Akut Pankreatit. Acil Tıp El Kitabı Kadir Öztürk, Ali Osman Yıldırım. Acil Tıp El Kitabı

Transkript

1 Akut Pankreatit Journal of Clinical and Analytical Medicine Acil Tıp El Kitabı Akut pankreatit gastrointestinal sistemin yüksek mortalite ve morbiditesiyle sonuçlanan inflamatuvar bir hastalığıdır. Avrupa ve ABD de akut pankreatit sıklığı giderek artmaktadır. Bu insidans artışı akut karın ağrısı nedeniyle acil servise başvuran hastalarda pankreatik enzimlerin rutin tetkikler arasında yer alması ve toplumda safra taşı hastalığı ve obezitede artış görülmesi ile açıklanmaktadır. Hastaların %1-2 sinde ağır pankreatit gelişmekte olup bu vakaların %1-25 inde tüm tıbbi gelişmelere rağmen ölüm görülmektedir. Patogenez Patogenezden tripsinojenin tripsine uygunsuz aktivasyonu sorumlu tutulmaktadır. Aktive pankreatik enzimler adacık hücreleri ve asini hücrelerini de içine alan pankreatik dokuda yıkıma neden olmaktadır. Pankreatik dokuda gelişen patolojik değişiklikler pankreatik enzimlerin kana salınmasına ve nötrofil, lenfosit ve makrofajlardan IL ve TNF α gibi sitokinlerin salınımına neden olmaktadır. Makrofajlardan salınan sitokinler inflamatuvar kaskadının aktive olmasına ve sistemik inflamasyona neden olmaktadır. Sistemik inflamasyon sonucunda respiratuvar distress sendromu ve multi organ yetmezliği gibi mortal seyreden klinik durumlar gelişebilmektedir. Etiyoloji Batı dünyasında akut pankreatitin en önemli sebepleri safra taşı (%38) ve alkolizmdir (%36). Vakaların %1 nun sebebi bilinmemektedir (idiyopatik). Safra taşı çoğu vakada oddi sfinkterinde geçici tıkanıklığa neden olmaktadır. Ancak pankreatik kanalda obstruksiyon geliştiğinde basınç artışına bağlı asiner hücrelerde hasar ve pankreatik enzimlerde oto aktivasyon gelişmesine neden olur. Alkol akut pankreatitin ikinci en önemli nedenidir. Tam olarak mekanizması net olmamakla birlikte alkolün asiner hücreleri duyarlı hale getirdiği, proteinden zengin salgıların tıkaç oluşturduğu düşünülmektedir. Alkolün kişiler üzerindeki farklı etkilerinden genetik faktörler sorumlu tutulmaktadır. ERCP sonrası akut pankreatit vakaların % 5 inde görülmektedir. Bu durum uygulanan prosedür (Örn: 1 dk dan uzun işlem), kadın cinsiyet ve periampuller divertikül varlığı ile yakın ilişkili- Acil Tıp El Kitabı Kadir Öztürk, Ali Osman Yıldırım 117

2 dir. ERCP sonrası vakaların %37-7 inde asemptomatik hiperamilazemi görülebilmekte olup hastaların takibi önerilmektedir. Akut pankreatitin diğer nadir görülen nedenleri tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Akut pankreatit nedenleri 1. Safra taşı 2. Alkol 3. ERCP 4. Metabolik a. Hiperkalsemi b. Hipertriglisemi 5. Genetik a. PRSS1 b. SPİNK1 c. CFTR 6. Travma 7. İlaçlar 8. İnfeksiyon 9. Otoimmün Klinik Bulguları Karın ağrısı ile birlikte pankreatik enzimlerin yükselişi tanının köşe taşlarını oluşturmaktadır. Ağrı genelde üst karın bölgesinde lokalize olup ani başlangıçlıdır. Fizik muayenede sistemik tutuluma bağlı bulgular görülebilir (hipotansiyon, takipne, taşikardi ). Karın yan duvarında görülen Grey turner ve periumblikal bölgede görülen Cullen bulguları hastaların %3 ünde görülmekte olup bu bulgulara sahip hastaların %37 sinde mortalite görülmektedir. Atak sırasında dolaşıma salınan pankreatik enzimler erken dönemde pik yapar ve 3. ve 4. günden sonra düşmeye başlar. Akut atak sırasında asiner hücrelerden salınan bu enzimler amilaz ve lipazdır. Amilaz daha kısa yarı ömre sahip olduğu için tanıda lipazın sensivite ve spesifitesi daha yüksektir. Akut pankreatit tanısında direk radyografinin yeri çok azdır. USG de görülen pankreatik ödem vakaların %25-5 sinde görülmektedir. USG safra yolları ve safra kesesinin görüntülenmesi amacıyla ve akut batının diğer nedenlerine yönelik daha sık kullanılmaktadır. Bilgisayarlı Tomografi (BT) hastaneye kabulün 48. saatine kadar semptomları gerilemeyen, organ yetmez- 118

