S STEM K ARTER H PERTANS YONUNDA TEDAV LKELER VE LAÇSIZ TEDAV

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sistemik Arter Hipertansiyonu Simpozyumu 30 May s 1997, stanbul, s S STEM K ARTER H PERTANS YONUNDA TEDAV LKELER VE LAÇSIZ TEDAV Prof. Dr. Bar fl lerigelen TEDAV LKELER Genel bilgiler: Sistemik arter hipertansiyonu toplumda s k rastlanan, önemli bir mobidite ve mortalite nedenidir. Kan bas nc yüksekli i çok de erli bir parametre olmakla birlikte sorunun önemini yans tmakta tek bafl na yeterli de ildir. Sistemik hipertansiyon çeflitli sistemleri etkiler ve hedef organ hasarlar na neden olur. Kan bas nc n n yüksek seyretti ine iflaret eden bulgular bafll ca üç organ sisteminde görülür: göz (nöroretinopati), böbrek (böbrek yetersizli i) ve kalp (sol ventrikül hipertrofisi, sistolik ve diyastolik fonksiyonlarda bozulma). Hipertansiyonun a rl n belirlemede bu organlar n sistemik hipertansiyondan etkilenme derecesinin de dikkate al nmas gerekir. Yüksek kan bas nc n n kontrol edilmesi inme ve koroner arter hastal riskini belirgin flekilde azalt yor olsa da kan bas nc ndaki düflüfl tek bafl na, tedavinin baflar l oldu u anlam na gelmez. Sistemik hipertansiyon koroner arter hastal için önemli bir risk faktörüdür ve kalp yetersizli inin önde gelen nedenidir. Sistemik hipertansiyon tedavisi s ras nda koroner arter hastal n n di er risk faktörleri de dikkate al nmal d r. Hipertansif hastalar tedavi etmemizin amac yüksek kan bas nc na efllik eden morbidite ve mortaliteyi azaltmakt r, bu amaçla hareket ederken mümkün olan en zarars z ve maliyeti en düflük yöntemi seçmek gerekir. Sistolik kan bas nc n n 140 mmhg, diyastolik kan bas nc n n ise 90 mmhg nin alt na indirilmesinin ve bu düzeylerde tutulmas n n yan s ra de ifltirilebilmesi mümkün olan di er kardiyovasküler risk faktörlerinin de kontrol alt na al nmas istenir. Kan bas nc n n, özellikle yafll larda 130/85 19

2 LER GELEN, B mmhg gibi daha düflük de erlere indirilmesi amaçlanabilir, ancak kan bas nc de erlerinin ne kadar afla ya çekilmesinin gerekli oldu u kesin olarak bilinmemektedir. Öte yandan diyastolik kan bas nc n n çok düflmesi baz hasta gruplar nda (yafll lar gibi) prognozu olumsuz yönde etkileyebilir. Bu nedenlerle hipertansiyonun s n fland r lmas nda yeni aray fllara gidilmektedir. Hipertansiyonun ideal s n fland rma sistemiyle ilgili temel kurallar Tablo 1 de görülmektedir. Bu kurallara uygun bir s n fland rma örne i (Yoon-Yi ve arkadafllar n n s n fland rmas ) ise Tablo 2 de özetlenmifltir. Bu s n fland rma yayg n flekilde kabul görmüfl olmasa da hipertansiyon konusundaki güncel yaklafl mlar yans tmas aç s ndan iyi bir örnek olarak düflünülebilir. Tablo 1 Sistemik arter hipertansiyonunun ideal s n fland rma sistemi ile ilgili temel kurallar 1- Basit fakat genifl kapsaml olmal d r (pratik aç dan önemli). 2- Riskli hasta grubunu belirtmelidir (prognostik aç dan önemli). 3- Hipertansiyon tan s n iyi belirlemelidir (tan sal aç dan önemli). 4- Hipertansiyonun tedavisinde rehber niteli inde olmal d r (tedavi aç s ndan önemli). 5- leride olas kardiyovasküler hastal n tahmininde yard mc olmal d r (prognostik aç dan önemli). 6- Yarar-maliyet oran n iyi yans tmal d r (ekonomik aç dan önemli). Tablo 2 Kan bas nc yla ilgili yeni bir s n fland rma flemas (18 yafl üstü için) Optimal Devre 0 Devre 0k Devre I Devre Ik Devre Iy Devre II Devre IIk Devre IIy Devre III Devre IIIk Devre IIIy Devre IV Ortalama sistolik KB (mmhg) < < 180 < 180 < 180 < 140 Ortalama diyastolik KB (mmhg) < < < 75 > 110 > 110 < 75 > 85 Komplikasyonlar n varl Var Var Var Var Semptomlu hedef organ hasar k= risk faktörü ya da hedef organ hasar n n varl nedeniyle komplike y= yafl > 55 (e er k ve y birlikteyse Ice, IIIce fleklinde s n fland r l yor) KB= Kan bas nc 20

3 S STEM K ARTER H PERTANS YONUNDA TEDAV LKELER VE LAÇSIZ TEDAV Sistemik arter hipertansiyonunun tedavisi yararl m d r? Ya da hangi durumlarda yararl d r? sorusunun yan t tart flmal d r. Ciddi hipertansiyonu olan hastalar (kan bas nc düzeyi, hedef organ hasar n n derecesi, di er kardiyovasküler risk faktörlerinin olup olmamas na dayanarak belirlenir) antihipertansif tedaviden kesinlikle yarar görürler. Buna karfl n daha hafif derecedeki hipertansiyonlu hastalar için bu yarar pek belirgin de ildir, baz hastalar için ise antihipertansif tedavinin yararl oldu u söylenemez. O halde hangi hastalar hipertansiyon tedavisi görmelidir? Bu sorunun yan t n verebilmek için çok say daki çal flman n sonuçlar n de erlendirmek gerekir. Bu çal flmalardan ç kan sonucun fl nda afla daki belirlemeler yap labilir: yafl n alt nda olan ve diyastolik kan bas nc sürekli olarak 100 mmhg n n üzerinde bulunan (ardarda üç ölçüm sonucunda) hastalar tedaviden yararlan rlar. 2. Diyastolik kan bas nc mmhg olan, di er koroner arter hastal risk faktörleri (hiperkolesterolemi, sigara kullan m, ailede genç yaflta kalp hastal öyküsünün varl gibi) söz konusu olan hastalar da tedavi edilmelidir. Özellikle yukarda sözü edilen kan bas nc düzeylerine EKG de (ya da ekokardiyografide) sol ventrikül hipertrofisi bulgular efllik ediyorsa bu hastalar n mutlaka tedavi edilmesi gerekir. 3. Diyastolik kan bas nc 90 mmhg n n alt nda olan hastalar n tedaviden yarar görece ine iflaret eden bir veri yoktur, tam tersine bu hastalarda antihipertansif tedavi yarar yerine zarar getirebilir. 4. Hastanede ya da doktor muayenesinde yap lan ölçümlerde kan bas nc yüksek bulunan fakat evde yap lan ölçümlerde normal kan bas nc de erleri saptanan hastalarda antihipertansif tedaviye bafllay p bafllamama konusu tart flmal d r. Burada karar verirken hedef organ hasar n n da göz önünü al nma gere i vard r. 5. Diyastolik kan bas nc mmhg olan fakat di er koroner arter hastal risk faktörleri olmayan hastalara antihipertansif tedaviye bafllay p bafllamamak konusunda da belirsizlikler sürmektedir. 21

4 LER GELEN, B LAÇSIZ TEDAV Günümüzde, çok say da antihipertansif ilaç seçene inin olmas kan bas nc n düflürme yolunda baflar l sonuçlar n al nmas n sa lamaktad r. Ancak yaflam boyu devam edecek bir antihipertansif ilaç tedavisinin hem birey hem de toplum aç s ndan getirece i maliyet göz ard edilmemelidir. Öte yandan hipertansiyona güncel yaklafl mda hastan n yaflam kalitesinin de çok önemli oldu u gerçe i yads namaz. Bir çok antihipertansif ilaç, yaflam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Burada birkaç etken söz konusudur: fonksiyonel kapasite, kiflinin kendi genel sa l k durumu hakk ndaki görüflü, yaflamdan ald zevk ve ilaçlara ba l yan etkiler. Ayr ca sürekli ilaç kullanmak zorunda olmak ço unlukla hastalar huzursuz eder ve ilaç-d fl tedavi aray fllar na iter. Toplumda görülme s kl aç s ndan önemli bir yer oluflturan hafif hipertansiyonlu hasta grubunda yine ilaç-d fl yöntemlerle kan bas nc n n kontrol alt na al nabilece i düflünülebilir. Her ne kadar ilaçs z tedaviyle elde edilen sonuçlar n süreklili i tart fl labilirse de bu yönteme gereken önem verilmelidir. laçs z tedavi yöntemlerinin etkinli i de erlendirilirken çal flmalar n mutlaka plasebo kontrollü olarak yap lmas gerekmektedir. Tekrarlanan kan bas nc ölçümlerinde hiç bir yöntem uygulanmaks z n giderek düflük de erlerin saptanmas s kça görülen