Acil peripartum histerektomiler: 189 olgu deneyimimiz

Transkript

1 Klinik Araflt rma Perinatoloji Dergisi 2013;21(3): Perinatal Journal 2013;21(3): künyeli yaz n n Türkçe sürümüdür. Acil peripartum histerektomiler: 189 olgu deneyimimiz Abdulkadir Turgut, Muhammed Erdal Sak, Ali Özler, Hatice Ender Soydinç, Neval Yaman Görük, Talip Karaçor, Ahmet Yal nkaya Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Diyarbak r Özet Amaç: Acil peripartum histerektominin insidans n, endikasyonlar n, risk faktörlerini, komplikasyonlar n, maternal morbidite ve mortalitesini de erlendirmek. Yöntem: Bu retrospektif çal flma Ocak-1993 ile fiubat-2012 tarihleri aras nda, acil peripartum histerektomi uygulanm fl 189 olgu ile yap lm flt r. Demografik ve klinik veriler, üçüncü basamak bir sa l k merkezinin kad n hastal klar ve do um klini inde opere edilmifl hastalardan elde edilmifl ve de erlendirilmifltir. Bulgular: Ortalama yafl ve do um say lar s ras yla 34.3 ve 5.4 idi. Acil peripartum histerektomi öncesi do umlar n %70.4 ü sezaryen ile gerçeklefltirildi. Olgular n %32.8 inde do um indüksiyonu uygulanm flt. Plasenta previa perkreta, en s k rastlanan plasentasyon anomalisi idi (%20.1). En s k histerektomi endikasyonlar, uterus atonisi (%31.7), uterus rüptürü (%25.4) ve anormal plasentasyon (%22.2) idi. Histerektomiler, subtotal (%63.5) veya total (%36.5) olarak gerçeklefltirildi. Olgular n %22.8 inde, kanama veya üreter ligasyonu nedeniyle, relaparatomi gerçeklefltirildi. Hastalar n %66.1 i yo un bak m ünitesinde takip edildi. Mortalite oran %6.9 idi. Sonuç: Acil peripartum histerektomi, maternal ve fetal morbidite ve mortalite ile oldukça iliflkili, yüksek riskli ancak hayat kurtaran bir operasyondur. Erken müdahale ve uygun yönetim, optimal sonuç almam z kolaylaflt raca için kad n do um hekimleri, risk alt ndaki hastalar belirlemeli, komplikasyonlar ve yap lacak ifllemi önceden tahmin etmelidir. Anahtar sözcükler: Acil, hemoraji, histerektomi, peripartum, uterus atonisi. Emergency peripartum hysterectomy: our experiences with 189 cases Objective: To estimate the incidence, indications, risk factors, complications, and maternal morbidity and mortality associated with emergency peripartum hysterectomy. Methods: A retrospective study was performed on 189 cases that had required emergency peripartum hysterectomy between January 1993 and February Demographic and clinical data were collected and interpreted on these patients operated at the obstetrics & gynecology department of a tertiary care center. Results: The mean age and number of parities were 34.3 and 5.4, respectively. Caesarean section has been performed on 70.4% of births prior to emergency peripartum hysterectomy. Induction of labour had been performed on 32.8% of cases. The most common placentation anomaly was placenta praevia percreata (20.1%). The leading indications for hysterectomy were uterine atony (31.7%), uterine rupture (25.4%) and abnormal placentation (22.2%). Subtotal (63.5%) or total (36.5%) hysterectomies were performed. Relaparotomy due to hemorrhage or ureter ligation was required in 22.8% of cases. Intensive care unit follow-up was necessary in 66.1% of patients. Mortality rate was 6.9%. Conclusion: Emergency peripartum hysterectomy is a high risk but a life saving operation which is associated with significant maternal and fetal morbidity and mortality. Obstetricians should identify patients at risk and anticipate the procedure and complications, as early intervention and proper management facilitate optimal outcome. Key words: Emergency, haemorrhage, hysterectomy, peripartum, uterine atony. Yaz flma adresi: Dr. Abdulkadir Turgut. Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Diyarbak r. e-posta: abdulkadirturgut@gmail.com Gelifl tarihi: Temmuz 4, 2013; Kabul tarihi: A ustos 17, 2013 Bu yaz n n çevrimiçi ngilizce sürümü: doi: /prn Karekod (Quick Response) Code: 2013 Perinatal T p Vakf

2 Turgut A ve ark. Girifl Acil peripartum histerektomi (APH), sezaryen s ras nda veya vajinal do umun hemen sonras nda uterusun acil bir flekilde ç kar ld, modern obstetride en riskli ve etkili operasyonlardan biri olarak kabul edilmektedir. Abdominal veya vajinal do um s ras nda veya hemen sonras nda ortaya ç kan, hayat tehdit eden kanama varl nda gerçeklefltirilir. Son zamanlarda, sezaryen ile do um say lar na paralel olarak önceki uterus insizyonuna ba l skarl uterusu olan gebe kad n say s artmaktad r. [1,2] Skarl uterusu olan hastalar, uterus rüptürü, plasenta previa ve morbid plasenta yap flma anomalisi gibi ciddi komplikasyonlara aç kt r. Son raporlar, acil peripartum histerektomilerin büyük ço unlu- unun plasenta yap flma anomalisi veya uterus atonisi varl nda yap ld n göstermektedir. [3] Geliflmekte olan ülkelerde, do um sonras masif kanama, maternal mortalite ve morbiditenin önde gelen nedenidir. Geliflmifl ülkelerde 1000 do umda 1-2 s kl kta görülürken, geliflmekte olan ülkelerde çok daha yayg nd r. [1,2] Vajinal veya abdominal do um sonras kanama, medikal veya cerrahi tedavilere yan t verir. Peripartum histerektomi, konservatif tedaviye cevap vermeyen ciddi obstetrik kanama gibi durumlarda düflünülmelidir. [1,4] Acil peripartum histerektomilerin risk faktörleri ile ilgili çal flmalar birbirleriyle tutars zd r. [1-9] Yüksek komplikasyon, morbidite ve mortalite oranlar na sahip ve zahmetli bir cerrahi prosedür olan APH nin risk faktörlerinin belirlenmesi gerekmektedir. Bu ba lamda, hastalar do ru bir flekilde de erlendirilebilir ve konsülte edilebilir ve daha etkili önleyici stratejiler gelifltirilebilir. Bu çal flmada üçüncü basamak bir sa l k merkezinin kad n hastal klar ve do um klini inde yap lm fl olan APH nin insidans n n, endikasyonlar n n, risk faktörlerinin ve komplikasyonlar n n de erlendirilmesi ve bu prosedürün gerçekleflme ihtimali olan hastalar n önceden öngörülebilmesi için risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmaktad r. Yöntem Bu retrospektif çal flma, Ocak 1993 ile fiubat 2012 tarihleri aras nda, üçüncü basamak bir sa l k merkezinin kad n hastal klar ve do um klini inde APH uygulanm fl olgular n medikal kay tlar kullan larak gerçeklefltirildi. Yerel etik kurul onay al nd. Hasta dosyalar, patoloji raporlar ve bölüm istatistik raporlar, ilgili demografik ve klinik verileri (örne in yafl, parite, do um yöntemi, sezaryen endikasyonu, maternal ve fetal komplikasyonlar) toplamak amac yla ç kar ld ve de erlendirildi. Operasyonlar klini in deneyimli cerrahlar taraf ndan gerçeklefltirildi. Bu çal flmada, 19 y ll k bir süreyi içeren