BONE MORPHOGENETIC PROTEİNLER ve OSTEOİNDÜKSİYON

Transkript

1 BONE MORPHOGENETIC PROTEİNLER ve OSTEOİNDÜKSİYON Dr. İlker ÖZEÇ* Yrd. Doç. Dr. Hasan YELER* ÖZET Kemik deformitelerinin tedavisi ve rekonstrüksiyonu için ideal implant materyalinin bulunması amacıyla çalışmalar yapılmaktadır. Demineralize kemiğin osteoindüktif aktivitesinden sorumlu moleküller üzerine yapılan araştırmalar sonucunda bone morphogenetic proteinler bulunmuştur. Bu proteinler ilk olarak 1965 yılında Urist tarafından tanımlanmış ve osteoindüktif özellikleri üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Bone morphogenetic protein implantasyonundan sonra görülen hücresel olaylar embriyojenik kemik oluşumu ve normal fraktür iyileşmesi ile benzerdir. Bone morphogenetic proteinlerin autojenik veya allojenik kemik greftleri yerine kullanılması ile kemik transplantasyonuna bağlı olarak oluşabilecek muhtemel hastalık bulaşma riski engellenecek ve morbidite azalacaktır. Anahtar Kelimeler: Bone morphogenetic protein, osteoindüksiyon, büyüme faktörleri. GİRİŞ Kemik, insan vücudunda yaralanma sonrası rejenerasyon yeteneğine sahip form ve fonksiyonunu yeniden oluşturabilen bir dokudur. Deneğin hayatı boyunca spontan olarak iyileşmesi mümkün olmayan en küçük kemik içi yara, kritik boyutta defekt olarak tanımlanmaktadır. Geniş defektlerde, kemik iyileşmesindeki kritik boyut sınırının üstesinden gelebilmek için farklı metodlar kullanılmaktadır. 6,18,37 Hücre diferansiyasyonu ile başlayan morfogenezis, bu diferansiye hücrelerin organize olarak doku ve organlara dönüşmesiyle tamamlanmaktadır. Kemik büyümesi başladıktan sonra çok sayıdaki büyüme ve diferansiyasyon faktörü, olayın ilerlemesini gerçekleştirmektedir yılında Marshal Urist iskelet dışı bölgelere yerleştirilen dekalsifiye kemik matriksinin (Demineralized Bone Matrix, DBM) kemik formasyonu SUMMARY There is a continuing search for the ideal implant material for use in the treatment and reconstruction of bony deformities. The search for the molecules responsible for inductive activity in demineralized bone has led to the discovery of molecules called bone morphogenetic proteins. These proteins were first noted by Urist in 1965 and has been investigated for its boneinducing properties. The cellular events observed after bone morphogenetic protein implantation mimic embryonic bone development and normal fracture repair. The use of bone morphogenetic protein implants to replace autogenous and allogenous bone grafts will reduce morbidity and circumvent the risk of disease transmission associated with bone transplantation. Key Words: Bone morphogenetic protein, osteoinduction, growth factors. indüksiyonu yaptığını göstermiştir. Embriyojenik kemik gelişimi sırasında görülen morfogenezis, iskelet dışı bölgelere implante edilen DBM nin indüksiyonu ile tekrar edilebilmekte ve doğal kemik oluşumu sağlanabilmektedir. Demineralize kemiğin osteoindüktif potansiyelinin temelinde kemik matriks proteinleri özellikle de Bone Morphogenetic Proteinler (BMP) yer almaktadır. Demineralize kemik bütün BMP türlerini bilinmeyen oranda içerisinde bulundurmaktadır. 11,26,37 DBM kemik greft materyali olarak geniş kullanım alanı bulmuştur, fakat osteoindüktif kapasitesi her zaman tartışılmıştır. 11,24 Schwartz ve arkadaşları 30 tarafından yapılan çalışmada DBM nin kemik indüktif özelliklerinin az olmasının sebebi yeterli miktarda BMP içermemesine bağlanmıştır. Kemik indüksiyonunu sağlayan proteinlerin izolasyonu ilk olarak 1979 yılında Urist tarafından gerçekleştirilmiş ve bu ürünün kemik morfogenetik * Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD, Sivas.

2 aktivitesinin demineralize kemikten daha fazla olduğu görülmüştür. Bu proteinler Urist tarafından Bone Morphogenetic Protein veya Osteogenic Protein (OP) olarak isimlendirilmiştir. 37,32 Yapılan çalışmalar; BMP lerin birçok doku ve organın oluşumunda erken morfogenezis sırasında olan epitelial mezenşimal etkileşimlerde morfogenler olarak rol oynadıklarını göstermiştir. Suzuki ve arkadaşları 35 BMP-2 nin gelişmekte olan diş jermlerinde, çene kemiğinde, çizgili ve düz kaslarda, spinal kord, nasal, trakeal ve özefegal epitelde lokalize olduğunu belirlemiştir. Embriyojenik hücrelerin BMP lere cevap vererek kartilaj ve kemik hücrelerine diferansiye olmaları da, BMP lerin embriyojenik iskelet sisteminin oluşmasında rol aldıklarını göstermektedir. BMP nin osteovenik etkisi direk olarak olgun olmayan, primitif hücreler üzerinedir. Olgun osteoblastların BMP ye cevap verme yeteneğini kaybettikleri tespit edilmiştir. 11 Yetişkin memelilerde BMP osteoblastlar ve osteositler tarafından sentez edilmekte ve primer olarak kemik ve dentinde yer almaktadır yılında Wozney 38 BMP nin DNA zincirinin klonlanmasını gerçekleştirmiş ve bu işlemle BMP lerin rekombinant olarak istenilen miktarlarda üretilebilmesi sağlanmıştır. Klinikte, BMP nin rekombinant formunun pürüfiye edilerek elde edilen formundan daha güvenli olarak kullanılabileceği düşünülmektedir. Bessho ve arkadaşları 4 tarafından yapılan çalışmada recombinant human bone morphogenetic protein-2 nin (rhbmp-2) ve insan kemik matriksinden pürüfiye edilerek elde edilen BMP-2 nin kemik indüktif özellikleri karşılaştırılmış ve sonuç olarak recombinant olarak elde edilen BMP nin pürüfiye olarak elde edilenin onda biri oranında aktivite gösterdiği tespit edilmiştir. Günümüzde rekombinant human bone morphogenetic protein-2 nin (rhbmp-2) çoğunluğu chinese hamster over hücreleri kullanılarak elde edilmektedir. Esherichia coli veya chinese hamster over hücreleri kullanılarak elde edilen rhbmp-2 nin osteoindüktif özelliklerinin karşılaştırılması sonucunda iki proteinin indüktif aktivitelerinin benzer olduğu görülmüştür. 3 BMP ler transforming growth factor beta (TGF-β) superfamily nin üyesidir. Günümüzde 15 adet BMP tanımlanmıştır. Aminoasit diziliş benzerliklerine göre altgruplara ayrılmışlardır. BMP-2 ve 4 birinci altgrubu, BMP-5 ve 8 ikinci altgrubu oluşturmaktadır. BMP-2, BMP-4 ve BMP-7 nin en etkin osteoindüktif özelliklere sahip olduğu tespit edilmiştir. Bu proteinler arasında bone morphogenetic protein-2 nin osteoindüktif özelliği en fazla olan protein olduğu görülmüştür. 11,27 BMP lerin heterotopik bölgelerde endokondral yol ile kemik formasyonu indüksiyonu yaptığı birçok hayvan çalışmasında gösterilmiştir. 1,9,25 BMP lerin uygun bir taşıyıcı ile implante edildikleri zaman; undiferansiye mezenşimal hücrelerin kemotaksis ile aktive edilerek migrasyonlarına ve osteoblastlara dönüşmelerine, kemik matriksi depolanmasına, yeni depo edilen kemik matriksinin mineralizasyonuna ve kemik iliği diferansiyasyonuna neden oldukları gösterilmiştir. 