KARPAL TÜNEL SENDROMUNDA STEROĠD FONOFOREZĠNĠN KLĠNĠK BULGULAR VE SĠNĠR ĠLETĠM HIZLARINA OLAN ETKĠSĠ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ FĠZĠKSEL TIP VE REHABĠLĠTASYON ANABĠLĠMDALI KARPAL TÜNEL SENDROMUNDA STEROĠD FONOFOREZĠNĠN KLĠNĠK BULGULAR VE SĠNĠR ĠLETĠM HIZLARINA OLAN ETKĠSĠ Dr. Filiz DOĞAN AKÇAM Uzmanlık Tezi TEZ DANIġMANI Yrd. Doç. Dr. Sibel BAġARAN ADANA 2008

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ FĠZĠKSEL TIP VE REHABĠLĠTASYON ANABĠLĠMDALI KARPAL TÜNEL SENDROMUNDA STEROĠD FONOFOREZĠNĠN KLĠNĠK BULGULAR VE SĠNĠR ĠLETĠM HIZLARINA OLAN ETKĠSĠ Dr. Filiz DOĞAN AKÇAM Uzmanlık Tezi TEZ DANIġMANI Yrd. Doç. Dr. Sibel BAġARAN ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ BĠLĠMSEL ARAġTIRMA PROJELERĠ BĠRĠMĠ (TF2006LTP36) ADANA 2008

3 TEġEKKÜR Tezimin hazırlanmasında ve uzmanlık eğitimim süresince bana yardım ve katkıları olan tez danıģmanım Yrd. Doç. Dr. Sibel BAġARAN a, Prof. Dr. Füsun UYSAL a ve Doç. Dr. Rengin GÜZEL e, uzmanlık eğitimime katkıları bulunan Prof. Dr. Kamil GÖNCÜ ye, Prof. Dr. Tunay SARPEL e, Doç. Dr. Erkan KOZANOĞLU na, EMG ile ilgili yardım ve katkıları için Nöroloji Uzmanı Dr. Cem ORTAÇBAYRAM a, tüm çalıģma arkadaģlarıma, Fizyoterapist Zahide ÖZER e, tez hazırlıklarım sırasında ve asistanlığım süresince bana hep destek olan eģim Dr. Ahmet Gürçağ AKÇAM a ve aileme teģekkür ederim. I

4 ĠÇĠNDEKĠLER TEġEKKÜR I ĠÇĠNDEKĠLER II TABLO LĠSTESĠ IV ġekġl LĠSTESĠ V KISALTMA LĠSTESĠ VI ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VII ABSTRACT- KEYWORDS VIII 1. GĠRĠġ 1 2. GENEL BĠLGĠLER Anatomi Tuzak Nöropatileri Karpal Tünel Sendromu Epidemiyoloji Etyopatogenez Klinik Tanı Hikaye Fizik Muayene Özel Testler Duyu-Motor Testleri Destekleyici ÇalıĢmalar Elektronörofizyolojik Tanı Ayırıcı Tanı Tedavi Konservatif Tedavi Ultrason Cerrahi Tedavi GEREÇ ve YÖNTEM Hastalar ÇalıĢmaya Alınma ve DıĢlanma Kriterleri Tedavi Öncesi Değerlendirme Uygulanan Tedavi Tedavide Kullanılan Parametreler Elektronörofizyolojik Değerlendirme mmdl msncv VAS Boston Anketi Boston Semptom ġiddeti Skalası Boston Fonksiyonel Kapasite Skalası Ġstatistiksel Ġncelemeler BULGULAR 42 II

5 5. TARTIġMA SONUÇ VE ÖNERĠLER KAYNAKLAR EKLER EK-I: ÇalıĢma Formu EK-II: Hastaların BilgilendirilmiĢ Olur (Rıza) Formu EK-III: Boston Semptom ġiddeti Skalası EK-IV: Boston Fonksiyonel Kapasite Skalası ÖZGEÇMĠġ 77 III

6 TABLO LĠSTESĠ Tablo no Sayfa no Tablo 1. Sinir zedelenme derecelerinin sınıflandırılması 9 Tablo 2. Sinir zedelenmesinde patolojik değiģiklikler ve prognoz 10 Tablo 3. Grupların demografik özellikleri 42 Tablo 4. Grupların baģlangıç semptom ve fizik muayene bulguları 43 Tablo 5. VAS ve elektronörofizyolojik parametrelerin gruplar arası karģılaģtırılması 44 Tablo 6. Boston skalasının gruplar arası karģılaģtırılması 44 Tablo 7. Elektronörofizyolojik parametreler, VAS ve Boston skalası değerlerindeki değiģimin gruplar arası karģılaģtırılması 50 Tablo 8. Semptom süresi, elektronörofizyolojik ve klinik parametreler arasındaki korelasyon 54 IV

7 ġekġl LĠSTESĠ ġekil no Sayfa no ġekil 1. Brakiyal pleksustan çıkan sinirler 3 ġekil 2. Median sinirin üst ekstremitedeki seyri 4 ġekil 3. El bileğindeki fleksör tendon ve sinirler 5 ġekil 4. Karpal kanalın enine kesit görünümü 6 ġekil 5. Tuzak nöropatisi oluģ mekanizması 11 ġekil 6. Tendon kaydırma egzersizleri 34 ġekil 7. Median sinir kaydırma egzersizleri 35 ġekil 8. Tedavide kullanılan ultrason cihazı 36 ġekil 9. Elektronörofizyolojik ölçüm ünitesi 37 ġekil 10. mmdl ölçümü 39 ġekil 11. msncv ölçümü 39 ġekil 12. mmdl değerlerinin her üç grupta zamana göre değiģimi 45 ġekil 13. msncv değerlerinin her üç grupta zamana göre değiģimi 46 ġekil 14. VAS değerlerinin her üç grupta zamana göre değiģimi 47 ġekil 15. Boston semptom Ģiddeti skalası değerlerinin her üç grupta zamana göre değiģimi 48 ġekil 16. Boston fonksiyonel kapasite skalası değerlerinin her üç grupta zamana göre değiģimi49 ġekil 17. mmdl değerlerinin gruplar arası karģılaģtırılması 51 ġekil 18. msncv değerlerinin gruplar arası karģılaģtırılması 52 ġekil 19. VAS değerlerinin gruplar arası karģılaģtırılması 52 ġekil 20. Semptom Ģiddeti değerlerinin gruplar arası karģılaģtırılması 53 ġekil 21. Fonksiyonel kapasite değerlerinin gruplar arası karģılaģtırılması 53 V

8 KISALTMA LĠSTESĠ BKAP : BirleĢik kas aksiyon potansiyeli cps : Saniyedeki titreģim sayısı (cycle(s) per second) CT : Computerized Tomografi ENG : Elektronörografi KTS : Karpal Tünel Sendromu mmdl : Median sinir motor distal latansı msncv : Median sinir duysal sinir iletim hızı msdl : Median sinir duysal distal latansı MRI : Manyetik rezonans görüntüleme Sham US : Taklit Ultrason TENS : Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu US : Ultrason VAS : Vizüel Analog Skala VKĠ : Vücut Kitle Ġndeksi VI