klinik sonuçlar karfl laflt r ld. Cerrahi endikasyonlar, operasyon ve histoloji kay tlar ile do ruland. Acil peripartum histerektomi, do umu takip eden 24 saat içinde konservatif tedaviye yan t vermeyen kanamalar için yap lan histerektomi olarak tan mland. Konservatif tedavi olarak intravenöz oksitosin, uterin tampon ve küretaj kullan ld. Her olgunun hikâye, do- um ve operasyon detaylar ve hastanede kal m süresi ile ilgili bilgileri hasta dosyalar ndan elde edildi. statistik Analiz statistik analiz SPSS 11.0 bilgisayar program (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullan larak yap ld. Mann-Whitney testi, ki kare veya Fisher kesin olas l k testi, Spearman korelasyon analizi, ortalama± standart sapma, minimum ve maksimum de erler, tahmini rölatif risk analizi yöntemleri kullan ld. P<0.05 anlaml olarak kabul edildi. Bulgular Do um yapan kad n say s toplam idi. Acil peripartum histerektomi insidans 1000 do umda 3.36 idi. Hastalar n 90 (%47.6) klini imizde do urmufl, 97 si (%51.3) d fl merkezde ve 2 si (%1.1) ise evde do- urmufl ve hastanemize refere edilmifltir. Toplam 189 olgunun ortalama yafl 34.3±5.5 (da l m: 18-49), ortalama gebelik haftas 35.4±4.3 (da l m: 20-40), ortalama gravidas 6.7±3.2 (da l m: 1-18) ve ortalama paritesi 5.4±2.8 (da l m: 0-15) idi. Yap lan operasyonlar, 133 vakada (%70.4) sezaryen sonras ve 56 vakada (%29.6) ise vajinal do um sonras gerçeklefltirildi. En s k histerektomi endikasyonlar, 60 vaka ile uterus atonisi (%31.7), 48 vaka ile uterus rüptürü (%25.4) ve 42 vaka ile plasentasyon anomalisi (%22.2) idi (Tablo 1). Sezaryen histerektomi 89 vakada (%47.1) ve postpartum histerektomi 100 vakada (%52.9) gerçeklefltirildi. Subtotal histerektomi 120 vakada (%63.5) ve total histerektomi 69 vakada (%36.5) gerçeklefltirildi. Daha önce sezaryen geçirmifl olanlarda plasentasyon anomalisi riski oldukça yüksekti (OR 19.8, %95 CI , p=0.000). Sezaryen say s aç s ndan plasen- 114 Perinatoloji Dergisi

3 Acil peripartum histerektomiler: 189 olgu deneyimimiz Tablo 1. Histerektomi endikasyonlar. Endikasyon n % Uterus atonisi Uterus rüptürü Plasentasyon anomalisi Plasenta dekolman Pelvik peritonite ba l uterus kanamas Vezikouterin rüptür Di erleri* *Fibroide ba l uterus kanamas, serviks kanseri veya koryokarsinom. tasyon anomalisi riski de erlendirildi inde, bir sezaryeni olanlarda risk 9 kat (OR 9.0, %95 CI , p=0.038), iki sezaryeni olanlarda risk 41 kat (OR 41.1, 95% CI , p=0.001) ve 3 ve üzeri sezaryen geçirmifl olanlarda risk 38 kat (OR 38.9, 95% CI , p=0.001) artm flt. Plasenta anomalileri içinde en s k izlenen formu 38 (%20.1) hastada görülen plasenta previa perkretayd. Histerektominin ortalama süresi 137.8±37.1 dakikayd. Do um indüksiyonu 62 (%32.8) hastaya uyguland. Mortalite 13 (%6.9) olguda izlendi ve bafll ca nedeni 12 hastada masif kanamayd (%92.3). Morbidite 97 (%51.3) olguda izlendi (Tablo 2). Morbidite ile hastanede kal fl süresi (r=0.406, p=0.000), yo un bak mda kal fl süresi (r=0.293, p=0.000), transfüze edilen kan miktar (r=0.328, p=0.000) ile pozitif korelasyon, yenido an n 1. dk Apgar skoru (r=-0.289, p=0.004) ve 5. dk Apgar skoru (r=-0.297, p=0.003) ile aras nda negatif korelasyon izlendi. En s k geliflen morbidite k rk üç olgu (%22.8) ile relaparatomiydi. Bu 43 olgunun 41 i