Otozomal Dominant/Erişkin Polikistik Böbrek Hastalığı (ODPBH)

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Otozomal Dominant/Erişkin Polikistik Böbrek Hastalığı (ODPBH)"

Hakan Atay
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Kitap Bölümü DERMAN Otozomal Dominant/Erişkin Polikistik Böbrek Hastalığı (ODPBH) Süleyman Çakmakçı, Nebahat Hatipoğlu Giriş Otozomal dominant /erişkin tip polikistik böbrek hastalığı (ODPBH) herediter renal kistik hastalıkların en sık görülen formudur. Görülme insidansı 1/ arasında bildirilmektedir.[1] Hemodializ hastalılarının %10-15 kadarında böbrek yetmezliği etyolojisinde ODPBH saptanmıştır.[2]kalıtım şekli otozomal dominant olduğundan aile öyküsünün tanıda büyük önemi vardır. Çocuklar hastalığı %50 oranında taşımaktadırlar. Hastalar genellikle yaş arasında tanı alırlar. Hastalığın ağır formları 20 yaş öncesi veya infant döneminde de tanı alabilmektedir.[3]parankim içinde birçok kist bulunan, boyutları artmış böbreklerin yanı sıra hastalarda böbrek dışı organlarda da patolojiler görülebilmektedir. Bunlar arasında karaciğer, pankreas, dalak ve akciğerde kistler(şekil 1); beyinde Willis halkasında anevrizmalar; kolonda divertiküller, mitral kapak prolapsusu ve aort anevrizması sayılabilir. Etyoloji - patogenez Genetik açıdan ODPBH etyolojisinde PDK1 ve PDK2 gen mutasyonları bulunmaktadır. Polikistin-1 senteziyle görevli olan PDK1 geni 16.kromozomun kısa kolun- DOI: /DERMAN.3739 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Süleyman Çakmakçı, Department of Urology, Medical Resident of Urology, Dicle University School of Medicine 21280, Diyarbakir, Turkey. T.: /4485 F.: suleymancakmakci@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 98

2 Şekil 1. Batında birçok organdaki kistlerin MR görüntüsü da yerleşir ve ODPBH bulunan bireylerde %85 oranında PDK1 gen mutasyonu saptanmıştır. PDK2 geni ise 4. kromozomun uzun kolunda bulunur ve polikistin-2 sentezinden sorumludur. Daha sık rastlanan PDK1 mutasyonu bulunan hastalarda progresyon daha hızlı olmakta ve genellikle yaşamlarının 5. dekadında son dönem böbrek yetmezliğiizlenmektedir.güncel verilerde bahsedilen bu iki mutasyonun da bulunmadığı çok daha düşük bir oranda görülen PDK3 mutasyonu da tanımlanmıştır.[4] Polikistin-1 ve polikistin-2 proteinleri normalde nefrontübülhücresinin kontrolsüz çoğalmasını farklı yolaklarla inhibe eden transmembran proteinlerdir. ODPBH bulunan hastalarda polikistinlerin doğru şekilde çalışmaması nedeniyle proliferatif sinyal üretimi ile sonuçlanan hücre içi ve interselüler yolaklarinhibeedilemez. Sonuç olarak nefrontübüllerindekistikformasyon meydana gelir. Patogenezde birkaç teori üzerinde durulmaktadır. Tübül bazal memrandefekti nedeniyle kist oluştuğu öne sürülmüş; tübülepitelhiperplazisi kist oluşumundan sorumlu tutulmuş; bir diğer teoride ise ekstraselülerkonnektif doku matriksinde protein defekti suçlanıp ODPBH ile mitral valvprolapsusu, karaciğer kisti birlikteliği açıklanmaya çalışılmıştır. Na-K-ATPaz pompasının yerleşim yerinin anormal olması da öngörülen mekanizmalar arasında sayılmaktadır. Derman Tıbbi Yayıncılık 99

3 Klinik Hastalarda görülen klinik özellikler ve böbrek yetmezliği tablosunun ciddiyeti geniş bir yelpazede değişkenlik göstermektedir. Renalparankimal hasar yenidoğan döneminde ölümle sonuçlanabileceği gibihastada erişkin döneme kadar yeterli renal fonksiyon da görülebilir. Genetik yapı bakımından çok yakın aile bireyleri arasında bile klinik varyasyon görülmesi genetik altyapının yanı sıra çevresel etkenlerin de fenotipterol oynadığını düşündürmektedir.[5] Literatürde 6 aydan daha erken tanı alan ODPBH vakalarının bildirilmesi, hastalığın erişkin tip şeklinde tanımlanmasını sorgulanır hale getirmiştir. ODPBH da bulgular tipik olarak yaş arasında başlar. Mikroskopik veya makroskopikhematüri, flank ağrısı, renal kolik, gastrointestinalsemptomlar ve hipertansiyon sık görülmektedir. Taramaların sıklaşması en sık rastlanan bulgunun hipertansiyon olduğunu göstermiştir. Erişkinlerde en sık başvuru nedeni flank ağrısıdır. Böbrek boyutlarının artmasıyla çevre organlarda bası etkisi, kist içine kanama, enfeksiyon ve taş oluşumu ağrı ile kendini gösterebilir. ODPBH olan bireylerin %20 30 kadarında taş hastalığı görülür.[6](şekil 2) Şekil 2. ODPBH lı bir hastada sol böbrek taşı BT görüntüsü Derman Tıbbi Yayıncılık 100

4 ODPBH lı20 35 yaş arası vakaların yarısında hipertansiyon saptanır. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde son dönem böbrek yetmezliği kliniği yerleştiğinde bu oran %100 e çıkmaktadır. Kistlerin bası etkisiyle çevredeki renalparankimde oluşan relatifiskemi ve sonuç olarak renin ilişkili hipertansiyon öngörülen mekanizmadır.[7] Hastalarda %10 40 oranında intrakranial çilek anevrizması bulunduğu ve bunların yaklaşık %9 kadarının subaraknoid kanama nedeniyle hayatını kaybettiği düşünülürse hipertansiyonun tanısı ve tedavisi ODPBH için çok kritik önem taşımaktadır.üstelik böbrek yetmezliği progresyonununkontrolunde de antihipertansiftedavi çok önemlidir.[8] Hastalarda en sık görülen ekstrarenal patoloji hepatik kistlerdir. Genellikle bulgu vermeyip insidental olarak saptanırlar. Çocuklarda nadir görülüp yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Diğer bir anomali de willis halkasında görülen çilek anevrizmalarıdır. Anevrizma rüptürü ile görülen subaraknoid kanama durumunda hastalarda ani başlayan şiddetli başağrısı, bulantı-kusma görülür. Yine ekstrarenalmanifestasyonlar arasında seminal vezikül kisti, pankreas kisti, araknoidmembran kisti de görülebilmektedir. Son dönem böbrek yetmezliği bulunanlarda RCC sıklığının arttığı bilinse de ODPBH lı hastalarda RCC sıklığında normal populasyona göre bir artış söz konusu değildir (Şekil 3). Şekil 3. ODPBH lı bir hastada gelişen RCC un MR görüntüsü Derman Tıbbi Yayıncılık 101