bir durumdur. Zay flama, fiziksel aktivitenin artt r lmas, diyetteki sodyum al m n n ve alkol kullan m n n azalt lmas gibi yaflam biçimindeki de ifliklikler kan bas nc n n düflürülmesinde etkili olabilece i gibi kardiyovasküler hastal klar n geliflmesine zemin haz rlayan di er risklerin azalt lmas konusunda da yarar sa layabilir. Bu önlemlerin morbidite ve mortaliteyi azaltt klar yolunda kesin kan tlar yoksa da düflük bir maliyetle ve riskle önemli yararlar sa layabilme avantajlar yads namaz. Bu önlemler hipertansiyonun kontrol alt na al nmas açs ndan tek bafl na yetersiz kalabilirler, ancak beraberinde kullan lmas gereken antihipertansif ilaçlar n say s n ve dozlar n azaltabilirler. Yaflam biçiminde yukarda sözü edilen de iflikliklerin yap lmas ile özellikle diyabetik ve dislipidemili hastalarda önemli yararlar sa lan r. Sistemik arter hipertansiyonunun ilaçs z tedavisi afla da ele al nmaktad r. 1. Zay flamak: Afl r kilonun varl ile hipertansiyon aras nda yak n iliflki vard r. Fazla kilolar n verilmesi, hipertansif hastalar n önemli bir bölümünde kan bas nc n n düflmesine neden olur. Obez hastalarda 3 kg zay flama kan bas nc nda 7/4 mmhg kadar düflüfle neden olmaktad r. Kilo verilmesi koroner arter hastal riskini de azaltabilir. Bu nedenle vücut a rl idealin üzerinde 22

5 S STEM K ARTER H PERTANS YONUNDA TEDAV LKELER VE LAÇSIZ TEDAV olan hipertansiyon hastalar na, bireysellefltirilmifl, yak ndan izlenen bir zay flama diyeti uygulanmal, kalori k s tlamas n n yan s ra düzenli fiziksel aktivite ile kalori tüketimi artt r lmal d r. Özellikle hafif hipertansiyonlu hastalarda bu uygulama ve yaflam biçimindeki di er de ifliklikler 3-6 ay kadar bir süre sonra, ilaç kullanmaks z n kan bas nc n n normal düzeye inmesini sa layabilir. Günlük pratikte hastalar n verdikleri kilolar tekrar ald klar s kça görülen bir durum ise de en az ndan giderek daha fazla kilo al m n n önüne geçilebilir. 2. Fiziksel aktivetinin artt r lmas : Fiziksel aktivite en az ndan orta derecede olmal d r. Düzenli aerobik egzersiz hem hipertansiyonun kontrolünü sa layabilir, hem de zay flamay kolaylaflt r r. Kiflinin fonksiyonel kapasitesi düzelir, bu durum hastan n moralini de genellikle olumlu yönde etkiler. Kardiyovasküler risk ve mortalite azal r. Düzenli olarak yap lan aerobik egzersizin sistolik kan bas nc n yaklafl k 10 mmhg kadar düflürdü ü bilinmektedir. Kan bas nc n n etkin bir flekilde düflürülmesi genellikle orta derecede fiziksel aktivite (maksimal oksijen tüketiminin %40-60 n n harcand ) ile mümkündür. Fiziksel aktivitenin komplike ya da yüksek maliyeti olmas gerekmez. Sedanter hastalar n haftada 3-5 kez dakikal k bir yürüyüfl yapmas yeterlidir. Komplike olmayan hipertansiyonlularda genellikle ileri bir tetkike baflvurmadan egzersiz program planlanabilir. Bilinen bir kalp hastal (özellikle koroner arter hastal ) ya da di er önemli bir sa l k problemi söz konusuysa egzersiz testi gibi daha kapsaml tetkikler sonras nda aerobik egzersiz programlar n n planlanmas uygun olur. Öte yandan isometrik egzersizin kan bas nc n artt rd bilinmektedir ve hipertansiyon hastalar nda bu tür egzersizden kaç n lmal d r. 3. Diyetteki sodyum al m n n s n rlanmas : Gerek epidemiyolojik çal flmalar ve gerekse klinik gözlemler diyetle al nan sodyum miktar yla kan bas nc yüksekli i aras nda bir iliflkinin var oldu una iflaret etmektedir. Bir çal flmada, günlük sodyum al m n n 100 mmol kadar azalt lmas yla sistolik kan bas nc n n mmhg kadar düfltü ü gözlenmifltir. K sa süreli çal flmalarda hipertansiyon hastalar n n diyetteki sodyum al m n l ml düzeyde tutmalar halinde sistolik kan bas nçlar nda ortalama 4.9 mmhg, diyastolik kan bas nçlar nda ise ortalama 2.6 mmhg düflüfl sa lanabilece i kaydedilmifltir. Diyetteki sodyum miktar n n kan bas nc üzerine olan etkisi bunun klorür tuzu olarak al nmas na ba l d r. Diyetteki sodyum klorür miktar na kan bas nc yan t kifliden kifliye farkl l k gösterir (zencilerde, yafll larda ve hipertansiflerde bu yan t genellikle daha fazlad r). S n rlanmam fl bir diyetteki günlük sodyum al m 3-6 gr iken 23

