VASKÜLİTLER/MOYAMOYA. SABAHATTİN SAİP İ.Ü.CTF.Nöroloji ABD

Transkript

1 VASKÜLİTLER/MOYAMOYA SABAHATTİN SAİP İ.Ü.CTF.Nöroloji ABD

2 Z.H.;K.;26y. Aralarla tekrarlayan başağrıları nedeniyle başvurduğu hastanede kranyal MR ları istenmiş.

5 VASKÜLİT? Kan damarlarının (arter ve venlerin) enflamasyonu ve nekrozu ile karakterize heterojen hastalıklar grubudur.

6 VASKÜLİT

7 Genetik yatkınlık Çevresel faktörler VASKÜLİT

8 VASKÜLİT Genetik yatkınlık Çevresel faktörler Antijen-antikor ilişkili (ANCA;AECA) İmmun kompleks ve kompleman aktivasyonu ilişkili Gecikmiş hipersensivite reaksiyonu ile ilişkili

9 VASKÜLİT Genetik yatkınlık Çevresel faktörler granülomatöz lenfositik nekrotizan Antijen-antikor ilişkili (ANCA;AECA) İmmun kompleks ve kompleman aktivasyonu ilişkili Gecikmiş hipersensivite reaksiyonu ile ilişkili

10 VASKÜLİT Genetik yatkınlık Çevresel faktörler granülomatöz lenfositik nekrotizan OKLÜZYON Antijen-antikor ilişkili (ANCA;AECA) İmmun kompleks ve kompleman aktivasyonu ilişkili Gecikmiş hipersensivite reaksiyonu ile ilişkili

11 VASKÜLİT Genetik yatkınlık Çevresel faktörler granülomatöz lenfositik nekrotizan DARLIK, OKLÜZYON Antijen-antikor ilişkili (ANCA;AECA) İmmun kompleks ve kompleman aktivasyonu ilişkili Gecikmiş hipersensivite reaksiyonu ile ilişkili

12 VASKÜLİT Genetik yatkınlık Çevresel faktörler granülomatöz lenfositik nekrotizan OKLÜZYON DOKUDA İSKEMİ Antijen-antikor ilişkili (ANCA;AECA) İmmun kompleks ve kompleman aktivasyonu ilişkili Gecikmiş hipersensivite reaksiyonu ile ilişkili

13 VASKÜLİT Genetik yatkınlık Çevresel faktörler granülomatöz lenfositik nekrotizan OKLÜZYON DOKUDA İSKEMİ Antijen-antikor ilişkili (ANCA;AECA) İmmun kompleks ve kompleman aktivasyonu ilişkili Gecikmiş hipersensivite reaksiyonu ile ilişkili

14 VASKÜLİT Genetik yatkınlık Çevresel faktörler granülomatöz lenfositik nekrotizan OKLÜZYON DOKUDA İSKEMİ KLİNİK Antijen-antikor ilişkili (ANCA;AECA) İmmun kompleks ve kompleman aktivasyonu ilişkili Gecikmiş hipersensivite reaksiyonu ile ilişkili

15 VASKÜLİT Genetik yatkınlık Çevresel faktörler granülomatöz lenfositik nekrotizan OKLÜZYON DOKUDA İSKEMİ KLİNİK Antijen-antikor ilişkili (ANCA;AECA) İmmun kompleks ve kompleman aktivasyonu ilişkili Gecikmiş hipersensivite reaksiyonu ile ilişkili BAŞAĞRISI İNME NÖBET......