26,27 BMP tarafından sağlanan osteoindüksiyonun klinik olarak kullanılmasında beş çeşit iskeletsel rekonstrüksiyon metodu bulunmaktadır. Birinci metod BMP nin direk olarak iskeletsel defekt bölgesine implante edilmesidir. İkinci metod BMP onlay grefti kullanılarak iskelet augmentasyonunun sağlanmasıdır. Üçüncü metod defektten uzak bir bölgede BMP indüksiyonu ile kemik oluşturulması ve bu kemiğin serbest kemik grefti olarak kullanılmasıdır. Dördüncü metod BMP indüksiyonu ile oluşturulan kemiği de içeren flebin kullanılmasıdır. Üçüncü ve dördüncü metod rekonstrüktif operasyon öncesi BMP tarafından osteoindüksiyonun sağlanabilmesi için belirli bir zaman gerektirmektedir. Beşinci metod donor bölgeye BMP implante edilmesi ve aynı zamanda konvansiyonel kemik greftinin, serbest kemik greftinin veya vaskularize kemik greftinin uygulanmasıdır. 17 Birinci metod kullanılarak yapılan hayvan çalışmaları ile hayvanın hayatı boyunca spontan olarak iyileşemeyecek, kritik boyutta defekt olarak adlandırılan kemik defektlerinin tedavisi yapılmaya çalışılmıştır. 6,33,34 İkinci metod kullanılarak rhbmp-2 nin uygun taşıyıcı ile birlikte onlay implant olarak uygulanması sonucunda orijinal kemik ile direk bağı bulunan kemik formasyonunun oluştuğu tespit edilmiştir. 10,22 BMP lerin gerçek osteoindüksiyon kapasitesinin anlaşılabilmesi için iskelet dışı bölgelere BMP implantasyonu yapılmıştır. 1,25,27 Ma ve arkadaşları 18 tarafından yapılan çalışmada rhbmp-2, Coral ve tip 1 kollagen kullanılarak osteomuskuler autogreft hazırlanması değerlendirilmiş ve sonuç olarak istenilen şekilde autojen kemik içeren, vaskülarize flepler elde edilmiştir. 32

3 BMP KONSANTRASYONU VE KEMİK İNDÜKSİYONU Yapılan çalışmalar ile 0,5-115 mikrogram arasındaki dozlarda kemik dışı bölgelere implante edilen rhbmp-2 nin kemik formasyonu oluşturduğu görülmüştür. RhBMP-2 dozuna bağımlı olarak kemik indüksiyonunda artış olduğu tespit edilmiştir. 31 Elde edilmek istenilen kemik miktarına göre implante edilen rhbmp-2 nin optimal konsantrasyonu uygulanacak olan bölgeye ve deneğin cinsine göre farklılık göstermektedir. 19 Yapılan çalışmalar invivo kemik indüksiyonu için eşik seviyesindeki doz miktarının in vitro ortamdakinden daha fazla olduğunu göstermektedir. Ayrıca türler arasında da eşik seviyesi dozunda farklılıklar görülmektedir. 11 Oluşturulmak istenilen kemik miktarına etkin doza sahip çeşitli miktarlar kullanılarak ulaşılabilmektedir, fakat daha yüksek dozlarda BMP kullanıldığı zaman bu miktara daha kısa zamanda erişilebilmektedir. 31 RhBMP-2 nin kemik oluşturma kapasitesini yaşlanma negatif olarak etkilemektedir. Bu negatif etkiye sebep olarak mezenşimal primitif hücre sayısının azalması veya bu hücrelerin rhbmp-2 ye olan cevaplarında değişiklik olması gösterilmektedir. 8 Dokuya sağlanan oksijen miktarının osteogenezisi büyük oranda etkilediği bilinmektedir. Düşük kan akımının rhbmp-2 nin osteoindüktif kapasitesini azalttığı fakat daha yüksek dozlarda rhbmp-2 kullanılarak bu etkinin tolere edilebileceği belirtilmiştir. 9 KEMİK İNDÜKSİYONUNDA BMP TAŞIYICILARININ ROLÜ BMP invivo ortamda çözülebilir olduğundan dolayı implantasyondan kısa bir süre sonra ortamdan uzaklaşmaktadır. Taşıyıcı bir materyal olmadan BMP nin büyük oranlarda kemik formasyonu indüksiyonu yapması bu sebepten dolayı mümkün olmamaktadır. 