6 LER GELEN, B sofradan tuzlu un kald r lmas yla günlük al m gr a indirilebilir. Genellikle bu düzeydeki bir tuz k s tlamas yeterlidir. Hafif hipertansiyonu olan hastalarda ilaç al m na gerek olmadan kan bas nc kontrolü sa lanabilir ya da ilaç tedavisi gerektiren hastalarda ilaç say s n n ya da dozunun azalt lmas mümkün olabilir. 4. Alkol al m n n s n rlanmas : Afl r miktardaki alkol al m kan bas nc nda yükselmeye yol açabilir ve antihipertansif tedaviye yan t azaltabilir. Bu nedenle hipertansiyon hastalar n n kullanmakta olduklar alkolün miktar ayr nt l bir flekilde de erlendirilmeli ve alkol al m s n rlanmal d r. Günde 6 ya da daha fazla ünite alkol kullananlarda, azalt lan her bir ünite için kan bas nc nda 1 mmhg kadar düflüfl sa lanmaktad r. Afl r alkol al m na son verilmesi durumunda akut bir kan bas nc yükselmesi görülebilirse de bu presör yan t birkaç gün içinde ortadan kalkar. Baz hastalarda hipertansiyon direkt olarak alkol al m na ba l d r, altta yatan mekanizma bilinmemektedir, katekolaminler, renin-anjiyotensin sistemi ve vasopresin üzerinde durulmaktad r. 5. Diyetle ilgili di er önlemler: Diyetteki potasyum al m n n fazla olmas ile hipertansiyona karfl korunma sa lanabilece i ve potasyum eksikli inin kan bas nc nda yükselmeye neden olabilece i bilinmektedir. Buna karfl n hipertansiyon hastalar nda rutin olarak diyete potasyum eklenmesi önerilmemektedir. Hipertansiyon tedavisinde potasyum kaybettiren diüretiklerin kullan m hipokalemiye yol açabilece inden potasyum içeren tuzlar verilebilir, ya da potasyum kaybettirmeyen diüretiklere geçilebilir. Öte yandan potasyum tutucu diüretikler ya da anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri kullan liyorsa afl r potasyum al m ndan kaç nmak gerekir (hiperkalemi riski nedeniyle). Epidemiyolojik çal flmalar n büyük bir bölümünde diyetteki kalsiyum al m ile kan bas nc de erleri aras nda tersine bir ba lant saptanm flt r. Al nan kalsiyum miktar n n az olmas durumunda hipertansiyon görülme s kl yüksektir. Baz hipertansiyon hastalar nda, al nan kalsiyum miktar n n artt r lmas kan bas nc nda düflüfle neden olur, ancak bu etki çok hafiftir ve hangi hastalarda böyle bir yan t n elde edilebilece i belirsizdir. Bu nedenle her zaman önerilen miktar n (20-30 mmol ya da mg) üzerinde kalsiyum al m n n önerilmesi söz konusu de ildir. 24

7 S STEM K ARTER H PERTANS YONUNDA TEDAV LKELER VE LAÇSIZ TEDAV Diyetteki magnezyum miktar ne kadar azsa, kan bas nc n n o kadar yüksek olaca n düflündüren çal flmalar vard r. Ancak kan bas nc n düflürmek amac yla daha fazla magnezyum al m n önermek için yeterli kan t yoktur. Diyetteki total ya al m ya da doymufl/doymam fl ya asidi oran ile kan bas nc de erleri aras nda anlaml bir ba lant yoktur. Yüksek miktarda omega 3 ya asidi al m yla kan bas nc n n düflebilece i bilinse de yan etkileri nedeniyle hipertansiyon hastalar na böyle bir diyet önerilmektedir. Ancak dislipideminin koroner arter hastal için ba ms z bir risk faktörü oldu u göz önüne al nd nda bu tür durumlarda diyet uygulamas n n önemi yads namaz. Kafein kan bas nc nda akut yükselmelere neden olabilir, ancak