ureteral ligation with the laparosonic ultrasonic shears and the ligasure system. J Laparoendosc Adv Surg Tech, 2002; 12: Emam TA, Cuschieri A. How safe is high-power ultrasonic dissection? Ann. Surg 2003; 237: Theodore D, Michael K, Antınios A. Comparison of monopolar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation, ultracision and ligasure. Surg Today, 2006; 36: Abdel-Meguid TA, Gomella LG. Prevention and management of complications. In Smith, Badlani, Bayley. Smith s Textbook of Endourology. St. Louıs, Quality Medical, 1996; Gill IS, Ukimura O. Thermal energy-free laparoscopic nerve-sparing radical prostatectomy: one-year potency outcomes. Urology, 2007; 70: