Renal Transplant Hastaya Yaklaşım-1. Tarihçe. Tarihçe. Tarihçe. Tarihçe. Tarihçe. Dr.Faruk Güngör

Transkript

1 Tarihçe Renal Transplant Hastaya Yaklaşım-1 Dr.Faruk Güngör MÖ 2: Çin de Kalp nakilleri denemeleri MÖ 6: otolog deri transplantasyonları (Hindu cerrah Sushruta- yüz plastik cerrahisi) Modern transplantasyon dönemi ise 18. Yüzyılın sonlarında deneysel cerrahinin babası olarak da bilinen Hunter tarafından başlatılmış olarak kabul edilmektedir. Carrel 1912 de vasküler anastomoz tekniği ile nobel ödülü almış ve teknik olarak başarılı nakillerin yolunu açmıştır. Tarihçe Daha sonra yıllarda immün sistem üzerine yoğunlaşılmış ve gerçek başarı ancak immünolojik gelişmelerden sonra mümkün olabilmiştir. İlk kan transfüzyonları 17. yy da hayvanlar ve insanlar arasında denenmiş ve alınan korkunç sonuçlar nedeniyle bu konu 15 yıl boyunca bir daha gündeme gelememiştir. 19 yılında Landsteiner ve Miller insanları kanlarındaki aglutininlere göre gruplandırarak transfüzyonları tekrar gündeme getirirken, doku tiplendirmesinin de yolunu açmışlardır. Tarihçe 1923 de Williamson homolog ve otolog graftlemeyi kıyaslayarak doku tiplendirmesi için çalışmaların başlamasına sebep olmuştur. 193 larda moleküler genetikçi George Snell farelerde histokompatibilite lokusu olan H-2 lokusunu keşfetmiştir de Gorer insanlarda ilk histokompatibilite antijenini tanımlamış ve self-nonself ayrımını izah etmiştir. Tarihçe Tarihçe 1943 de Medawar tavşanlarda deri grefti çalışmaları yapmış ve otograft-homograft ayrımında akraba olanlarla olmayanların farklılığını ortaya koymuştur. II. Dünya savaşında yanıklı hasların tedavisinde plastik cerrah Gibson ile işbirliği yaparak immün yanıtın 3 temel özelliğini (tanıma, yıkım ve hafıza) tanımlamıştır de Dausset multiple kan transfüzyonu yapılanlarda lökoaglutininler oluştuğunu gözlemleyerek insanlarda HLA lokuslarının keşfine giden yolu açmıştır de Terasaki ve arkadaşları sitotoksik antikorları kullanarak mikrolenfositotoksisite yöntemi ile antijenlerin serolojik olarak tanımlanmasını sağlamışlardır 1

2 immünosupresyon 195 lerde John Loutit tarafından total vücut radyasyonu (TBI) ile farelerde denenmiş, 1958 de Murray (Boston) ve Hamburger (Paris) tarafından ayrı ayrı insanlara uygulanmıştır. 196 larda AZT geliştirilmiş ve transplantasyonda kullanılmış. Ardından Starzl AZT ile kortikosteroidi 196 ve 197 lerden itibaren poliklonal antikor teknolojisi, siklosporinin keşfi, 198 lerde monoklonal antikor teknolojisinin keşfi ile bu konudaki gelişmeler hız kazanmış, daha modern immünosupressif ajanların keşfi ile neredeyse doku uyumuna bakılmaksızın transplantasyonlar yapılmaya başlamıştır kombine ederek başarının artmasını sağlamıştır. Giriş Böbrek 29 Mart 1968 Atıf Taykurt Kalp 22 Kasım 1968 K. Beyazıt Böbrek 3 Kasım 1975 M. Haberal T.Karpuzoğlu Böbrek Kadavradan 1979 M. Haberal Organ Nakli Kanunu (2238)1979 Kadavradan Karaciğer Nakli 1988 Canlı Akrabadan Kısmi Karaciğer Nakli 199 İlk nakil den fazla yaşayan renal transplant hastası var Acil serviste en sık organ reddi ve immünsüprese tedavinin yan etkileriyle karşılaşıyoruz Epidemiyoloji Son dönem böbrek yetmezlikli hastaların yaşam süreleri En çok transplantasyonu yapılan solid organ böbrektir 21 de ABD de yapılan 23. transplantın 14. i renal transplanttır Halen 51. hasta böbrek transplantasyonu için beklemektedir 2.9 hasta transplantasyonu beklerken ölmektedir Yıl Yaş Diyaliz Nakil 2