5 Tanı Hastanın değerlendirmesinde genetik geçişin iyi anlaşılabilmesi için 3 kuşak geçmişteki aile fertlerini de kapsayacak şekilde anamnez alınmalıdır. Sorgulamada hipertansiyon, hemipleji öyküsü, mortal seyreden SVO öyküsü, böbrek yetmezliği öyküsü özellikle detaylandırılmalıdır. Tanıdan şüphelenildiğinde hasta ailesiyle birlikte değerlendirilip bilgilendirilmelidir. Görüntüleme yöntemi olarak ilk başvurulan tetkik abdominal ultrasonografidir. Renal kistlerin sayısı ve boyutu USG ile ortaya konabilir. Böbrek dışında yerleşen kistlerin görüntülenmesinde BT ve/veya MR daha iyi görüntü sağlar. MR kontrast gerektirmediği için böbrek fonksiyonlar iyi olmayan hastalar için iyi bir tercih olabilir. BT veya MR anjiografiintrakranial anevrizmaların görüntülenmesinde kullanılır. Prenatal dönemden itibaren hastalıktan etkilenmiş böbreklerdemakrokistler izlenecektir. Eğer USG deki görüntü ORPBH daki gibi artmış böbrek boyutu ve homojen hiperekoik böbrekparankimi şeklinde ise annebaba anamnezi tanıyı desteklemek için tekrar gözden geçirilir.[9] Tedavi-prognoz Kür şansı henüz bulunmayan ODPBH nda esas tedavi yaklaşımı komplikasyonların azaltılması ve böbrek yetmezliği tablosunun geciktirilmesi temeline dayanır. Hastaların %60 ında renal fonksiyonlar henüz etkilenmemişken hipertansiyon saptanmaktadır.[10] ODPBH da kan basıncı kontrolü ile komplikasyonların anlamlı ölçüde azaltılabildiği bilinmektedir. Renin anjiotensin sistemini antagonize ederek etki gösteren ilaçlar antihipertansif olarak kullanılmaktadır. Yeni tedavi yaklaşımlarında ise ODPBH ndarenalcamp düzeyini azaltmaya yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Ağrı için konservatif tedaviyle istenen yanıt alınamazsa kist aspirasyonu veya cerrahi olarak dekortikasyon düşünülebilir. SDBY bulunan semptomatik hastada nefrektomiendikedir. Üriner sistem enfeksiyonuodpbh da Derman Tıbbi Yayıncılık 102

6 sık görülen bir durumdur. Uygun antibiyoterapiyle veya gereğinde enfekte kistin drenajı ile tedavi edilebilir. Böbrek taşı tedavisi için konservatif takip, SWL (Shockwavelitotripsi) veya perkütannefrolitotomi yapılabilir.[11] İntrakranial anevrizma bulunan hastalar anevrizma boyutu, ailede anevrizma rüptürü öyküsü gibi kriterlerle risk açısından sınıflandırılıp konservatif takip, uygun hastada endovaskülerkoil uygulaması veya gerekirse açık anevrizma cerrahisi gibi seçeneklerle tedavi edilir. Hastalara verilecek danışmanlıkla aile içi evlilikler önlenmelidir. Tanı alan hastada 50 yaşına kadar SDBY gelişme ihtimali %23, 73 yaşına kadar SDBY gelişme ihtimali %48 olarak bildirilmiştir.[6]prognozu kötü olan bu hastalıkta ölüm genellikle üremi, kalp yetmezliği veya serebral kanama nedeniyle olur. Kaynaklar 1. Grantham, J.J., The etiology, pathogenesis, and treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease: recent advances. Am J Kidney Dis, (6): p Wilson, P.D., Polycystic kidney disease: new understanding in the pathogenesis. Int J Biochem Cell Biol, (10): p Proesmans, W., et al., Autosomal dominant polycystic kidney disease in the neonatal period: association with a cerebral arteriovenous malformation. Pediatrics, (6): p Daoust, M.C., et al., Evidence for a third genetic locus for autosomal dominant polycystic kidney disease. Genomics, (3): p Rossetti, S. and P.C. Harris, Genotype-phenotype correlations in autosomal dominant and autosomal recessive polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol, (5): p Anafarta K, A.N., Bedük Y, Böbreğin Kistik Hastalıkları in Temel Üroloji 2011, Güneş Tıp Kitabevleri: Ankara. p Gabow, P.A., Autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis, (4): p Ryu, S.J., Intracranial hemorrhage in patients with polycystic kidney disease. Stroke, (2): p Avni, F.E., et al., Hereditary polycystic kidney diseases in children: changing sonographic patterns through childhood. Pediatr Radiol, (3): p Gabow, P.A., D.W. Ikle, and J.H. Holmes, Polycystic kidney disease: prospective analysis of nonazotemic patients and family members. Ann Intern Med, (2): p Ergin G, E.T., Kibar Y, Yeni Gelişmeler Işığında Konjenital Anomalili Böbreklerde Üriner Sistem Taş Hastalığı nın Tedavisi. Endoüroloji bülteni, : p Derman Tıbbi Yayıncılık 103

Benzer belgeler

Polikistik Böbrek Hastalığında Yeni Tedavi Yaklaşımları

Polikistik Böbrek Hastalığında Yeni Tedavi Yaklaşımları Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı Ecder T, Fick-Brosnahan GM, Schrier