25,39 Günümüze kadar BMP için iki tip dağıtıcı sistem uygulanmıştır. Birinci sistem, BMP moleküllerinin taşıyıcı ile karıştırılması ve taşıyıcının yüzeyinden bu moleküllerin dereceli olarak salınmasıdır. İkinci sistem ise BMP nin taşıyıcı kapsül içerisine yerleştirilerek, kapsül yırtıldığı zaman proteinin bütün halde serbest kalmasıdır. Birinci sistemde BMP nin salınım hızının kontrol edilebilmesi önemlidir. 14 Kemik indüksiyonunun yapılabilmesi ve BMP nin biolojik aktivitesinin devamlılığı için taşıyıcının BMP salgılama kinetiği önemlidir. 35 İmplantasyon sonrasında BMP salgılanmasına yardımcı olması ve greftin tamamen kemikle yerdeğiştirmesi için taşıyıcının rezorbe olması istenilen bir özelliktir. Taşıyıcı, implant sınırları ile faktör aktivitesini sınırlandırmalı ve kemik oluşma oranı ile orantılı olarak rezorbe olmalıdır. Taşıyıcı çok hızlı olarak rezorbe olursa faktör bölgeden kısa sürede uzaklaşabilmekte bu da yeterli indüksiyonunun yapılamamasına ve istenilen şekil dışında kemik oluşmasına neden olabilmektedir. Eğer kemik oluşur ve taşıyıcının rezorbsiyonu gecikirse implant genişlemekte ve uygulanan implantın sınırları dışında kemik dokusu oluşabilmektedir. 11 BONE MORPHOGENETİC PROTEİNLERİN DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANIMI Diş çekimi sonrasında meydana gelen alveoler kret rezorbsiyonuna engel olabilmek için BMP ler kullanılmıştır. Matin ve arkadaşları 20 taşıyıcı ile birlikte rhbmp-2 yi çekim sonrasında diş soketine yerleştirmişlerdir. Yapılan değerlendirme sonucunda rhbmp-2 uygulanan bölgede ilk direk kemik oluşumu 5 gün sonra görülmüştür. Histomorfometrik değerlendirmede rhbmp-2 li bölgelerde kontrol grubuna göre total olarak daha fazla kemik rejenerasyonu oluştuğu tespit edilmiştir. Howell ve arkadaşları 12 diş çekimi sonrası alveoler kemiğin korunması amacıyla ACS (Absorbable Collagen Sponge) taşıyıcı ile birlikte rhbmp-2 kullanmış ve sonuç olarak; rhbmp-2/acs implantın lokal ve sistemik olarak ciddi yan etki oluşturmadan iyi tolere edilebildiğini ve insanlarda diş çekimi sonrası alveoler kretin korunmasında uygulanabilir olduğunu belirtmiştir. Maksiller sinüs tabanı elevasyonu için kollagen taşıyıcı kullanılarak rhbmp-2 implantasyonu yapılması ile 12 hafta sonunda kemik iliği ve trabeküllerin oluştuğu, kortikal kemiğin oluşmadığı tespit edilmiştir. Maksiller sinüs tabanı elevasyonu için rhbmp-2/acs implant kullanılmasının güvenilirliği ve teknik olarak uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi sonucunda rhbmp- 2/ACS implantın geleneksel kemik greftlerine ve kemik ürünlerine bir alternatif olarak maksiller sinüs augmentasyonunda insanlarda kullanılabileceği görülmüştür. 11,23,36 RhBMP-2/ACS implantasyonu ile yapılan alveoler kemik augmentasyonundan sınırlı düzeyde başarı sağlanabilmiştir. Bu başarının sınırlı olmasına neden 33

4 olarak, implantın yumuşak doku baskısına yeterli direnç gösterememesi düşünülmüştür. 2,13 RhBMP-2 osteointegrasyonun daha iyi ve daha kısa zamanda oluşmasını sağlamak ve implant çevresinde oluşan defektlerin tedavisini yapmak için çeşitli deneylerde kullanılmıştır. Yapılan çalışmalar ile implant çevresi defektlerde rhbmp-2 kullanımı sonucu oluşan reosseointegrasyon ve kemik oluşumu değerlendirilmiştir. Sonuç olarak rhbmp-2 nin endosseöz dental implant çevresindeki ve yüzeyindeki kemik rejenerasyonunu stimüle ettiği ve implant çevresinde bulunan defektlerde kullanılabileceği görülmüştür. 7,15 Maymunlarda ve köpeklerde cerrahi ile oluşturulan bilateral yarık damak defektlerinde rhbmp- 2 kullanılarak rekonstrüksiyon gerçekleştirilmiş ve bu yöntemin autojen greftin yerine kullanılabilecek alternatif bir metod olabileceği söylenmiştir. 5,21 Periodontal tedavinin amacı, destek dokuların rejenerasyonunun sağlanmasıdır. RhBMP-2 kullanılarak yapılan periodontal cerrahi işlemler sonucunda kemik ve sement rejenerasyonu gerçekleştiği, ayrıca periodontal ataşman oluştuğu görülmüştür. 19,28 Sonuç olarak; büyüme ve diferansiyasyon faktörlerinin kullanımı ile iskelet dışı bölgelerde yeni kemik oluşumu sağlamak mümkün olmuştur. Temel olarak kemik grefti kullanım endikasyonu olan bütün durumlarda BMP kullanılması endikasyonu vardır. Bone morphogenetic protein kullanılarak elde edilen kemiğin autojenik ve allojenik greftlerin yerine kullanılması morbiditeyi ve bulaşıcı hastalıkların geçişini engelleyecektir. 37 KAYNAKLAR 1. Alpaslan C, Irie K, Takahashi K, Ohashi N, Sakai H, Nakajima T, Ozowa H. Long term evaluation of recombinant human bone morphogenetic protein-2 induced bone formation with a biologic and synthetic delivery system. Br J Oral Maxillofac Surg 1996; 34: Barboza PE, Duarte MEL, Geolas L, Sorensen RG, Riedel GE, Wikesjö UME. Ridge augmentation following implantation of recombinant human bone morphogenetic protein-2 in the dog. J Periodontol 2000; 71: Bessho K, Konishi Y, Kaihara S, Fujimura K, Okubo Y, Iizuka T. Bone induction by Escherichia coli -derived recombinant human bone morphogenetic protein-2 compared with Chinese hamster ovary cell-derived recombinant human bone morphogenetic protein-2. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: Bessho K, Kusumoto K, Fujimura K, Konishi Y, Ogawa Y, Tani Y, Iizuka T. Comparison of recombinant and purified human bone morphogenetic protein. Br J Oral Maxillofac Surg 1999; 37: Boyne PJ, Nath R, Nakamura A. Human recombinant BMP-2 in osseous reconstruction of simulated cleft palate defects. Br J Oral Maxillofac Surg 1998; 36: Boyne PJ. Application of bone morphogenetic proteins in the treatment of clinical oral and maxillofacial osseous defects. J Bone Joint Surg Am 2001; 83: Cochran DL, Schenk R, Buser D, Wozney JM, Jones AA. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 stimulation of bone formation around endosseous dental implants. J Periodontol 1999; 70: Fleet JC, Cashman K, Cox K, Rosen V. The effects of aging on the bone inductive activity of recombinant human bone morphogenetic protein-2. Endocrinology 1996; 37: Fujimoro K, Bessho K, Kusumoto K, Konishi Y, Ogowa Y, Lizuka T. Experimental osteoinduction by recombinant human bone morphogenetic protien-2 in tissue with low blood flow: a study in rats. Br J Oral Maxillofac Surg 2001;39: Gordh M, Alberius P, Johnell O, Lindberg L, Linde A. Effects of rhbmp-2 and osteopromotive membranes on experimental bone