bat n içi kanama nedeniyle, 1 i bat n içi kanama ve üreter ligasyonu, di eri ise bat n içi kompres retansiyonu nedeniye relaparotomi geçirdi. kinci s kl kta 23 (%12.2) olguda postoperatif febril reaksiyon ve üçüncü s kl kta 17 (%9) olguda yara yeri ayr lmas ve enfeksiyonu izlendi (Tablo 3). Hastalar m za transfüze edilen kan ürünleri miktar ortalama 6.1±4.1 (da l m: 0-24) üniteydi. Hastalardan 125 i (%66.1) yo un bak m ünitesi takibine ihtiyaç duydu. Hastalar n yo un bak mda yatt gün ortalama 1.7±2.8 (da l m:0-18) ve hastanede yatt toplam gün ortalama 9.2±6.6 (da l m:1-45) gündü. Subtotal histerektomi yap lm fl olan grupta total histerektomi yap lm fl olan gruba göre hipogastrik arter ligasyonu (p=0.044) ve relaparatomi (p=0.046) daha az s kl kta izlendi. Do umdaki fetal a rl k ortalama ± (da l m: ) gramd. Fetuslerin 1. dk Apgar ortalama 3.2±3.3 (da l m: 0-10) ve 5. dk Apgar 4.2±4.1 (da l m: 0-10) idi. Tablo 3. Postoperatif morbiditeler. Morbidite n % Relaparatomi (kanama ve di erleri) Postoperatif febril reaksiyon Yara yeri ayr lmas ve enfeksiyonu 17 9 Mesane yaralanmas D K Akut böbrek yetmezli i Üreter yaralanmas ARDS Kardiyak arrest leus Di erleri* *ARDS= Akut respiratuar stres sendromu; D K= Disemine intravasküler koagülasyon; Di erleri= yabanc cisim, intrakranial kanama, diabetes insipitus, plevral efüzyon, iskemik hepatit, Sheehan sendromu, pulmoner tromboemboli, barsak yaralanmas, servikal kaf yaralanmas, iliak ven yaralanmas ve sepsis. Tablo 2. Klinik ve ifllem detaylar. n % Önceki sezaryen Relaparatomi Mortalite Morbidite Do um indüksiyonu Yo un bak mda kalma süresi Total ve subtotal histerektomi 69 ve ve 63.5 Tart flma Peripartum histerektomi, abdominal veya vajinal do um s ras nda veya hemen sonras nda ortaya ç kan ve konvansiyonel yöntemlerle kontrol alt na al namayan, hayat tehdit eden obstetrik kanaman n tedavisinde uygulanmaktad r. Literatür taramas nda insidans 1000 do umda 0.2 ile 1.3 aras nda de iflmektedir. [1-5] Bizim serimizde, APH insidans 1000 do umda 3.36 idi. nsidans m z n yüksek olmas n n nedeni hastanemizin yedi ilin hastalar na bakan tek tersiyer merkez olmas ndan kaynaklan yor olabilir. Cilt 21 Say 3 Aral k

4 Turgut A ve ark. Acil peripartum histerektomi endikasyonlar bafll ca morbid plasenta yap flma anomalisi, uterus rüptürü ve uterus atonisidir. [1-5] Son literatürlere göre, morbid plasenta yap flma anomalisi nedeniyle yap lan histerektomiler artmakta ve uterus atonisi nedeniyle yap lan histerektomiler ise giderek azalmaktad r ki bu durum uterus atonisinin, özellikle de prostaglandinlerle, daha iyi tedavi edilmesi ile iliflkilendirilebilir. [3,4,6] Bir di er neden de son 10 y lda sezaryen do um say lar ndaki art fl olabilir ki sezaryen do um plasenta previa ve akreta geliflimi için iyi bilinen bir risk faktörüdür. [5,7,8] Çal flmam zda, en s k histerektomi endikasyonlar uterus atonisi ve ikinci olarak uterus rüptürüydü ve bu durum literatürde geliflmekte olan ülke verileri ile uyumluluk göstermektedir. [6,7,10] Yüksek sezaryen oranlar, uterus atonisinin uterotonik ajanlarla (özellikle prostaglandin analoglar ) konservatif tedavisinin ve operatif giriflimlerin daha baflar l olmas, de iflik serilerdeki farkl l klar aç klamaktad r. Bununla birlikte, artan sezaryen oranlar ve modern antenatal ve intrapartum bak ma ba l olarak belirgin bir biçimde azalan uterus rüptürü ve atoni oranlar nedeniyle, plasenta akreta, geliflmifl ülkelerde acil peripartum histerektominin en s k endikasyonu olarak uterus rüptürü ve atonisinin yerini alm flt r. [9,11-13] Plasenta dekolman n da histerektomi için risk oluflturdu unu tespit ettik. Bu konuyla ilgili olarak literatürde yaln zca bir yay na rastlad k. [9] Bu konu dikkat çekicidir ve daha ileri çal flmalarda detayl olarak incelenmelidir. Önceki sezaryen ve plasenta previa, özellikle ikisi bir aradaysa, plasenta akreta geliflimi için bafll ca risk faktörüdürler. Plasentasyon anomalisi yüzdesi %22.2 idi ve en s k formu plasenta previa perkretayd. Çal flmam zda, plasentasyon anomalisi üçüncü en s k APH nedeni gibi görünmektedir. Literaratürde ise, önceki sezaryeni olan hastalarda, obstetrik histerektominin en s k ikinci nedeni oldu u belirtilmektedir. [2-4] Literatüre uyumlu olarak, çal flmam zda sezaryen hikâyesi olan hastalarda plasentasyon anomalisi riski yaklafl k 19 kat artm flt r ve bu oran n geçirilmifl sezaryen say s artt kça 41 kata ç kt izlenmifltir. Önceki sezaryen say s n n yüksek olmas n n acil peripartum histerektomi için kuvvetli bir risk faktörü oldu u bilinmektedir. [2,8,9,11,12] Sezaryen do umun acil sezaryen histerektomiyle çeflitli mekanizmalar yoluyla güçlü bir iliflkisi mevcuttur. lk olarak, sezaryenin kendi bafl na histerektomi riskini artt rd görünmektedir. kinci olarak, sezaryen ileriki gebeliklerde anormal plasentasyona (plasenta previa, plasenta akreta/perkreta) yatk nl artt rmaktad r. Üçüncü olarak, primer sezaryeni takiben sonraki gebelikte sezaryen riski artmaktad r. Ultrasonografi gibi radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki geliflmeler, Doppler ve manyetik rezonans görüntüleme ile birleflince, plasenta akreta / perkretan n antenatal tan mlanmas daha az problem teflkil etmektedir. [2,5,7-9] Bu nedenle, plasenta previa ve önceki sezaryeni olan veya herhangi bir uterin cerrahi geçirmifl olan kad nlara dikkatli ve ayr nt l ultrasonografik ve Doppler inceleme yap lmal d r. Bu arada, APH için gerekli konsültasyon ve haz rl klar yap labilir. Acil peripartum histerektomi genellikle yüksek maternal morbidite ve mortalite oranlar yla iliflkilidir. Morbidite oranlar genellikle %30-40 aral nda bildilmifltir. [2,3,5,7] Çal flmam zda, mortalite oran %6.9 idi. Masif kanamaya ba l relaparotomi, febril reaksiyon, yara yeri enfeksiyonu veya üriner sistem problemleri gibi morbiditeler olgular m z n %51.3 ünde izlendi. Çal flmam zda morbidite ile hastanede kal fl süresi, yo- un bak mda kal fl süresi, transfüze edilen kan miktar ile pozitif korelasyon, yenido an n 1. dk Apgar skoru ve 5. dk Apgar skoru ile aras nda negatif korelasyon izlendi. Bu verilerin yan nda, mortalite geliflen 13 hastan n da 10 unda morbidite izlenmifl olmas dolay s yla, morbiditenin maternal konforu azalt p hayati riski artt rd ve ayr ca yenido ana da olumsuz etkilerinin oldu u söylenebilir. Hemorajik flok, maternal mortalitenin en s k nedenidir. Emboli, streptokoksik septik flok ve kardiyopulmoner arrest ölümün di er bafll ca nedenleridir. [1,2,6, 11] Yüksek mortalite oran m z, di er baz konservatif ifllemler için zaman s n rlayan, yeterli say da çapraz