bu presör etkiye karfl h zla tolerans geliflir ve baflka bir neden söz konusu de il ise kafein içeren yiyeceklerin s n rlanmas gerekmez. Diyetteki karbonhidratlar n ve proteinlerin oran kan bas nc üzerinde önemli bir etkiye sahip de ildir. Ancak karbonhidratlardan zengin beslenmenin afl r kalori al m aç s ndan önemi vard r. Diyetteki lif al m n n art fl yla hipertansif hastalarda kan bas nc n n 5 mmhg kadar düfltü ü, bu liflerin kan kolesterol düzeyini düflürdükleri hipertansiyon tedavisinde s kça baflvurulan yiyeceklerin kan bas nc üzerinde anlaml etkisini gösteren bir çal flma söz konusu de ildir. 6. Sigaran n kesilmesi: Hipertansiyonla sigara kullan m aras nda bir ba lant bulunmamas na ve hatta sigara kullananlarda kan bas nc n n biraz daha düflük olmas na (malign hipertansiyonda sigara kullan m ile yüksek kan bas nç de erleri aras nda çok güçlü bir iliflki oldu u unutulmamal ) karfl n koroner arter hastal aç s ndan önemli bir risk faktörü olmas nedeniyle sigara kullan m kesinlikle sonland r lmal d r. Herkese ve özellikle hipertansiyonlu hastalara sigara içmemeleri önemle önerilmelidir. Sigaray b rakma konusunda çeflitli programlar uygulanabilir (nikotinli ciklet, transdermal nikotin gibi). Sigaray b rakamayan hipertansiyon hastalar nda kan bas nc kontrol alt na al nsa bile kardiyovasküler riskte anlaml bir azalma sa lanamaz. 7. Rölaksasyon ve feedback : Stres, kan bas nc nda akut yükselmeye neden olabilir, ancak stresle bafla ç kma yöntemlerinin hipertansiyon tedavisindeki rolü kesin de ildir. Rölaksasyon tedavisi ve biofeedback teknikleri, kontrol gruplar n n yer ald 25

8 LER GELEN, B k sa ve uzun süreli çal flmalarda ele al nm fl, bu yöntemlerle bafllang çta kan bas nc nda düflüfl sa lansa da uzun dönemde kontrol grubundan belirgin bir fark n olmad gözlenmifltir. Stresle bafla ç kma yöntemleri günlük yaflam içinde önemli bir yer tutsa da hipertansiyon tedavisi amac yla kullan lmalar n destekleyen yeterli kan t yoktur. Özet: Hepertansiyon hastalar n n tedavisinde yararl olabilecek yaflam biçimi de ifliklikler Tablo 3 de özetlenmektedir. Bu yaklafl mlar ayr ca hipertansiyona karfl koruyucu ve kalp-damar sa l aç s ndan yararl d rlar. Tablo 3 Hipertansiyonun ve / veya tüm olarak kardiyovasküler riskin kontrol alt na al nmas nda yard mc olan yaflam biçimi de ifliklikleri Sigaran n kesilmesi, Vücut a rl fazlaysa zay flamak, Düzenli olarak aerobik egzersiz yap lmas, Al nan günlük sodyum miktar n n s n rlanmas (sofradan tuzlu un kald r lmas ve tuzlu yiyeceklerin yenmemesi), ancak bu arada kalsiyumdan zengin yiyeceklerin (düflük-ya l süt ve peynir gibi) azalt lmamas, Haz r yiyeceklerin do al yiyeceklerle de ifltirilmesi yoluyla diyetle potasyum al m n n artt r lmas, Yaln zca eksiklikleri söz konusuysa ek kalsiyum ve magnezyum deste i, Liflerin al m artt r l rken doymufl ya lar n al m n n azalt lmas, Kalori al m n n afl r olmamas, Kafein al m n n (en fazla günde iki ölçü ile) s n rlanmas, Alkol al m n n (en fazla günde iki ölçü ile) s n rlanmas, ndikasyon varsa rölaksasyon tedavisinin uygulanmas, KAYNAKLAR 1. Braunwald E. Heart disease. Philadelphia. W B Saunders Company, 1992: Davidson DM. Preventive cardiology. Baltimore. Willams Wilkins, 1991: Jackson G. Difficult cardiology. London. MartinDunitz Ltd. 1990: Kaplan N. M. Clinical Hypertension. Baltimore. Williams Wilkins, 1994: Swales J D, de Bono D. Cardiovascular risk factors. London. Gower Medical Publishing, 1993: Swales JD. Manual of hypertension. Oxford. Blackwell Science, 1995: Weber MA. Cardiology Clinics. Philadelphia. W B Saunders Company, 1995: 13:4: