GASTROİNTESTİNAL BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA YAKLAŞİM

Transkript

1 GASTROİNTESTİNAL BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA YAKLAŞİM 1 İNT.DR.GÜLTEKİN TAŞKIRAN NİSAN 2014

2 Gastrointestinal patoloji olduğunu düşündüren başlıca semptomlar ; Retrosternal yanma Dispepsi Yutma ile ilgili sorunlar Göğüs ağrısı Hıçkırık Bulantı Kusma Gaz İshal Kabızlık Karın ağrısı Kilo kaybı Gizli ve açık gastrointestinal kanamadır. 2

3 ÖZEFAGEAL HASTALİKLARİN SEMPTOMLARİ Retrosternal yanma,disfaji ve odinofaji yakınmaları oldukça spesifiktir ve neredeyse her zaman özefagus nedenli semptomlardır. Göğüs ağrısı,geğirme,hıçkırık gibi daha az spesifik yakınmalar ise bazen özefageal fonksiyon bozukluğuna bağlı olabilir. RETROSTERNAL YANMA Genellikle epigastriumdan boyuna doğru yayılan sternum arkasındaki yanma hissi şeklinde tanımlanır. En sık yemekten sonraki 1 saat içinde ya da özellikle eğer hasta geç yemek yemiş veya atıştırmışsa yattıktan sonraki 2 saat içinde oluşur. 3

4 GÖRH klinik tanısı,yaklaşık %80 gibi kısmen yüksek duyarlılık ve sadece %60 özgüllüğe sahip retrosternal yanma yakınmasının varlığı ile konur. Diğer bir deyişle retrosternal yanma olan hastalar olasılıkla GÖRH na sahiptir. REGÜRJİTASYON Küçük volümlü acı tattaki asidik materyalin aniden ve spontan olarak ağız içine reflüsü olarak tanımlanır.sıklıkla yameklerden sonra,özellikle öne eğilmekle veya geceleri oluşur. KUSMADAN,BULANTI VE ÖĞÜRMENİN BULUNMAMASI İLE AYRILIR. Regürjitasyon,ağza yakın zamanda alınmış gıdanın çiğnendikten sonra regürjitasyonu olan RUMİNASYON dan ayırt edilmelidir.bu gıda yeniden yutulur veya dışarı çıkartılır. 4

5 ODİNOFAJİ Yutmayla ağrı olmasıdır. Sternum arkasında hissedilen künt yada şiddetli,keskin bir ağrı şeklinde olabilir. Odinofaji genellikle şiddetli eroziv hastalığı yansıtır. 5

6 6

7 GÖĞÜS AĞRİSİ Angina pektorise benzeyen yineleyici göğüs ağrısı özefagus hastalıklarından köken alabilir Tipik yada atipik anginası olan hastalarda öncelikle kalp hastalıklarının dışlanması zorunludur. Göğüs ağrısının özefagus kökenli nedenleri ; Asit reflüsü,özefagus motilite bozuklukları,anormal visseral nozisepsiyon ve özefageal distansiyondur. Özefagus kökenli göğüs ağrısı göğüs ön kısmında aralıklı rahatsızlık şeklinde hissedilir. 7

8 GÖĞÜS AĞRİSİ Özefagus kökenli göğüs ağrısı sıklıkla,tipik kardiak iskemi ağrısına benzemeyen bir görünüm sergiler,uyku sırasında gelişir,saatler-günler sürebilir,sıcak yada soğuk sıvı veya katı gıdalarla presipite olabilir.özefagus kökenli göğüs ağrısı olan hastaların çoğunluğu,özefageal hastalıklarla birlikte bulunan retrosternal yanma,regürjitasyon,disfaji gibi diğer semptomlara sahiptirler. KLİNİK DEĞERLENDİRME BULGULAR Özefagus kökenli göğüs ağrısı olan hastalarda fizik muayene hemen her zaman normaldir.kilo kaybı açık ya da gizli gis kanama varlığı,ileri tanısal incelemeler yapılarak komplike GÖRH,mide yada özefagus malignensisi ve diğer GİS patolojilerinin dışlanması gerekir. 8

9 DİSFAJİ Gıdanın ağızdan mideye geçişindeki bozulma hissi olarak tanımlanır. Hastalar genellikle özefagusta gıdanın takıldığından sıkışıp kaldığından yakınırlar.disfaji,farklı ayırıcı tanılar gerektiren odinofaji ve globus ile karıştırlmamalıdır. Disfaji genellikle orofarengeal ve özefageal olarak sınıflandırılır. Orofarengeal disfaji,gıdanın hazırlanması yada ağızdan üst özefagusa transferinde yetersizliğe yol açan farenks ve üst özefagus sfinkteri patolojilerinde meydana gelir. Özefageal disfajinin nedeni ise gıdanın özefagustan mideye geçişini engelleyen özefagusun mekanik veya motor gövde bozukluklarıdır. 9

