ASFERİK DİFRAKTİF ve REFRAKTİF MULTİFOKAL GÖZ İÇİ LENSLERİNİN MIX AND MATCH PRENSİBİ İLE İMPLANTASYONU UYGULAMALARIMIZ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Kadir ELTUTAR ASFERİK DİFRAKTİF ve REFRAKTİF MULTİFOKAL GÖZ İÇİ LENSLERİNİN MIX AND MATCH PRENSİBİ İLE İMPLANTASYONU UYGULAMALARIMIZ Göz Hastalıkları Uzmanlık Tezi Dr. Nilgün Demet ÖZÇELİK İstanbul, 2009

2 TEŞEKKÜR Bu tezde Mix and Match prensibi ile implante etmekte olduğumuz asferik difraktif ve refraktif multifokal göz içi lenslerini klinik sonuçlar, hasta memnuniyeti ve yan etkiler açısından değerlendirdik. Türk Oftalmolojisi ne büyük katkı ve yenilikler getiren, fakoemulsifikasyon cerrahisinin öncülerinden biri olan, kongre ve bilimsel toplantılara katılımımızı sağlamak için hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, engin bilgi ve tecrübeleri ile kliniğimizde gelişmiş ülkeler ile aynı anda yenilikleri uygulama fırsatını bizlere sunan, çalışma aşkı ve disiplini ile bizlere yeni ufuklar çizen, asistanı olmaktan büyük gurur duyduğum ve kendime her açıdan örnek aldığım sayın hocam Doç. Dr. Kadir Eltutar a sevgi, saygı ve minnet duyguları ile teşekkür etmeyi borç bilirim. Tez çalışmamda yardım ve desteğini esirgemeyen Op. Dr. Tülay Alpar Akçetin, Op. Dr. Sedat Gürkan ve tüm uzmanlarıma; acı tatlı birçok günü paylaştığım, bana ekip ruhunu tattıran ve artık bir ailenin parçası haline geldiğimiz asistan arkadaşlarıma; klinik hemşire ve personelimize içten sevgilerimi sunarım. Bilgi kaynaklarına sınırsızca erişme şansını bizlere sunan ve bilimsel çalışmalarımızda bizleri yüreklendirip, desteğini esirgemeyen hastanemiz başhekimi sayın Op. Dr. Özgür Yiğit e; Nöroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Orhan Yağız a, Anestezi ve Reanimasyon Klinik Şefi Doç. Dr. Emine Özyuvacı ya ve Kulak Burun Boğaz Klinik Şefi Doç. Dr. Fatih Bora ya rotasyon dönemindeki katkılarından ötürü saygılar sunarım. Bu uzun yolun her aşamasında bana daima inanan, tüm kararlarımı destekleyen, üzerimdeki hak ve emeklerini asla ödeyemeyeceğim sevgili annem ve babama teşekkür ederim. Dr.Nilgün Demet Özçelik İstanbul, 2009 ii

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... ii SİMGE VE KISALTMALAR... iv TABLO LİSTESİ... v ŞEKİL LİSTESİ... vi ÖZET... vii ABSTRACT... viii GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR iii

4 SİMGE VE KISALTMALAR GİL MGİL D Fako CBA AKK MmHg GİB UCVA BCVA LogMAR SD KMÖ OCT : Göz içi lensi : Multifokal göz içi lensi : Dioptri : Fakoemülsifikasyon : Cerrahiye bağlı astigmatizma : Arka kapsül kesafeti : Milimetre civa : Göz içi basıncı : Düzeltilmemiş görme keskinliği : En iyi düzeltilmiş görme keskinliği : Logarithm of the minimal angle of resolution : Standart sapma : Kistoid maküler ödem : Optik koherens tomografi iv

5 TABLO LİSTESİ Tablo 1: Refraktif dizaynlı multifokal lensler Tablo 2: Difraktif dizaynlı multifokal lensler Tablo 3: Takip çizelgesi Tablo 4: Hastaların preoperatif demografik özellikleri Tablo 5: Postoperatif Düzeltilmemiş Uzak Görme Keskinliği - 1.gün Tablo 6: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Uzak Görme Keskinliği - 1.gün Tablo 7: Postoperatif Düzeltilmemiş Uzak Görme Keskinliği - 1.ay Tablo 8: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Uzak Görme Keskinliği - 1.ay Tablo 9: Postoperatif Düzeltilmemiş Uzak Görme Keskinliği - 6.ay Tablo 10: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Uzak Görme Keskinliği - 6.ay Tablo 11: Postoperatif Düzeltilmemiş Yakın Görme Keskinliği - 1.gün Tablo 12: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Yakın Görme Keskinliği - 1.gün Tablo 13: Postoperatif Düzeltilmemiş Yakın Görme Keskinliği - 1.ay Tablo 14: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Yakın Görme Keskinliği - 1.ay Tablo 15: Postoperatif Düzeltilmemiş Yakın Görme Keskinliği - 6.ay Tablo 16: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Yakın Görme Keskinliği - 6.ay Tablo 17: Postoperatif Düzeltilmemiş Ara Mesafe Görme Keskinliği - 1.gün Tablo 18: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Ara Mesafe Görme Keskinliği - 1.gün Tablo 19: Postoperatif Düzeltilmemiş Ara Mesafe Görme Keskinliği - 1.ay Tablo 20: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Ara Mesafe Görme Keskinliği - 1.ay Tablo 21: Postoperatif Düzeltilmemiş Ara Mesafe Görme Keskinliği - 6.ay Tablo 22: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Yakın Görme Keskinliği - 6.ay Tablo 23: Preoperatif ve postoperatif 6.aydaki binoküler görme keskinlikleri Tablo 24: Düzeltilmemiş uzak görme keskinliklerinin zaman içindeki değişimi Tablo 25: En iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliklerinin zaman içindeki değişimi v

6 ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Akomodasyonun Helmholtz teorisinin şematik çizimi Şekil 2: ReZoom MGİL zonları ve teknik özellikleri Şekil 3: ReSTOR MGİL dizaynı. Şekil 4: ReSTOR lens dizaynı ve özellikleri Şekil 5:Asferik difraktif MGİL implante edilen gözlerdeki görsel optik semptomlar Şekil 6: Refraktif MGİL implante edilen gözlerdeki görsel optik semptomlar Şekil 7:Refraktif ve Asferik Difraktif MGİL implante edilen gözlerde hasta memnuniyet anketi sonuçları Şekil 8 : Refraktif ve difraktif gruplarda AKK gelişme oranları vi

7 ÖZET Katarakt cerrahisi sonrası hastaların uzak ve yakını gözlüksüz görme talebini karşılamak üzere geliştirilmiş olan multifokal göz içi merceklerinin (MGİL) implantasyonu sonucu hastaların görme kalitesi ileri seviyelere ulaşmıştır. Bütün mesafelerde tatmin edici refraktif ve görsel sonuçların elde edilebilmesi ve istenmeyen görsel optik semptomların giderilebilmesine yönelik araştırmalar halen devam etmektedir. Son dönemde bir hastanın iki gözünde farklı optik dizaynlara sahip MGİL kullanılması fikri gündeme getirilmiş ve bu uygulama mix and match uygulamasının olarak isimlendirilerek araştırılmaya başlanmıştır. Biz de bu çalışmada, refraktif ve asferik difraktif MGİL lerin mix and match prensibi ile implante edilmesi sonucu elde edilen uzak, yakın ve ara mesafe görme keskinliklerinin ve gözlükten bağımsız kalma oranlarının değerlendirilmesini amaçladık. Çalışmamızda bilateral katarakt ekstraksiyonu yapılan 30 hastanın, dominant gözlerine refraktif, dominant olmayan gözlerine de asferik difraktif MGİL implantasyonu yaptık. Operasyonlardan sonra 6 ay süreyle tüm gözlerin düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş uzak ve yakın görme keskinliklerini, görsel optik semptomların varlığını ve gözlük kullanım ihtiyaçlarını tespit ettik. Preoperatif ortalama düzeltilmemiş binoküler görme keskinlikleri ile son muayenede bulunan ortalama düzeltilmemiş binoküler görme keskinlikleri karşılaştırıldığında, görme keskinliğindeki artış uzak, yakın ve ara mesafeler için istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Halo, kamaşma gibi görsel optik yakınmaların, hiçbir olguda tahammül edilemeyecek düzeyde gelişmediği görüldü. Tüm bu veriler ışığında, multifokal göz içi lenslerinin mix and match prensibi ile uygulanmasının, bu lenslerin optik özelliklerine bağlı gelişen subjektif yakınmaları azaltabileceği gözlemlenmiştir. Bütün mesafelerde elde edilen tatminkar görme keskinliği düzeyleri nedeniyle bu uygulamanın, olguların gözlükten bağımsız kalma oranlarını arttırabileceği sonucuna varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Fakoemulsifikasyon cerrahisi, fotik fenomenler, katarakt, multifokal göz içi lensleri, mix and match. vii