9 ÖZET Karpal Tünel Sendromunda Steroid Fonoforezinin Klinik Bulgular ve Sinir Ġletim Hızlarına Olan Etkisi Bu çalıģma, karpal tünel sendromu (KTS) unda steroid fonoforezinin elektronörofizyolojik ve klinik parametrelere olan etkisini araştırmak ve bu etkileri ultrason (US) ve sham US uygulamaları ile karşılaştırmak amacı ile planlandı. Çalışmaya idiyopatik KTS tanısı konmuģ 44 hasta (tümü kadın, 81 el) alındı. Hastalar fonoforez (n=27 el), US (n=28 el) ve sham US (n=26 el) gruplarına randomize edildi. Fonoforez grubuna 1,0 W/cm 2 dozda ve iletici ajan olarak % 0,1 deksametazon pomad kullanılarak steroid fonoforezi tedavisi uygulandı. US grubuna 1,0 W/cm 2 dozda ultrason tedavisi uygulandı. Sham US grubuna ise 0,0 W/cm 2 dozda sham (taklit) ultrason tedavisi uygulandı. Her üç gruba da tendon ve sinir kaydırma egzersizleri verildi. Hastalar tedavinin baģlangıcında, sonrasında ve üçüncü ayında elektronörofizyolojik parametreler (median sinir motor distal latansı ve duysal sinir iletim hızları), vizüel analog skala (VAS) ve Boston Skalası (semptom Ģiddeti ve fonksiyonel kapasite) ile değerlendirildiler. ÇalıĢmanın sonunda, steroid fonoforezi grubunda tüm değiģkenlerde istatistiksel olarak anlamlı düzelme görüldü. US ve sham US gruplarında da VAS, Boston skalası semptom Ģiddeti ve fonksiyonel kapasite değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme mevcuttu. Sham US grubunda ayrıca duysal sinir iletim hızında düzelme görüldü. KTS tedavisinde steroid fonoforezinin ultrason ile karģılaģtırıldığında sinir iletim çalıģmaları ve klinik bulgular üzerine olumlu etkileri olduğu ve bu etkilerinin daha uzun sürdüğü görülmüģtür. Ultrason ve sham US gruplarında da klinik bulgular ve hasta kaynaklı değerlendirmeler üzerine olumlu etkilerin görülmesi tendon ve sinir kaydırma egzersizlerinin KTS tedavisindeki etkinliğini düģündürmektedir. Anahtar Sözcükler: Boston Skalası, ENG, Karpal tünel sendromu, Ultrason, Steroid fonoforez VII

10 ABSTRACT The effects of steroid phonophoresis on clinical parameters and nerve conduction velocities in carpal tunnel syndrome This study was aimed to investigate the effects of steroid phonophoresis on electroneurophysiological and clinical parameters and compare these effects with ultrasound (US) and sham US in carpal tunnel syndrome (CTS). 44 patients (all female, 81 hands) with the diagnosis of CTS were included in the study. Patients were randomised to phonophoresis (n=27 hands), US (n=28 hands) and sham US (n=26 hands) groups. Steroid phonophoresis, using dexamethasone as a conductive agent, at 1.0 W/cm 2 was applied to the phonophoresis group. Ultrasound at 1.0 W/cm 2 was applied to the US group. Sham ultrasound at 0.0 W/cm 2 was applied to the sham US group. All patients were prescribed tendon and nerve gliding exercises. Electroneurophysiological parameters (distal motor latency and sensory nerve conduction velocities of median nerve), visual analogue scale (VAS) and Boston Scale (symptom severity and functional capacity) were assessed at the beginning of the treatment, after the treatment and on the third month. All of the variables were significantly improved at the end of the treatment and at control evaluation in steroid phonophoresis group. VAS, symptom severity and functional capacity of Boston scale were improved in US and sham US groups. Additionally, sensory nerve conduction velocities were also improved in sham US group. Steroid phonophoresis has favorable effects on nerve conduction studies, clinical findings and patient based assessments and these effects last longer when compared with ultrasound. Favorable effects on clinical findings and patient based assessments of US and sham US groups suggests the effectiveness of tendon and nerve gliding exercises in the treatment of carpal tunnel syndrome. Keywords: Boston Scale, carpal tunnel syndrome, ENG, steroid phonophoresis, ultrasound VIII

11 1. GİRİŞ Karpal Tünel Sendromu (KTS), median sinirin karpal tünelden geçerken basıya uğraması sonucu meydana gelir. Median sinir lezyonlarının en sık görülen Ģeklidir. 1,2,3 KTS en fazla üçüncü ve beģinci dekadlar arasında ve kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür. Yapılan çalıģmalarda genel populasyonun % 0,1 0,5 inde KTS ye rastlandığı bildirilmiģtir. 4,5,6 En sık görülen KTS nedeni herhangi bir etyolojik etkenin saptanmadığı idiopatik KTS dir. Literatürde KTS etyolojisi ile ilgili olarak endokrinolojik bozukluklar, romatolojik hastalıklar, amiloidoz, tümöral oluģumlar, travmatik durumlar, anatomik varyasyonlar ve enfeksiyonlar gibi etkenler sorumlu tutulmuģtur. 2,3 KTS kliniğinde ilk belirtiler noktürnal ağrı ve parestezilerdir ve bu yakınma baģlangıçta subjektif tek belirti olarak karģımıza çıkar. Daha ileri dönemlerde tenar kaslarda güçsüzlük ve atrofi, az sayıda olguda Raynaud fenomeni ve diğer otonomik sempatik sinir tutuluģuna ait bulgular olabilir. Vazomotor belirtiler, büllöz ülserasyonlar görülebilir. 3,7,8 KTS de tanı anamnez, klinik semptomlar, fizik muayene bulguları ile bu bulguların elektronörofizyolojik olarak desteklenmesine dayanır. 2,3 Literatürde KTS nin konservatif tedavisinde uygulanan yöntemler çeģitlidir ve bu yöntemlerin birbirlerine üstünlükleri tartıģmalıdır. KTS nin konservatif tedavisi splint kullanımı, steroid enjeksiyonları, non-steroidal anti-inflamatuvar ilaçlar, diüretikler, B6 vitamini, fizik tedavi ajanları, aktivite modifikasyonu ve iş değiştirilmesi gibi yaklaşımları içerir. 9 KTS tedavisinde kontrast banyo, ultrason ve analjezik bir modalite olan transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) kullanılan modaliteler arasındadır. Yaptığımız literatür taramasında KTS li hastalarda steroid fonoforezi uygulanan birkaç çalışma bulunmakta ancak US ve sham US ye göre etkinliğini karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı, KTS li hastaların tedavisinde steroid fonoforezi uygulamasının klinik bulgular ve elektronörofizyolojik parametreler üzerine olan etkileri ve bu etkilerin US ve sham US uygulamalarına göre üstünlüğü olup olmadığını araştırmaktır. 1

12 2. GENEL BİLGİLER Karpal Tünel Sendromu (KTS), median sinirin karpal kanalda kompresyonu sonucu oluşur ve median sinir lezyonlarının en sık görülen Ģeklidir. 1,2,3 Pierre Marie ve Foix, 1913'te median sinir basısının retinakulum fleksorumun altında sıkışmaya bağlı olduğunu bulan ve tanıtan kişilerdir Anatomi Median sinir (C5-T1), brakiyal pleksusun mediyal ve lateral fasiküllerinden gelen köklerin aksiller arterin önünde birleşmesiyle meydana gelir. Bu yolda median sinir, brakiyal pleksusun bütün segmentlerinden fasikül alır. Kolun damarları ile birlikte kolda sulkus bisipitalis mediyaliste seyreder ve dirseğe doğru inerken brakiyal arterin mediyaline doğru döner. 10 (Şekil 1) Sinir dirsekte bisipital kas aponevrozunun (lacertus fibrosus) altından geçer ve burada brakiyal arterin mediyalinde seyreder. Lacertus fibrosus'un altında median sinir bazı dallar verir ve bunlar önkol kaslarını (m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m.flexor digitorum superficialis) innerve ederler. Sinir dirsekte pronator teres kasının distalinde N. interosseos anterior dalını verir. 10 (Şekil 2) 2

13 ġekil 1. Brakial pleksustan çıkan sinirler. 12 3

14 Şekil 2. Median sinirin üst ekstremitedeki seyri. 12 4

15 Sinir elin proksimalinde daha az korunmuş olup, derin ve yüzeyel parmak fleksörleri arasından yüzeye çıkar. Flexor carpi radialis tendonunun ulnar tarafında hemen fasyanın altında seyreder. Sinirin altında superfisiyal parmak kaslarının işaret parmağına giden tendonu bulunur. Bu tendonun ulnar tarafında da palmaris longus kasının tendonu uzanır. 10 (Şekil 3) Şekil 3. El bileğindeki fleksör tendon ve sinirler. 12 Sinir karpal kanala girerken yassılaşır ve retinakulum fleksorumun yaklaşık 5cm proksimalinden fasiyayı delerek çıkan palmar bir dal verir. Bu dal radiyal tarafa dönerek 5

16 tenar bölgenin derisi ile avuç içinin radiyal yarısını innerve eder. Varyasyonlara sık olarak rastlanır. 10 Karpal tünelin sınırı el bileğindeki proksimal fleksiyon çizgisi ile başlar ve distalde 3. metakarpın proksimalinde sonlanır. Kanalı üç kemik duvar ve bir fibröz duvar sınırlar. Karpal tünel anteriorda, ulnar tarafta hamatumun çengeli ve pisiform ile radial tarafta skafoid ve trapezium arasında uzanan fleksör retinakulum ile oluşturulur. Fleksör retinakulum proksimalde önkolun derin fasyası, el bileğinin üstünde transvers karpal ligament ve daha distalde tenar ve hipotenar kasların arasındaki aponevroz tarafından oluşturulmuştur. Tünelin arka ve yan yüzleri el bileği kemikleri ve bunları çevreleyen eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Karpal tünelin proksimal ve distal uçları açıktır. İçinden median sinirle birlikte fleksör pollisis longus ve 2 5. parmakların yüzeyel ve derin tendonları olmak üzere toplam dokuz tendon geçer. 11 (Şekil 4) Şekil 4. Karpal kanalın enine kesit görünümü. 12 6

17 Kanalın enine kesitlerinde çapının distale doğru değiştiği görülür. Kanalın en dar yeri girişten 2 2,5cm distaldedir. Bu seviyede karpal kemikler ince fakat oluk derin, retinakulum fleksorum da oldukça kalındır. Median sinirin tendonlarla oluşan ilişkisi proksimalden distale doğru değişir. Fakat sinir her zaman işaret parmağı fleksör digital süperfisiyel kası tendonunun altına bitişik durumda bulunur. 10 Karpal kanalın patolojik daralmaları dışında sinirin durumu el hareketleri ile değişir. El bileği fleksiyonunda radius ile retinakulum fleksorumun proksimal çerçevesi arasındaki mesafe değişir. Bu durum kanalın giriş kısmının çapını da değiştirir. 1,2 Aynı zamanda lunatumun distal son kısmının lümeninin içine doğru hafif bir çıkıntısı mevcuttur ve zorlu el bileği ekstansiyonunda bu kemiğin proksimali kanalın inferioruna doğru itilir. Karpal kanal basıncı el bileğinin fleksiyon ve ekstansiyonunda artar. Ekstansiyonda nötral pozisyona göre basınç üç kat daha fazladır. Bu basınç kanal duvarlarının kalınlaşmasında, yer kaplayan lezyonlarda ve şekil değişikliklerinde de artar. 1 Median sinir kanalı terk ettikten sonra palmar aponevrozun orta katmanlarına girer. Tenar dallarını kanalın çıkışında verir. Çoğu kez retinakulum fleksorumu delerek radiyale çıkar. Abduktor pollicis brevis kasını, opponens kasını ve fleksor pollicis brevis kasının yüzeyel başını innerve eden rekürren motor dalını verir. Vakaların 2/3'ünde tenar bölgede ulnar sinirin ramus profundusu ile anastomoz yapar. Tenar kaslarda çift innervasyon olması nadir karşılaşılan bir durum değildir. Bu tip innervasyona "Ansa thenaris" denmesi önerilmektedir. Böylesi bir çift innervasyon sinir yaralanmaları ve sinir cerrahisi için önemlidir. 13 I, II ve III. digital palmar sinirler median sinirin son dallarıdır. Digitales palmaris proprii sinirleri başparmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının yarısını innerve eder. Bu sinirler ikinciden dördüncüye kadar olan parmakların yalnız fleksor yüzlerini innerve etmezler, aynı zamanda orta ve son falanksların ekstensör yüzleri üzerindeki deriyi de innerve ederler. I. ve II. digitales palmaris communis sinirleri, birinci ve ikinci lumbrikal kaslara motor dallar da gönderir. 10 Kolda median siniri brakial arter ve dalları besler. Sinir önkolda anterior interosseal arterden çıkan median arterden beslenir. Normalde bu damar bu siniri besleyen tek damardır. Vakaların yaklaşık % 1'inde uzun kuvvetli bir dal olarak median sinirle birlikte 7

18 karpal kanala girer ve arcus palmaris superficialis ile de bağlantılıdır. Bu vakalarda radial arter atrofiye uğrar ve ince bir dal olarak uzanır. Median sinir yoluna sensoriyel bir dal olarak devam eder. Dirsek sinovyasına, el bileğine, ulnanın ve radiusun kemik ve periostuna, metakarpal ve falangeal kemiklere dal verir. Vazomotor lifler sinirin damarla temas ettiği yerlerden ayrılır. Bunun anlamı sinirlerin sulkus bisipitalis medialis, regio kübiti ve palmar aponevroz içindeki bölgede damarlarla temas halinde uzanmasıdır. 10 Karpal kanalı yapısal olarak dar olan kişiler, klinik belirtilerin çıkmasına yatkın olan kişilerdir. Bu kanalın çapı bilgisayarlı tomografi ile ölçülebilir. Elini kullanarak çalışan ve klinik belirtileri olan insanlarda kanalın kesitsel alanı 1,75±0,21cm² iken, şikayeti olmayan kontrollerde 2,53±0,15cm² olarak bulunmuştur. El bileği çevresinin ölçümü ile kanalın çapı belirlenemez. 14 Kanal içindeki basınç artışı patogenezde etken olmaktadır. Bu basınç elin pozisyonuna bağlıdır. Bir kateterle kanal içindeki basınç ölçüldüğünde, hastalarda sağlıklılara göre basıncın belirgin olarak yüksek olduğu gösterilmiştir. Sağlıklılara kıyasla hastalarda nötral pozisyonda basınç 32 mmhg, yani 2,5 kat yüksek bulunmuştur. Bu basınç el bileğinin 90º fleksiyonunda (Phalen testi) 94 mmhg ye ve 90º ekstansiyonunda ise 110 mmhg ye yükselir. 2, Tuzak Nöropatileri Tuzak nöropatisi terimi spesifik bir periferik sinirin, travmaya açık bir bölgede mekanik bir etkiyle lokal olarak yaralanmasını ifade eder. Periferik sinirin yaralanması akut veya kronik olabilir ve anatomik olarak basıya uğradığı noktanın distalindeki sinire ait kaslarda paralizi, parezi, duyuda azalma veya kaybolma ve basının özelliğine göre ağrı ve paresteziler görülebilir. 3,15 Akut sinir basısı sinirin deriye yakın seyrettiği bir bölgede, kısa süreli yüksek basınçla sıkışması ile olur. En tipik örnek olarak, radial sinirin humerus ile deri arasında seyrettiği noktada sıkışması ile meydana gelen cumartesi gecesi felci ni verilebilir. 3 Kronik sinir basısı ise, bir periferik sinirin fibröz osseöz dar bir anatomik tünelden geçerken devamlı olarak lokal mikrotravmalara maruz kalması, bu mikrotravmatik birikimlerin zamanla sinirde anatomik değişikliklere neden olması ve klinik semptomlara 8

19 yol açmasıdır. Sinirdeki bu değişimler, lokal segmental demiyelinizasyon ve aksonal dejenerasyondur. 3 Periferik sinir, akut ya da kronik travmaya uğradığı zaman üç farklı lezyon meydana gelebilir. Bunlar; Seddon sınıflamasına göre nöropraksi, aksonotmezis ve nörotmezis dir. 3,15 Sinir zedelenme derecelerinin sınıflandırılması Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Sinir zedelenme derecelerinin sınıflandırılması. 16 Hızlı reversibl fizyolojik blok Lokal demiyelinizasyon bloğu Nöropraksi Aksonal iletim bloğu Wallerian dejenerasyon Aksonotmezis Nörotmezis Akson kesilmiş, endonöryum sağlam Akson ve endonöryum kesilmiş, perinöryum sağlam Sadece epinöryum sağlam Sinir gövdesinin tam kesisi Gilliat (1975) Seddon (1975) Sunderland (1978) Seddon un sınıflaması daha basit ve pratik olduğu için literatürde daha çok kullanılır. Nöroprakside travma yerinde geçici bir iletim bloğu meydana gelir. Siniri yapan tüm liflerde veya liflerin bir kısmında anatomik devamlılık korunmuştur. Lokal olarak sınırlı bir segmental demiyelinizasyon görülebilir. Aksonotmeziste travma sonucu akson zedelenmiştir. Zedelenen sinir lifinin distal segmentlerinde Wallerian dejenerasyon ve innerve ettiği kasta (bir çok lifin aksonotmezisi halinde) denervasyona bağlı kas atrofisi meydana gelir. Nörotmeziste sinirin anatomik devamlılığı bozulmuştur. 3 (Tablo2) 9

20 Tablo 2. Sinir zedelenmesinde patolojik değiģiklikler ve prognoz. 16 Seddon Sunderland Patoloji Prognoz Nöropraksi 1. derece Miyelin kılıfı veya Haftalar-aylar içinde iskemi tam düzelme Aksonotmezis Akson yitimi. ÇeĢitli destek doku lezyonu 2. derece Akson yitimi, endonöral tüp sağlam 3. derece Akson yitimi, endonöral tüp kopmuģ, perinöryum sağlam 4. derece Akson yitimi, endonöryum ve perinöryum kopmuģ, epinöryum sağlam Nörotmezis 5. derece Akson yitimi, epinöryum kopmuģ Destek dokuları veya kasa olan mesafeye bağlı olarak iyi veya kötü Kasın uzaklığına bağlı olarak iyi Cerrahi gerekebilir Cerrahi gerekir Spontan düzelme yok Cerrahi gerekir Tuzak nöropatileri, kronik basıları kapsayan bir terim olarak kullanılır. Tuzak nöropatisi oluşumunda başlıca üç faktör rol oynar. Bunlar: 1- Periferik sinirin kronik basıya uğradığı yerin anatomik özelliği, 2- Bası yerindeki hareket özellikleri, 3- Sistemik özellikler. Bu üç faktör sinir üzerinde basınç, germe, sürtünme, angulasyon, distorsiyon gibi mekanizmalarla etkili olur. 3 (Şekil 5) 10

21 Tünelde anatomik darlık Deformasyon Tünelde yer kaplayan oluģum Tünelde ara doku materyal birikimi Sinirde kronik bası Kronik mikrotravma Ağrı Parestezi Motor kayıp Ağrı Parestezi Motor ve duysal kayıp Şekil 5. Tuzak nöropatisi oluş mekanizması. 16 Vücutta en sık karşımıza çıkan tuzak nöropatileri sırasıyla karpal tünel sendromu, kübital tünel sendromu, fibula başı hizasında peroneal sinir tuzak nöropatisi ve tarsal tünel sendromudur. 11

22 2.3. Karpal Tünel Sendromu En sık rastlanılan, en iyi bilinen, en çok çalışılan ve özgün tedavisi en başarılı olan tuzak nöropatisidir. 2 KTS akut veya kronik olarak görülebilmektedir. Akut KTS: Nadir görülmekle birlikte semptomlar hızlı ve yoğun bir biçimde gelişir. Etyolojide; yanık, hemofilili veya antikoagulan tedavi altında olan hastalardaki spontan hemoraji, metakarp başlarındaki volar dislokasyon, distal radius fraktürleri sayılabilir. Semptomlar 6 8 saat içinde gerileme göstermezse cerrahi dekompresyon gerekir. 17 Kronik KTS: Özellikle 40 ile 60 yaş arasındaki kadınları etkileyen, semptomların genellikle geceleri olduğu, el bileğinden proksimale veya distale yayılabilen parestezi, ağrı veya yanma ile karakterize, tenar kaslarda güçsüzlük ve atrofi oluşturabilen, genellikle bilateral görülen bir klinik tablodur Epidemiyoloji Yapılan çalışmalarda genel populasyonun % 0,1 0,5 inde KTS ye rastlandığı bildirilmiştir. 4,5,6 Papanicolaou ve arkadaşları 2001 yılındaki prevalans çalışmasında bu oranın % 3,72 olduğunu belirtmişlerdir. 19 Populasyon tabanlı bir araştırmada, sinir ileti çalışmaları sonucunda semptomatik KTS nin % 3 oranında olduğu gösterilmiştir. Bu da klinisyene başvurmayan bir KTS li hasta topluluğu varlığını düşündürmektedir. 20 KTS, en fazla üçüncü ve beşinci dekadlar arasında ve kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülmektedir Etyopatogenez KTS nin en sık nedeni, herhangibir etyolojik etkenin saptanamadığı idiopatik KTS dir. İdiopatik KTS de fleksör tenosinoviyum biyopsisi sonrası yapılan histopatolojik çalışmalar sonucunda Schuind ve ark (1990) vakaların hiçbirinde sinovyal inflamasyon bulgusuna rastlayamamıştır. Vakaların hepsinde görülen sinovyal fibröz hipertrofiyi, tekrarlayan mekanik streslere karşı konnektif dokunun yanıtı olarak değerlendirmişlerdir. 21 Kerr ve ark (1992) histopatolojik inceleme yaptıkları 625 tenosinoviyal doku biyopsisinin verileri doğrultusunda, idiopatik KTS etiyolojisinde tenosinovitin olaydan 12

23 sorumlu olmadığını belirtmiş ve % 96 inflamasyonsuz benign fibröz doku, % 4 kronik inflamasyon ve % 0,2 akut inflamasyonla uyumlu bulgular saptamışlardır. 22 Sinovyumdaki mikrovasküler patolojik değişiklikler; vasküler proliferasyon, vasküler hipertrofi, elastin içeriğinin azalması ve damar duvarının kalınlaşmasıyla birlikte vasküler obstrüksiyondur. Hirata ve ark (2005) küçük arteriollerde matriks metalloproteinaz 2 (MMP 2) ekspresyonunun ağrı yoğunluğuyla korele olarak arttığını bulmuşlar ve bu vasküler değişiklikleri desteklemişlerdir. 23 Ettema ve ark (2004) subsinovyal bağ dokunun fibroblast dansitesinde, kollajen lif boyutunda ve vasküler proliferasyonda belirgin artış olduğunu, fibroblastlarda TGF-β R1 ekspresyonu ve kollajen tip III ün artmış olduğunu göstermişlerdir. 24 KTS sıklığı romatolojik hastalıklarda artmakta ve en sık romatoid artritte görülmektedir. Hatta romatoid artritin başlangıç semptomu bile olabilmektedir. 25 Kanal içindeki gut tofüslerine veya gut tenosinovitine bağlı olarak KTS oluşabileceği gibi, kalsiyum fosfat birikimi de KTS meydana getirebilir. 26,27,28 Osteoartritte, özellikle de 1. karpometakarpal eklem osteoartritinde, KTS sıklığı artmıştır. Amiloidoz ve polimiyaljia romatika KTS nin diğer nedenleri arasında sayılmaktadır. 1, 3 Kronik peritoneal diyaliz veya hemodiyaliz hastalarında KTS sıklığı % 20 ile 33 arasında rapor edilmiştir. 29 KTS de ailesel yatkınlık sık olmayarak bildirilmiştir. Bilateral KTS olan bir hastanın ailesinin incelenmesinde 18 kişide benzer yakınmalar saptanmıştır. Bu hasta grubunda ve daha önceden bildirilen ailesel bilateral KTS vakalarındaki ortak özelliğin fleksör tenosinoviyumdaki kalınlaşma olduğu ve bu hastalarda, altta yatan ailesel konnektif doku hastalığının KTS ye yatkınlığı artırıyor olabileceği belirtilmiştir. 30 Colles fraktürü, karpal kemiklerin fraktür ve dislokasyonları, radius distal uç fraktürü gibi travmalar da akut KTS ye yol açabilmektedir. Tendon kılıfının dev hücreli tümörü, lipom, lipofibromatöz hamartom, hemangiom, gangliom, osteoid osteoma gibi tümörlerin KTS ye neden olduğu rapor edilmiştir. 1 13