10 KLİNİK BULGULAR 1.Orofarengeal disfaji: Hastalar yutkunmaya başlamada zorluk çekerler.disfajinin orofarengeal nedenli olduğunu düşündüren semptomlar nazal regürjitasyon,yutkunma sırasında öksürme veya yutkunmaya başlamadaki zorluktur. Hasta tarafından yinelenen yutma girişimlerine sık rastlanır.yutkunmadan sonraki 1 saniye içinde başlayan disfaji Orofarengeal disfajiyi düşündürür. 10

11 KLİNİK BULGULAR 2.Özefageal disfaji :Özefageal disfajili hastalar,gıdayı ağızdan üst özefagusa geçirebilirler,ancak yutulduktan sonra gıdanın takıldığından yakınırlar. Özefageal disfajiye neden olabilen 2 genel hastalık sınıfından bahsedilebilir: 1)Gıdanın özefagus lümenindeki hareketinde bozukluğa neden olan yapısal yada mekanik anormallikler(özefagustan köken alan yapısal anomaliler veya ekstrensek olarak özefagusu etkileyenler) 2)Özefagus motilite bozuklukları 11

12 12

13 a.katı ve Sıvılarla disfaji : hem katı hem sıvılara karşı oluşan disfaji nöromüsküler bir bozukluğu düşündürürken,sadece katılara karşı oluşan disfaji varlığında mekanik yada yapısal bir patoloji akla gelir b.intermittent ve ilerleyici semptomlar:katılara karşı var olan uzun süreli bir aralıklı disfaji öyküsünde özefageal ring veya web varlığı söz konusu olabilir.tersine,katı gıdalara karşı giderek artan disfaji varlığında ise peptik darlık,neoplazi veya akalazyayı düşündürür. c.öyküde retrosternal yanma veya asit regürjitasyonunun birlikte bulunması altta yatan hastalık olarak skleroderma yada peptik darlık varlığını düşündürür.kilo kaybı ve alkol yada sigara kullanım öyküsü bulunan yaşlı hastalarda özefageal neoplazi şüphesi artmalıdır.sindirilmemiş gıdanın yatar pozisyonda iken öksürükle birlikte regürjitasyonu veya yineleyen pnömonilerin varlığı akalazyayı düşündürür.aralıklı disfaji ile birlikte göğüs ağrısının bulunması diffüz özefageal spazm ya da akalazyayı akla getirir.aidsli hastalarda infeksiyonlar yada kitle lezyonlarına bağlı disfaji gelişebilir 13

14 14

15 Özefageal disfaji hastalarda fizik muayene genelikle fazla yardımcı olmaz. Ciddi kilo kaybı,ileri özefageal malignensi yada akalazyada görülebilirken diğer benign durumlarda sık görülmez. Malignensilerde ya da reflü özefajitte gaytada gizli kan testi pozitif olabilir. 15

16 DİSPEPSİ Bu terim epigastrik ağrı,şişkinlik,geğirme,retrosternal yanma,bulantı ve erken doyma gibi farklı yakınmaları içine alır. Dispepsi hazımsızlık terimi ile eş anlamlıdır. Nonülser dispepsi (fonksiyonel dispepsi )hastanın yakınmalarını açıklayacak biyokimyasal yada yapısal anormallik bulunmaksızın en az 3 aydır süren dispepsi olarak tanımlanır. 16

17 ETYOLOJİ Dispepsili hastaların yaklaşık yarısında endoskopi normal bulunucak ve bunlar nonülser dispepsi tanısını alacaktır.dispepsi nedeniyle endoskopi yapılan hastaların yaklaşık %20 sinde peptik ülser hastalığı %15-20 sinde ise reflü özefajit bulunur. Dispepsinin diğer nedenleri : İlaca bağlı dispepsi(nsaid,antibiyotikler,teofilin,dijitaller,demir,niasin) Diyet (alkol,kafein ) Endokrin /metabolik nedenler (DM,hipertiroidizm) Pankreatikobiliyer hastalıklar (kronik pankreatit,pankreas kanseri,sfinkter oddi disfonksiyonu,kolelitiazis) 17

18 KLİNİK BULGULAR Klinik öykünün en önemli faydası alarm semptom olup olmadığının belirlenmesidir. ALARM SEMPTOMLARI Kilo kaybı Dirençli kusma Disfaji Anemi ya da kanamadır Bu semptomlardan herhangi birinin varlığı altta yatan hastalığın bir malignensi ya da komplike ülser olma olasılığını arttırır ve hemen endoskopi inceleme yapılmasını gerektirir. 18

19 Fizik muayene ile nadiren abdominal kitle,gis kan kaybına ait bulgular ya da organomegali gösterilebilir. Tam kan sayımı,serum kalsiyum düzeyi,kcft,ggk testini içeren rutin lab çalışmaları uygulanmalıdır. 19