8 ABSTRACT The multifocal intraocular lenses are designed for achieving satisfactory far and near vision without spectacles after cataract surgery. Many studies are designed to solve the problems about the visual disturbances and photic phenomena related to the implantation of multifocal lenses. Recently, the idea of using two different optic designs in both eyes of a patient is offered as an option for achieving better visual and optic results and this procedure is called as mix and match implantation. In this study, our purpose was to evaluate the optical and visual performance after mix and match implantation of refractive and aspheric diffractive multifocal intraocular lenses (MIOLs) and to understand whether whether visual function improves and photic phenomena complaints diminishes by this technique. In our study, 30 patients who have undergone bilateral phacoemulsification, had refractive multifocal IOL implanted in the dominant eye and diffractive multifocal were implanted in the non-dominant eye. Uncorrected and best corrected distance, intermediate and near visual acuities, photic phenomena, visual complaints and need for spectacles were evaluated for six months after the operation. The difference between the mean preoperative and postoperative uncorrected binocular visual acuities for far, intermediate and near distances were statistically significant (p<0.05). None of the patients reported severe glare or halos. Photic phenomena and visual disturbances were tolerable. Mix and match implantation of refractive multifocal IOL in the dominant eye and aspheric diffractive multifocal IOL in the contralateral eye provided satisfactory visual performance at all distances with greater spectacle independence. Key Words: Cataract, mix and match, multifocal IOL, phacoemulsification, photic phenomena. viii

9 GİRİŞ VE AMAÇ Katarakt, insan kristalin lensinde görme keskinliğini azaltan opasite bulunması olarak tanımlanır ve dünyada en sık görülen hastalıklar arasında yer almaktadır. İşgücü kaybının yanı sıra, yaşam kalitesini son derece olumsuz etkileyen bu patolojinin çözümü için uzun yıllardır başarı ile uygulanan katarakt cerrahisi, günümüzde yerini küçük kesili ve sütürsüz fakoemülsifikasyon cerrahisine bırakmaktadır. Fakoemulsifikasyon cerrahisinde de yenilikler başdöndürücü bir hızla ilerlemektedir. Kontinü kürvilineer kapsüloreksisin avantajları, yeni nesil katlanabilir göz içi lenslerinin kullanıma girmesi, cerrahi travmanın ve cerrahiye bağlı astigmatizmanın azalması sonucu postoperatif dönemde elde edilen optik ve görsel kalite geçmiş dönemler ile karşılaştıramayacağımız bir noktaya ulaşmıştır. Hastalarının postoperatif dönemde iyileşme süreleri kısalmış ve komplikasyon sıklığı azalmıştır. Teknolojideki hızlı gelişmeler, hasta ve hekimlerin memnuniyetini arttırmakla birlikte, aşılması gereken yeni sorunları da beraberinde getirmektedir. Katarakt cerrahisi sonrası postoperatif dönemde hastaların tamamen ya da kısmen gözlüğe bağımlı hale gelmeleri hasta memnuniyetini ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle hastaların gözlük ihtiyaçlarını azaltmak; uzak ve yakında görme keskinliğini en iyi kalitede ve tashihsiz olarak elde edebilmek için birçok farklı yaklaşım denenmektedir. Multifokal göz içi mercekleri, katarakt cerrahisi sonrası hastaların uzak ve yakını gözlüksüz görme talebini karşılamak üzere geliştirilmiştir. Ancak multifokal lensler, optik özellikleri ve hastaların bu teknolojiye farklı derecelerde adaptasyon göstermeleri nedeniyle halen sınırlı bir kullanım alanına sahiptir. Zira bu lenslerin implantasyonu 1

10 sonrası, görsel optik semptomlar, gece görüş problemleri ve gözlük ihtiyacının devam etmesi gibi çesitli sorunlar da ortaya çıkabilmektedir. Katarakt haricinde oküler patolojisi ve yüksek korneal astigmatizması bulunan, mesleği veya yaşam tarzı nedeniyle halo, kamaşma şikayetlerini tolere edemeyecek hastalar multifokal göz içi lenslerinin implantasyonu için uygun adaylar değillerdir. Başarılı sonuçlar elde edilebilmesi için hastaların dikkatle ve özenle seçilmesi gerekmektedir. Son dönemde, multifokal lenslerin kullanımını kısıtlayan sorunların azaltılabilmesi için hastanın iki gözünde farklı optik dizayna sahip lenslerin bir arada kullanılması fikri gündeme getirilmiştir. Bu uygulamada amaç fokus derinliği ve görüntü kalitesinin arttırılması ve görsel optik semptomların azaltılmasıdır. Mix and match olarak da adlandırılan bu uygulamada, hastaların gözlükten bağımsız kalma oranlarının, ara mesafe ve yakın görüş netliğinin arttırılması hedeflenmektedir. Ancak tüm multifokal GİL uygulamalarında olduğu gibi başarılı olabilmesi hastanın nöroadaptasyonuna bağlıdır. Nöroadaptasyon görme korteksinin binoküler ve net bir görüntü oluşturabilmek için yeni refleks arkları geliştirme çabası olarak tanımlanmaktadır. Nöroadaptasyon, halen yeterince çözümlenememiş olmakla birlikte, oftalmolojide anlaşılması gereken en önemli konulardan biri olarak görünmektedir. Bu çalışmamızda, hastanemiz Göz Kliniğinde mix and match prensibi ile implante etmekte olduğumuz asferik difraktif ve refraktif multifokal göz içi lensleri; bu yöntem ile elde ettiğimiz klinik sonuçlar ve hasta memnuniyeti açısından değerlendirdik. 2

11 GENEL BİLGİLER Katarakt cerrahisine ait en eski yazılı kanıt M.Ö yılında, Hint yazıtlarında Hindu Sushruta tarafından yazılmıştır. Uygulanan cerrahi teknik, açılan bir sklerotomiden künt bir aletle girilerek kataraktlı lensin vitre kavitesine itilmesi şeklinde anlatılmıştır. Arap cerrah Ammar ( ) ise yumuşak kataraktları intralentriküler olarak uyguladığı bir tüp aracılığı ile aspire etmiştir (1) de Stephan Blaukaart korneal kesi aracılığı ile kataraktlı lensin çıkarılması uygulamalarına başlamış, yine onsekizinci yüzyılın başlarında Jean Louis Petit, Paris te ön kamaraya disloke olan lensleri korneal kesi aracılığı ile çıkarmıştır (1,2). Ancak modern katarakt cerrahisinin öncüsü Fransa'dan Jacques Daviel ( ) 'dir. Daviel, 1748'de limbus alt yarısından girerek kataraktı lensin anatomik yerleşiminden glob dışına ekstraksiyonunu tarif etmiştir (2). 1753'de Londra'dan Samuel Sharp, intrakapsüler katarakt cerrahisi konseptini ilk olarak belirleyen cerrah oldu. Kataraktlı lensin glob dışına alınması esnasında gereken basıncı başparmağı yardımıyla sağlamıştır. İntrakapsüler cerrahide önemli başka bir adım da, ilk olarak Polonyadan Krwawiecz tarafından dizayn edilen krioekstraksiyonuna geçiştir. Cerrahi öncesinde buz ve metil alkol dolu bir termos kapta soğutulan bu enstürmana krioekstraktör adı verilmiştir (3). Aynı dönemlerde Kelman da sıvı nitrojen kullanılarak uygulanan kryoekstraktörü tanıtmıştır. 1970' lerde Binkhorst tarafından gerçekleştirilen irido-kapsüler GİL implantasyonu sonrasında, arka kapsülün GİL fiksasyonundaki önemi daha iyi anlaşılmıştır. Arka kapsülün korunduğu katarakt olgularında özellikle kistoid maküla ödemi ve retina 3