3 BEKLENEN YAŞAM SÜRELERİ USRDS. Am J Kidney Dis 42(6), Suppl 5, p 17, 23 Yaş Normal Diyaliz Nakil Türkiye deki HD ve TX hastalarının yıllara göre dağılımı HD TX Maliyet 287.$/5 YIL DİYALİZ 12.$/5 YIL BÖBREK NAKLİ 7. DİYALİZ HASTASI 7 /YIL YENİ DİYALİZ HASTASI 2/YIL ORGAN NAKLİ 15.OOO HD MAKİNASI (25-3 BİN DOLAR) TÜRKİYE DE 27 YILINDA 1.5 MİLYAR DOLAR HD TEDAVİSİ İÇİN HARCANDI. Avrupa da böbrek nakli yapılan hastaların graft ömürleri (Opelz et al) Akraba Eş Kadavra AKDENİZ ÜNİVERSİTESİNDE YAPILAN BÖBREK NAKİLLERİNİN YILLARA GÖRE DAĞILIMI YILLARA GÖRE BÖBREK NAKİLLERİ 3 2 HASTA SAYI toplam canlı kadavra PATIENT PER YEAR YILLAR 3

4 NÜFUS KADAVRA PMP İSPANYA A.B.D AVUSTURYA FRANSA İTALYA ALMANYA İNGİLTERE İSRAİL YUNANİSTAN BULGARİSTAN TÜRKİYE ROMANYA YILINDA TÜRKİYE DE TOPLAM TX SAYI : 2 KADAVRA VERİCİLİ TX : 431 KADAVRA DONÖR SAYISI : 298 KULLANILAN DONÖR SAYISI : 261 ACİL BÖBREK : 9 TOPLAM BÖBREK NAKLİ SAYISI :24 29 YILINDA YAPILAN TX SAYI : 324 CANLI VERİCİLİ TX : 265 KADAVRA VERİCİLİ TX : 59 ÇAPRAZ TX : 2 PREEMPTİF : 48 KBY Toplam 7 bin Ulusal Böbrek Bekleme Listesinde olanlar 18 bin KRONİK KARACİĞER YETMEZLİĞİ 2 bin bekleme listelerinde 5 bin civarında tıbbi takipte olan vaka var KRONİK KALP YETMEZLİĞİ 1 bekleme listelerinde 5 bin civarında tıbbi takipte olan vaka var Böbrek Naklinin Kesin Kontrendikasyonları Çözümlenmemiş kanser hastalığı Metabolik hastalıklar (oksalozis) Aktif tüberküloz Aktif AIDS veya hepatit Ciddi vasküler hastalık Aktif intravenöz ilaç bağımlılığı 5 yıldan az yaşam beklentisi Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü Diğer son dönem organ yetmezlikleri (kalp, akciğer, karaciğer) Hastanın nakil sonrası ilaçlarını almadaki finansal sorunları Böbrek Naklinin Relatif Kontrendikasyonları Yetersiz sosyal destek Nakil sonrası tekrarlama riski yüksek olan primer renal hastalık Ciddi KOAH Walderström makroglobulinemi Çok küçük veya yaşlı olmak Emosyonel dengesizlik (öz. Psikoz) Azalmış mental kapasite 4

5 Kronik böbrek yetmezlikli hastaların tamamına yakını böbrek nakli adayıdır Alıcı adayının diyaliz süresinin uzunluğu, nakil sonrası uzun dönem sonuçlarının kötülüğünün (Montagnino et al 1997) ve artmış mortalite hızının (Cosio et al 1997) bağımsız bir risk faktörüdür. Bu nedenle nakil için en uygun dönem hastanın son dönem böbrek yetmezliğine adım attığı en erken dönemdir. Nakil sonrası ilaçların düzensiz kullanımı graft kaybının en temel nedenlerinden biridir (Didlake et al 1988, Kiley et al 1993). Bu nedenle, nakil öncesi diyet ve tedavilerine uymayan, sigarayı bırakmayı reddeden, alkol ve ilaç bağımlılığı olan hastalar nakil için uygun adaylar değildir. Böbrek nakli alıcı adayının ABO kan grubu tayini ve HLA doku tiplendirmesi mutlaka yapılmalıdır. HLA uyumsuzluğu derecesi arttıkça, kadavradan yapılan nakillerin graft ömrü azalmaktadır (Opelz 1997). Önceden oluşmuş sitotoksik anti-hla antikorları ilk değerlendirmede çalışılmalı ve en azından 2 ayda bir serum örnekleri toplanarak sensitizasyon ve potansiyel bir verici varlığında crossmatch testi için elde tutulmalıdır. Panel reaktif antikor seviyeleri graft kaybını değişik oranda etkilemektedir: < %1 ise minimal % 11-5 ise orta derecede > %5 ise yüksek oranda risk taşımaktadır Sitotoksik antikor oluşumuna yol açabilmeleri ve infeksiyon riski nedeniyle nakil şansı bulunan kronik böbrek yetmezlikli hastalarda kan transfüzyonundan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Yaşam beklentisi daha kısa olsa da, graft ömürleri yaşlı alıcılarda genç alıcılar ile benzer bulunmuş (Tesi et al 1994), 5 yıllık hasta yaşam hızları ise kendi yaş grubundaki diyaliz hastalarına göre daha fazla saptanmıştır (Segoloni et al 1998). İmmünosupresif tedavideki ilerlemeden sonra birçok transplant ekibi yaşlı kadavralardan alınan organları yaşlı alıcılara nakletmeyi uygun bulmaktadır (Sola et al 1998). Alıcı yaşı böbrek nakli için bir kontrendikasyon değildir. 5

6 Epidemiyoloji Organ nakli sayısını artırmanın birinci yolu kadavradan alınan organ sayısını artırmaktır. %6 dan fazlasını kadavra vericileri oluşturur ve bunların çoğu acil serviste tesbit edilir İntrakraniyal yaralanmayla beraber geri dönüşümsüz nörolojik hasarı olan, kardiyak fonksiyonları korunmuş hastalar verici potansiyeli taşır Islak iskemi zamanı 3 dk yı geçmemelidir Beyin ölümünün kesinleştirilmesi gerekiyor Hipotermi, ilaç alımı ve endokrinopatiler dışlanmalıdır Serebral duyarsızlık, beyin sapı arefleksi ve apne Organ alımı komitesi potansiyel organ vericileri icin haberdar edilmeli Organ bağışı için aileyle görüşme eniyi, beyin ölümü müzakere edildikten ve kabul edildikten sonra yapılır. Ölüm deklare edildiğinde organ bağış komitesi koordinatörü organ bağışı ile ilgili söze girebilir. Acil servis doktorları, potansiyel organ vericilerini ayırmaya odaklanmalı ve hastanın prognozu ile ilgili gercekçi bilgileri vermelidir. Organ bağış hızı, vericinin ailesi bu konuda konuşmaya başlarsa en yüksek olmaktadır. Yine konuşmalar beyin ölümü olduktan sonra olursa bağış oranı yükselir. Ancak hastanın doktoru; aileye, hastalığın şiddetiyle ilgili bigi vermelidir. Beyin ölümünden sonra bir çok fizyolojik değisiklik olur ve verici organ perfüzyonunun korunması için girişimler gerekir. Travma sonrası beyin ödemi ya da SVO başlangıçta katekolamin boşalması ve hipertansiyona yol açar. Ancak beyin sapı nekrozu olduğunda katekolamin seviyesi normalin % 1 una düşer. Bu durumda dolaşımın vazopressörlerle desteklenmesi gerekir. 6

7 Pituiter nekroz organ vericilerinin % 75 inde oluşur, diabetes insipitusla sonuçlanır ve tedavi edilmezse anlamlı volüm kaybına yol açabilir. Antidiüretik hormon ve serbest sıvı eksikliği hızla yerine konmalıdır. Vücut ısısı kontrolu; hipotalamus iskemisi sonucu, kaybolur. Hastaların % 86 sında hipotermi oluşur. Hipotermi oksijen-hemoglobin ayrışma eğrisinde sola kayma, koagülopati, hepatik ve kardiyak disfonksiyon yaratabilir. Kadavradan Organ Alımının Kesin Kontrendikasyonları Nakil öncesi kadavranın hemodinamisini stabil tutmak amacıyla vasokonstriktör ilaç kullanımı, renal vasküler yapılarda istenmeyen etkilere yol açabileceğinden relatif kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir. Esasında yoğun bakım ve acil servisde kadavra olma ihtimali yüksek hastalarda vasokonstriktör maddeler yerine izotonik salin veya volüm genişleticiler ile hemodinaminin stabil tutulmaya çalışılması hedeflenmelidir. Uzun süreli hipotermi Böbrek tutulumu ile giden SLE ve diğer kollagen vasküler hastalıklar Konjenital/edinsel metabolik bozukluklar Orak hücreli anemi Derinin bazal hücreli karsinomu veya SSS tümörleri hariç diğer kanserler Yaygın viral veya bakteriyel enfeksiyonlar Taşıyıcı AIDS hastası Vericinin intravenöz ilaç bağımlılığı Oligürik akut böbrek yetmezliği Kadavradan Organ Alımının Relatif Kontrendikasyonları Uzun süreli hipotansiyon Diabetes Mellitus Vericinin 5 yaşından küçük, 7 yaşından büyük olması Böbrek hastalığı öyküsü veya varlığı Kötü veya tedavi edilmemiş hipertansiyon öyküsü Patolojik idrar analizi (ciddi proteinüri) Yüksek veya artan serum kreatinini (> 2.3 mg/dl) Kadavradan Organ Alımının Relatif Kontrendikasyonları Kreatinin klirensinin 6 ml/dk veya daha az olması İdrar çıkışı <.5 ml/saat İnotropik veya vazokonstriktör ilaç kullanımı DIC Hepatit B veya C Uzamış soğuk iskemi süresi Barsak perforasyonu 7

8 Canlı Vericili Böbrek Nakli Ülkemize oranla kadavradan organ sağlama oranı çok yüksek olan gelişmiş batı ülkelerinde dahi böbrek nakli sayısını artırmak adına canlı vericili böbrek nakli sayısını artırmanın yolları aranmaktadır. Sayıyı artırmak adına eşlerden ve tek HLA DR uyumlulara nakil yapmak önemli bir çözüm yolu olabilir. Canlı Vericili Böbrek Nakli Sayısının Artışının Nedenleri Kadavradan verici sayısının azlığı Vericinin karşılaştığı minimal risk Naklin vericiye kazandıracağı psikolojik yararlar Topluma ve alıcıya yararları Pre-emptif transplantasyon Kadavra vericili böbrek nakline göre daha iyi sonuçlar Canlı Vericiden Yapılan Böbrek Naklinin Kadavradan Yapılana Göre Avantajları Daha iyi kısa dönem sonuçları (Graftyaşam hızı: % 95 e karşın % 9) Daha iyi uzun dönem sonuçları (Graft yarı ömrü: 12-2 yıla karşın 8-9 yıl) Böbreğin daha erken fonksiyon görmesi ve hastanın daha kolay manipulasyonu Beyin ölümü stresinin olmaması Canlı Verici Olmanın Potansiyel Dezavantajları Verici ve aile üzerindeki psikolojik stres Operatif mortalite (1/2) Majör postoperatif komplikasyonlar (% 2) Minör postoperatif komplikasyonlar (% 5 ye dek) Uzun dönemde hafif hipertansiyon ve proteinüri riski Kalan böbreğin travmatik olarak zarar görme riski Canlı Verici Adayının Dışlanma Kriterleri Canlı Verici Adayının Dışlanma Kriterleri 18 yaşından küçük veya 7 yaşından büyük olmak Hipertansiyon (>14/9 mmhg veya ilaç kullanımı) Diabet Proteinüri (25 mg/24 saat) Tekrarlayan böbrek taşı öyküsü Düşük GFR (<8 ml/dk) Mikroskopik hematüri Verici böbreğindeki ürolojik anormallikler Ciddi medikal hastalık (kronik akciğer hastalığı, yakın zamanda tanı konulmuş kanser hastalığı) Şişmanlık (İdeal kilonun % 3 üstünde olmak) Tromboz veya tromboembolizm öyküsü Psikiyatrik kontrendikasyonlar Ailede kuvvetli bir şekilde diabet, hipertansiyon ve böbrek hastalığı öyküsü bulunması 8

9 Morbidite ve Mortalite Renal greft prognozu: Kadavradan nakillerde organ reddi atakları daha çok ve yaşam süresi daha kısa Canlı Kadavra Organın 1 Yıllık Sağkalımı (%) Organın 5 Yıllık Sağkalımı (%) Renal transplant sonrası morbiditenin başlıca sebepleri Hipertansiyon (% 46) Katarakt (% 23) Avasküler nekroz (% 18) Malign neoplasm (% 14) IYE (% 17) Kronik hepatit (% 6) Peptik ülser (% 4) AMI (% 4) Divertikülit (% 3) SVO (% 2) olarak belirlenmiştir. Morbidite ve Mortalite Alıcının prognozu: Canlı vericiden alanlar daha düşük mortaliteye sahiptir Daha az organ reddi atağı ve daha az immünsüpresyon gereksinimi Mortalite Koroner hastalik ( % 14 5 ) Sepsis ( % 7 28 ) Neoplazm ( % 9-28 ) Böbrek yetmezligi ( % 28 ) ilk yılda ölümlerin çoğundan enfeksiyonlar sorumluyken, uzun dönemde ölümlerin çoğundan koroner arter hastalığı sorumludur. 22 Türkiye verileri Hastaların ölüm nedenleri Enfeksiyonlar KVS hastalıkları Malignite SVO Diğer % 34,8 3,4 8,7 8,7 4,4 9