SEZARYEN SONRASI ENDOMYOMETRITIS RİSKİ THE RiSK OF POSTCESAREAN ENDOMYOMETRITIS

Transkript

1 SEZARYEN SONRASI ENDOMYOMETRITIS RİSKİ THE RiSK OF POSTCESAREAN ENDOMYOMETRITIS Dr. Umur KUYUMCUOÔLu<*> Dr. Ömer BAYRAK( ' Dr. Kadir GOZtN< > ÖZET Sezaryen sonrası endomyometritis en sık görülen bir nosokomial enfeksiyondur. Kesin olarak gösterilmiş predispozan klinik risk faktörleri, intrensek ve ekstrensek risk faktörleridir. Önemli intrensek risk faktörleri, sosyoekonomik durum, anemi ve sezaryen sırasında miad öncesi doğumdur. Üç önemli ekstrensek risk faktörü ise, operasyon ö _ ncesı --- ta rv a y suresı, _.. amnı 'o_ s k- _ esesının - açı_ - k o -ı uş - suresı " v e _ ameli- _ y at öncesi vajinal muayene sayısıdır. Anemi; travay süresi ve ruptüre membranlar sezaryen sonrası endomyometritis için en duyarlı risk faktörleridir. SUMMARY Postcesarean endomyometritis is the most common nosocomial infection. The two most consistently doı.:umented clinical risk factors predisposing to postcesarean en d omyome - - t rı ı ıs ınc ' - l u d e ın. t rınsıc '. an - d ex t rınsıc... rıs. k r -_ ac ı ors. - I mpor -- - t an -ı. ın -ı r ins c ı_ r isk _ f actors include socioeconomic stat us, anemia and preterm gestational age at time of cesarean section. Extrinsic risk factors include labor ;nior to cesarean section, the duration of ruptured chorioamniotic membranes and the number of preoperative vaginal examinations. Anemia, duration of labor and membrane rupture remain the most sensitive risk factors for postcesarean endomyometritis. GİRİŞ Son senelerde gebelerin antepartum ve intrapartum takiplerindeki gelişmeler, fetüsün intrauterin durumunun tespitinde yeni ufuklar açmıştır. Bu nedenle doğum pratiğinde tüm dünyada ve i>ir oranda ülkemizde sezaryen insidansında artma gözlenmektedir. Bu artışa bağlı olarak maternal morbidite ve mortaliteyi arttıran puerperal endomyometritis tablosunda da artış gözlenmektedir. (*) Zeynep-Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi 765

2 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi MATERYEI, VE METOD Bu çalışma, Aralık 1986-Mart 1987 tarihleri arasında Zeynep-Kamil Hastanesinde değişik endikasyonlarla sezaryen yapılan toplam 40 olguyu kapsayan prospektif bir çalışmadır. Tüm araştırma olguları için özel formlar dolduruldu. Preoperatif dikkatli bir anamnez alındı ve fizik muayene yapıldı. Olgular, yaşlar arasında idi. Ameliyat öncesi amnios kesesi intakt olmayan 1 S olgu ve intakt olan 2S olgunun tümünden operasyon sırasında uterus açıldığında steril bir enjektör ile amnios sıvısı örneği alındı. Ayrıca postoperatif üçüncü gün tüm olgulardan servikal kültür için numune alınıp hastanemiz bakteriyoloji laboratuvarında aerob ve anaerob bakteri araştırmak amacıyla kültür çalışması yapıldı. Olguların tümünde rutin hemogram yapıldı. BULGULAR Tablo 1: Olguların endikasyonlarına göre dağılımı. OLGU ENDİKASYON Eski ve mükerrer sezaryen 14 3S.O Pl.Previa Disproporsiyon Sürmatürasyon D -k -1 --an la - -nte _ e o_m p_ se_ r 1 2.S Mkat gelişi s 12.5 Olgularımızm tüm özelliklerini açıklayan bulgular, aşağıda tablolar halinde sunulmuştur. Preeklampsi- Ekla-- mps_ i 1 2.S Fetal asfiksi Situs transversus 3 1.S Toplam Tablo il: Olguların operasyon öncesi amnios keselerinin durumları. OLGU AMNİOS KESESİ İn takt S Açılmış ıs 37.S Toplam ifv'