20 HİÇKİRİK Diyafragmatik inspiratuar kasların ani kasılmasıyla karakterize kompleks bir reflekstir.bu olay glottiste ani kapanma ve karakteristik hıçkırık sesinin oluşmasıyla sonlanır. Hıçkırık genellikle benign ve kendini sınırlayan bir durumdur ancak sürekli olabilir ve nadiren altta yatan ciddi bir hastalığın bulgusu olabilir. Benign,kendini sınırlayan hıçkırık nedenleri Ör;karbonatlı içeçekler,alkol alımı,sigara içimi,emosyonel stress Dirençli hıçkırığın nedenleri,frenik vagus sinirlerinin yolakları boyunca yer alan herhangi bir yapıya bağlı olabilir. 20

21 KLİNİK BULGULAR Kendini sınırlayan hıçkırığı bulunan hastalarda ileri incelemeye gerek yoktur. Dirençli hıçkırığı bulunan hastalarda öykü fizik muayene(nörolojik muayeneyide içeren )tam kan sayımı elektrolitler,kcft ve göğüs radyografisi incelemeleri yapılmalıdır. 21

22 GASTROİNTESTİNAL GAZ Hastalar şişkinlik,gurultu,karın ağrısı,geğirme,kramp ve yellenme gibi farklı bazı rahatsızlıklarını tanımlamak için gazdan yakınabilirler. GEĞİRME Özellikle GÖRHna sahip kişilerde sıktır.gerçekte midedeki gazın tümü yutulan havadan oluşur.sakız çiğneme,sigara içme,hızlı yemek yeme ve karbonatlı içeçeklerin alınması hava yutulmasına neden olabilir Geğirme normal fizyolojik reflekstir ve tek başına gastrointestinal patoloji göstermez. 22

23 GAZ İntestinal gaz 2 kaynaktan köken alır:yutulan hava ve sindirilmemiş karbonhidratların bakteriel fermentasyonu. Malabsorpsiyon (ör çöliak spru ) veya yetersiz absorbe edilmiş karbonhidratların (ör;laktoz, laktuloz,sorbitol)sindiriminden sonra gaz üretimi anlamlı ölçüde artabilir.laktaz eksikliği artmış gaz üretiminin sık nedenlerindendir.hastaya kaç kez gaz çıkardığının sorulması kabaca fikir verebilir.diyare kilo kaybı yada anemi bulunan hastalarda malabsorbsiyon araştırılmalıdır Gaz oluşumuna neden olan gıdalar (kahverengi fasulye,karnabahar,brokoli,lahana soğan,bira,kırmızı şarapve kahve )gözden geçirilerek,hasta bu gıdalardan arındırılmış bir diyete sokulmalıdır.bu hastaların çoğu fonksiyonel gis hastalığa(ör;irritabl barsak send ya da nonülser dispepsi gibi) sahiptir. 23

24 BULANTİ VE KUSMA 24

25 İSHAL İshal akut,kendini sınırlayıcı hastalıktan şiddetli,hayatı tehdit edici hastalığa dek değişebilen bir klinik spektrum sergileyebilen,sık görülen bir semptomdur. İshal dışkının yoğunluğunda azalma ve sululuğunda artış olarak tanımlanır.ishali olan hastaların dışkı sıklığıda artmıştır. 1.Akut İshal Etyoloji ve Klinik Bulgular Akut başlangıçlı ve 3-4 haftadan kısa süredir var olan ishalin nedenleri genelde enfeksiyöz ajanlar,bakteriyel toksinler ( gıdalarla alınan ya da barsakta üretilen) veya ilaçlardır. 25

26 1.AKUT İSHAL ETYOLOJİ VE KLİNİK BULGULAR -2 Dikkatli alınmış bir klinik öykü ishalin nedenleri hakkında ipuçları sağlayabilir. Büyük volümlü ishaller genelde ince barsak hastalığını işaret ederken sık ve küçük dışkılama kolon yada rektum patolojisini düşündürür. Yakın zamanda uygun olmayan koşullarda saklanmış ya da hazır gıda tüketimi öyküsünün varlığı ve özellikle bu gıdaları almış diğer kişilerin de benzer hastalık bulgularına sahip olması durumu besin zehirlenmesini düşündürür.arıtılmamış suyla temas (kamp yapılması,yüzme),giardia veya Cryptosporidium enfeksiyonlarına neden olabilir.yakın zamanda yabancı bir ülkeye seyahat öyküsünün bulunması turist ishalini düşündürür.başvurudan önceki birkaç hafta içinde antibiyotik kullanım öyküsünün bulunması,clostridium difficile koliti olasılığını artırır. Son olarak HIV enfeksiyonu ya da seksüel geçişli hastalıkların risk faktörleride araştırılmalıdır. 26