3 liği ve sepsis bulguları olan hastalara uygulanması önerilmektedir. Birçok kılavuz bu nedenle erken dönemde BT uygulanmasını önermemektedir. Akut pankreatit tespit edildikten sonra hastanın yoğun bakım şartlarında mı yoksa serviste mi takip edileceğinin belirlemek için erken dönemde akut pankreatit şiddetinin belirlenmesi gerekir. Bu amaçla bir çok skala mevcut olup Ranson kriterleri klinikte en sık kullanılan yöntemdir (Tablo 2). Glasgow skoru ve APACHE 2 skoru da kullanılan diğer yöntemlerdir. Pankreatik nekrozu saptamada altın standart kontrastlı bilgisayarlı tomografidir. Akut pankreatit de BT evrelemesi kullanılması gerekiyorsa Baltazar evrelemesi kullanılması önerilmektedir (Tablo 3). Tablo 2. Ranson kriterleri. saatte 48. saatte Yaş >55 Beyaz küre <16x1 9/L LDH >35 U/L AST >25 U/L Glukoz >2 mg/dl PaO2: arteryal parsiyel oksije basıncı BUN: Kan Üre Azotu Hemoglobin < 1 mg/dl BUN > 5 mg/dl Kalsiyum < 8 mg/dl PaO2 < 6 mmhg Baz defisit 4 > meq/l Sıvı sekestrasyonu > 6/L Tablo 3. Baltazaar BT indeksi Grade BT bulgusu Puan Nekroz yüzdesi A B C Normal pankreas Pankreas genişlemesi Pankreas inflamasyonu veya pankreas çevresinde yağ 1 2 < 3 Şiddet indeksi 1 4 D Pankreas çevresinde tek sıvı koleksiyonu E Pankreas çevresinde birden fazla sıvı kolleksiyonu 4 >5 1 Tedavi Bütün hastalar hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Hafif ve 119

4 orta şiddetli vakalarda sıvı tedavisi, ağrı yönetimi, oksijen tedavisi gibi uygulamalar genelde yeterli olmaktadır. Sıvı tedavisinde kalp yetmezliği olanlar hariç bütün hastalara 25-3 cc/saat hızında kristaloid verilmelidir. Hidrasyon tedavisinin yeterliliği kan basıncı, idrar çıkışı ve cilt turgoru gibi bulgularla değerlendirilmelidir. Ağrı için genelde meperidin gibi narkotik ajanlar kullanılmaktadır. Hastaların ilk günlerde oral alımı kesilmeli ve semptomlar gerileyince enteral beslenmeye biran önce başlanılmalıdır. Antibiyotik profilaksinin ağır vakalarda dahi kanıtlanmış yararı yoktur. Bazı çalışmalarda antibiyotik profilaksisinin nekrotik pankreatitte enfeksiyon sıklığını azalttığı görülse de mortaliteye etkisi olmadığı görülmüştür. Bu nedenle akut pankreatit tedavisinde enfeksiyon bulgusu olmadıkça antibiyotik profilaksisinden kaçınılması önerilmektedir. Safra taşına bağlı akut pankreatiti düşündüren safra yollarında genişleme, kolanjit ve sarılık gibi bulguları olan veya safra taşına bağlı şiddetli pankreatiti olan hastalarda ERCP yapılmalıdır. ERCP bu hastalara semptomların başlangıcından itibaren ilk 72 saat içinde yapılmalıdır. Bütün hastalara safra yollarında taş olsa da olmasa da sfinkterotomi uygulanmalıdır. Ağır şiddetli vakalar yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir. Eğer enteral beslenmesine mani bir durum yoksa nazojejunal tüp yoluyla beslenmesine bir an önce başlanmalıdır. Steril pankreatik nekroz vakalarında destek tedavisi yeterli olmaktadır. Persistan semptomu olanlar ve %3 dan daha fazla nekrotik dokusu olanlar veya %3 dan daha az nekrotik tutulumu olanlar ve sepsis bulguları olanlara ince iğne aspirasyonu ile kültür örneklemesi yapılmalıdır. Nekrotik materyalde enfeksiyon saptanması halinde tüm nekrotik alan debride edilmeli ve antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Antibiyotik tedavisi için imipenem, meropenem ve 3. kuşak sefolosporinler seçilebilir. Kaynaklar 1. Hirano T, Manabe T. A possible mechanism for gallstone pancreatitis: repeated short-term pancreaticobiliary duct obstruction with exocrine stimulation in rats. Proc Soc Exp Biol Med. 1993;22: Norman J. The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am J Surg. 1998;175: Gloor B, Müller CA, Worni M, Martignoni ME, Uhl W, Büchler MW. Late mortality 12

5 in patients with severe acute pancreatitis. Br J Surg. 21;88: Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 26;354: Wang P, Li ZS, Liu F, Ren X, Lu NH, Fan ZN, Huang Q, Zhang X, He LP, Sun WS, et al. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol. 29;14: Meyers MA, Feldberg MA, Oliphant M. Grey Turner s sign and Cullen s sign in acute pancreatitis. Gastrointest Radiol. 1989;14: Matull WR, Pereira SP, O Donohue JW. Biochemical markers of acute pancreatitis. J Clin Pathol. 26;59: Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974;139: Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 22;223: Büchler MW, Gloor B, Müller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg. 2;232: Schietroma M, Carlei F, Lezoche E, Rossi M, Liakos CH, Mattucci S, Lygidakis NJ. Acute biliary pancreatitis: staging and management. Hepatogastroenterology. 21;48: