Sezaryen mi? Vaginal Doğum mu? Dr. Nuri Danışman BÜYÜK DOĞUM

Transkript

1 Sezaryen mi? Vaginal Doğum mu? Dr. Nuri Danışman BÜYÜK DOĞUM

2 Endikasyon Tüm gebeler vaginal doğum aday adayıdır. Vaginal doğumun maternal veya fetal morbidite veya mortalite oluşturma riski belirirse endikasyon ve rıza ile- sezaryen doğum gerçekleştirilir. Bu tıbbi uygulamada (?) soru işareti yoktur.

3 (?) Anne adayı sezaryen doğum istediğinde Hekim endikasyonu çarpıttığında Kişisel, sosyal, idari yönlerden tarafsız olarak irdelenmeli

4 Yararlanılan Veritabanları/ ACOG NIH COCHRANE Ekşi sözlük

5 Soru(n) nasıl ele alınmalı? Güncel durum nedir? Sezaryen oranı tüm ülkelerde arttı Her endikasyon için sezaryen oranı arttı Yeni sezaryen endikasyonları oluştu. Elektif sezaryen oranı arttı. Operatif doğum, VBAC ın popülaritesi azaldı

6 Türkiye de oranlar Sezaryen oranı (%) (9ay)

7 KURUMLAR Sağlık bakanlığı 35 pri. 15 Üniversiteler Özel 70 40

8

9 Soru(n) nasıl ele alınmalı? Hekim yönlendirmesinin rolü nedir malpraktis korkusu para, para, para yanlış sav; vaginal doğum pahalı Hastanın rolü nedir. Elektif sezaryen too posh to push (ıkınmak için fazla ciks) Sağlık sistemi sorunları (ve hekimleri sıvama yaklaşımı)

10 Hasta görüşleri nelerdir Lehte /aleyhte Ekşi sözlük (sezaryenle doğuran kadına anne denir mi?) Perihan Mağden (tek neden doktorlar)

11 valla 2 ay oldu normal doğum yaptık. doğal mı diyorlar, ondan işte. bildiğin eşeklik.... yedibuçuk saat boyunca bir yatakta çığlıklar attı tüm vücudu mosmor oldu. Tamamdır doğumhaneye alıyoruz dediklerinde rahatladım açıkçası, gitsin orada ölsün diye. doğumhanede de 1saat 15 dakika kaldı. kapıda biz tüm çığlıklarını duyduk elden ayaktan kesildik. sezaryenden farkı yok ki zaten bunda da dikiş var aynı sayıda hem de..nihayetinde sezaryen rahatlıktır. kasmaya gerek yoktur. bana bunun böyle olacağını birileri söylemiş olsaydı hiç bakmadan sezaryen tarihi alırım..bir de çocuğun kafası yamuk çıkıyor. doğumdan sonra düzeliyor ama düzelene kadar da insan bakmaya kıyamıyor nerden baksan 10 gün sürüyor.

12 normal doğum çağdışıdır. sene 2014, hala normal doğuranlar var. neymiş, doğalmış. dişini de misvakla fırçala o zaman.. çocuk doğum kanalında sıkışabilir, omuzunda kalıcı sakatlık oluşabilir, doğum sırasında oksijensiz kalabilir. annenin genital organları ve pelvis tabanındaki kalıcı hasarlarda söz etmiyorum bile.... görüntü ve vajinadaki gevşeklik, sezaryen kesisiyle kıyaslanamayacak epizyotomi önemsiz kalıyor. teknoloji ve tıbbın her imkanından yararlanıp hala v. Çocuk çıkarmak çok ilkel.

13 . şunu da belirtmeliyim ki o dar olsun diye atıp tuttugunuz vajenler normal dogum sonrası daralmıyor bi daha şekerler. arada da kadınceyiz kıkırdarken idrar kaçırabiliyor.

14

15

16 Kadınlar neden sezaryen ister (ya da istemez)? 163 Normal doğum, 69 planlı sezaryen ile doğum planlayan kadın Tüm kadınlar 3. trimester de çalışmaya dahil edilmiş hedef

17 Kadınlar neden sezaryen ister (ya da istemez)?

18 Kadınlar neden sezaryen ister (ya da istemez)?

19 Tıbbi kanıtlar ne diyor?

20 Maternal Mortalite Safe prevention of cesarean deliveries, 2014

21 Maternal Mortalite Her sezaryende fazladan 10 anne ölümü ZTB de yaklaşık yılda 1 annenin gereksiz yere ölmesi Bu tartışmasız gerçek mi? ACOG un atıf yaptığı iki önemli çalışma var

22 Maternal Mortalite

23 Erken gebelik ölümleri Çoğul gebelikler Doğumdan önceki hastalığa bağlı ölümler Gebelikte en az bir kez hospitalize olan olgular dışlanmış

24 Term ve prepartum gebelerde risk daha az

25 DVT, puerperal enfeksiyon ve anestezi komplikasyonları anlamlı Peki neden term ve prepartum sezaryenlerde daha az VTE, puerperal enfeksiyon veya anestezi komplikasyonu olsun? Acil C/S ve dekolman gibi önemli potansiyel karıştırıcı (confounder) değişkenler analize dahil edilmemiş.

26 Maternal Mortalite/Ciddi morbidite

27 Medikal problemi olmayan, elektif sezaryen planlanan (makat) ve vaginal doğum planlanan gebeler karşılaştırılmış İki grupta morbidite benzer: Planlı sezaryen grubunda ölüm yok. Vaginal doğum grubunda 41 olgu (1.8 / )

28

29 Her 1000 gereksiz sezaryende fazladan 19 ciddi morbidite: 11 hematom 4 puerperal sepsis 2.7 anestezi komplikasyonu 1.6 kardiyak arrest 0.4 histerektomi 0.3 DVT

30 Sezaryen ve pelvik taban hastalıkları

31 Sezaryen ve pelvik taban hastalıkları Hasar mekanizmaları: Ligaman hasarı Sinir Hasarı Kas Hasarı

32 Sezaryen ve pelvik taban hastalıkları Teori: Pelvik taban hasarında mekanizma bebeğin başının doğum kanalından geçişine bağlı travmadır. O zaman bu süreci engellersek tüm pelvik taban hasarını ve ilişkili morbiditeyi engelleriz. Gerçekten öyle mi?

33 Sezaryen idrar inkontinansını önler mi?

34 Sezaryen idrar inkontinansını önler mi? 1967 den sonra doğum yapmış Üriner inkontinans yakınması olan hastalar Anket yoluyla değerlendirilmiş

35 Sezaryen idrar inkontinansını önler mi?

36 Sezaryen idrar inkontinansını önler mi?

37 Sezaryen idrar inkontinansını önler mi? Gebelik, sezaryen ile doğum olsa da riski arttırıyor Vaginal doğumda artmış risk

38 Sezaryen idrar inkontinansını önler mi? Fark Yok! [Hannah, Am J Obstet Gynecol, 2004]

39 Sezaryen idrar inkontinansını önler mi? Uzun dönemde de fark Yok!

40 Sezaryen idrar inkontinansını önler mi? Literatür tutarlı değil Geniş ölçekli, iyi dizaynlı çalışma az Net çıkarım yapmak zor Bu konu daha çok su kaçırır(!)

41 Sezaryen gaita inkontinansını önler mi? Cochrane Veritabanı Elektif C/S vs vaginal doğum 3 çalışma (n=2396) Postpartum 3.ay Gaita inkontinansı RR 0.54 [95% CI ] NS Postpartum 2.yıl Gaita inkontinansı RR 1.11 [95% CI ] NS

42 Sezaryen seksüel disfonksiyonu önler mi? Cochrane Veritabanı Elektif C/S vs vaginal doğum 3 çalışma (n=2396) Postpartum 3. ay Perineal ağrı RR 0.32 [95% CI ] ** Disparoni RR 0.91 [95% CI ] NS Postpartum 2.yıl Seksüel disfonksiyon RR 0.95 [95% CI ] NS Perineal ağrı RR 0.65 [95% CI ] NS Seksten tatmin olamama RR 0.87 [95% CI ] NS

43 Sezaryen pelvik taban hasarını önler mi? Sorun sadece vaginal doğuma bağlı hasar değildir. Uzun dönem sonuçlar her bir parametre için benzer. İnkontinansın her türü antepartum dönemde artar. Vaginal doğum tek neden değildir. Sezaryen tek çözüm değildir.

44 Sezaryen ve neonatal sonuçlar? En belirgin fark brakial pleksus hasarı ve akut respiratuar morbiditede

45 Bilimsel veriler (özet)

46 Bilimsel veriler (özet)

47 Doğru yaklaşım Asıl hedef daha az sezaryen olarak gösterilmemelidir, daha doğru ve etkin travay ve doğum yönetimi olmalıdır deki büyük çalkantıdan sonra, Haziran 2013 te ülkemizdeki doğumlarda sezaryen oranlarının %35 e indirilmesini öngörmüştük

48 Bilimsel Veri Eksikliği / Yokluğu Sezaryen sıklığı neden artıyor? Nasıl azaltılabilir? Bu iki sorunun cevabına yönelik öngörüler ve spekülasyonlar varsa da, bilimsel formatla oluşturulmuş veri, bilgi ve yorumları yoktur. İlgili araştırmaları acilen yapmak lazımdır. Konu ile ilgili bilimsel araştırmalar desteklenmelidir.

