MEZİYAL TEMPORAL LOB EPİLEPSİ HASTALARINDA KARAR VERME VE BİR SOMATİK İŞARET OLARAK DERİ DİRENCİ

Transkript

1 MEZİYAL TEMPORAL LOB EPİLEPSİ HASTALARINDA KARAR VERME VE BİR SOMATİK İŞARET OLARAK DERİ DİRENCİ Yrd. Doç. Dr. Serra İçellioğlu Prof. Dr. Naz Yeni Uzm. Dr. Şakir Delil Uzm. Dr. Bektaş Korkmaz Uzm. Psikolog Selin Yağcı

2 Giriş - Amaç - Meziyal temporal skleroz ve epilepsi cerrahisi - Iowa Kumar Testi - Somatik İşaret Hipotezi - Iowa Kumar Testi nin uygulanması - Yöntem - Bulgular - Tartışma

3 GİRİŞ Karar verme davranışı günlük yaşamda oldukça önemli bir zihinsel süreçtir. Fakat karar vermeyi mezial temporal sklerozis hastalarında inceleyen çalışma oldukça azdır. Prefrontal korteksin bir işlevi olarak görülen karar verme davranışına emosyonel ve kognitif fonksiyonları kontrol eden meziyal temporal lob yapıları da katkıda bulunuyor olabilir ve bu nedenle MTS u olan epilepsi hastalarında karar verme davranışında bozulmalar görülebilir.

4 Nöropsikolojik çalışmalar amigdalanın karar verme davranışında önemli rol oynadığını göstermiştir. Bilateral amigdala hasarlı olan az sayıdaki hastalarla yapılan bir çalışmada, bu hastaların negatif geribildirimlerden yararlanamadıkları ve bu nedenle IKT de oldukça kötü bir performans gösterdikleri bulgulanmıştır. Karar verme davranışı emosyonel geribildirim ile yakından ilişkili olduğundan dolayı somatik işaret hipotezi nde ifade edilen somatik işaretlerin varlığı sağlıklı bir karar verme davranışını yönlendiren en önemli faktörlerden biri olarak gözükmektedir. Somatik işaretlerden yararlanamayan hastaların ve antisosyal kişilik bozukluğu gösteren bireylerin karar verme davranışlarında görülen bozukluk bu şekilde açıklanmaya çalışılmıştır.

5 Meziyal temporal skleroz ve epilepsi Epilepsi hastalığı, epilepsi nöbetleri ve bunların nörobiyolojik, bilişsel ve sosyal sonuçlarının olduğu kronik bir hastalıktır. Hastaların yaklaşık %30 unda epilepsi nöbetleri medikal tedaviye dirençlidir. Medikal tedaviye dirençli epilepsilerin arasında en büyük grubu meziyal temporal skleroz olguları oluşturur.

6 Meziyal temporal sklerozlu epilepsi Çocukluk çağında geçirilen febril nöbet öyküsü Birinci dekat sonunda ya da ikinci dekatta başlayan epilepsi nöbetleri Tedaviye direnç Eşlik eden materyal spesifik bellek kusurları Hipokampusta iyi tanımlanmış nöronal kayıp ve gliozis Sıklıkla amigdala ve komşu temporal yapılarda sklerotik/gliotik değişiklikler Kronikleşmiş olgularda artmış davranışsal bozuklular ve artmış psikoz riski vb nöropsikiyatrik özellikler

7 Epilepsi cerrahisi Dirençli MTL epilepsili olgularda anterior temporal lobektomi sonrası epilepsi nöbetleri %60-90 arasında remisyona girer. Anterior temporal lobektomi sırasında anterior temporal lob, hippokampus ve amigdala çıkartılır.

8 Henüz literatürde MTS hastalarında somatik işaret inceleyen bir çalışma yoktur. Bu çalışmada MTS tanısı almış, opere olmuş ve olmamış grupları ile sağlıklı bireylerin IKT performansları ve somatik işaret gösterip göstermedikleri incelenmiştir. Aynı zamanda diğer nöropsikolojik bulgular da gruplararası olarak karşılaştırılmıştır.

