Mesane Kanseri Olgu Tartışmaları Dr. Sümer Baltacı

Transkript

1 Mesane Kanseri Olgu Tartışmaları Dr. Sümer Baltacı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı ÜOD/2009

2 Olgu 1 55 y Hematüri USG: Mesanede perivezikal uzanımı olmayan cm çaplı tümörler Sistoskopi + TUR-Tm: Toplam 6 adet büyüğü 3,5-4 cm olan papiller tümörler rezeke edildi.

3 Olgu 1 40 mg tek doz MMC verildi. Patoloji: Tamamı Ta düşük grade li (G1) tümörler IVP: Üst üriner sistem normal Tedavi?

4

5

6 Orta Riskli KIOMK de Tedavi İndüksiyon Tedavisi sonrası Ek kemoterapi instilasyonları 6-12 ay veya En az 1 yıl BCG tedavisi verilmeli. (Öneri derecesi A) EAU guideline, 2009

7 Orta Riskli KIOMK li Hastada AUA Yaklaşımı Tavsiye: BCG veya MMC ile indüksiyon tedavisi Opsiyonel: İdame BCG veya MMC düşünülebilir.

8 Orta Derecede Riskli Tümörlerde Rekürrensi Önleme TUR + BCG vs TUR+ MMC 11 çalışmalık metaanaliz (1328 MMC vs 1421 BCG) 26 ayda rekürrens: MMC: %46.4 BCG: %38.6 (OR:0.56) Çalışmalar BCG nin daha etkili olduğunu gösteriyor. (Böhle et al: J Urol, 169:90, 2003)

9 Progresyon BCG vs. MMC BCG % 14 daha iyi ama p>0.05 (Sylvester et al:j Urol, 168: 1964, 2002) BCG daha iyi. (Bohle et al: Urology, 63: 682, 2004)

10

11 Malmström P et al: Eur Urol, 56: 247, çalışmadaki 2820 KIOMK hastanın bireysel hasta verileri (IPD) incelendi. % 74 orta riskli hasta Nüks için (p<0.0001) İdame BCG > idame MMC Progresyon, genel ve kansere özgü sağkalım açısından BCG ve MMC arasında istatistiki fark yok.

12 MMC optimal şekilde verilmedi. Yan etki BCG > MMC Progresyon için orta riskte idame MMC iyi seçenek.

13

14 Sylvester RJ: Eur Urol, 56: 266, 2009 Orta riskli KIOMK de BCG progresyon ve hastalığa bağlı sağkalım açısından intravezikal KT den avantajlıdır DENİLEMEZ.

15 Sylvester RJ: Eur Urol, 56: 266, 2009 Orta riskli KIOMK de Primer hasta IVKT Nüks BCG Daha önce KT almış hastalarda özellikle evre veya grade açısından kötüleşme varsa, BCG ile başlamalı.

16 Olgu 2 57 y hasta 6 aydır ağrısız makroskopik hematüri USG: Mesane tabanda solda 4X3 cmlik solid oluşum Mesane içinde 4 cm taş Sol böbrekte grade II hidronefroz Parankim kalınlığı 9-10 mm

17 Olgu 2 Abdominopelvik BT: Mesane sol posterolateral duvarda 6 x 3.6 cm uzunlukta kitle, Kitlenin seminal veziküllere, prostata ve perivezikal alana uzanımı var. Patolojik boyuta ulaşmış LAP yok. Mesane içinde 3 cm lik taş oluşumu var.

18 Olgu 2 Renal sintigrafi: Sol böbreğin total renal fonksiyona katkısı % 28 Serum Kreatin: 1.8 mg/dl

19 Olgu 2

20 Olgu 2

21 Olgu 2

22 Olgu 2

23 Olgu 2 Anestezi altında bimanuel muayene: kitle +, fikzasyon?? TUR-MT: İnkomplet, prostatik uretrada da tümör var. Patoloji: Kas invazyonu +, Yüksek grade li ürotelyal tümör, Prostatik uretra örneği stromal invazyon +.