karfl laflt rma uyumlu kan ürünlerinin anl k eksikli i ile k smen aç klanabilir. Yüksek mortalite oranlar ayn zamanda, düflük antenatal takip oran, hastalar n düflük sosyoekonomik düzeyi, ve di er hastanelerden sevk edilen kritik durumdaki hastalar ile ilgili olabilir. Baz konservatif cerrahi prosedürler acil peripartum histerektomiye baflvurmadan önce uygulanabilirdi. Etkili konservatif cerrahi tekniklerin kullan m n n artmas, önemli bir kanamadan muzdarip kad nlarda histerektomi gereksinimini azaltabilir. Yüksek mortalite oranlar, yo un bak m koflullar ve kan transfüzyonu olanaklar - n n iyilefltirilmesi ile düflürülebilir. Peripartum histerektomi adaylar nda hemen hemen her zaman ortaya ç kan afl r kan kayb nedeniyle gerekli önlemler al nmal d r. Bizim hastalar m za kullan lan ortalama kan ürünü miktar 6.1±4.1 ünite idi. 116 Perinatoloji Dergisi

5 Acil peripartum histerektomiler: 189 olgu deneyimimiz Peripartum histerektomi sonras yüksek komplikasyon oranlar sadece masif kan transfüzyonu ihtiyac, koagülopati ve üriner sistem yaralanmas ndan de il, ayn zamanda febril morbidite ve persiste kanama nedeniyle yap lan reeksplorasyon ihtiyac ndan da kaynaklanmaktad r. [1,4,12] Çal flmam zda %22.8 hastada masif kanama nedeniyle relaparatomi yap lm fl ve bunu ikinci s kl kta da %12.2 ile febril reaksiyon izlemifltir. Acil peripartum histerektomi intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar ve yüksek maternal mortalite oranlar ile iliflkili oldu u için bu ifllemin gerçeklefltirilmesinden önce baz konservatif tedavi yöntemleri gerçeklefltirilmelidir. Medikal konservatif tedavi bak - m ndan oksitosin ve prostaglandin ilk olarak denenebilir. Konservatif cerrahi seçenekleri ise plasental yata a sütür konulmas, uterus balonu yerlefltirilmesi ve kuflak sütür kullan m n içerir. Plasenta previa nedeniyle olan kanama yönetiminde yeni amaca uygun dizayn edilmifl uterus balon tamponad özellikle etkili olabilir. [1,4,5,8] Konservatif yönetim ile kanamas baflar l bir flekilde kontrol alt na al nan ve histerektomiden korunmufl kad nlar n oran bilinmemektedir. Total histerektominin subtotal histerektomiye, özellikle de plasenta akreta uterus alt segmentte lokalize ise, uterin arterin servikal dal oldu u gibi kalaca ndan tercih edilmesi önerilmektedir. [3,5,7-9] Subtotal histerektomi, umutsuz hastalar ve uterus alt segmentte masif yap fl kl k olanlarda daha h zl ve teknik olarak daha güvenli bir ifllemdir. Bunun yan s ra, total histerektomi ile karfl laflt r ld nda, subtotal histerektomide belirgin olarak daha az kan kayb vard r. [1,4,7] Total abdominal histerektomi daha uygun gibi görünmekle birlikte operasyonun mümkün olan en k sa sürede tamamlanmas gereken durumlarda subtotal histerektomi düflünülmelidir. [3,6,8] Serimizde subtotal histerektomi oran n n yüksek olmas n n nedeni, daha kötü klinik tablodaki hastalarla u raflt m z gerçe i ile aç klanabilir. Ayr ca çal flmam zda, subtotal histerektomi yap lm fl olan grupta total histerektomi yap lm fl olan gruba göre hipogastrik arter ligasyonu ve relaparatomi daha az s kl kta izlendi. Subtotal histerektominin bu avantajlar da morbiditenin azalt lmas na katk da bulunabilir. RANZCOG un önerilerine uygun olarak, multidisipliner bir yaklafl m tüm kad nlar için kullan lmal d