3 KUYUMCUOOLU BAYRAK c;t)zln Olguların paritelerine göre dağılımları incelendiğinde toplam 26 (0Jo65) olgunun paritelerinin iki ve daha fazla olduğu görülmektedir. Tablo 111: Olguların paritelerine göre dağılımı. OLGU PARİTE P P. il P. ili P. iv P. V ve yukarısı Tablo iv: Olguların sezaryen'den önce amnios keselerinin açılma sürelerine göre dağılımı. OLOU AÇILMA SÜRESİ 4 st. ve altı 5~8 st st st st. 36 st. ve fazla Toplam Tablo V: Amnios mayi kültür sonuçları. KÜL TÜRDE ÜREME" YOK ANAEROB ANAEROB-AEROB TOPLAM İntakı Açılmış ıs ıoo.o Toplam

4 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi Tablo VI: Postoperatif 3'ncü günde servikal kanal numunelerinde kültürüreme durumu. KÜL TÜRDE ÜREME YOK ANAEROB AEROB ANAEROB-AEROB İn takt ',\ SAYI Açılmış OJo s Toplam 28 olguda kültürde üreme saptandı. Toplam S Tablo VII: Hemoglobin değerlerine göre amnios sıvılarındaki durumu. HEMOGLOBİN ÜREME OJo 0Jo40 ve altı % % S Jo Jo71 ve üzeri ,, Toplam i kültür-üreme TARTIŞMA VE SONUÇLAR Sezaryen sonrası endomyometritis en sık görülen bir nosokomial enfeksiyondur. Her enfeksiyöz hadis~de enfeksiyonun yerleşimine bağlı olmaksızın 3 temel özellik vardır: 1. Enfeksiyona neden olan mikroorganizmalar, 2. Enfeksiyonun yer aldığı ortam, 3. Normalde bakteri invazyonunu kontrol eden konakçı defans mekanizmaları. Bu temel özellikler, sezaryen sonrası endomyometritisler için de geçerli olup intrensek ve ekstrensek risk faktörlerinden etkilenirler<ı. 2 3 >. Sezaryen sonrası endomyometritiste risk faktörlefi< 4 '>: A. intrensek risk faktörleri 1. Sosyoekonomik durum 2. Anemi 3. Operasyonda preterm gebeliğe sahip oluş B. Ekstrensek risk faktörleri 1. Preoperatif travay süresi 2. Amnios kesesi açık olan vakalarda preoperatif geçen süre 3. Preoperatif vajinal muayene sayısı Olgularımızın tümü, orta ve ortanın altında sosyoekonomik düzeye sahiptiler. Bu nedenle kültürde üreme olan ve olmayan olgular arasında sosyoekonomik ba~ kımdan belirgin fark saptanmadı.