12 dekolmanı gibi komplikasyonların daha az görüldüğü fark edilmiştir. EKKE cerrahisi henüz yeni yaygınlaşmakta aşamasında iken, Kelman 1961'de fakoemülsifikasyonu gelistirmiştir. Kontinü kürvilineer kapsuloreksisin tanımlanması ile, kapsülotomi yöntemlerine bağlı düzensiz kapsüler kenar sebebiyle olusan yırtıkların da üstesinden gelinmiştir (3). 1980' li yıllarda öncelikle metil selüloz daha sonra da sodyum hyaluronat ve kondrotin sülfatın ön segment cerrahisinde viskoelastik madde olarak kullanıma girmesi cerrahi tekniği daha da kolaylaştırarak komplikasyon oranlarını düşürmüştür. Modern katarakt cerrahisinde önemli devrimlerden biri olan viskoelastiklerin kullanımı, endotelin cerrahi travmaya daha az maruz kalmasını ve kapsülotominin daha kontrollü yapılmasını sağlamıştır (3). İNTRAOKÜLER LENSLER: İntraoküler lenslerin tarihçesi 200 yıl öncesine dayanmaktadır. İlk olarak Almanya'dan Casaamata, 1795'de camdan üretilen bir GİL' i implante etmeye çalısmış ancak lens posteriora disloke olmuştur. O tarihten itibaren içinde bulunduğumuz yüzyıla kadar GİL' lere ait başka bir referans bulunmamaktadır (4). Harold Ridley ordu görevindeyken, savaş pilotlarının gözlerinde penetran yaralanmalar sonrasında Kraliyet Hava Kuvvetlerine ait savaş uçaklarının plastik kabin camlarının enflamasyon ve irritasyona neden olmadan intraoküler olarak uzun süre kalabildiklerini fark etmiştir. Bu plastik materyal polimetilmetakrilat (PMMA) türevi olan Perspextir. Ridley daha sonra PMMA' dan arka kamara lensi dizayn etmiştir. Ridley ilk GİL' i 29 Kasım 1949'da implante etmiş ve ilk sekiz vakasını 1951'de yayınlamıştır (4). Ridley' in arka kamara implantasyonunda zorluklar yasaması, ön kamara lens implantasyonu için yeni arayışları beraberinde getirmiştir. Fransa'dan Baron 1952'de ilk açı destekli ön kamara lensini implante etmiştir. Yine bu dönemde Choyce' un açı destekli tek parça ön kamara GİL' i çeşitli modifikasyonlara uğrayarak gelişmistir da sterilizasyon kolaylıkları sağlayan cam GİL' ler Barasch ve Poler tarafından dizayn edilmiştir. 1950'li yıllarda Binkhorst ve Epstein iris fiksasyonlu ön kamara lenslerini ön plana çıkarırken, Worst, GİL'i irise sütüre ederek fikse etmeyi savunmuştur. 1977'de 4

13 Pearce tarafından iris sütürü ile fikse edilen arka kamara lensi geliştirilmiştir ancak bu lensin implantasyonu aşamasında birçok sorun yaşanmıştır. 1978'de Shearing' in geliştirdiği arka kamara GİL' in sütürsüz olması ve küçük kesiden implantasyona imkân vermesi nedenleriyle Pearce' in lensine olan ilgi uzun ömürlü olmamıştır (4). İlk katlanabilir silikon GİL modeli Mazzocco tarafından 1985'de tanıtıldıktan sonra, 4 Mart 1986'da ilk kez implante edilmiştir. Amerika'da STAAR firması tarafından üretilen ilk silikon GİL, 1991'de FDA onayını almıştır. Zaman içerisinde katlanabilir GİL'Ier, akrilik ve hidrojel materyallerden de üretilmiştir. Küçük kesiden implante edilen bu GİL'ler, hızlı görsel rehabilitasyon sağlamaları ve daha az intraoküler enflamasyona yol açmaları nedeniyle yaygın kabul görmüşlerdir (4). GİL gelişimindeki sonraki aşama multifokal ve akomodatatif lenslerin geliştirilmesi olmuştur. Multifokal lenslerle ilgili ilk fikir 1962 de ortaya atılmış ancak ilk multifokal GİL 1986'da İngiltere'de implante edilmiştir (5). Seksenli yılların sonları ve doksanlı yılların başlarında daha yoğun olmak üzere farklı firmalar tarafından birçok multifokal lens dizaynı yapılmıştır. Bu GİL' ler arasında öne çıkan lensler optik özelliklerine göre refraktif ve difraktif olmak üzere ikiye ayrılarak tablo 1 ve 2 de gösterilmiştir. Tablo 1: Refraktif dizaynlı multifokal lensler REFRAKTİF DİZAYNLI MULTİFOKAL LENSLER ARRAY SA40 N AMO SILICONE +3.5 D NEAR ADD. MF 4 IOLTECH HYDROPHILIC ACRYLIC +4 D DUAL 60 CORNEAL PMMA +4 D. ReZoom AMO HYDROPHOBIC ACRYLIC +3.5 D M-Flex RAYNER HYDROPHILIC ACRYLIC +3.0 D. 5

14 Tablo 2: Difraktif dizaynlı multifokal lensler DİFRAKTİF DİZAYNLI MULTİFOKAL LENSLER CeeOn 811 E PHARMACIA PMMA +4 D NEAR ADD ACRI.TWIN 737D /733D ACRİ.TEC SILICONE +4 D. ACRILISA 356D ACRITEC HYDROPHOBIC ACRYLIC +4 D. ReSTOR ALCON HYDROPHOBIC ACRYLIC +4 D TECNIS ZM AMO SILICONE +4 D. Halen dünyada iki milyarın üzerinde bir presbiyopik nüfus bulunması, lens teknolojisini presbiyopik GİL ler üzerine yoğunlaştırmaktadır. Son dönemde dünyanın gelişmiş ülkeleri ile eş zamanlı olarak ülkemizde de multifokal GİL lerin implantasyonu yaygınlaşmaktadır. MULTİFOKAL GÖZ İÇİ LENSLERİ: Multifokal göz içi lensleri, katarakt cerrahisi sonrası hastaların uzak ve yakını gözlüksüz görme talebini karşılamak üzere geliştirilmiştir. Ancak bu lensler, optik özellikleri ve hastaların bu teknolojiye farklı derecelerde adaptasyon göstermeleri nedeniyle halen kısıtlı bir kullanım alanına sahiptir (6,7). Geleneksel monofokal göz içi mercekleri, katarakt cerrahisinde kristalin merceğin çıkarılması ile oluşan refraktif ametropiyi düzeltmektedirler. Monofokal bir GİL in akomodatif gücü olmaması nedeniyle objeden yansıyan ışınlar tek bir odakta toplanır. Hasta, uzağı görebilmek için genellikle gözlük takmazken, yakını görebilmek için mutlaka gözlük kullanması gerekmektedir. Bu durumun çıkara dönüştürülebilen bir istisnası, hastada cerrahi sonrası arta kalan sferik miyopik ya da silindirik bir derecenin olmasıdır. Bu sayede monofokal GİL ler ile de sınırlı miktarda odak derinliği ve bifokal yetenek sağlanabilmektedir (8). Multifokal GİL lerdeki çok odaklılık, refraktif ve/veya difraktif olmak üzere farklı optik prensipler ile sağlanmaktadır. Bu mercekler yakın ve uzak mesafeler için iki farklı 6