27 27

28 A.NONENFLAMATUAR İSHAL Umblikus çevresinde kramplar şişkinlik,bulantı veya kusmanın eşlik ettiği sulu kansız ishal varlığında ya toksin üreten bakterilere (ETEC,S.aureus,B.cereus,C.perfiringes) ya da ince barsakta normal absorbsiyon veya sekresyon işlevlerini bozan diğer etkenlere (Viruslar,Giardia )bağlı ince barsak enteritinin varlığı akla getirilmelidir. Öncelikle yakınma kusma ise viral enterit ya da S.aureusa bağlı besin zehirlenmesi düşünülür. Doku invazyonu gelişmediğinden lökosit bulunmaz. 28

29 ENFLAMATUAR İSHAL Ateş ve kanlı ishal(dizanteri)varlığı,invazyon(shigellozis,salmo nollozis,yersinia,amebiyozis,campylobacter) ya da toksine (C.difficile,E.coliO157:H7)bağlı kolon dokusu hasarı olduğunu gösterir.bu farklı mikroorganizmalar birincil olarak kolon tutulumu yaptığından,ishal küçük volümlüdür.(<1l/gün)ayrıca sol alt kadran ağrısı,aciliyet hissi ve tenezm ishale eşlik eder. İnvazif organizmalarla oluşan enfeksiyonlarda dışkıda lökosit bulunur. 29

30 C.ENTERİK ATEŞ Bakteriemi ve multiorgan disfonksiyonuna neden olabilen S.typhi ya da paratypi enfeksiyonlarında,uzamış yüksek ateş,bitkinlik,konfüzyon,solunumsal semptomlar,abdominal duyarlılık,ishal ve raş ile seyreden şiddetli sistemik hastalık bulguları oluşabilir. 30

31 KRONİK İSHAL 31

32 KABİZLİK Tıbbi perspektif den bakıldığında,eğer hasta haftada 3 ten daha az dışkılama sayısına sahipse ya da dışkılama sırasında aşırı zorlanma mevcutsa bu durumda kabızlığın var olduğu kabul edilir. Normal dışkılama sıklığı 3-12 kez /hafta gibi geniş bir aralığa sahiptir. Kabızlık son derece yaygındır ve kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. 32

33 33

34 KLİNİK BULGULAR Değerlendirmede ilk adım semptomların en iyi şekilde tanımlanmasıdır.hastanın dışkılama sıklığındaki azalmadan mı,yetersiz boşalmadan mı yoksa sert dışkı yapmaktan mı yakındığını açık bir şekilde ortaya konması önemlidir.hastalar dışkılama lar arasında semptomlar (ör;ağrı ya da şişkinlik )tanımlayabilir ve bu irritabl barsak sendromunu düşündürür.öyküdeki en önemli soru belkide semptomların süresidir.yakınmaların uzun süredir devam etmesi fonksiyonel bir nedeni düşündürürken barsak alışkanlıklarında yakın zamanda meydana gelmiş değişikliklerin varlığında gösterilebilir bir neden olma ihtimali yüksektir. Kabızlığı olan hastaların FM si genellikle normaldir.dm veya hipotiroidizm gibi sistemik hastalıklara ait bulgular araştırılmalıdır. 34

35 KİLO KAYBİ Vücut ağırlığının istemsiz olarak %5 inden fazlasının kaybedilmesi klinik değerlendirilmeyi gerektiren bir sorundur. Anlamlı kilo kaybı genellikle,son 6 ay içinden total vücut ağırlığının %5 inden fazlasının kaybedilmesi olarak kabul edilir. 35

36 36

37 KARİN AĞRİSİ Hayatı tehdit edici olası bir durumu gözden kaçırmamak için özenle yapılacak sistematik bir değerlendirme gereklidir. Dissekan aort anevrizması,iç organ perforasyonu ve barsak obstrüksiyonu gibi hayatı tehdit edici karın ağrısı nedenleri ilk planda dışlanması önemlidir. Akut başlangıçlı karın ağrısı olan hastalarda hızlı ve verimli bir değerlendirme gereklidir. Karın ağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 1/3 ünde ileri incelemelere rağmen etyolojik neden bulunamamaktadır. Karın ağrısı değerlendirilirken Ağrının yeri,ağrının zaman içindeki seyri,ağrının yoğunluğu ve şekli,ağrıyı artıran ve azaltan faktörler sorgulanmalı ve fizik muayene narkotikler yada diğer ilaçlar uygulanmadan önce yapılmalıdır. 37

38 38

39 KAYNAKLAR 39

40 KAYNAKLAR 40

41 KAYNAKLAR 41

42 KAYNAKLAR 42

43 KAYNAKLAR 43

44 SABRINIZ VE DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER 44