24 KTS enfeksiyöz nedenlere bağlı olarak da görülebilmektedir. Mikobakterilerle oluşan KTS vakaları rapor edilmiştir. 31 Nadir de olsa leishmaniozise bağlı olarak da ortaya çıkabilir. 32 İş yerindeki mekanik nedenler vakaların çoğunda etkin rol oynamaktadır. Belli hareketlerin çok sık olarak tekrar edilmesinin KTS ile ilişkisi mevcuttur. Buna örnek olarak montaj işinde çalışan işçiler, fabrika çalışanları, klavye ve bilgisayar kullananlar verilebilir. 33 Fleksor digitorum superfisialis kasının anormal bir seyir göstermesi gibi el bileğinin volar yüz anomalileri de karpal tünel sendromuna neden olabilir. Aynı şekilde atipik seyreden m. palmaris longus veya diğer kas anomalileri karpal kanal içinde n. medianus un palmar dalına bası yapabilir. 1,10 Metabolizma hastalıkları ve endokrinopatilerde KTS görülmesi seyrek değildir. Miyelom, primer amiloidozlar veya çocukluk çağı mukopolisakkaridozlarında karpal kanalda yabancı madde toplanması sonucu KTS gelişir. 1 Diabetes mellitus ta gelişen polinöropatinin genel bulguları, KTS semptomlarını baskılamaktadır. Karpal kanalın cerrahi dekompresyonuyla diyabetik hastalarda duysal bozuklukların düzeldiği görülür. Akromegali ve hipotiroidide de yakınmalar ortaya çıkabilir. Kadınlarda menapoz döneminde ve gebelikte ortaya çıkabilir. 1,34 Bu sebeplerin dışında yılan ısırması ve haşere ilaçlarına bağlı KTS tanımlanmıştır. 35 Konjenital hipertrofik kolda KTS geliştiği rapor edilmiştir. 36 Ayrıca uzun süreli dekortike postürde elin anormal pozisyonda kalmasına bağlı olarak 37 ve toksik şoktan sonra muhtemelen ödematöz mekanik nedenlerden dolayı KTS belirtileri ortaya çıkabileceği gösterilmiştir Klinik KTS de birçok hastada duyu bozuklukları erken ve önde gelen bir bulgu olmakla beraber bazı olgularda motor tutuluş ön plana geçebilir. Ancak genellikle ilk belirtiler noktürnal ağrı ve parestezilerdir. 3 Brakiyaljia parestetika noktürna denilen bu noktürnal ağrı başlangıçta tek subjektif belirti olarak karşımıza çıkar

25 Brakiyalji KTS vakalarının yaklaşık yarısında başlangıç semptomu olarak görülmektedir. Hastalar gece uykuya daldıktan birkaç saat kadar sonra tüm elde şişme hissi ve parestezi ile uyanırlar. Parmaklar sertleşmiştir. Hasta ellerini şişmiş ve gerilmiş hisseder, fakat gerçekte objektif bir değişiklik gözlenmez. Yataktan kalkıp ellerini sallamak ve ovalamakla kısa bir süre rahatlarlar. Bazen bir gece içinde birçok kez tekrarlayan uyuşmalar olur ve hastalarda ciddi uyku bozukluğuna yol açar. Hastalar sabah uyandığında eller odun gibi sert olup, sabahın ilk saatlerinde yıkanmak ve giyinmekte zorlanırlar. Brakiyaljia parestetika nokturna çok karakteristiktir ve diğer kol ağrılarıyla karıştırılması zordur. Hollanda da yapılan bir çalışmada gece brakiyaljilerinde KTS % 38, sadece kadınlarda tek bulgu olarak ise % 45 oranında bulunmuştur. 7 Ağrı ve parestezilerin geceleri artmasının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak gece ellerin uzun süre fleksiyonda kalması karpal tünelde basının artmasına neden olabilir. Kanal içi basınç geceleri artmakta ve sabah erken saatlerde maksimuma ulaşmaktadır. 3 KTS ilerledikçe noktürnal ağrı ve parestezilerin sıklığı artar. Paresteziler gündüzleri de olmaya başlar. Bilekte ekstansiyon ve fleksiyona yol açan uğraşlar parestezileri arttırır. En çok bulaşık yıkama, kitap veya gazeteyi uzun süre bilekler fleksiyonda iken tutma, çekiç sallama, boya yapma veya uzun süre araba direksiyonu kullanma, örgü örme ve iğne iplik geçirmelerde artar. Bu dönemde yapılan muayenelerde çok ılımlı klinik duysal bulgular bulunabilir veya bulunmayabilir. Bileğin fleksiyon halinde kalması, median sinirin fleksör retinakuluma yaklaşmasına ve üzerindeki basının artmasına yol açtığı için, klinik yakınmalar artar ve daha sonra objektif duysal bozukluklara dönüşür. Örneğin el parmaklarında, en çok 2 ve 3. parmakta belirgin olan zımpara kağıdı gibi bir duyum veya eldiven giymiş gibi dizestezik yakınmalar ortaya çıkar. Bu durum karpal tünel içinden geçen duysal liflerin demiyelinizasyonuna bağlıdır. Daha ileri dönemlerde tenar kaslarda güçsüzlük ve atrofi ve tenar bölgede çökme meydana gelir. Başparmakta abduksiyon ve oppozisyon yapılamaz ve çoğu kez parmak uçlarında belirgin olmak üzere ilk üç buçuk parmakta görülen hipoestezi oluşur. Bu tablo genellikle ileri bir dönemi temsil eder ve bilekteki fokal demiyelinizasyonun yanısıra, distalde motor ve duysal liflerde aksonal dejenerasyon geliştiği de kabul edilebilir. 3 15

26 Az sayıda olguda Reynaud fenomeni ve diğer otonomik sempatik sinir tutuluşuna ait bulgular olabilir. Çok nadir olarak trofik bozukluklar da görülebilir. Bunlar parmak uçlarında büllöz ülserasyonlar veya orta parmak ve/veya işaret parmağının son falankslarında osteoliz olabilir Tanı KTS de tanı; anamnez, klinik semptomlar, fizik muayene bulguları ile bu bulguların elektronörofizyolojik olarak desteklenmesine dayanır. Elektronörofizyolojik testler KTS tanısını destekleme, tuzaklanma seviyesini ve median sinir basısının ciddiyetini belirlemede yararlıdır. Ancak % oranında yanlış negatif sonuç elde edilebilir. Bu nedenle elektromiyografi (EMG) ve sinir ileti incelemesi normal olan semptomatik vakalarda KTS nin değerlendirilmesi için radyolojik çalışmaların güçlü bir tamamlayıcı rolü vardır. 2, Hikaye El, önkol ve kolda ağrı, elde parestezi, zayıflık ve beceriksizlik, renk değişikliği, şişlik ve deride kuruluk olması ve bu semptomların median sinir alanında bulunması bize KTS yi düşündürür. Uyku sırasında, el veya kolun uzamış pozisyonu ve tekrarlayıcı hareketleri sonrasında şikayetler artabilir. Eli sallamakla (flick sign-sallama belirtisi) semptomlarda rahatlama görülür Fizik Muayene Fizik muayene normal olabileceği gibi, bazı provokatif testlerle semptomlar ortaya çıkarılabilir. Median sinir dağılımına uyan bölgede hipoestezi görülür. Tenar kaslarda zayıflık veya atrofi ve ilk üç parmakta kuru cilt gibi bulgular da olabilir. Provokatif testler intrakarpal kanal basıncını arttırarak median sinir dağılımına uyan parestezi, ağrı, uyuşukluk gibi semptomları ortaya çıkarmaya yöneliktir. Provokatif testlerin pozitifliği anlamlı iken, negatifliği tanıyı ekarte ettirmez. 40,41 16