5 KUYUMCUOGLU BAYRAK GÜZiN Sezaryen esnasında alınan amnios sıvısında üreme olan toplam 16 olgudan 15'inin (0Jo94, Tablo Vlll) hemoglobin d'lzeyi 0Jo70'in altında idi. Bu durum beklenen bir sonuç olup kaynaklara tam bir uygunluk göstermektedir< 6 1 >. Olgularımızın hiçbirisi preterm gebeliğe sahip olmadığı için intrensek risk faktörlerinden preterm gebelik değerlendirilmemiştir. Ekstrensek risk faktörlerinden preoperatif travay süreleri incelendiğinde, eski sezaryenli 7 olgu, situs transversuslu 3 olgu, sefalopelvik disproporsiyonlu 7 olgu ve pi. previalı 3 olgu olmak üzere toplam 20 olgu (Tablo 1), hiç travay çekmeden operasyona alınmış olup bunların 6'sında üreme olduğu halde, ortalama 12.2 saat eylem çeken (6-30 saat) 20 olgunun operasyonda alınan amnios sıvısı örneklerinin kültüründe 10 olguda üreme saptanmıştır. Bu konuda bir grup araştırıcı, travay çekenlerde çekmeyenlere göre enfeksiyon insidansında 3 misli artış bulmuşlardır< 11 >. Bir grup araştırıc1< 9 >, 6 saat süreli travay, diğer bir grup araştırıcı > ise 12 saat ve daha uzun süreli travayın enfeksiyon insi dansını arttırdığını ileri sürmüş olup yukarıda vurgulanan bulgularımız da travay süresinin önemini açıkça göstermektedir. Amnios zarı asendan mikroorganizmalar için bir bariyerdir. Amnios kesesi açıldıktan sonra, hasta travayda olsun veya olmasın serviko vajinal mikroorganizmaların amniotik kaviteye asendan yayılımında bir artış vardır. Cunningham ve ark.<13), amnios kesesi 6 saatten daha uzun süre açık olan vakalarda sezaryen sonrası pelvik enfeksiyon oranının 0Jo90 olarak bildirmektedirler. Diğer bir grup araştırıcı<'» ise amnios kesesinin 12 saatten daha kısa süreli açık olduğu vakalarda puerperal enfeksiyon riskini % 17 olarak bildirmektedirler. Bizim olgularımızda kümülatif olarak amnios kesesi in takt olanlarda postoperatif üreme %60 iken amnios kesesi açılmış olan larda 0Jo87 olarak bulunmuştur (Tablo VI). Diğer bir ifade ile amnios kesesi açık olgularda 11/027 oranında artmış bir enfeksiyon riski saptanmıştır. Preoperatif vajinal muayene sayısı ile enfeksiyon riski arasında paralelizm beklenen bir.bulgudur 00 1 " 15 >, Araştırma olgularında da vajinal muayenenin ya hiç yapılmadığı (pl. previa gibi) veya bir kez yapıldığı travay çekmeyen 20 vakalık grupta enfeksiyon insidansı daha düşük bulunmuştur. Sonuç olarak, sezaryen sonrası endomyometritis riskini asgariye indirebilmek için aşağıda sıralanan hususlarda azami dikkat gösterilmesinin gerekliliği neticesine varıldı: 1. Preoperatif gerektiğinde vajinal muayene 2. Asgari operasyon süresi, uygun operasyon tekniği, operasyonda yeterli hemostazın sağlanarak gereksiz kan kaybından kaçınılması ' 3. Travayda amnios icesesi açıldıktan sonra doğumun bir an evvel gerçekleşm tirilmesi 4. Potansiyel antibiyotik toksisitesi ve tedavi edilen hastalarda mikrofloradakı muhtemel değişimler dikkate alınarak enfeksiyon açısından yüksek riskli hasta grubunda perioperatif antibiyotik proflaksisinin sağlanması. f-.'. ''

6 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi KAYNAKLAR ı. M' ıkoff, H., Schwarız, RH.: Steps to reduce post-cesarean infection. Contemp Obstet Gynecol, 18:165, Sweet, RL., Ledger. W J.: Puerperal infectious morbiditiy: A two year review. Am J Obstet Oynecol, 117:1093, Ott, W J.: Primary cesarean section: Factors related to the postpartum' infection. Obstet Oynecol, 134:506, Mead, PB.: Prophylactic antibiotics and antibiotic resistance. Semin Perinatology, 1:101, Duff, P., Smith, PN., Keiser, JF.: Antibiotic prophylaxis in low~risk cesarean section. J Reprod Med, 27:133, Hammouda, AA.: Cesarean section in the yons sravida: Aten year analysis. Am J Obstet Gynecol. 137:144, Middleton, J., Apuzzio, J., et al.: Postcesarean endometritis: Causative organisms and risk factors. Am J Obstet Oynecol, 137:144, Sohlberg, OS., Ooodlin, RC.: The impact of prior labor on cesarean section morbidity. P Med Surg, 75:54, Rehu, M., Nilsson, CG.: Risk factors for febrile morbidity associated with cesarean section. Obstet Gynecol, 56:269, ı Gibbs, RS., Jones, PM., WUder-CJY.: Internal fetal monitoring and maternal infectlon following cesarean section. Obstet Gynecol, 52:193, Morrison, JC., Coxwell, WL., et al.: The use of prophylactic antibiotics in patients undergoing cesarean section. Surg Oynecol Obstet, 136:425, Apuzzio, J J., Reyelt C., et al.: Prophy lactic antibiotics for cesarean section: Comparison of high and low risk patients for endomyometritis. Obstet Gynecol, 59:693, Cunningham, FO., Hauth, JC., et al.: lnfectious morbidity following cesarean section. Comparison of two treatment regimens, Obstet Gynecol, 52:656, ı 4. Fara, F J., Steward M., et al.: The use of unlimited nonsterile vagina) examinations in the conduct of labor. Am J Obs Oyn, 72:1, IS. Peterson, WF., Stauch, JE.: Routine vaginal examinations during labor. A comparative study with bacteriological analysis. Am J Obs Gyn, 92:310, (1