16 VASKÜLİTLER Sınıflama Etyolojiye göre Primer Vaskülitler Sekonder Vaskülitler

17 Primer Sinir sistemini etkileyen vaskülitler Sistemik Dev hücreli arterit Takayasu arteriti Poliarteritis nodoza Kawasaki hastalığı Tromboanjiitis obliterans (Buerger hastalığı) Wegener granülomatosis Churg-Strauss sendromu Mikroskopik polianjiitis Henoch-schonlein purpurası Non-sistemik Primer santral sinir sistemi vasküliti Primer periferik sinir sistemi vasküliti Sekonder Konnektiv doku hastalıkları SLE, RA, Sjögren,Behçet Enfeksiyonlar HIV,HSV,CMV,VZV,M.tuberkülozis, T.pallidum,B.burgdorferi, S.aureus, riketsia, Aspergillus, Candida Diğer enflamatuar hastalıklar Sarkoidoz, inf.bağırsak hastalığı, Ailesel AA, Cogan send. DM Maliniteler Hodgkin lenfoması, non-hodgkin lenfoma, renal ve akciğer CA. İlaç ve madde kullanımı Kokain, amfetaminler, eroin, aşılar, interferon alfa, antibiyotikler

18 VASKÜLİTLER Sınıflama Etyolojiye göre Primer Vaskülitler Sekonder Vaskülitler Tutulan damar çapına göre Büyük Damar Vaskülitleri Orta Çaplı Damar Vaskülitleri Küçük Damar Vaskülitleri

19 Kapiller Venül Arteriol Ven Küçük Arter Orta Arter Geniş Çaplı Arter Kütanöz Lökositoklastik Vaskülit Henoch-Schönlein Purpurası Kriyoglobuinemik Vaskülit Poliarteritis nodoza Kawasaki Hastalığı Mikroskopik polianjiitis Wegener Granulomatosis Churg-Strauss Sendromu Dev Hücreli arterit Takayasu Arteriti BEHÇET Hastalığı

20 Kapiller Venül Arteriol Ven Küçük Arter Orta Arter Geniş Çaplı Arter Kütanöz Lökositoklastik Vaskülit Henoch-Schönlein Purpurası Kriyoglobuinemik Vaskülit Mikroskopik polianjiitis Wegener Granulomatosis Churg-Strauss Sendromu Dev Hücreli arterit Takayasu Arteriti Poliarteritis nodoza Kawasaki Hastalığı *Büyük çaplı damar: granülomatöz enflamasyon *Orta çaplı damar: Nekrotizan pleomorfik inflamatuar infiltrasyon *Küçük çaplı damar: antijen/antikor aracılı; nekrotizan, granülomatöz.

21 MG;39y,K Sağ kolda uyuşma,güçsüzlük ve konuşma zorluğu Geçmişte zaman zaman çift görmeleri var UP ler N,BOS:hücre:35mm3,protein hafif yüksek ve OKB(-) Vaskülit belirteçleri ve diğer tetkikleri N

22 MG;39y,K *6 ay sonra kontrol MR sessiz sağ kortikal/subkortikal lezyon,nm:n *Serabral anjiografi vaskülit ile uyumlu,sistemik bulgu yok, Ekokardiyografi N Vaskülit belirteçleri:nsi *Tedavi??

23 MG;39y,K *6 ay sonra kontrol MR sessiz sağ kortikal/subkortikal lezyon,nm:n *Serabral anjiografi vaskülit ile uyumlu,sistemik bulgu yok, Ekokardiyografi N Vaskülit belirteçleri:nsi *Tedavi??

24 MG;39y,K *6 ay sonra kontrol MR sessiz sağ kortikal/subkortikal lezyon,nm:n *Serabral anjiografi vaskülit ile uyumlu,sistemik bulgu yok, lab.:nsi *Tedavi?? Verilmedi *5 ay sonra akut konfüzyonel durum,konuşma bozukluğu *Yeni MR,yeni lezyon

25 Primer Santral Sinir Sistemi Vasküliti 1922 Harbitz (PSSSV) 1959 Cravioto ve Feigin Santral Sinir Sisteminin noninfeksiyöz, granülomatöz anjiiti Santral Sinir Sisteminin izole anjiiti Santral Sinir Sisteminin primer anjiiti

26 Primer Santral Sinir Sistemi Vasküliti Tanı kriterleri??? (PSSSV) ** Calabrese LH ve Mallek JA 8 olguluk seri ve de literatür taraması ile tanı kriterleri önermişler: Medicine 1988;67: Başka bir durum ile açıklanamaz nörolojik bir defisit, disfonksiyon 2-Uyumlu anjiyo 3-veya Uyumlu biyopsi

27 PSSSV - Epidemiyoloji K=E yaş aralığında ve sonrasında Yıllık insidans değişken.milyonda 1 ile 50 arası. (ABD Mayo; milyonda 2.5) 50 yaş altı genç strokların %3-5 i vaskülite bağlı.