27 Özel Testler Tinel Belirtisi: Karpal tünelde uzanan median sinir üzerine bilek düzeyinden hafif bir perküsyon yapılması elin median sinir duyu alanında hiperestezi ve elektriklenme hissi yaratabilir. KTS li olguların % 45 inde pozitif bulunmuştur. Tinel belirtisi, KTS için % 50 oranında sensitif, % 77 oranında spesifik bir testtir. 40 Phalen Testi (El bileği fleksiyon testi): Bu testte saniye süre ile bilek tam fleksiyon halinde tutulur. Ters Phalen testi nde (el bileği ekstansiyon testi) ise aynı süre için bilek ekstansiyonda tutulur. Her iki pozisyonda paresteziler ve ağrı ortaya çıkar veya mevcut parestezi artar. KTS de Phalen testi ile % 80 oranında pozitif yanıt elde edildiği bildirilmiştir. Phalen testi, KTS tanısı için % 68 oranında sensitif, % 73 oranında spesifik bir testtir. 40 Karpal Kompresyon Testi (Durkan s): Muayene eden kişi iki parmağı ile bilekte median sinir üzerine bastırır veya bunun için bir lastik bastırıcı kullanılabilir. Median sinir alanında uyuşma, parestezi ve ağrı meydana gelmesi KTS tanısı lehinedir. KTS tanısında % 64 oranında sensitif, % 83 oranında spesifik bir testtir. 40 Tourniquet- Gilliat Testi: Vasküler basıncı artırarak sinirdeki semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Muayene eden kişi hastanın koluna tansiyon aleti manşonunu sistolik kan basıncına kadar şişirir. 60 saniye içinde median sinir dağılımında parestezi gelişmesi veya parestezinin artması pozitif testi gösterir. 40 Gerilmiş median sinir stres testi: Test median sinirde maksimum gerilme sağlayarak, lokal nöroiskemiyi akselere eder. Kronik KTS, median sinirin fleksör tendonlara tutunması, psödonöroma varlığı gibi durumlarda bağlanmış olan median sinirin gerilmesi mantığına dayanır. Muayene eden kişi önkol supinasyon durumundayken ikinci parmağı distal ucundan tutarak hiperekstansiyona getirir. Kronik KTS de semptomlar önkol proksimaline yayılır

28 Lumbrikal provokasyon testi: Lumbrikaller parmak fleksiyonu sırasında karpal tünelde hareket ederler ve bu nedenle kompresyonu artırabilirler. Hastadan elini 1 dakika yumruk yapması istenir. Semptomların oluşması veya kötüleşmesi pozitif testi gösterir. 40 El elevasyon testi: Kesin olmamakla birlikte bu testte vasküler nedenlerin katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Hasta omuzlar ve dirsekler serbest pozisyondayken her iki kolunu 2 dakika boyunca yukarıda tutar. Parestezi oluşması pozitif testi gösterir. Eğer torasik çıkış sendromu varsa yanlış pozitif sonuç verebilir Duyu ve Motor Testleri Dokunma eşiği: Semmes-Weinstein Monofilamanları veya Weinstein Artmış Duyarlılık Test kiti kullanılarak ölçülür. Filamanlar sadece hafif eğilecek şekilde bastırılır, genelde 2. veya 3. parmak değerlendirilir. Farklı test protokolleri uygulanabilir. Ancak bilateral tutulumu olanlarda ve ulnar nöropatisi olanlarda normal tarafla karşılaştırma yapmak güçtür. Cilt kallüsleri varlığında ve yaşlanma ile normal eşik değerin artacağı göz önüne alınmalıdır. 40 Vibrasyon: Diyapazon (256 cps) etkilenen tarafta ve karşı tarafta 1 3. parmak pulpasına uygulanır. Karşılaştırılan taraflar arasında hasta fark hissediyorsa test pozitif demektir. 40 Vibrometre ile vibrasyon ölçümü: Digital pulpaya vibrasyon stimulusu uygulanır. KTS de eşik değer artmıştır. Model çeşitliliği, vibrasyonun frekansı ve temas edilen bölgeye göre sonuçlar değişir. Ayrıca oldukça pahalı bir yöntemdir. 40 Akım algılama eşiği: Farklı frekanslarda akım oluşturan stimülatöre dokunularak duysal sinirlerin uyarılmasına dayanır. Hasta sinyali algıladığı anda işaret verir. Eşik değer ve frekans oranları normale göre karşılaştırılır. Bilgisayar programları bunu analiz eder. Pahalı bir yöntemdir. 40 İki nokta ayırımı: Hastanın cilt rengi soluklaşana kadar sivri uçlu aletle parmak pulpasına dokunulur, 5mm nin üzerindeki mesafelerde ayırım yapılması patolojik olarak yorumlanır

29 Tenar güçsüzlük: Tenar kaslar mediyan sinir tarafından uyarılır. Motor liflerdeki etkilenme bu kaslarda güçsüzlüğe neden olur. M. abduktor pollisis brevis kuvveti Oxford derecelendirmesine göre 5 in altında ise test pozitiftir. Gerçek gücü ölçen aletler daha sensitiftir. Fakat sık olarak kullanılmazlar. 40 Tenar atrofi: Mediyan sinirin etkilenmesi sonucunda tenar kaslarda atrofi gelişebilir. M. abduktor pollicis brevis inspeksiyonu sırasında kas hacminde kayıp gözlenir Destekleyici Çalışmalar 1- Elektronörofizyolojik değerlendirmeler, 2- Radyolojik (MRI, CT) incelemeler ve laboratuvar (protein elektroforezi, romatoid faktör, immünglobulinler gibi) tetkikleri: Eşlik eden hastalıkların veya alternatif tanıların gösterilmesi için gerekli olan ileri tetkikler Elektronörofizyolojik Tanı Elektronörofizyolojik inceleme, KTS de en önemli tanı yöntemidir. İlk kez 1956 da Simpson, KTS de bilekten tenar kaslara olan motor iletim zamanının uzadığını bildirmiştir. 3 KTS şüphesi ile gelen bir hastada aşağıdaki elektronörofizyolojik testlerden gerekenler sıra ile yapılmalıdır: 3 1- Bilek düzeyinde lokal iletim bloğunu direkt veya dolaylı ölçen yöntemler: a- Motor sinir iletimi ve EMG b- Duysal sinir iletimi 2- Bası sonucu meydana gelen elektrofizyolojik değişmelerin, diğer sinirlere ait elektrofizyolojik verilerle oransal olarak karşılaştırılması. Örneğin 1. parmak-bilek arası median sinir ile 5. parmak-bilek arası ulnar sinir duysal iletiminin karşılaştırılması gibi. 3- Rutinde sık kullanılmayan, KTS bulgularını provoke edici elektrodiagnostik yöntemler. 4- Diğer yöntemler 19

30 verilir. 3 Distal (terminal) Latans: Elektrik uyarımının verildiği andan potansiyelin Sinir iletim çalışmaları: Kayıt almak için 3 elektrod gereklidir: Aktif, referans ve toprak elektrodlar. Aktif elektrod araştırmanın yapılacağı yere mümkün olduğunca yakın yerleştirilmelidir. Kayıtta da uyarıda olduğu gibi yüzeyel ve iğne elektrodlar kullanılabilir. Aktif elektrod her zaman kasın motor noktasına konmalıdır. Referans elektrodu ise kas ile tendon birleşme bölgesinin hemen distaline konur. 3,42 Motor sinir ileti incelemesinde amaç; incelenecek motor veya mikst sinirin en hızlı ileten motor liflerinin ileti hızını ölçmek ve hedef kasa giden motor liflerin ne kadarının fonksiyon gördüğünü yaklaşık olarak belirlemektir. Bu amaçla, kas üzerine kayıt elektrodu yerleştirilip kası innerve eden motor sinir yeterli şiddette elektrikle uyarıldığında kastan bir aksiyon potansiyeli kaydedilir. Bu potansiyele birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) adı başlangıcına kadar geçen süredir. Birimi milisaniyedir (msn). Sinir İletim Hızı (Nevre Conduction Velocity, NCV): İki farklı uyarı yeri arası mesafenin, elektrik akımının bu mesafeyi geçme süresine bölünmesiyle elde edilir. NCV= Mesafe (m)/zaman (sn) Median sinir brakiyal pleksustan çıktıktan sonra aksilladan avuç içine kadar tüm seyri boyunca oldukça yüzeyel seyreder. Bu nedenle motor lifler Erb noktası, aksilla yakını, dirsek düzeyi, bilek ve avuç içinden kolaylıkla uyartılabilir. Genellikle uyarım bipolar yüzeyel elektrodlarla yapılır. Sadece ortodromik duysal iletim tekniği kullanmak gerektiğinde, örneğin polinöropati veya median sinir dirsek ve üzeri lezyonlarındaki gibi, teflon kaplı ucu çıplak iğne elektrodlarla kayıtlama yapılır, aynı elektrodlar uyarım için de kullanılırlar. Median sinir motor uyarım noktaları: 3 1- Erb noktası: Klavikulanın üstü ve sternokleoidomastoid kasın yapışma yeri arkasında, klavikulanın orta veya 1/3 medialindeki nokta. 2- Aksilla yakını veya civarı: Brakiyal arter lateralinde ve biseps kası medial kıyısından bipolar olarak uyartılır. Aynı çizgi devam ettirildiğinde, aksilla çukurundan biseps kası medialinde 1/3 üst kısmına dek uyartılabilir. 3- Dirsek: Ön yüzde brakiyal arter pulsasyonunun medialinden uyartılır. 20