9 Iowa Kumar Testi Prefrontal alanın özellikle ventral ve medyal kısımlarında hasar olduğunda, diğer entellektüel beceriler korunmasına rağmen kişisel ve sosyal karar vermede bozukluğun ortaya çıktığı bilinmektedir. Buna rağmen, laboratuarda böyle bir problemi ortaya çıkaracak ve ölçecek bir envanter olmadığı gibi, aynı zamanda altında yatan hücresel ve bilişsel mekanizmalar ile ilgili tatmin edici bir sebep de bulunmamaktaydı.

10 IKT geriye doğru öğrenmenin bileşenlerini, bu fenomeni inceleyen diğer testlerden daha karmaşık bir seviyede içerir. Geriye doğru öğrenme kararlarını ölçen daha basit testlerde kötü performans gösteren hastalar, IKT de de kötü performans göstermektedirler fakat bu testlerde veya olasılık öğrenmeyi içeren testlerde iyi performans gösteren VMPK hastaları, IKT de iyi veya kötü performans gösterebilirler. Örneğin, Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET) geriye doğru öğrenmeyi gerektirir ve VMPK hastaları bu testte oldukça iyi performans göstermektedirler.

11 Somatik İşaret Hipotezi SİH, karar verme davranışını ve emosyonların karar verme davranışı üzerindeki etkilerini sistem düzeyinde anlayabilmek için, nöroanatomik ve bilişsel bir çerçeve sağlar. Bu hipotezin en temel görüşü, karar verme davranışının, kendisini aynı zamanda emosyonlar ve duygulanımlarda da gösteren bir takım biyoregülatör somatik işaretlerden etkilendiğidir. Bu etkilerin bazıları bilinçli, bazıları ise bilinçli olmayan düzeyde olabilir.

12 SİH normal bilgi ışığında, emosyonel sinyaller ile yönlendirilmeyen temel bilişsel süreçlerin, normal davranışın ortaya çıkmasında kesinlik sağlayamayacağını savunur. Bilinçli veya bilinçsiz bir şekilde, emosyonel sinyaller ile yönlendirilen bilişsel sürecin ise uygun eylemi ortaya çıkaracağını savunur.

13 Somatik durum birincil ve ikincil başlatıcılar ile ortaya çıkar. Birincil başlatıcılar, haz alınan veya rahatsız olunan doğal veya öğrenilmiş uyaranlardır. Ortamda bir kere var oldukları zaman otomatik olarak somatik yanıt oluştururlar. İkincil başlatıcılar, kişisel veya hipotetik bir emosyonel olayın geri çağrılması, anılması ile oluşturulan formlardır. Yani, birincil başlatıcıların düşünceleri ve anılarıdır, çalışma belleğine getirildikleri anda somatik durum oluştururlar.

14 YÖNTEM Çalışmaya Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Birimi nde halen tedavi görmekte olan meziyal temporal sklerozis (MTS)ve epilepsi tanısı almış 29 hasta katılmıştır. 15 hasta preop 14 hasta postop Hastaların nöropsikolojik değerlendirmeleri Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöropsikoloji Laboratuarında gerçekleştirilmiştir.

15 24 adet gönüllü katılımcı kontrol grubu olarak çalışmaya eklenmiştir. Gönüllü katılımcılardan herhangi bir psikiyatrik ya da nörolojik tanı almadıklarına dair sözel bilgi alınmıştır. Hasta ve kontrol gruplarının sosyodemografik özelliklerinin denk olmasına dikkat edilmiştir.