grefting. Plast Reconstr Surg 1999;103: Groeneveld EH, Burger EH. Bone morphogenetic proteins in human bone regeneration. Eur J Endocrinol 2000; 142: Howell TH, Fiorellini J, Jones A, Alder M, Nummikoski P, Lazaro M et al. A feasibility study evaluating rhbmp-2/absorbable collagen sponge device for local alveolar ridge preservation or augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 1997; 17: Hunt DR, Jovanovic SA, Wikesjo UM, Wozney JM, Bernard GW. Hyaluronan supports recombinant human bone morphogenetic protein-2 induced bone reconstruction of advanced alveolar ridge defects in dogs. A pilot study. J Periodontol 2001; 72: Isobe M, Yamazaki Y, Mori M, Amagasa T. Bone regeneration produced in rat femur defects by polymer capsules containing recombinant human bone morphogenetic protein-2. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: Koempel JA, Patt BS, O'Grady K, Wozney J, Toriumi DM. The effect of recombinant human bone morphogenetic protein-2 on the integration of porous hydroxyapatite implants with bone. J Biomed Mater Res 1998; 41:

5 16. Kusumoto K, Bessho K, Fujimura K, Akioka J, Ogawa Y, Iizuka T. Prefabricated muscle flap including bone induced by recombinant human bone morphogenetic protein-2: an experimental study of ectopic osteoinduction in a rat latissimus dorsi muscle flap. Br J Plast Surg 1998; 51: Kusumoto K, Bessho K, Fujimura K, Akioka J, Okubo Y, Ogawa Y, Iizuka T. The effect of blood supply in muscle and an elevated muscle flap on endogenous tissue-engineered bone by rhbmp-2 in the rat. Ann Plast Surg 2000; 45: Ma Q, Mao T, Liu B, Zhao J, Chen F, Wang H, Zhao M. Vascular osteomuscular autogreft prefabrication using coral, type I collagen and recombinant human bone morphogenetic protein-2. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: Marukawa E,Asahina I, Oda M, Seto I, Alam MI, Enomoto S. Bone regeneration using recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhbmp-2) in alveolar defects of primate mandibles. Br J Oral Maxillofac Surg 2001; 39: Matin K, Nakamura H, Irie K, Ozawa H, Ejiri S. Impact of recombinant human bone morphogenetic protein-2 on residual ridge resorption after tooth extraction: an experimental study in the rat. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16: Mayer M, Hollinger J, Ron E, Wozney J. Maxillary alveolar cleft repair in dogs using recombinant human bone morphogenetic protein-2 and a polymer carrier. Plast Reconstr Surg 1996; 98: Murata M, Huang BZ, Shibata T, Imai S, Nagai N, Arisue M. Bone augmentation by recombinant human bmp-2 and collagen on adult rat parietal bone. J Oral Maxillofac Surg 1999; 28: Nevins M, Kirker-Head C, Nevins M, Wozney JA, Palmer R, Graham D. Bone formation in the goat maxillary sinus induced by absorbable collagen sponge implants impregnated with recombinant human bone morphogenetic protein-2. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16: Niederwanger M, Urist MR. Demineralized bone matrix supplied by bone banks for a carrier of recombinant human bone morphogenetic protein (rhbmp-2): a substitute for autogeneic bone grefts. J of Oral Implantology 1996; 22: Omura S, Mizuki N, Kawabe R, Ota S, Kobayashi S, Fujita K. A carrier for clinical use of recombinant human bmp- 2:dehydrothermally cross linked composite of fibrillar and denatured atelocollagen sponge. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: Reddi AH. Morphogenetic messages are in the extracellular matrix: biotechnology from bench to bedside. Biochem Soc Trans 2000; 28: Ripamonti U, Duneas N. Tissue morphogenesis and regeneration by bone morphogenetic proteins. Plast Reconstr Surg 1998; 101: Ripamonti U, Heliotis M, Heever B, Reddi AH. Bone morphogenetic proteins induce periodontal regenaration in the baboo(papio ursinus). J Periodont Res 1994; 29: Schliephake H. Bone growth factors in maxillofacial skeletal reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31: Schwartz Z, Somers A, Mellonig JT, Carnes DL Jr, Wozney JM, Dean DD, Cochran DL, Boyan BD. Addition of human recombinant bone morphogenetic protein-2 to inactive commercial human demineralized freeze-dried bone allogreft makes an effective composite bone inductive implant material. J Periodontol 1998; 69: Sciadini MF, Johnson KD. Evaluation of recombinant human bone morphogenetic protein-2 as a bone-greft substitute in a canine segmental defect model. J Orthop Res 2000; 18: Suzuki T, Bessho K, Segami N, Lizuka T, Nojima T. Immunhistochemical localization of bone morphogenetic protein- 2 in the oral and maxillofacial area of the human embryo. Br J Oral Maxillofac Surg 2001; 39: Toriumi DM, Kotler HS, Luxenberg DP, Holtrop ME, Wang EA. Mandibular reconstruction with a recombinant bone-inducing factor. Functional, histologic, and biomechanical evaluation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: Toriumi DM, O Grady K, Horlbeck DM, Deasi D, Turek TJ, Wozney J. Mandibular reconstruction using bone morphogenetic protein 2: long term follow-up in a canine model. Laryngoscope 1999; 109: Uludag H, D'Augusta D, Golden J, Li J, Timony G, Riedel R, Wozney JM. Implantation of recombinant human bone morphogenetic proteins with biomaterial carriers: A correlation between protein pharmacokinetics and osteoinduction in the rat ectopic model. J Biomed Mater Res 2000; 50: Wada K, Niimi A, Watanabe K, Sawai T, Ueda M. Maxillary sinus floor augmentation in rabbits: a comparativehistologichistomorphometric study between rhbmp-2 and autogenous bone. Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21: Wolfe MW, Salkeld SL, Cook SD. Bone morphogenetic proteins in the treatment of non-unions and bone defects: 35

6 historical perspective and current knowledge. The University of Pennsylvania Orthopaedic Journal 1999; 12: Wozney JM, Rosen V, Celeste AJ, Mitsock LM, Whitters MJ, Kriz RW, Hewick RM, Wang EA. Protein factors involved in bone formation. Science 1988; 242: Yokota S, Sonohara S, Yoshida M, Murai M, Shimokawa S, Fujimoto R, Fukushima S, Kokubo S, Nozaki K, Takahashi K, Uchida T, Yokohama S, Sonobe T. A new recombinant human bone morphogenetic protein-2 carrier for bone regeneration. Int J Pharm 2001; 223: Yazışma Adresi Dr. İlker ÖZEÇ Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ADÇH ve Cerrahisi ABD-SİVAS Tel: E-posta: iozec@cumhuriyet.edu.tr 36