49 Alternative Strategies for Controlling Rising Cesarean Rates. Stafford RS, JAMA 1990 Eğitim ve titizlikle değerlendirme (peer evaluation) Sürekli medikal eğitim (?) Klinik kılavuzlar (?) Kliniklerin kendi programlarını oluşturması (*) Eksternal değerlendirme Eksternal obstetrik audit Para ödemesini yapan kurum tarafından değerlendirme Kliniklerin akreditasyonu Sezaryen oranlarının açıklanması Hastanelerin ve çalışan hekimlerin sezaryen oranlarının hastalar tarafından önceden bilinmesi Hekime yapılan ödemelerde değişiklikler Hastaneye yapılan ödemelerde değişiklikler Tıbbi malpraktis reformu Tazminat talep miktarlarının ve avukatlık ücretlerinin sınırlandırılması Anlaşmazlığın çözümü için hakeme başvurma No-fault sistemler Hekimlere çalışma izni verilmesi aşamasında titizlenme

50 Sağlık Politikaları ve Sezaryen Sıklığı Ekip- gebe ilişkisinin kurulduğu, gelişmiş kamu sektörü ve özel sektör anne-çocuk hastaneleri desteklenmelidir. İcapçılık gibi bir sistemin sezaryen oranını arttırması olasıdır, değerlendirilmelidir.

51 Anne İsteği ile Sezaryen Anne isteği, ülkemizde muhtemelen önemli bir sezaryen endikasyondur. Bu endikasyon gizlidir ve boyutu bilinmemektedir. Yapılamaz diye kestirip atmak gerçekçi değildir. Anne isteği ile sezaryenin gerçek sıklığı araştırılmalıdır. Anne isteği ile sezaryenin etik ve yasal boyutları tartışılmalıdır.

52 Doğum Hekiminin Hastasına Baskısı Doktorların hasta üzerine sezaryen baskısı yaptıkları da muhtemel bir gerçektir. Bu baskının boyutunu ve yoğunluğunu tanımlamak zordur. Ülkemiz gerçeklerine has araştırma ve değerlendirmeler yapılmalıdır.

53 Doğum Analjezisi ve ART Gebelikleri Doğum analjezisi imkanları yaygınlaştırılmalıdır. Türkiye nin bu konuda çok gerilerde kaldığı tartışılmaz bir gerçektir. ART gebeliklerinde sezaryen oranları ülkemizde çok yüksektir. %90 ı geçmektedir.

54 Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum (SSVD) Sezaryen sonrası vajinal doğum (SSVD) ABD nde yıllarında C/S oranını göreceli olarak azaltmışsa da, sonradan bu yaklaşım modalitesi büyük ölçüde sarsılmıştır. Tartışılmalıdır. Hedef, primer sezaryenleri azaltmak olmalıdır.

55 Ebe Faktörü Eğitimli ve donanımlı ebe yetiştirilmeli!! uzman ebe yanlışı!! Vaginal doğumu özendirip sezaryen oranlarını düşürmeye çalışan (ki hala hiçbir ülkede başarılamamıştır) devletlerde ebe yoğunluğu ve etkinliği Türkiye den yüksektir.

56 Gebelerin Bilgilendirilmesi Sezaryen için gerçekci bilgilendirme ve onam formu Vaginal doğum ve sezaryen doğum ile ilgili gebeler için yazılmış bir bilgilendirme kitapçığı, dersler Gebenin doğum yapacağı yer ve yöntemi konusunda özellikle haftalarda ailesi veya doğumda birlikte olmak istedikleri ile beraber danışmanlık alması Başta TJOD ve THSK nun katılacağı medyatik aktiviteler..

57 Son Olarak İLK HAREKET Medikolegal baskının optimizasyonu, doğum hekimine iade-i itibar Vaginal doğumda hekime, ebeye, ekibe ve kliniğe daha fazla maddi manevi destek verilmesi Gerçekci olarak anne adayı ve doğum ekibi -lisans ve mezuniyet sonrası- eğitim planlaması Kamuoyunun doğru dürüst bilgilendirilmesi TRAVAY VE DOĞUM YÖNETİMİNE ÖNEM Araştırma, düzeltme, önleme merkezli BAĞIMSIZ DIŞ DENETİM