16 Hasta grubu Postop grubun ortalama test uygulama süresi 3.77 ±3.41. / min. 1 yıl max. 11 yıl (1 hasta) Preop ve postop grubun kullandıkları ilaç sayıları arasında bir fark yok. Preop için 2.42±0.93; postop için 2.11 ± 0.92 Preop ve postop grubun nöbet sıklıkları arasında anlamlı fark var. Postop grup (0.5±1.06) preop gruba göre (4.33±5.61) daha az nöbet geçiriyor. Bunu ayda geçirilen nöbet olarak inceledik. t(12.173)=2.3 p<0.05

17 Uygulanan Nöropsikolojik Testler - California Sözel Öğrenme Testi - Sayı Menzili (düz-ters) - Görsel Üretim Testi - Mental Kontrol (100 den geri 7 şer 7 şer sayma) - Saat Çizimi - Sözel Akıcılık (Fonolojik-Kategorik) - Sözel Akıcılık (set değiştirme) - Stroop Testi - Boston İsimlendirme Testi - Benton Yüz Tanıma Testi - Çizgi Yönünü Belirleme Testi

18 Iowa Kumar Testi nin Uygulanması Bilgisayar ekranının alt kısmında A, B, C ve D olmak üzere dört adet kağıt destesi, ekranın üst kısmında ise katılımcının o anda sahip olduğu para miktarını gösteren yeşil bir çizgi ve hemen onun altında, katılımcının aşması gereken hedef para miktarını gösteren kırmızı bir çizgi bulunmaktadır. Test başladığında ekranda bir kart seçin yazısı belirir ve katılımcıdan herhangi bir desteden bir kağıt seçmesi istenir. Katılımcı seçtiği deste sonucunda bir miktar para kazanır ya da kaybeder. Bu miktar ekranda gösterilir. Test ilerledikçe, katılımcının kart seçtiği desteler para kazandırdığı gibi aynı zamanda para kaybettirmeye de başlar. Katılımcının sahip olduğu para miktarı değiştikçe, ekranın üst kısmında bulunan yeşil çizgi uzayıp, kısalır.

19 IKT Ekran Görüntüsü

20 IKT nde katılımcının puanı avantajlı destelerden dezavantajlı desteler çıkarılarak hesaplanır. (C +D )-(A +B ) Toplam net skor hesaplandığı gibi aynı zamanda, 100 kart 5 blok şeklinde bölünerek her bir 20 kartlık seçim için de ayrı ayrı net skor hesaplanır. bu şekilde test ilerledikçe katılımcının toplam net skorunun artıp artmadığı belirlenebilir. Sağlıklı katılımcıların büyük bir kısmının ikinci 20 lik bloktan itibaren avantajlı destelerden seçimlerini arttırdıkları bilinmektedir.

21 Deri Direnci Kayıt Ekranı

22 Denek, uygulama sırasında zamanlama eşleşmesi sağlamak için, otomatik bir uyarıcı ile ses ve görüntü verilerek uyarılır.

23 Kullanılan bu cihaz aracılığı ile, katılımcının IKT sırasında, eşzamanlı olarak DİY kaydı gerçekleştirilir. Katılımcı, ekranda 10 saniyede bir yanan kırmızı ışığı gördüğü anda, seçim yapar ve bu seçim anı, DİY kayıtlarında işaretlenir. Bu şekilde elde edilen sayısal veriler kullanılarak, katılımcının seçim anından 2 saniye önceki ve seçim anından 5 saniye sonraki DİY ortalamaları alınarak, bdiy, ödiy ve cdiy değerleri elde edilmiştir.

24 Deri direnci hesaplanırken literatürdeki çalışmalara dayanarak 100 kart için 4 er bölümlük ayrı ayrı hesaplama yapılmıştır. buna göre; 0-10 kart : ceza öncesi dönem kart: sezgi öncesi dönem kart: sezgi dönemi kart: kavrama dönemi Her bir dönem testteki bilgi seviyesine karşılık geliyor ve buna bağlı olarak somatik işaretin farklılaşması bekleniyor.