15 odak oluşturarak hastanın gözlük takma ihtiyacını ortadan kaldırmaya çalışmaktadırlar. Bu durum, görme korteksindeki stereopsis sürecini karmaşık hale getirmektedir. Hasta odak noktasını bifokal gözlüklerde olduğu gibi istemli bir şekilde değiştirememektedir. Özellikle erken postoperatif dönemde, bazı hastalarda yeterince kaliteli bir görüş elde edilememektedir. Ancak görme korteksi, nöroadaptasyon yeteneği sayesinde multifokal GİL lerin ışık enerjisini bölerek farklı odaklara dağıtma özelliğine bir süre sonra kendini adapte etmektedir. Bir başka deyişle beyin, uzak ve yakın odaktan retinaya aynı anda düşen bu yeni görüntüleri işleyerek net hale getirmeyi yeniden öğrenmektedir (9,10,11). Multifokal intraoküler lensler, silyer cisim fonksiyonu veya kapsül mekaniğinden bağımsız olarak birden fazla odak mesafesi sağlar. Bu lenslerde simultane görme prensibi geçerlidir, yani yakından ve uzaktan gelen ısınlar eş zamanlı olarak retinada odaklanırlar. Bu iki veya daha çok ayrı odak noktası tarafından sağlanır. Birincil odak noktası uzak, ikincil odak noktası yakın odak için, ilave D lik güç sağlar. Bu gözlük planında yaklasık D ye tekabül eder. Multifokal IOL lerin optik tasarımı, temel olarak iki optik prensibe dayanmaktadır. Bunlar çok odaklılığı sağlayan difraktif ve refraktif tasarımlar olarak adlandırılmaktadır (12). I. REFRAKTİF MULTİFOKAL GİL LER: Refraktif multifokal GİL lerde, multifokalitenin oluşturulması için optik yüzeyde bulunan refraktif zonlar, gelen ışığı bölerek farklı odak noktalarına yönlendirmektedirler. Zonlar sferik ya da asferik olabilir. Sferik zonlar, her zon içinde tek bir odak uzunluğuna sahiptir, böylece çok odaklılık zondan zona geçerek oluşturulur. Oysa asferik zonlar her bir zon içinde birçok odak uzunluklarına sahiptirler, böylece multifokalitenin lens yüzeyine eşit olarak dağılması sağlanmış olur (13,14). Bu konsantrik zonların refraksiyonu sonucu ışık, en çok uzak odak noktasına düşürülmekte; ortalama 1/3 ü yakın, geri kalanı da ara mesafe görme için kullanılmaktadır (Işığın yaklaşık % 50 si uzak mesafe, % 37 si yakın mesafe, % 13 ü ara mesafe görmesi için kullanılır) (13,14). Işık enerjisinin dağılımı ağırlıklı olarak pupil çapı ile ilişkilidir. Refraktif optik prensipte bir GİL, fotopik koşullarda monofokal bir GİL gibi davranarak ışığı çoğunlukla 7

16 uzak odağa yönlendirmektedir. Pupil çapı büyüdüğünde ise, yakın odağa daha fazla ışık düşmektedir. Refraktif zonlar arasında yer alan geçiş zonları da, ışığı ara mesafe odak noktalarına göndermektedirler (13,14). 2-mm pupilde, ışığın yaklaşık % 83 ü uzak odağa, % 17 si ise ara mesafe odağına yönlendirilir. 5-mm pupilde, ışığın yaklaşık % 60 ı uzak odağa, % 10 u ara mesafe odağına, % 30 u ise yakın odağa yönlendirilir. Işık enerjisinin bölünmesi, tüm multifokal GİL lerde olduğu gibi kontrast sensitivite fonksiyonunu düşmesine neden olmaktadır (15). Çalışmamızda kullandığımız refraktif multifokal GİL Rezoom (NXG1, Advanced Medical Optics) yeni multizonal refraktif multifokal IOL dür. FDA onayını Mart 2005 te almıştır. Dizaynı zonal-progresif Array MGİL den (Advanced Medical Optics, USA) adapte edilmiştir. Uzak dominant refraktif MGİL olan ReZoom, 6.0 mm optik yüzeyli, hidrofobik akrilik 3 parçalı katlanabilir bir arka kamara İOL dir. 3-parça dizaynı sayesinde, tek parçalı lenslere göre santralizasyonu daha iyidir ve bu dizayn sulkusa implantasyon imkanı sağlamaktadır. Üçlü kenar dizaynı ile, glare ve haloları azaltmak, arka kapsül kesafetini minimalize etmek amaçlanmıştır. Rezoom MGİL, beş zon içerir; 1, 3 ve 5. zon uzak görme, 2 ve 4. zon yakın görme içindir, zonlar arası asferik geçiş ara görmeyi sağlamaktadır. Parlak ışıkta, pupil daraldığında uzak görmeyi sağlayabilecek, uzak dominant merkezi bir bölgeye sahiptir. Uzak dominant, geniş 3. bölge ve uzak dominant 5. bölge, orta ve düşük seviyeli ışıkta pupil genişlerken iyi bir görme sağlar. 2. ve 4. yakın dominant bölgeleri ile +3.5 D (gözlük planında 2.6 D) yakın adisyon sunar (16) (Şekil 2). 8

17 Uzak dominant PMMA haptikli 3 parçalı MGİL 3.5 D adisyon (+2.6 D gözlük planında) 1.47 kırılma indeksi UNFOLDER Implantation sistemi, emerald kartuş kullanımı ile < 3.2 mm insizyondan implantasyon 6.0 mm optik, 13.0 mm total uzunluk Nd:YAG laser kapsulotomiye uygun Güç Aralığı: D, yarım diyoptrilik artışlarla Beş halkasal refraktif zonun her birinde, uzak güç santralde yoğunlaşmış iken yakın adisyon perifere doğru artar Tek sayılı zonlar uzak, çift sayılı zonlar yakın için özelleşmiştir Şekil 2: ReZoom MGİL zonları ve teknik özellikleri II. DİFRAKTİF MULTİFOKAL GİL LER: Herhangi bir optik açıklık kenarından (mercek kenarı, pupil, pinhol vs) geçen ışığın bir kısmının doğrultusunu değiştirerek farklı bir odak noktasına yönelmesine difraksiyon denir. Difraktif multifokal GİL ler, geometrik optik ve difraksiyon optiğini kullanmaktadırlar. Merceğin tüm yüzeyi sferik ya da asferik şekli ile, uzak görme için geometrik optik kırılma yapmaktadır. Merceğin arka yüzünde ise difraksiyonu sağlayan, çok sayıda konsantrik halkadan oluşan, basamaklı bir yapı bulunmaktadır. Bu halkalarda ışığın kırınımı sonucu oluşan wavefront dalgaların üstüste binerek birbirini güçlendirmesi ya da zayıflatması sonucu, uzak ve yakın olmak üzere iki belirgin odak noktası 9

18 oluşmaktadır. Sonuç olarak, halkaların oluşturduğu difraksiyon, merceğe eklenen yakın adisyonu sağlamaktadır. Halkaların çapı ve basamak yüksekliği değiştirilerek lensin ışık dağılımı ve yakın adisyonu değiştirilebilmektedir. Işığın % 41 i uzak görme, % 41 i yakın görme için kullanılırken, % 18 i kaybedilmektedir. Difraktif optik prensip pupil çapından bağımsızdır (13,14,17-19). Difraktif basamaklar giderek yüksekliği azalan 12 konsantrik halkadan oluşmustur, yükseklikleri 1.3 µm den baslayıp, 0.2 µm ye kadar azalır. Difraktif basamaklar retinada aynı anda yakın ve uzak odak noktalarına fokuslanan ışık dalgalarını oluşturur. Difraktif kısımdaki apodizasyon teknolojisi ile odaklanmamış ışınların yarattığı halo etkisi en aza indirgenmiş ve kontrast duyarlılık arttırılmıştır. Daha çevredeki periferal bölge monofokal olup, pupil dilate olduğunda uzak görmeye sağlar. (7, 13,14,17-19). ( Şekil 3,4) Şekil 3: ReSTOR MGİL dizaynı 10

19 Optik Çap: 6.0 mm Difraktif Güç: Yakın görme için +4.0 D adisyon, gözlük planında +3.2 D ye tekabül etmektedir. Optik Tipi: Bikonveks, apodize difraktif optik santral 3.6mm de difraktif yapı. Haptik Konfigurasyonu: Modifiye L (stable force tm) A-Konstant: 118.2, Refraktif index: 1.55 Haptik Açısı: 0 derece (planar) Dioptri Dağılımı: D dioptri ( 0.5 D artış aralıkları ) Şekil 4: ReSTOR MGİL dizaynı ve teknik özellikleri ReSTOR MGİL in (Alcon, FortWorth, TX) FDA onayı ilk kez Mart 2005 te alınmıştır. ReSTOR SN60D3, yüksek refraktif indeksli (1.55), tek parça, esnek, bikonveks, hidrofobik akrilik yapıda ve UV filtreleme özelliğine sahiptir. Lensin bikonveks optiği 6.0 mm çaplıdır. Ön yüzey merkezinde apodize difraktif yapı santralde 3.6 mm çaplı bir alanda yer alır ve 4.0 D lik bir adisyon sağlar. Bu gözlük planında +3.2 D lik bir adisyona karşılık gelir. Santraldeki apodize difraktif bölgenin çevresinde uzak dominant refraktif bir zon yer alır. Tez çalışmamızda kullandığımız ReSTOR SN6AD3 MGİL in 4.0 D lik adisyon sağlayan asferik dizaynı ise FDA onayını Şubat 2007 de almıştır. Asferik optik yapı psödofakik hastalarda korneanın pozitif sferik aberasyonlu yapısını, negatif sferik aberasyon oluşturarak azaltmaktadır. SN6AD3 korneal sferik aberasyonu azaltarak tüm mesafelerde görüntü kalitesini arttırmaktadır. Klinik sonuçlar asferik dizaynın ayrıca kontrast sensitiviteyi ve mezopik görüş kalitesini arttırdığını göstermektedir (20). ReSTOR MGİL in yeni dizayn edilen D lik adisyon sağlayan SN6AD1 alt modelinde ise yakın adisyonun azaltılması ve ara mesafe görme keskinliğinin arttırılması hedeflenmiştir. 11

20 III. MIX AND MATCH : Refraktif lens cerrahisinde, bir hastanın her iki gözüne aynı optik özelliklerde multifokal GİL takılması hastanın nöroadaptasyonunu hızlandıran bir yöntemdir. Ancak hasta memnuniyeti ve gözlükten bağımsız kalma oranları hala % 100 e ulaşmış değildir. Refraktif multifokal GİL takılan hastalarda sıklıkla yakın gözlüğe ihtiyaç duyulmaktadır. Difraktif multifokal GİL takılan hastalarda ise ara mesafe için gözlüğe gereksinim doğmaktadır (21-32). Son dönemde, bu sorunun çözümü için, bir hastanın iki gözünde farklı optik sistemlerin kullanılması fikri gündeme getirilmiştir. Bu uygulamada amaç fokus derinliği ve görüntü kalitesinin arttırılması ve görsel optik semptomların azaltılmasıdır. ''Mix and match'' olarak da adlandırılan bu uygulamada, hastaların gözlükten bağımsız kalma oranlarının, ara mesafe ve yakın görüş netliğinin arttırılması hedeflenmektedir. Ancak tüm multifokal GİL uygulamalarında olduğu gibi başarılı olabilmesi hastanın nöroadaptasyonuna bağlıdır (21-32). IV. MIX AND MATCH SEÇENEKLERİ: 1. Normal kristalin lens bir gözde, monofokal IOL diğer gözde, 2. Normal kristalin lens bir gözde, akomodatif IOL diğer gözde, 3. Normal kristalin lens bir gözde, multifokal IOL diğer gözde, 4. Bilateral monofokal IOL monovizyon (iki göz arası >1.50 dioptri fark) 5. Bilateral monofokal IOL blended vizyon (iki göz arası <1.50 dioptri fark) 6. Bilateral akomodatif IOL- blended vizyon 7. Bilateral multifokal IOL- blended vizyon 8. Akomodatif IOL bir gözde/ monofokal IOL diğer gözde 9. Multifokal IOL bir gözde/ monofokal IOL diğer gözde 10. Akomodatif IOL bir gözde/multifokal IOL diğer gözde 11. Komplementer multifokal IOL her iki gözde. 12

21 ''Mix and match'' için en yaygın örnek, IOL ya da kontakt lens ile elde edilebilen monovizyondur. Uzun yıllardır, her iki gözde kataraktı olan hastaların postoperatif dönemde, uzak ve yakını gözlüksüz görebilmelerini sağlamak için tercih edilen yöntemlerden biri monovizyondur. Monovizyon uygulamaları bir gözün uzak görme için emetrop, diğer gözün yakın görme için kısmen miyop bırakılması esasına dayanmaktadır. Her iki gözden gelen görüntünün oksipital kortekste birleştirilmesiyle tek ve derinlikli bir görüntü (stereopsis) oluşur. Monovizyon ile sınırlı stereopsis ve füzyon elde edilebilir. Ancak zaman içinde yakına ayarlanmış gözde, uzak görme için relatif bir ambliyopi gelişebilir. Blended vizyonda bir miktar stereopsis ve füzyon elde edilebilir; relatif ambliyopi daha nadirdir (6,7,21-32). 13

22 GEREÇ VE YÖNTEM S.B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği nde Eylül 2008 ve Mayıs 2009 tarihleri arasında düzenlenen bu prospektif çalışmaya, her iki gözünde senil kataraktı bulunan ve çalışma protokolünde belirtilen kriterlere uygun olan 30 hasta dahil edildi. Çalışma Helsinki Deklarasyonu şartlarına uyularak başlatıldı. Hastalara kendi oluşturduğumuz bir form ile operasyon ve multifokal GİL lerle ilgili bilgiler verildi ve tüm olgulardan imzalanmış aydınlatılmış onam formları alındı. I. ÇALIŞMAYA DAHİL EDİLME KRİTERLERİ: Multifokal GİL lerin başarı ile uygulanabilmeleri için hasta seçimi anahtar rol oynamaktadır. Çalışmaya dahil edilen hastaların aşağıdaki kriterlerin tamamına uyumlu olmasına dikkat edildi: Hastanın bilateral kataraktı olması, fakoemulsifikasyon ve arka kamara IOL implantasyonuna engeli bulunmaması, Katarakt dışında göz hastalığının bulunmaması, Daha önce göz ile ilgili bir operasyon geçirmemiş olması, Cinsiyet farkı gözetmeksizin yaş arasında olması, Hastanın okur-yazar olması, gece uzun süre araç sürüşü yapmıyor olması, erken hafıza kaybı ya da başka bir nörolojik hastalığın bulunmaması, Dilatasyon yapılmaksızın loş ışıkta pupil çapının 3 mm olması (doğal olarak dilate olan pupil büyüklüğü), 14

23 Preoperatif korneal astigmatizmanın 1,5 D olması, Aksiyel uzunluğun < 21 mm veya > mm olması, Emetropizasyon için hesap edilen IOL gücünün dominant göz için 6-30 Dioptri (D) arasında olması ; diğer göz için 5-34 D arasında olması, Oküler ortamların katarakt haricinde berrak olması, Aynı hastanın iki ayrı gözünün cerrahisi arasında minimum 10, maksimum 30 gün geçmiş olması, İmzalı bilgilendirilmiş olur formunun alınmış olması, Hastanın bütün vizitlere gelmeye gönüllü olması. II. ÇALIŞMA PROTOKOLÜ: Çalışma kapsamına alınan, her iki gözü fakik olan katarakt hastalarının bir dominant gözüne refraktif, dominant olmayan gözüne de asferik difraktif özellikte MGİL implante edildi. Çalışma dizaynı aşağıdaki kriterlere uyularak oluşturuldu: Tek merkezli, randomize olmayan, 30 hastanın 60 gözü, yaş aralığı (40-75), her iki cinsiyet, Her iki göz için katarakt cerrahisi gereken hastalar, Takip süresi minimum 6 ay, Primer amaç: Yakın, uzak ve ara mesafelerde binoküler tashihsiz ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliklerinin, gözlükten bağımsız kalma oranlarının belirlenmesi ve hasta memnuniyetinin dokümentasyonu, Kullanılan MGİL : Dominant göze refraktif MGİL ReZoom (AMO) ve nondominant göze asferik difraktif MGİL ReSTOR ( ALCON ), İncelenen diğer parametreler: o Lensin stabilitesi ve pozisyonu, o Arka kapsül kesafeti, o Komplikasyonlar ve beklenmeyen etkiler, o Hasta memnuniyeti, o Yansıma, halo gibi görsel optik semptomların insidansı. 15

24 III. TAKİP DÖNEMLERİ İNCELENEN PARAMETRELER: Hastalar aşağıdaki takip çizelgesine uygun olarak muayene edildi. (Tablo 3) Preoperatif Operatif Postoperatif Vizit 1 Postoperatif Vizit 2 Postoperatif Vizit 3 Postoperatif Vizit 4 Cerrahi öncesi Cerrahi günü 1. gün 1. hafta 1-2. ay 3-6. ay Çalışmada, preoperatif dönemde yaş, cinsiyet,oküler ve sistemik hastalıklar, uzak, yakın ve ara mesafeler için düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri göz içi basınçları (GİB), fundus bulguları incelendi. Peroperatif izlenen parametreler, uygulanan cerrahi teknik, cerrahi süresi, oluşan komplikasyonlar idi. Postoperatif dönemde izlenen parametreler ise, postoperatif 1, 30, 90, 180. günlerde uzak, yakın ve ara mesafeler için düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri, biyomikroskopik muayene, göz içi basınç değişiklikleri, görsel optik semptomlar, hasta memnuniyeti, takip süresi ve postoperatif komplikasyonlar şeklindeydi. 16

25 Tablo 3: Takip çizelgesi preop op vizit 1 vizit 2 vizit 3 Vizit 4 1.gün 1.hafta 1-2.ay 4.-6.ay imzalı onam x muayene tarihleri x x x x x x demografik veriler, preop patoloji x biometri ve acd ölçümü, x immersion a scan ile ** keratometri ** x hedeflenen postoperatif refraksiyon ** x Dominant gözün belirlenmesi x lens modeli, implante edilen power ** x Cerrahi ile ilgili ayrıntılar x insizyonun tipi, büyüklüğü, yeri ** x monoküler/ binoküler düzeltilmemiş ve eidgk uzak gk x x x x x monoküler / binoküler düzeltilmemiş ve eidgk yakın gk x x x x x monoküler/binoküler düzeltilmemiş ve eidgk ara mesafe x x x x x gk fotopik ve mezopik koşullarda pupil çapı ** x ön segment muayenesi ** x x x x arka segment muayenesi ** x x x x oküler medikasyon ** x x x x oküler komplikasyon ve patolojiler ** x x x x iol değerlendirilmesi ** x x x x arka kapsül değerlendirilmesi ** x x diğer oküler bulgular x x x x x gib ** x x x x x hasta anketi x Adverse etkiler ** x x x x x ** : her ikigöze uygulama. eidgk : en iyi düzeltilmiş görme keskinliği. 17

26 IV. OPERASYON ÖNCESİ MUAYENE : Uzak mesafe için ETDRS eşeli ile (4 metre) düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş LogMAR görme keskinlikleri Yakın (35-40 cm) ve ara mesafe (50 cm) için tashihli ve tashihsiz olarak Jaeger kartlarının okutulması Biyomikroskopik inceleme Goldmann Aplanasyon Tonometresi ile her iki gözün göz içi basıncı (GİB) ölçümü Dilate gözde fundus muayenesi Topcon otorefkeratometre ile korneal keratometrik ölçümler Sonomed EZ 5500 A Scan biometri cihazı immersiyon yöntemi ile biyometrik ölçümler (GİL gücü hesaplanırken emetropi veya 0.25 D myopi amaçlandı.) Tüm operasyonlar aynı cerrah tarafından gerçekleştirildi. Hastaların keratometrik ve biyometrik ölçümleri aynı doktor tarafından yapıldı. Keratometre ölçümleri Topcon otorefkeratometre ile yapıldı, aksiyel uzunluklar Sonomed EZ 5500 A Scan biyometri cihazı ile immersiyon yöntemi kullanılarak ölçüldü. Aksiyel uzunluk değeri için ardı ardına yapılmış 10 ölçümün ortalaması kullanıldı. Her iki gözde aynı anda yapılmış aksiyel ölçümler arasında 0.03 mm den daha fazla fark olması halinde ölçümler tekrar edildi. A sabiti Alcon SN6AD3 ReSTOR asferik difraktif MGİL için 118.9, AMO NXG1 ReZoom refraktif MGİL için olarak alındı. GİL gücü hesaplamasında SRK-T formülü kullanıldı. Tüm hastalarda emetropi veya 0.25 D myopi amaçlandı. V. PREOPERATİF HAZIRLIK: Hastalara preoperatif sedasyon amacıyla operasyondan yarım saat önce 10 mg diazepam i.m. yapıldı. Operasyondan yarım saat önce pupil dilatasyonu için siklopentolat Hcl %1, tropikamid % 5 ve %10' luk fenilefrin Hcl 5 dakika arayla üçer defa damlatıldı. Akinezi Von Lindt metodu ile yapıldı. Hastalara prilokain hidroklorür ile subtenon anestezi uygulandı. 18

27 VI. CERRAHİ TEKNİK: Ameliyat sırasında hastalarda korneal kesi, keratometri sonuçları göz önüne alınarak korneanın dik aksına denk gelecek sekilde, saat 12 ila 9 meridyenleri arasından 2.5 ve 2.8 mm'lik saydam korneal tünel seklinde yapıldı. Ön kamaraya Na hyaluronat (Healon GV % 1.4) verildi. Kontinü kurvilineer kapsüloreksis yapıldı. Hidrodiseksiyon ve hidrodelineasyonu takiben 0.9 mm lik fakoemülsifikasyon probu ile ön kamaraya girildi. Fakoemülsifikasyon cihazı olarak Alcon Infiniti ve Everest kullanıldı. Ortalama % ultrasonik güç, 50mmHg vakum ve 24cc/sn akım hızı ile nukleus merkezine oluk açıldı ve nükleus iki parçaya ayrıldı. Vakum mm Hg seviyesine çıkarıldı ve her parça divide and conquer (böl ve ye) metodu ile aspire edildi. Epinukleus fako probu ile aspire edildi. İrrigasyon-aspirasyon ile korteks temizliği sağlandı. Kapsüler kese içine Na hyaluronat ( Healon % 1) enjekte edildi. MGİL in kapsül kesesi içine yerleştirilmesi sırasında, ReSTOR MGİL implante edilirken korneal kesi genişletilmeden Monarch II enjektör sistemi ve C kartuş kullanıldı. ReZoom MGİL implante edilirken, korneal kesi yaklaşık 3 mm ye kadar genişletilerek AMO Unfolder Emerald Series enjektör sistemi kullanıldı. Viskoelastik madde aspire edildi. Korneal stroma hidrasyonu sonrasında, intrakameral 0.1 mg/ml sefuroksim aksetil enjeksiyonu yapılarak operasyon sonlandırıldı. Cerrahi süresi tüm olgular değerlendirildiğinde ortalama ± 4.04 ( 9-28 ) dakika olarak değerlendirildi. Operasyon sonrasında prednizolon asetat % 1 ve ofloksasin % 0.3 topikal damla ilk üç gün saat başı, daha sonraki iki hafta günde beş kez olmak üzere ortalama bir ay topikal tedaviye devam edildi. Kuru göz sendromu gelişen hastalarda tedaviye suni gözyaşı eklendi. Ortalama takip süresi ± 2.36 ( ) hafta şeklindeydi. VII. POSTOPERATİF MUAYENE: Her muayenede otorefraktometre ölçümleri, uzak ve yakın görme düzeyleri, detaylı biomikroskopi, göz içi basıncı ölçümleri değerlendirildi. İlk aydaki muayenelerde ve görme keskinliğinde azalma gelişmesi halinde dilate fundus muayenesi yapıldı. Görme keskinliği ölçümleri aynı ortamda ve aynı aydınlık seviyesinde yapıldı. Uzak görme keskinliği değerlendirmesi, 4 metreden ETDRS eşeli kullanılarak, önce tashihsiz daha 19

28 sonra refraktif düzeltme yapılarak gerçekleştirildi. Yakın (35-40 cm) ve ara mesafe (50 cm) görme keskinlikleri Jaeger kartları kullanılarak ölçüldü. Tüm gözlerin postoperatif dönemde, otorefraktometre ile yapılan refraksiyon ölçümleri kaydedildi. Postoperatif 6.ayda VFQ-25 anket soruları kullanılarak olgulardaki gözlük ihtiyacı, hasta memnuniyeti, yansıma ve halo gibi fotik fenomenlerin varlığı ve diğer yakınmalar ile ilgili değerlendirmeler yapıldı. VIII. İSTATİSTİKSEL ANALİZ: Gruplar arasında fark olup olmadığını saptamak için, preoperatif ve postoperatif dönemde uzak, yakın ve ara mesafe görme keskinlikleri Mann-Whitney U-test kullanılarak değerlendirildi. Her bir grup içinde preoperatif ve postoperatif uzak, yakın ve ara mesafe görme keskinliklerinin değerlendirilmesi için Wilcoxon işaretli sıra testi kullanıldı. Hasta memnuniyeti, anket formlarındaki subjektif yanıtlara göre ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi. Tüm istatistiksel analizlerde p değerinin < 0.05 olması anlamlı kabul edildi. Tüm istatiktiksel çalışmalar Epi Info Version yazılımı kullanılarak gerçekleştirildi. 20

29 BULGULAR I. DEMOGRAFİK VERİLER: 18 (% 60) erkek, 12 (%40) kadın toplam 30 hastanın 60 gözünün değerlendirildiği çalışmada, hastaların yaş ortalamaları 64,3 ± 6,8 olarak saptandı. Sistemik hastalıklar açısından incelendiğinde 1 olguda diabetes mellitus tip 2, 4 olguda hipertansiyon, 1 olguda iskemik koroner hastalık, 1 olguda geçirilmiş mesane CA öyküsü mevcuttu. Hastaların preoperatif demografik özellikleri Tablo 4 te verilmiştir. Tablo 4: Hastaların preoperatif demografik özellikleri HASTALARIN PREOPERATİF TÜM OLGULAR (REFRAKTİF+DİFRAKTİF) ÖZELLİKLERİ Yaş ( Yıl ) 64,3 ± 6,8 Cinsiyet ( Erkek/ Kadın ) 18 (% 60) / 12 (% 40) 21

30 II. UZAK GÖRME KESKİNLİĞİ: Postoperatif 1.günde difraktif grupta düzeltilmemiş ortalama uzak görme keskinliği LogMAR 0,28 ± 0,19 (0-0,6), refraktif grupta düzeltilmemiş uzak görme keskinliği ortalama 0,30 ± 0,20 (0-0,6) olarak bulundu. Refraktif ve difraktif grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). Postoperatif 1. günde refraktif ve difraktif gruplardaki hastaların % 50 si tashihsiz olarak LogMAR 0,1 ve daha üzerini okuyabiliyordu. Her iki grupta da hastaların % 16,6 sı tashihsiz olarak tam görüyordu (Tablo 5). Tablo 5: Postoperatif Düzeltilmemiş Görme Keskinliği - 1.gün * n : Olgu Sayısı LogMAR Görme Keskinliği Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) Tam ( % 16,6) 4 ( % 13,3) 4 ( % 13,3) 5 ( % 16,6) 5 ( % 16,6) 4 ( % 13,3) 3 ( % 10) 5 ( % 16,6) 4 ( % 13,3) 2 ( % 6,6 ) 6 ( % 20) 5 ( % 16,6) 4 ( % 13,3) 4 ( % 13,3) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p > 0.05) Postoperatif 1.günde difraktif grupta en iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliği ortalama LogMAR 0,26 ± 0,20 (0-0,6), refraktif grupta en iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliği ortalama 0,26 ± 0,20 (0-0,6) olarak bulundu. Refraktif ve difraktif grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Postoperatif 1. günde refraktif ve difraktif gruplardaki hastaların % 76,6 sı tashihle LogMAR 0,1 ve daha üzerini okuyabiliyordu. Her iki grupta da hastaların % 20 si tashihle tam görüyordu (Tablo 6). 22

31 Tablo 6: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Görme Keskinliği - 1.gün * n : Olgu Sayısı LogMAR Görme Keskinliği Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) Tam 6 ( % 20) ( % 16,6) ( % 13,3) ( % 13,3) ( % 13,3) ( % 13,3) ( % 10) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p > 0.05) 6 ( %20) 6 ( % 20) 3 ( % 10) 4 ( % 13,3) 4 ( % 13,3) 4 ( % 13,3) 3 ( % 10) Postoperatif 1.ayda difraktif grupta düzeltilmemiş uzak görme keskinliği ortalama LogMAR 0,09±0,09 (0-0,4), refraktif grupta düzeltilmemiş uzak görme keskinliği ortalama 0,08±0,08 (0-0,3) olarak bulundu. Refraktif ve difraktif gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (p>0.05). Postoperatif 1. ayda difraktif gruptaki hastaların % 76,6 sı ve refraktif gruptaki hastaların % 83,3 ü tashihsiz olarak LogMAR 0,1 ve daha üzerini okuyabiliyordu. Difraktif gruptaki hastaların % 36,6 sı ve refraktif gruptaki hastaların % 40 ı tashihsiz olarak tam görüyordu (Tablo 7). Tablo 7: Postoperatif Düzeltilmemiş Uzak Görme Keskinliği - 1.ay * n : Olgu Sayısı LogMAR Görme Keskinliği Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) Tam ( % 36,6) 12 ( % 40) 5 ( % 16,6) 1 ( % 3,3) 1 ( % 3,3) 12 ( % 40) 13 ( % 43,3) 4 ( % 13,3) 1 ( % 3,3) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı ( p > 0.05 ) Postoperatif 1.ayda difraktif grupta en iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliği ortalama LogMAR 0,09±0,09 (0-0,4), refraktif grupta düzeltilmiş en iyi uzak görme keskinliği ortalama 0,07±0,07 (0-0,3) olarak bulundu. Refraktif ve difraktif gruplar 23

32 arasındaki fark istatistiksel anlamlı olarak saptanmadı (p>0.05) Postoperatif 1. ayda difraktif gruptaki hastaların % 80,0 i ve refraktif gruptaki hastaların % 86,6 sı tashihle LogMAR 0,1 ve daha üzerini okuyabiliyordu. Difraktif gruptaki hastaların % 40 ı ve refraktif gruptaki hastaların % 43,3 ü tashihle tam görüyordu (Tablo 8). Tablo 8: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Uzak Görme Keskinliği - 1.ay * n : Olgu Sayısı LogMAR Görme Keskinliği Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) Tam ( % 40) 12 ( % 40) 4 ( % 13,3) 1 ( % 3,3) 1 ( % 3,3) 13 ( % 43,3) 13 ( % 43,3) 3 ( % 10) 1 ( % 3,3) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı ( p > 0.05 ) Postoperatif 6.ayda difraktif grupta ortalama monoküler düzeltilmemiş uzak görme keskinliği ortalama LogMAR 0,07±0,08 (0-0,3), refraktif grupta düzeltilmemiş uzak görme keskinliği ortalama 0,06±0,08 (0-0,3) olarak bulundu. Refraktif ve difraktif grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). Postoperatif 6. ayda difraktif gruptaki hastaların % 83,2 si ve refraktif gruptaki hastaların % 86,6 sı tashihsiz LogMAR 0,1 ve daha üzerini okuyabiliyordu. Difraktif gruptaki hastaların % 46,6 sı ve refraktif gruptaki hastaların % 53,3 ü tashihsiz olarak tam görüyordu (Tablo 9). Tablo 9: Postoperatif Düzeltilmemiş Uzak Görme Keskinliği 6.ay * n : Olgu Sayısı LogMAR Görme Keskinliği Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) Tam ( % 46,6) 11 ( %36,6) 4 ( % 13,3) 1 ( % 3,3) 16 ( % 53,3) 10 ( % 33,3) 3 ( % 10) 1 ( % 3,3) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı ( p > 0.05 ) 24

33 Postoperatif 6.ayda difraktif grupta ortalama monoküler en iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliği ortalama LogMAR 0,05 ± 0,07 (0-0,3), refraktif grupta düzeltilmiş en iyi uzak görme keskinliği ortalama 0,05 ± 0,07 (0-0,3) olarak bulundu. Refraktif ve difraktif grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). Postoperatif 6. ayda difraktif gruptaki hastaların % 93,3 ü ve refraktif gruptaki hastaların % 93,2 si tashihle LogMAR 0,1 ve daha üzerini okuyabiliyordu. Difraktif gruptaki hastaların % 53,3 ü ve refraktif gruptaki hastaların % 56,6 sı tashihle tam görüyordu (Tablo 10). Tablo 10: Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Uzak Görme Keskinliği - 6.ay * n : Olgu Sayısı LogMAR Görme Keskinliği Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) Tam ( % 53,3) 12 ( % 40) 1 ( % 3,3) 1 ( % 3,3) 17 ( % 56,6) 11 ( % 36,6) 1 ( % 3,3) 1 ( % 3,3) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı ( p > 0.05 ) III. YAKIN GÖRME KESKİNLİĞİ: Ortalama monoküler düzeltilmemiş yakın görme postoperatif 1.günde difraktif grupta J 2.30 ± 1,05 ve refraktif grupta J 2,96 ± 1,09 olarak bulundu. İki grup arasındaki fark istatistiksel anlamlı olarak değerlendirildi (P<0.05). (Tablo 11) Postoperatif 1. günde difraktif gruptaki hastaların % 63,3 ü ve refraktif gruptaki hastaların % 30 u tashihsiz olarak Jaeger 2 ve daha üzerini okuyabiliyordu. 25

34 Tablo 11: Postoperatif Düzeltilmemiş Monoküler Yakın Görme Keskinliği - 1.gün * n : Olgu Sayısı Yakın Eşeli Sırası- Jaeger Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 No.6 7( % 23,3) 12( % 40) 7( % 23,3) 3( % 10) 1( % 3,3) 0( %) 3( % 10) 6 ( % 20) 10( % 33,3) 8( % 26,6) 2( % 6,6) 0( %) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı ( p <0.05) Ortalama monoküler en iyi düzeltilmiş yakın görme postoperatif 1.günde difraktif grupta J 2,2 ± 1,03 ve refraktif grupta J 2,6 ± 1,03 olarak bulundu. İki grup arasındaki fark istatistiksel anlamlı olarak değerlendirilmedi (P>0.05).(Tablo 12) Postoperatif 1. günde difraktif gruptaki hastaların % 66,6 sı ve refraktif gruptaki hastaların % 46,6 sı tashihle Jaeger 2 ve daha üzerini okuyabiliyordu. Tablo 12: Postoperatif Düzeltilmiş Monoküler Yakın Görme Keskinliği - 1.gün * n : Olgu Sayısı Yakın Eşeli Sırası- Jaeger Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 No.6 8( % 26,6) 12( % 40) 7( % 23,3 ) 2( % 6,6) 1( % 3,3) 0( %) 4( % 13,3 ) 10( % 33,3) 10( % 33,3) 5( % 16,6 ) 1( % 3,3) 0( %) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı ( p > 0.05) Ortalama monoküler düzeltilmemiş yakın görme postoperatif 1.ayda difraktif grupta J 1,33 ± 0,60 ve refraktif grupta J 1,76 ± 1,10 olarak bulundu. İki grup arasındaki fark istatistiksel anlamlı olarak değerlendirilmedi (P>0.05). (Tablo 13) Postoperatif 1. ayda difraktif gruptaki hastaların % 94,4 ü ve refraktif gruptaki hastaların % 76,6 sı tashihsiz olarak Jaeger 2 ve daha üzerini okuyabiliyordu. 26

35 Tablo 13: Postoperatif Düzeltilmemiş Monoküler Yakın Görme Keskinliği - 1.ay * n : Olgu Sayısı Yakın Eşeli Sırası- Jaeger Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 No.6 22 ( % 74,4) 6( % 20) 2( % 6,6) 0( %3,3) 0( %) 0( %) 18( % 60) 5( %16,6) 3( % 10) 4( % 13,3) 0( %) 0( %) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı ( p > 0.05) Ortalama monoküler en iyi düzeltilmiş yakın görme postoperatif 1.ayda difraktif grupta J 1,26 ± 0,52 ve refraktif grupta J 1,36 ± 0,49 olarak bulundu. İki grup arasındaki fark istatistiksel anlamlı olarak değerlendirilmedi (P>0.05). ( Tablo 14) Postoperatif 1. ayda difraktif gruptaki hastaların % 96,6 sı ve refraktif gruptaki hastaların tamamı tashihle Jaeger 2 ve daha üzerini okuyabiliyordu. Tablo 14 : Postoperatif En İyi Düzeltilmiş Monoküler Yakın Görme Keskinliği - 1.ay * n : Olgu Sayısı Yakın Eşeli Sırası- Jaeger Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 No.6 23( % 76,6) 6( %20) 1( % 3,3) 0( %) 0( %) 0( %) 19( % 63,3) 11( % 36,6) 0( %) 0( %) 0( %) 0( %) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı ( p > 0.05) Ortalama monoküler düzeltilmemiş yakın görme postoperatif 6.ayda difraktif grupta J 1,26 ± 0,52 ve refraktif grupta J 1,53 ± 0,77 olarak bulundu. İki grup arasındaki fark istatistiksel anlamlı olarak değerlendirilmedi (P>0.05). (Tablo 15) Postoperatif 6. ayda difraktif gruptaki hastaların % 96,6 sı ve refraktif gruptaki hastaların % 83,3 ü tashihle Jaeger 2 ve daha üzerini okuyabiliyordu. 27

36 Tablo 15: Postoperatif Düzeltilmemiş Monoküler Yakın Görme Keskinliği - 6.ay * n : Olgu Sayısı Yakın Eşeli Sırası- Jaeger Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 No.6 23( % 76,6) 6 ( % 20) 1( %3,3) 0( %) 0( %) 0( %) 19( % 63,3) 6( % 20 ) 5( %16,6) 0( %) 0( %) 0( %) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı ( p >0.05) Ortalama monoküler düzeltilmiş yakın görme postoperatif 6.ayda difraktif grupta J 1,26 ± 0,40 ve refraktif grupta J 1,3 ± 0,59 olarak bulundu. İki grup arasındaki fark istatistiksel anlamlı olarak değerlendirilmedi (P>0.05). ( Tablo 16) Postoperatif 6. ayda difraktif gruptaki hastaların tamamı ve refraktif gruptaki hastaların % 93,2 si tashihle Jaeger 2 ve daha üzerini okuyabiliyordu. Tablo 16: Postoperatif Düzeltilmiş Monoküler Yakın Görme Keskinliği - 6.ay * n : Olgu Sayısı Yakın Eşeli Sırası- Jaeger Difraktif Grup - n ( %) Refraktif Grup n ( %) No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 No.6 24( % 80) 6( % 20) 0( %) 0( %) 0( %) 0( %) 23( % 76,6) 5( % 16,6) 2( %6,6) 0( %) 0( %) 0( %) *: Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı ( p > 0.05) IV. ARA MESAFE GÖRME KESKİNLİĞİ: Postoperatif 1.günde ortalama monoküler düzeltilmemiş ara mesafe görme difraktif grupta J 3,60 ± 0,87 ve refraktif grupta J 4,03 ± 0,94 olarak bulunmuştur. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (P>0.05). Postoperatif 1. günde 28