MEME PATOLOJİSİ Slayt Semineri Oturum Başkanları: Dr. Zerrin CALAY- Dr. Ekrem YAVUZ OLGU SUNUMU

Transkript

1 MEME PATOLOJİSİ Slayt Semineri Oturum Başkanları: Dr. Zerrin CALAY- Dr. Ekrem YAVUZ OLGU SUNUMU Dr Tülin Öztürk İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı 26. Ulusal Patoloji Kongresi 2-6 Kasım 2016 Antalya

2 53 yaşında kadın Meme muayenesinde ele gelen kitle şikayeti Özgeçmiş ve soy geçmişinde özellik yok Radyoloji:Sol meme üstorta kadranda 27x16 mm boyutunda heterojen hipoekoik alan ve sol aksiller kuyrukta 1 cm çapta hipertrofik korteksli lenf düğümü

3 Kitleden trucut biyopsi Sağ aksilla lenf düğümü: İİAB

4 Meme duktus ve lobuluslarını kuşatır tarzda İğsi hücreli proliferasyon Orta derecede sellülerite

5 Belirgin stromal kollojen Fibroblast ve myofibroblast benzeri iğsi-yuvarlak hücreler

6 Storiform patern Fuziform demetler, fasiküller Epiteloid hücreler

7 Damar benzeri yapılar

8 Storiform patern Epiteloid hücreler Arada sıkışmış benign duktuslar

9 Hafif derecede atipi

10 Ayırıcı Tanı Fibromatozis Filloides Tm Noduler Fasiit Myofibroblastom İğsi hücreli Metaplastik Karsinom Skar

11 İmmunhistokimya SMA S100

12 İmmunhistokimya CD68 CD34

13 İmmunhistokimya Calponin PCK

14 İmmunhistokimya p63 p63

15 ER İmmunhistokimya PR Ki67

16 İmmünhistokimyasal Çalışma P63: Yaygın pozitif Sonuçları Pankeratin: Değişken oranda pozitif CD34: Eşlik eden damar endotelinde pozitif, iğsi hücreler negatif S100: Negatif SMA: Fokal pozitif CD68: Negatif Calponin: Negatif ER/PR: -/- Ki67: %3

17 TANI :İğsi Hücreli Malign Tümör Epikriz: Morfolojik, immünhistokimyasal ve radyolojik bulgular eşliğinde «Fibromatozis benzeri metaplastik Karsinom» yönünde düşünülmüştür

18 Cerrahi SOL MASTEKTOMİ + SOL SENTİNEL LENF DÜĞÜMÜ EKSİZYONU (FROZEN EŞLİĞİNDE)

19 Makroskopik Bulgular Üst-orta kadranda 2,5x2,7x1,5 cm ölçüde düzensiz sınırlı, sert elastik kıvamlı, gri beyaz renkte kitle izlendi Tümörün tamamı örneklendi

20

21

22

23

24

25 Kondroid metaplazi Osteoid metaplazi

26 Mikroskopik Bulgular İn situ komponenti: görülmedi Nekroz: görülmedi Kalsifikasyon: görülmedi Lenfatik invazyon: görülmedi Kan damarı invazyonu: görülmedi Meme başı : tümör görülmedi Çevre: Sklerozan adenozis, İDP, radial skar Sentinel lenf düğümleri: 2 adet lenf düğümünde reaktif hiperplazi (0/2)

27 İmmunhistokimya p63 p63

28 İmmunhistokimya HMWK Ki67

29 İmmunhistokimya CK14 CK5/6

30 ER PR cerbb2

31 İmmünhistokimyasal Çalışma Sonuçları P63: Yaygın pozitif CK 5-6:Yaygın pozitif CK14: Yaygın pozitif HMWK: Değişen oranda pozitif ER/PR: -/- CerbB2: Negatif Ki67:%5-6

32 TANI :Düşük Grade li, Fibromatozis benzeri Metaplastik karsinom (WHO 2012)

33 Memenin Fibromatozis Benzeri İğsi Hücreli Metaplastik Karsinomu (FLSCC) Tarihçe İlk olarak Huvas ve arkadaşları tarafından tarif edilmiş Çok nadir İnvaziv meme karsinomlarının %1 inden az İğsi hücreli metaplastik karsinomların bir alt tipi De nova gelişebilir Papillom veya benign sklerozan lezyon ilişkili olabilir??? Trucut biyopside tanı güçlüğü!!! Fibromatozis benzemesi Yüksek lokal rekürrens riski İyi prognoz

