Öğrenim Hedefleri. Güncel tedavi yaklaşımlarını fibrinolitik tedavi plöredezis Bazı nadir görülen plevra hastalıklarında tanı ve tedavi yaklaşımlarını

Transkript

1 Öğrenim Hedefleri Plevranın Anatomisini PE oluşum mekanizmalarını PE epidemiyolojisini Güncel Tanı yaklaşımı Tanı yöntemleri: Noninvaziv tanı yöntemleri İnvaziv tanı yöntemleri Güncel tedavi yaklaşımlarını fibrinolitik tedavi plöredezis Bazı nadir görülen plevra hastalıklarında tanı ve tedavi yaklaşımlarını

2 Önerilen Kaynaklar 1. Gözü O, Köktürk O (eds). Plevra Hastalıkları Kitabı. Toraks Kitapları Sayı 4. Ekim Light RW. Pleural Disease. Fifth edition. Lippincott. Williams and Wilkins baskısı. 3. Lee YC, Light RW. Textbook of Pleural Diseases BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II) 5. Light RW. N Engl J Med 2002; 346: Plevra Bülteni (

3 Sunum Planı 1-Tanışma, öğrenim hedefi ve sunum planı (10 dak.) 2-Teorik ders (65 dak.) 1- Dr. Öner DİKENSOY-(35 dak.) 2- Dr. Abdurrahman Şenyiğit (30 dak.) Ders Arası: 30 dakika 3-Olgu sunumları: (75 Dakika) Dr. Öner Dikensoy (35 Dakika) Dr. Abdurrahman Şenyiğit (40 Dakika)

4 Plevra Teorik Sunum-1 Doç. Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD TTD-MGK

5 Sunum Planı Plevranın anatomi ve fizyolojisi Sıvıoluşum mekanizmaları Plevral efüzyonların tanımı Plevral efüzyonların sınıflandırılması Etyolojileri Makroskopik görünümleri Tanıyöntemleri

6 Anatomi Visseral Plevra Parietal Plevra Kostal Diafragmatik Mediastinal

7 Plevra Akciğer

8 Parietal Plevra Visseral Plevra

9 Parietal Plevra Visseral Plevra

10 Visseral Plevra Parietal Plevra

11 Anatomi

12 Anatomi

13 Fizyoloji 15µm 40µm 0.01 ml/kg/ /kg/saat;; 17mL/gün - yetişkin Starling Eşitliği Qf = Lp x A[(Pcap - Ppl) - s ( πcap - πppl) Qf=akım, Lp=Filtrasyon katsayısı, A=membran yüzey alanı, P=HSP π=op, cap=kapiller, pl=plevral aralık, S=total protein için refleksiyon katsayısı (membranın büyük molekülleri geçirme yeteneği)

14 Qf = Lp x A[(Pcap - Ppl) - s ( πcap - πppl) Parietal Hidrostatik Visseral (-5)=35 24-(-5)= (5)=29 34-(5)= Onkotik +34 Light RW. Pleural Diseases.Lippincott.2001

15 Plevral Efüzyon Oluşum Mekanizmaları Sıvı oluşumunun : 1. Interstisyel sıvı En sık mekanizma KKY, ARDS, PPE 2. Hidrostatik P gradient SağKY, solky, pericardial eff, SVCS 3. Kapiller geçirgenlik Starling Lp artması, VEGF, inflamasyon 4. Onkotik P gradienti Çok nadir 5. Üçüncü kompartmandan Periton, ductus torasikus, intratorasik kan damarları Sıvı absorbsiyonun : 1. Lenfatik obstrüksiyon En sık Malin PE 0.01 ml/kg ~15 ml/gün Salınımda artmış olmalı 2. Sistemik venöz basınç artışı SVCS, sağky 3. Plevradaki aquaporin sist. Bozulması Suyun membranlardan transportunu sağlayan protein ailesi

16 Tanımlar Hemorajik sıvı: Hematokrit % 1 Malin, PTE, Travmatik Hemotoraks: Hct ½ Serum Hct Malin, travma, tüb Şilotoraks: Trigliserid 110 mg/dl Psödoşilotoraks: Kolesterol kristalleri Ampiyem: Püy Kolesterol kristalleri

17 Plevral Efüzyonların Sınıflandırılması Transüda Konjestif kalp yetmezliği Siroz Nefrotik sendrom Hipoalbuminemi S. vena kava obstrüksiyonu Konstriktif perikardit Fontan prosedürü Ürinotoraks Periton dializi Glomerülonefrit Miksödem Eksüda Neoplastik İnfeksiyöz Pulmoner Emboli GIS Post-CABG Jinekolojik Kolajen doku İlaçlar Hemotoraks Şilototaks Diğer Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

18 Plevral Efüzyonların Etyolojisi olgu/yıl KKY 500,000 (%36) PNÖMONİ 300,000 (%22) MALIGN EFÜZYON 200,000 (%14) PULMONER EMBOLİ 150,000 (%11) TEŞHİSSİZ (?VIRAL) 100,000 POST-CABG 50,000 SİROZ-ASİT 50,000 GASTROINTESTINAL 25,000 BAĞ DOKUSU HAST 6,000 TUBERKÜLOZ 3,000 %83 %17 Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

19 Plevral Efüzyonların Etyolojisi-2 200,000 olgu / yıl KKY (%40) Bakteriyel pnömoni (%20) Metastatik malign plevral sıvı (%15) Tüberküloz plörezi (%1) Mezotelyoma 600 Diğerleri %76 %24 Metintaş S. Plevra Hastalıkları, TD Yayınları; 2003

20 Plevra sıvısının ilk muayenesi Koku: Ürinotoraks, anaerobik enf. Renk: Sarı: seröz (eksüdatif sıvıların çoğu) Kırmızı: Hemorajik, hemotoraks Bulanık: PPE, Ampiyem, Romatolojik Beyaz: Şilotoraks, Psödoşilotoraks Makroskopi

21 Tanı Yöntemleri Non-invazif Tanı: Anamnez semptomlar Fizik muayene bulgular Görüntüleme Radyoloji: Akciğer grafileri USG BT MRI PET-BT İnvazif Tanı: Torasentez Biyokimya Sitoloji Plevra biyopsisi Kör Klavuzlu Torakoskopi Torakotomi

22 Noninvazif Tanı: Semptomlar Asemptomatik Göğüs ağrısı parietal (visseral değil) plevranın infiltrasyonu Nefes Darlığı (özellikle egzersizde)

23 Noninvazif Tanı: Bulgular Perküsyonda matite en klasik bulgudur Dr. Josef Leopold Auenbrugger ( )

24 Noninvazif Tanı: Bulgular Auenbrugger teorisini farklı düzeylerde doldurduğu fıçılarda gösterdi. References:

25 Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi Her 100 olgunun 100 ündede PE var demek için: P-A grafide: 500 ml Lateral: 200 ml USG: <200 ml BT: en duyarlı

26 Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi

27 Noninvazif Tanı: Yan Akciğer Grafi Neden Yan Grafi Daha Duyarlı? Light RW. Pleural Diseases.Lippincott.2001

28 Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi Atipik filmler Qureshi NR Clin Chest Med 2006

29 Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi Atipik filmler

30 Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi Atipik filmler Qureshi NR Clin Chest Med 2006

31 Noninvazif Tanı: Radyoloji Lateral dekübitis grafi: İki taraflı çekilmeli Yüksek voltaj Sıvı varmı? Sıvının altındaki parankim normalmi? Eğer K-F sinüs minimal künt ise Sıvı kalınlığı> 1 cm ise: Torasentez yapılabilir

32 Noninvazif Tanı: BT Qureshi NR Clin Chest Med 2006

33 Donnelly E. Plevra Bülteni 2008;2:81 Radyoloji:USG

34 Radyoloji:USG Bitner RC,Eurp Resp Mono 2002

35 Radyoloji:MRI MPM da: Göğüs duvarı Endotorasik fasya Diafram Sagittal T2W MRI Qureshi NR Clin Chest Med 2006

36 PET-BT

37 İnvazif Tanı: Torasentez Kime? KKY olmayan KE olmayan Nasıl? FM Radyoloji Alttaki kotun üstü Lokal anestezik Ne kadar sıvı? ml

38 Plevra Sıvısında Neler İsteyelim? Rutin istenecekler: Protein, LDH Ayırıcı hücre sayımı Malin: Sitoloji PPE: Mikrobiyoloji ph TB plörezi: ADA

39 Plevra Sıvısı Ayırıcı Hücre Sayımı Nötrofil+Parankimal infiltrat: Akut bir durum, PPE, PTE, Malin Nötrofil+Parankim normal: PTE, viral enf, GIS, asbest pl, malin, akut tbc Mononükleer hücreler: Kronik bir durum Malin, tbc, PTE, Post-CABG Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

40 Plevral Sıvı Sitolojisi Kör biyopsiden daha duyarlı İlk örnek 60% pozitif 3 örnek >80% pozitif ADENOCARCINOMA için çok etkili Lenfoma, skuamoz hüc, mezotelioma için daha az etkili

41 Plevranın İğne Biyopsisi Malignite veya Tbc düşünülüyorsa anlamlı Yöntem: Posterior daha güvenli BT de kalınlaşma varsa tanı yüksek Lokal anestezi Cilt cilt altı kesisi Kontrollü giriş Çok parça

42 Sitoloji ve histoloji için in Sensitivite (%) A, 208 malignant plevral efüzyon. B, 100 tüberküloz plevral efüzyon Loddenkemper R: Eur Respir J 1998;11: ,

43 Tanı Kapalı plevra iğne biopsisi Tanı şansı genel olarak % 50 kabul edilir. Dr. Muzaffer Metintaş ın izniyle

44 BT eşliğinde inde kesici biyopsi Prospective randomised trial of blind Abrams pleural biopsy vs CT guided cutting needle pleural biopsy in cytology negative undiagnosed pleural effusions. Maskell NA et al. Lancet 2003 Abrams : dyrlk: %47, özgnlk: %100 BT-guided tru-cut: dyrlk : %87, özgnlk: %100 BT eşliğinde plevral biopsi plevral malinite tanısında (MPM dahil) Abrams biyopsiden daha etkin. Sitoloji negatif olgularda tercih edilebilir.

45 (>90%) Hastada MPM dahil malinite tanısı (>95%) Tbc tanısını Diğer bening patoloji tanısında nadiren faydalı Plöredezis yapılabilir Plöral abrazyon veya şimik ajan Torakoskopi

46 Yeni Semi-rijit Torakoskop Daha sempatik Pahalı Küçük biyopsi Herth F. Plevra Bülteni 2008;3:67