25 Deri direnci ter salgılanmasıyla azalmaktadır. Bu sebeple, otonom sinir sistemi uyarıldığı an, terlemenin artması ile beraber, direnç çok hızlı bir şekilde düşmektedir. Bu çalışmada DİY direnç üzerinden ölçüldüğünden dolayı, deri direncindeki düşüş DİY deki artmayı göstermektedir. Çalışmanın tüm bulguları, bu bilgiye dayanılarak yorumlanmıştır.

26 BULGULAR 1. Beklenti Yanıtı Analizi: Epilepsi ve kontrol gruplarında, beklenti yanıtları üzerinde hasta/kontrol gruplarının, blok ve deste etkileşimini incelemek için 2x4x2 varyans analizi uygulanmıştır fakat herhangi bir temel değişken etkisi bulunmamıştır. Sadece kontrol grubuna baktığımızda temel bir blok etkisi bulunmazken temel bir deste etkisi görüyoruz. Yani dezavantajlı destelerden önce deri yanıtlarında avantajlı destelerden öncesinde gösterdiklerine göre daha büyük bir yanıt oluşuyor.

27 Deste için; F(1,184)=4.33 p<0.05 Blok temel değişkeninde anlamlı bir etki yok. Sezgi öncesi döneme karşılık gelen 2. bloktan itibaren sağlıklı denekler dezavantajlı destelerden önce avantajlı destelerden öncesinde görülenlere göre anlamlı seviyede düşük deri direnci gösteriyorlar yani deri iletkenlik yanıtları daha fazla.

28 Epilepsi grubunda deste ve blok etkisi Varyans analizinde deste ve blok temel değişkenlerinde bir etki görmüyoruz. Etkileşim de yok. Sadece son blokta dezavantajlı olan destelere daha büyük yanıtlar verildiğini görüyoruz ama anlamlı bir farklılığa ulaşmıyor. Preop ve postop gruplar arasındaki farklılıklara da varyans analizi ile baktığımızda anlamlı bir değişken etkisi bulgulanmadı.

29 IKT performanslarının karşılaştırılması İlk olarak IKT toplam net skorları epilepsi ve kontrol grupları arasında bağımsız örneklemli T-testi ile karşılaştırdık ve kontrol grubunun toplam IKT net skorlarının epilepsi grubuna kıyasla anlamlı seviyede yüksek olduğunu bulduk. IKT toplam net skor N Ort SS epilepsi kontrol t(51)=2.58 p<0.05

30 Epilepsi ve kontrol gruplarının IKT süresince, 5 blok boyunca performanslarını kıyaslamak amacıyla tekrarlayan ölçümlü ANOVA uygulanmıştır. Burada gruplar arası etki anlamlı bulunmuştur. Sağlıklı denekler testin başından itibaren avantajlı olan destelerden seçim yapmaktadırlar.

31 F(1,51)=6.88 p<0.05

32 Preop (-3.13±16.48) ve postop grubun(6.66±7.07) IKT toplam net skorlarını karşılaştırdığımızda anlamlı bir fark görmüyoruz.

33 3. Nöropsikolojik test bulguları Preop, postop ve kontrol gruplarının her bir nöropsikolojik testten aldıkları puanlar arasında anlamlı bir fark olup olmadığına tek yönlü ANOVA analizi ile bakılmış ve preop ve postop grupları arasında hiç bir nöropsikolojik test parametresinde anlamlı bir fark bulunmazken, kontrol grubunun Stroop Testi dışındaki tüm puanları preop ve postop gruplarından anlamlı seviyede yüksek bulunmuştur.

34 4. Epilepsi süresi ile IKT performansı: Epilepsi hastalarını toplam net skorları sıfırdan büyük ve sıfırdan küçük olanlar olarak ayırdığımızda, bu iki grubun nöbet başlangıç yaşı ve epilepsi sürelerinin farklı olduğunu görüyoruz.