34 WHO meme tümörleri histolojik klasifikasyonu WHO 2003 WHO 2012 İnvaziv meme karsinomları İDK (NOS) İLK Tübüler karsinom İnvaziv kribriform karsinom Medüller karsinom Müsinöz karsinom ve bol müsin içeren diğer tümörler Nöroendokrin tümörler İnvaziv papiller karsinom İnvaziv mikropapiller karsinom Apokrin karsinom Metaplastik karsinom Saf epitelyal metaplastik karsinomlar Skuamöz hücreli karsinom İğsi hücre metaplazili adenokarsinom Adenoskuamöz karsinom Mukoepidermoid karsinom Mikst epitelyal/mezenkimal metaplastik karsinom Lipidden zengin karsinom Sekretuar karsinomlar Onkositik karsinom Adenoid kistik karsinom Asinik hücreli karsinom Glikojenden zengin berrak hücreli karsinom Sebase karsinom İnflamatuar karsinom İnvaziv meme karsinomları İnvaziv karsinom (NST) İLK Tübüler karsinom Kribriform karsinom Müsinöz karsinom Medüller özellik gösteren karsinom Apokrin diferansiasyon gösteren karsinom Taşlı yüzük hücre diferansiasyonu gösteren karsinom İnvaziv mikropapiller karsinom Metaplastik karsinom (NOS) Düşük grade li adenoskuamöz karsinom Fibromatozis benzeri metaplastik karsinom Skuamöz hücreli karsinom İğsi hücreli karsinom Mezenkimal diferansiasyonlu metaplastik karsinom Kondroid diferansiasyon Osseoz diferansiasyon Diğer tipte mezenkimal diferansiasyon Mikst metaplastik karsinom Myoepitelyal karsinom Nöroendokrin özellik gösteren karsinomlar Sekretuar karsinomlar İnvaziv papiller karsinom Asinik hücreli karsinom Mukoepidermoid karsinom Polimorfik karsinom Onkositik karsinom Lipidden zengin karsinom Glikojenden zengin berrak hücreli karsinom Sebase karsinom Tükrük bezi/deri eki tipi tümörler

35 Klinik Kadınlarda Postmenapozal Radyoloji Mamografi ve USG de değişken görünüm Lobuler, irregüler, solid, düzensiz veya iyi sınırlı, parsiyel infiltratif

36 Makroskopi Ortalama 5 cm olup 1-7 cm arasında Sert, gri-beyaz, iyi sınırlı ve/veya infiltratif sınırlı Kapsülsüz Nekroz, hemoraji, kalsifikasyon nadir

37 Mikroskopi Metaplastik karsinomların alt grubu Düşük grade li %95 iğsi hücreli Fibromatozis ile benzer görünüm Çoğunda düzensiz sınır ve parmaksı çıkıntılar İnfiltratif ve/veya nodüler, ekspansif görünüm

38 Fibroblast ve myofibroblast benzeri iğsi hücreler Değişken sellülerite Minimal nükleer atipi Soluk eozinofilik sitoplazma Arada dağınık epiteloid hücre kümeleri Osteoid-kondroid metaplazi Kollojenize, yer yer fibromiksoid stroma Damar benzeri boşluklar Seyrek mitoz Nadir LV, KD, PN invazyon Çevre memede DCIS veya LCIS, RS

39 Lezyon tamamen iğsi hücrelerden oluşuyorsa, trucut biyopside memenin diğer iğsi hücreli lezyonlarından ayrımı zordur!!! Memede herhangi bir iğsi hücreli lezyon tespit edildiğinde tanıda daima iğsi hücreli metaplastik karsinom akla getirilmeli, histolojik veya immünofenotipik olarak ekarte edecek kanıt olmadıkça değerlendirme dışı bırakılmamalıdır!!!

40 İmmünhistokimya İğsi hücrelerin epitelyal kökeni sitokeratin ile gösterilmeli En yararlı sitokeratin???

41 Sitokeratinler İğsi hücreler ve küçük epiteloid hücre demetleri sitokeratinlerle boyanır Bazal sitokeratinler: yaygın kuvvetli pozitif 34BE12 CK14 CK5/6 Lüminal sitokeratinler: fokal zayıf pozitif CK7 CK15 CAM5.2 Tümör fenotipinin skuamoz epitelle benzerliği Epitelyal tümörlerde tüm CK ler ile ekspresyon

42 Vimentin Ekspresyon gösterebilir Bu hücrelerin metaplastik doğasını gösterir Epitelyal hücrelerde (-)

43 Myoepitelyal Markerlar P63: Yaygın kuvvetli pozitif Koker ve arkadaşları Metaplastik karsinom vakalarının %87 sinde İğsi hücreli metaplastik karsinomların tamamında pozitif Metaplastik karsinomda Spesifite %86,7 Sensitivite %99,4 Saf myoepitelyal hücre kökenli?? Moleküler ve genetik çalışmalar; epitelyal ve metaplastik komponentin monoklonal olduğunu göstermiştir Gen ekspresyon çalışmalarına göre bu tümörler epitelyal/mezenkimal geçiş özelliğindedir

44 İğsi hücrelerde (-) olanlar Düz kas myozin ağır zinciri EMA (epitelyal komponentte + olabilir) Ki67 <%5 (genellikle) ER/PR ve cerbb2 (-)

45

46 Koker ve arkadaşları; Metaplastik karsinomların Tek bir kök hücreden Bir grup farklı hücreden veya Ortak progenitör hücreden kaynaklanabileceğini öngörmüş Gobi ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, 33 olguda tanımlanabilir neoplastik skuamoz ve glandüler elemanlar ve küçük epiteloid hücre grupları tarif etmiş Bunlar FLSCC nin epitelyal diferansiyasyonunun varlığının kanıtıdır Dunne ve arkadaşları; Myoepitelyal fenotipin epitelyal ve sarkomatöz diferansiyasyon hattının arasında geçişi temsil ettiğini önermiş