r. Postpartum kanama aç s ndan yüksek risk alt nda olan vakalarda, jinekolojik onkologlar ile önceden görüflmeler yap lmal d r. Bu konu, özellikle de kan kayb n n kontrolü zorlaflt nda, önem kazanmaktad r. [5] Çal flmada baz k s tl l klar göz önünde bulundurulmal d r. Örneklem say s rölatif olarak küçük olabilir ve konu birçok faktörden etkilenme e ilimindedir ve çok aç k olmayan iliflkilerin klinik anlam flüphe do urabilir. Sonuç Sezaryen hikâyesi olan her hasta, plasenta previas mevcutsa veya özelllikle de her iki durumda do um s - ras nda acil peripartum histerektomi olas l aç s ndan haz rlanmal d r. Riskli bir ifllem oldu u halde, acil peripartum histerektominin potansiyel hayat kurtar c bir ifllem olarak alternatifi yoktur. Hastalar n yaln zca zaman nda tespiti de il, ayn zamanda mortalite ve morbiditenin en aza indirgenmesi için operasyonlar zaman nda ve deneyimli cerrahlar taraf ndan yap lmal d r. Ç kar Çak flmas : Ç kar çak flmas bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Umezurike CC, Feyi-Waboso PA, Adisa CA. Peripartum hysterectomy in Aba southeastern Nigeria. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48: El-Jallad MF, Zayed F, Al-Rimawi HS. Emergency peripartum hysterectomy in Northern Jordan: indications and obstetric outcome (an 8-year review). Arch Gynecol Obstet 2004;270: Demirci O, Tu rul AS, Yilmaz E, Tosun Ö, Demirci E, Eren YS. Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary obstetric center: nine years evaluation. J Obstet Gynaecol Res 2011;37: Awan N, Bennett MJ, Walters WA. Emergency peripartum hysterectomy: a 10-year review at the Royal Hospital for Women, Sydney. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011;51: Engelsen IB, Albrechtsen S, Iversen OE. Peripartum hysterectomy-incidence and maternal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Yamani Zamzami TY. Indication of emergency peripartum hysterectomy: review of 17 cases. Arch Gynecol Obstet 2003;268: Yucel O, Ozdemir I, Yucel N, Somunkiran A. Emergency peripartum hysterectomy: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet 2006;274: Ozden S, Yildirim G, Basaran T, Gurbuz B, Dayicioglu V. Analysis of 59 cases of emergent peripartum hysterectomies during a 13-year period. Arch Gynecol Obstet 2005;271: Kayabasoglu F, Guzin K, Aydogdu S, Sezginsoy S, Turkgeldi L, Gunduz G. Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary Istanbul hospital. Arch Gynecol Obstet 2008;278: Cilt 21 Say 3 Aral k

6 Turgut A ve ark. 10. Ossola MW, Somigliana E, Mauro M, Acaia B, Benaglia L, Fedele L. Risk factors for emergency postpartum hysterectomy: the neglected role of previous surgically induced abortions. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90: Selo-Ojeme DO, Bhattacharjee P, Izuwa-Njoku NF, Kadir RA.Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary London hospital. Arch Gynecol Obstet 2005;271: Zorlu CG, Turan C, Iflik AZ, Daniflman N, Mungan T, Gökmen O. Emergency hysterectomy in modern obstetric practice. Changing clinical perspective in time. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77: Katchy KC, Ziad F, Al Nashmi N, Diejomaoh MF. Emergency obstetric hysterectomy in Kuwait: a clinico pathological analysis. Arch Gynecol Obstet 2006;273: Perinatoloji Dergisi