31 4- Bilek çizgisinin orta noktasından geçen dikey çizgide bilek çizgisinden yaklaşık 1 3cm yukarıdan bipolar yüzeyel elektrodla uyarılır. Yine yaklaşık aynı düzeyde fleksör karpi radialis longus ve fleksör digitorum sublimis tendonları arasından derine sokulan bir iğne elektrod aracılığı ile de uyarım yapılabilir. 5- Avuç içi: Bilek çizgisi orta noktası ile 2 3. parmak arasından geçen çizgide tenar kabarıklığın bitiminde yüzeyel elektrodlarla uyarım yapılabilir. KTS de median sinir motor iletim çalışmalarında dirsek ve bilek düzeyi bipolar uyarımları çoğu kez yeterli olur. Kayıtlama tenar kas grubundan yapılır. Burada bipolar kayıt elektrodları tenar kabarıklık üzerine ve hafifçe dorsale doğru yerleştirilir. Veya abduktor pollisis brevis kası motor son plak bölgesine bir elektrod yapıştırılır, referans elektrod da başparmak üzerine yerleştirilir. Genel ilke olarak uyarım ve kayıt yeri arasına toprak hattı yerleştirilir. Median sinir motor distal latansı (mmdl) nın uzaması önemli tanı kriterlerindendir. Ancak duysal iletide daha önce değişiklik meydana geldiğinden, elektronörofizyolojik incelemede duysal ileti anormallikleri daha önce saptanır. Normalde erişkin bireylerde median sinir distal motor iletim zamanı 2,0 4,5msn arasında değişir ve genellikle 4,7msn yi aşmaz. KTS de 4,7 msn yi aşan bir uzama olabilir, bazen 10msn yi aşabilecek kadar artabilir. 3 Duysal ileti çalışmaları, KTS de tanı koyduran en hassas elektronörofizyolojik incelemedir. Duysal sinir ileti incelemelerinde amaç, incelenecek duysal veya mikst sinirin en hızlı ileten duysal liflerinin ileti hızını ölçmek ve hedef deri bölgesine giden duysal liflerin bütünlüğünün tamamen veya kısmen korunup korunmadığını anlamaktır. Duysal iletiler iki ayrı teknikle çalışılabilir: Ortodromik teknik: Transvers karpal ligaman boyunca median sinir duysal liflerinde ortodromik iletimi ölçmek için 2. veya 3. parmak uyarılır, duysal yanıtlar avuç içi ve bilek düzeyinden genellikle iğne elektrod ile kaydedilir. 2, 3 Antidromik teknik: Median sinir, bilek ve avuç içinden uyartılarak 2. veya 3. parmaktaki yüzük elektrodlardan antidromik duysal yanıtlar alınır ve avuç-bilek segmentinde iletim hızı hesaplanır. 2, 3 Antidromik tekniğin avantajı cevabın yüksek amplitüdlü olması, dezavantajı ise motor lifleri de uyarabilmesi ve karışıklıklara yol açabilmesidir. 3 21

32 Elektronörofizyolojik incelemeler sonucunda, median sinir duysal distal latansı (msdl) için normal kabul edilen değerler 2,5 ile 3,5msn arasında bulunmuştur. Median sinir için normalin üzerindeki latans değerleri veya aynı eldeki ulnar sinir duysal distal latansından 0,5msn den daha uzun olması halinde yada karşı eldeki median sinir duysal distal latansından 0,5 1,0msn daha uzun olması halinde KTS tanısı konabilmektedir. 42,43,44 Duysal aksiyon potansiyelindeki azalma da tanıya yardımcı olabilmektedir. 3 Median sinirin duysal sinir ileti hızı (msncv), 40 ile 67,3m/sn arasında normal kabul edilmektedir. 40m/sn ve altındaki değerler patolojik olarak kabul edilir. 3 İğne EMG incelemesi: KTS tanısında sinir ileti çalışmaları kadar bilgi vermez. EMG anormallikleri aksonotmezis varlığında ortaya çıkabilir. İğne EMG bulguları olarak fibrilasyon, pozitif keskin dalga, fasikülasyon, polifazik motor ünitler, kompleks tekrarlayıcı deşarjlar, inkomplet interferans paternleri saptanabilir Ayırıcı Tanı Radikülopatiler: Özellikle servikal 6 ve 7 deki lezyonlarda median sinir bölgesinde hissedilen yakınmalar oluşabilmektedir. Karpal tünel sendromuyla birlikte olması halinde double crush sendromu (çift sıkışma/ezilme sendromu) adını alır. Brakial pleksus lezyonları: Özellikle üst trunkus lezyonlarında median sinir bası altında kalabilmektedir. Lokal vazospazm yapan vasküler lezyonlar: Reynaud sendromu, refleks sempatik distrofi sendromu Jeneralize periferik nöropati yapan nedenler: Üremi, diabetes mellitus, toksik nedenler, malnütrisyon, vs. Kronik inflamatuar poliradikülonöropati: Otoimmün hastalıklar (Poliarteritis nodosa, sistemik lupus eritematosus, romatoid artrit vs.) Torasik çıkış sendromları Median nöropatiler: a- Suprakondiler Spur Sendromu (Struthers ligamanı): Median sinir, medial epikondilden 3 5cm kadar yukarıda, konjenital bir anomali olan, Struthers ligamanının 22

33 basısı altında kalabilir. Bu seviyenin altında kalan median sinirin innerve ettiği tüm kaslarda bası belirtileri oluşabilir. 1,2,3 b- Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu: Saf bir motor sinir olduğu için lezyonlarında duyu kaybı gelişmez. Pronator teres in derin başı, lacertus fibrosus, genişlemiş bursalar, anormal kas veya damar paketleri tarafından bası oluşturulabilir. 1,2,3 c- Pronator Teres Sendromu: Ön kolun proksimalindeki median sinir basısı Pronator Sendrom olarak adlandırılmıştır. Basıya yol açan nedenler arasında; lacertus fibrosus, damar paketlerinin siniri çaprazlaması, pronator teres kası ve fleksör digitorum süperficialis in kalınlaşması sayılabilir. Ön kolda ve kolda ağrı ve median sinir duysal alanında parestezi semptomları vardır. Semptomlar, ön kolun dirençli pronasyonu ve el bileği fleksiyonu ile artar. 1,2, Tedavi Konservatif Tedavi KTS nin konservatif tedavisinde farklı seçenekler bildirilmiştir 9. Bu tedavi yöntemleri; El bileği splinti 2,3,45-47 Steroid enjeksiyonları 2,3,43,48,49 Aktivite modifikasyonu 2,3,50,51 İş değiştirilmesi 33 Non-steroidal anti-inflamatuvar ilaçlar 2,3,9,45 Diüretikler 9 B6 vitamini 9,45 Fizik tedavi ajanları [ultrason, transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS), kontrast banyo] 2,3,9,52,53 Amerika Birleşik Devletleri nde meslek hastalıkları içinde tekrarlayıcı travma bozuklukları % 56 sıklıkla görülmektedir. Bu bozukluklar içinde en sık görüleni ise KTS dir. KTS, progresif bir durum gibi görünmese de, aynı işe devam edenlerde 23