47 Ayırıcı Tanı Memenin düşük grade li iğsi hücreli lezyonlarının tanısı zordur!!! Ayırıcı tanı geniş Meme için nadir kabul edilen bir çok lezyon

48 Fibromatozis En sık karışandır Klinik ve radyolojik olarak karsinomlarla da karışır Ağrısız yavaş büyüyen kitle Fibroblast ve myofibroblast proliferasyonu Duktus ve lobulusları infiltre eden iğsi hücreler Periferde lenfositik infiltrasyon Epiteloid hücre içermez SMA, MSA, beta katenin (+) PCK (-)

49 Skar Cerrahi girişim hikayesi Reaktiftir Hemosiderin yüklü makrofajlar Yağ nekrozu Yabancı cisim tipi dev hücreler Memenin duktus ve lobuluslarını infiltre etmez Reaktif İğsi Hücreli Nodül İğne biyopsisi sonrası Lokalize Hafif-orta derecede pleomorfizm İğsi hücrelerin nodüler paterni İnce duvarlı damar ağı ile karışık Reaktif değişiklikler (hemosiderin, kronik inflamatuar hücreler vs.) Vimentin, SMA, MSA (+) PCK: (-)

50 Noduler Fasciit Memede nadirdir İyi sınırlı, hızlı büyür Şişkin fibroblast ve kısa fasiküller şeklinde myofibroblast (doku kültürü benzeri) Damardan zengin miksoid stroma ve kollojen bantlar, ekstravaze eritrositler Sık mitoz Periferde yama tarzında inflamatuar hücreler ve multinükleer dev hücreler Vimentin, SMA, MSA (+) PCK: (-) İnflamatuar Myofibroblastik Tümör (İnflamatuar Psödotümör) Memede nadirdir (sıklıkla yumuşak doku ve solid organ) Fibroblast ve myofibroblast proliferasyonu Akut ve kronik inflamatuar hücreler Miksoidden-kollejenizeye değişen stroma Vimentin, SMA, F XIIIa (+) PCK, Desmin, ALK (+) Reaktif???, klonal orijin (+)

51 Myofibroblastom Benign myofibroblastik tümör İyi sınırlı, yavaş büyüyen, mobil kitle yaşta sık Kollojen bantlarla ayrılan, uniform iğsi hücreler, kısa fasiküller Değişen oranda yağ, mast hücre ve perivasküler yama şekilli kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu Epiteloid tipi invaziv lobuler karsinomlarla (ER/PR +) karışır Vimentin (+) CD34, Desmin, SMA, ER, PR ve bcl-2 ekspresyonu değişken CD31, düz kas myozin ağır zinciri, S100, PCK ekspresyonu (-) PASH Yarık şeklinde anastomozlaşan psödovasküler yapılar Yoğun kollajenize stroma Nodüler patern Belirgin hipersellülerite, myofibroblast fasiküllerinden oluşan odaklar Benign ve malign meme lezyonlarına eşlik edebilir Vimentin (+) Desmin, CD34, SMA, MSA değişken (+) PCK (-)

52 Filloides tümör Memenin fibroepitelyal tümörü Değişken derecede stromal proliferasyon, pleomorfizm, mitoz Benign duktus epitel hücreleriyle döşeli yarık benzeri boşluklar (yapraksı patern) Stromal hücreler Vimentin, CD34, Beta katenin, aktin, desmin (+) PCK (-) P63 (-) Dermatofibrosarkom Protuberans Kutanöz yerleşimli İyi sınırlı İğsi hücreli storiform paternli proliferasyon Mitoz düşük Vimentin, CD34 (+) PCK (-)

53 Tedavi ve Prognoz Diğer metaplastik karsinom alt gruplarından farklı Sesiz gidişli Düşük grade li Lokal rekürrens sık Fibromatozis e benzer gidişli Gobi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 18 vakanın 8 i 5-72.ayda lokal rekürrens 8 vakanın 7 si sadece eksizyonel çıkarılmış LN met (-) Uzak met (-)

54 Geniş eksizyon/ basit mastektomi yeterlidir Aksiller diseksiyon, RT/KT gerekli değildir Yakın klinik takip önerilir Uzak met riski düşüktür

55 Özet FLSCC son dönemde tarif edilmiştir Metaplastik iğsi hücreli karsinomların düşük grade li bir varyantıdır Klinik olarak fibromatozis gibi davranır Trucut biyopside ayrıcı tanı güçlüğü vardır Kesin tanı için epitelyal diferansiyasyon gösterilmelidir İHK ile CK ve myoepitelyal markerlar çalışılmalıdır Trucut biyopside CK negatifliği tanıyı ekarte ettirmez İyi prognozlu, lokal agresif, rekürrens riski yüksektir Tedavide komplet eksizyon çoğunlukla küratiftir

56 TEŞEKKÜRLER