35 TARTIŞMA Temel bulgu; MTS hastaları kontrollere göre IKT de başarısız performans gösteriyorlar. Meziyotemporal yapıların karar verme davranışının örtük öğrenme süreci üzerindeki etkisi düşünüldüğünde bu bulgu, hipotezlerle uyumludur. IKT deki performans bozukluğu lezyonun tarafıyla ilişkili değil. Aynı zamanda preop ve postop grup arasında da IKT skorları açısından anlamlı bir farklılık yok.

36 Yine önceki çalışmalarla tutarlı olarak, epilepsi ile ilişkili davranışsal bozukluklar bağlamında, karar verme davranışında bozulma, epilepsi cerrahisinin bir sonucu değildir. Epilepsi grubunun diğer yürütücü işlevleri değerlendiren nöropsikolojik test bulguları da anlamlı olarak kontrol grubundan düşüktür. Bu durum, sıralı bir şekilde yapılan kart seçimlerine dair sürekli ve sabit bir geribildirim üretememekten dolayı, seçimlerin sonuçları ve olasılıklar arasındaki bağlantıları öğrenmedeki bir bozukluğun göstergesi olabilir.

37 Buna rağmen her bir epilepsi hastası karar vermede dezavantajlı seçimler yapmadılar. Hastaların arasında avantajlı destelerden yana seçim yapan yani net skoru «0»dan büyük olan 17 kişi vardır. Bu grupların nöropsikolojik test performansları karşılaştırıldığında ise herhangi bir farklılık bulunmamıştır. Yani kontrol grubundakilere kıyasla nöropsikolojik test performansları kötü olmasına rağmen, IKT performansı hastaların nöropsikolojik test performanslarından etkilenmemiştir.

38 Yürütücü işlevlerin de ötesinde karar verme meziyal temporal yapıların etkisinde olabilir. Somatik İşaret Hipotezi ne göre, mediyal prefrontal kortekse ek olarak amigdala da emosyonel geribildirim sürecinin önemli bir hücresel bileşenidir. Bu geribildirimin işlenmesi önemlidir çünkü IKT nin başlangıcında sadece bu geribildirimler vardır. Bu hipotezle ilişkili olarak elde ettiğimiz veriler, epilepsi hastalarının dezavantajlı destelerden önce avantajlı destelerden önce gösterdiklerinden ayrı bir somatik işaret oluşturmadıklarını göstermiştir.

39 Henüz literatürde bunu inceleyen bir çalışma yoktur. Bu veri gerçekten epilepsi hastalarının somatik işaret oluşturamadıklarını gösterebilir olmakla birlikte; kullanılan anti epileptik ilaçların deri iletkenliğine olan olumsuz etkisinden dolayı bu fark ortaya çıkmış olabilir. Bu nedenle nöroloji kliniğinde kronik baş ağrısı tanısı alan ve antiepileptik kullanan hastaların yanıtlarıyla epilepsi ve kontrol gruplarının sonuçları karşılaştırılacak ve bu bulgunun ilaca bağımlılığı incelenecektir.

40 Meziyal sklerozlu epilepsili olgularda epilepsi cerrahisi ile rezeke edilen bölgeler normal fonksiyone eden bölgeler değildir. Cerrahi rezeksiyon disfonksiyonu olan bu bölgelerde daha belirgin bozulmalar yol açmamaktadır. Bu nedenle hastaların preop ve postop NPT skorları arasında bir fark bulunmamış olabilir ama grup içi bir araştırma ile bu bulgu daha kesin açıklanabilir. Hastaların bellek skorları ameliyat öncesi ve sonrası açısından incelendiğinde bunlarda da var olan bozukluğun belirgin bir şekilde etkilenmediği gözlenmektedir. Epilepsi cerrahisi epilepsi nöbetlerini durdursa da epilepsinin nörobiyolojik, psikolojik etkileri üzerinde etkisi yoktur.

41 Dinlediğiniz için teşekkürler.. İstanbul Kültür Üniversitesi Psikoloji Bölümü