34 konservatif tedavi iyi bir tedavi şekli olarak görülmemektedir. 54 Konservatif tedaviye en iyi yanıtı hafif semptomları olan hastalar göstermiştir. 45 KTS de semptomların rahatlatılması amacıyla steroid preparatlarının lokal enjeksiyon şeklinde kullanılması ilk olarak 1958 yılında Kapell, Richmand ve Vanderbrant tarafından tanımlanmıştır. O zamandan beri, lokal steroid enjeksiyonları KTS tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. 55 Yapılan çalışmalarda, kortikosteroid enjeksiyonlarının sadece geçici rahatlama sağladığı bildirilmiş ve bu dönemden sonra yüksek nüks oranı saptanmıştır. 46,48 Literatürde steroid enjeksiyonu sonrası nüks oranı % 8 94 olarak bulunmuştur. 46 Median sinirin steroid enjeksiyonu sonucu yaralanması oldukça nadirdir. Sinir enjeksiyon yaralanmalarının karakteristik bir klinik görünümü vardır. Nörolojik defisitler enjeksiyon sırasında veya dakikalar içinde gelişir. Birçok hastada yaralanma şiddetlidir ve motor fonksiyon, duysal fonksiyondan daha fazla etkilenir. Spontan iyileşme olabilmekle birlikte kalıcı nörolojik defisit sıktır. Elektronörofizyolojik olarak komplet olan bu yaralanma primer anastomoz yapılarak, rezeksiyon ve greftleme ile tedavi edilir. 55 KTS tedavisinde splint kullanımı bir diğer konservatif yaklaşımdır ve amacı, artmış kanal içi basıncını azaltmaktır. Nötral pozisyonda, volar destekli splintleme ile karpal tünel boşluğu maksimale gelir ve kanal içi basıncı azalarak semptomatik rahatlama sağlanır. Splint, özellikle geceleri kullanılır. Splint kullanma kriterleri tam olarak belli değildir. Nörolojik defisiti olmayan erken vakalarda daha iyi sonuçlar alınmasına karşın, literatürde splint tedavisi sonrası nüks oranının % 10 ile % 90 arasında olduğu belirtilmiştir Ultrason Ultrason, işitilebilir sınırın üzerindeki frekanslarda (20000Hz üzeri) olan akustik vibrasyon dalgaları olarak tanımlanır. Günümüzde Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ünitelerinin çoğunda kullanılmakta olan fiziksel bir modalitedir Ultrason dalgası yüksek frekanslı alternatif akım kullanılarak, elektrik enerjisini mekanik ossilasyon enerjisine dönüştüren bir çevirici aracılığıyla oluşur. Bu dönüşüme piezoelektrik olay denirken, bu şekilde elektriği mekanik enerjiye çeviren kristallere de 24

35 piezoelektrik kristal denir. Ultrason cihazında genellikle, kuartz ya da baryum titanat kristalleri kullanılmaktadır. 56,57,60 Tipik bir ultrason cihazının üç değişkeni vardır: 56,57,60 1- Frekans: 0,5 3,5MHz, 2- Şiddet: 0,1 3,0W/cm². Ultrasonun şiddeti W/cm² birimiyle ölçülür. Toplam gücün uygulama başlığı alanına bölünmesiyle bulunur. Örneğin: 30Watt lık çıkış güçlü, 10cm² lik başlık alanlı bir sistemin şiddeti 3W/cm² dir. 56,57,60 3- Dalga şekli: Sürekli ya da aralıklı dalga şeklinde uygulanabilir. Ses ve ultrason sıkıştırılabilen bir ortamda boyuna dalgalar şeklinde yayılır. İnsan dokularında bu dalgaların yayılma hızı, yaklaşık olarak 1500m/sn dir. Dokularda ultrason enerjisinin yayılması, biyolojik ortamın absorbsiyon özelliklerine ve dokular arası yüzeyden ultrason enerjisinin yayılmasına bağlıdır ,60 Ortamın akustik dalgalara karşı geçirgenliğine akustik empedans denir. Ortamın yoğunluğu ne kadar çoksa, akustik empedans da o kadar çoktur. Akustik empedansları farklı olan dokular arasındaki ortak yüzeylerde enerjinin yansıdığı görülür. Lehmann ve Johnson, ultrason enerjisinin yumuşak dokulardan çok az oranda yansıdığı halde, kemik dokusunda % 30 oranında yansıdığını göstermişlerdir. 56,57,60 Böylece, yansıma ve kesme dalgalarının oluşması ve absorbsiyon katsayısı yüksek olan yüzeyel doku tabakalarındaki yüksek selektif absorbsiyon nedeniyle ultrason en etkili derin ısı araçlarındandır. 60 Yoğunluk absorbsiyon katsayısı yüksek olan dokularda, ultrasonun özgün bir ısı artışına yol açacağı bilinmektedir ,60 Yoğunluk absorbsiyon katsayısı, kemikte kastan 10 kat, kasta ise yağdan 2,5 kat fazladır. 59 Ultrasonun Organizmadaki Etkileri: Ultrasonun fizyolojik etkileri uzun yıllar boyunca araştırmacıların ilgi alanına girmiştir. İlk kez 1927 yılında Wood ve Loomis tarafından araştırılan ultrasonun fizyolojik etkileri, 1965 yılında Lehmann tarafından yeniden gözden geçirilmiştir. 57,60 Bu etkiler; kan akımında artma, doku metabolizmasında artma, aksonal fonksiyonda değişme, konnektif dokunun elastikiyetinin artması, biyolojik membranların geçirgenliğinin artması olarak saptanmıştır. Ultrason ile ilgili ilk çalışmalardan bu yana gözlenen etkilerin, 25

36 termal etkiye mi yoksa termal olmayan etkiye mi bağlı olduğu konusunda fikir birliği yoktur Termal Etkiler: Çeşitli fiziksel enerjiler biyolojik süreçleri etkileyebilmektedir. Bu enerji çeşitlerinden biri de ısı dır. Ultrason uygulaması sonucunda oluşan ısı enerjisinin etkileri dokularda ısı artışı meydana getirerek elde edilebilmektedir. Ultrason dalgaları yağ dokuda aşırı bir ısı oluşturmadan, enerjisinden de fazla kaybetmeden derin dokulara kadar ulaşır ve aşağıdaki etkileri görülür: Hem arterlerde hem de venlerde dilatasyon oluşturarak periferik kan akımında artış meydana getirir. Doku metabolizmasında artış oluşturur. Hücre membranlarında permeabiliteyi arttırır. Kas spazmını azaltır. Kollajen dokunun uzayabilme yeteneğini arttırır. Terapötik dozlarda kemiğe zararlı etkileri yoktur. Ancak yüksek dozlarda patolojik kırıklara yol açabilen kemik nekrozu oluşturabilir. Kemik büyümesini geciktirir. Gözde termal ve termal olmayan etki ile katarakt oluşturur. Periferik sinirler üzerine olan etkilerinin mekanizması tam olarak açıklanmamıştır. Ultrason uygulaması sırasında periferik sinirlerin selektif olarak ısındığı gösterilmiştir. Kramer (1984) 1,5W/cm² dozda sürekli ultrasonun sinir ileti hızını arttırdığını, 1,5W/cm² aralıklı uygulamanın ve plasebo uygulamasının ise sinir ileti hızını azalttığını bulmuştur. İleti hızı azalmasının nedeninin akuasonik ultrason jelinin deri altı dokudaki ısıyı azaltmasına bağlı olduğunu göstermiştir. 61 Ultrasonun, sinir ileti hızındaki etkisi kısa sürelidir. Tedavi sonunda, ısı normale döndüğü zaman sinir ileti hızları da normal değerlerine döner. Zedelenmiş, hasarlanmış periferik sinirlerin ve küçük çaplı sinir liflerinin ultrasona daha hassas olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. 60,62 Terapötik ultrasonun doku rejenerasyonunu arttırması, mekanizması tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte termal olmayan etkisine bağlı olabilir. Lokal kan akımındaki artış da doku rejenerasyonunu arttırıyor olabilir