24 Olgu 2 Ne Yapalım? 1. R. sistektomi + substitisyon Adj KT 2. R. Sistektomi uretrektomi + ileal loop Adj KT 3. Mesane koruyucu tedavi protokolü 4. Neoadj. KT + R. Sistektomi + substitisyon 5. Neoadj. KT + R. Sistektomi uretrektomi + ileal loop

25 Olgu 2 Sol böbreğe perkütan nefrostomi Serum kreatin: 1.4 mg/dl Kreatin klerens: 97 ml/dk

26 Neoadjuvant KT Tüm kas invaziv mesane kanserlerinde 5-yıllık sağkalım avantajı % 5 (ABC metanalysis collaboration: Eur Urol, 48:202, 2005) ct3-t4 mesane kanserinde 5-yıllık sağkalım avantajı % (Grossman HB et al:nejm,349:859, 2003) (Malmstrom et al:j Urol, 155:1903, 1996)

27 Olgu 2 Neoadjuvant KT + R.sistektomi + Uretrektomi + İleal loop + Genişletilmiş lenfadenektomi

28 Olgu 2

29

30

31

32 Olgu 2 Patoloji: Yüksek dereceli DHK, Perivezikal mikroskopik invazyon, Prostatik stromal invazyon, Lenf bezinde metastaz yok (0/29).

33 Olgu 3 68 y. (Eylül 2006) 4 yıl önce TUR prostatektomi Genel durumu iyi Hematüri sonrası USG de 2.7 cm.lik saplı solid kitle TUR MT + IVKT

34 Olgu 3 Patoloji : T1 yüksek grade li, kas dokusu var ve tutulum yok, iki adet şüpheli alan biyopsisi negatif. Ne yapalım?

35 Re-TURBT ve Prognoz Re-TURBT 5-yıllık hastalıksız sağkalım Yapılanlarda 63 % Yapılmayanlarda 40 % Grimm et al: J Urol, 170: 433, 2003

36 Re-TURBT Erken sistektomi gerekliliğini öngörebilir mi? Re-TURBT Sonucu T2 ye Progresyon T1 82 % T0, Ta 19 % (Herr HW et al: J Urol, 177:75, 2007)

37

38 Olgu 3 Re-TUR yapıldı (3 hafta sonra): Tm Ne yapalım?

39 Olgu 3 - Tedavi 1. BCG 6 hf 2. BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG 3. İntrakaviter KT 6 hf 4. İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame 5. R.Sistektomi + Üriner diversiyon

40 Olgu 3 - Tedavi 1. BCG 6 hf 2. BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG 3. İntrakaviter KT 6 hf 4. İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame 5. R.Sistektomi + Üriner diversiyon

41

42 Olgu 3 Yan etki fazla 3. ay sistoskopi tm -, sitoloji Ne yapalım?

43 Olgu 3 1. BCG yi kesip izleyelim 2. BCG yi kesip, intrakaviter kemoterapi verelim 3. BCG dozunu azaltalım 4. Sistektomi yapalım 5. BCG + İnterferon verelim

44 Olgu 3 Tam doz BCG vs. 1/3 doz BCG N=500 hasta Etki farkı yok Multifokal hastalıkta tam doz daha iyi olabilir. CUETO: BJU Int,89:671, 2002

45 Olgu 3 BCG yi kesip izleyelim BCG yi kesip, intrakaviter kemoterapi verelim BCG dozunu azaltalım Sistektomi yapalım BCG + İnterferon verelim

46 Olgu 3 İdame BCG tedavisi alıyor 3.kür idame BCG instilasyonu öncesi TİT: Lokosit 6/hpf LE:- Nitrit:- BCG uygulamasından 6 saat sonra 38,5 dereceyi geçen ateş Ne yapalım?

47 BCG Komplikasyonları Sistemik Toksisite Nadir -Yüksek Ateş (%3) - Sepsis (%0,4) TEDAVİ Hospitalizasyon İzoniasid 300 mg/gün Rifampin 600mg/gün Siprofloksasin 500mg 2x1