28 PSSSV-Fizyopatoloji Leptomeningeal ve intraparankimal küçük ve orta çaplı arterlerde non-enfeksiyöz granülomatöz,nekrotizan anjiiti. Çevre beyin dokusunda enfarkt, hemoraji, miyelin kaybı ve aksonal dejenerasyon gelişebilir. Segmental tutulum sözkonusu.

29 PSSSV-TANI Klinik Laboratuvar(Serum-BOS) Görüntüleme(MRG-Anjiyografi) Histopatoloji (Beyin biyopsisi)

30 PSSSV-Klinik Baş ağrısı Multifokal bulguların eşlik ettiği ensefalopati. Kognitif etkilenme,demans Fokal nörolojik bulgularla tekrarlayıcı inme benzeri tablolar Epileptik nöbet,kranyal nöropati, spinal tutulum daha seyrek. Psikiyatrik semptomlar.

31

32 PSSSV-Laboratuvar Özel tanı koydurucu belirteç yok!!!!!!!!. Sedimantasyon dahil tüm vaskülit belirteçleri normal. **BOS:% anormal. -En sık olan protein yüksekliği ile lenfositik pleositozdur. -İgG sentezinde artış ile OKB pozitifliği olabilir.

33 PSSSV-MRG Büyük enfark alanı Multipl bilatrel, kortikal, SC, beyaz cevherde T2 hiperintens lezyonlar Tümör benzeri lezyon Leptomeningeal boyanma

34

35 PSSSV-Anjiyografi Patognomonik değil ancak çok duyarlı %40 normal olabilir!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. Orta çaplı arterlerde segmental multipl darlık ve genişlemeler. Küçük çaplılarda oklüzyonlar, kesintiler Kollaterallerin gelişmesi.

36 PSSSV-Biyopsi Biyopsi altın standart!!!!!!!! MR eşliğinde,mümkünse aktif lezyondan, yoksa nondominant hemisfer ön temporal lobtan. Kortikal,subkortikal,leptomeningeal doku içermeli. %25 yanlış pozitiflik.

37 Biyopsi: 163/81 81/58 (%72) 20 inde β-amiloid birikimi 34 (%59) granülomatöz enflamatuar 13 (%22)lenfositik 10 (%17)nekrotizan Aynı hastada bir patern sözkonusu β-amiloid birikimi sadece granülomatöz olanlarda (20) var Granülomatöz olanlar daha yaşlı grup Bu üç farklı patern ile ilişkili olabilecek klinik saflaşma yok

38

39

40 T.Ç.;41y.;K. Mayıs 2008 de kliniğimize ani gelişen görme bozukluğu nedeniyle kliniğimize yatırıldı. NM de sağ homonim hemianopi, DTR leri sağda canlı, aynı tarafta TCR ekstansör eğilimliydi.

41 T.Ç.;41y.;K. Mayıs 2008 de ani gelişen görme bozukluğu nedeniyle kliniğimize yatırıldı. NM de sağ homonim hemianopi, DTR leri sağda canlı, aynı tarafta TCR ekstansör eğilimliydi.

42 T.Ç.;41y.;K. ÖG: ½ paket sigara gün/25 sene BOS: OKB (+), 35 lenfosit ve protein yüksekliği saptanmış. Lab: Sedimantasyon:1saat:55mm, ANA(+) ve Anti-DS DNA ile P-ANCA hafif (+)

43 T.Ç.;41y.;K.

44 T.Ç.;41y.;K. ÖG: *Zaman zaman ağzında aftlar çıkıyor ve eklem ağrıları çekiyor. *Beyaz tenli ve güneşe hassasiyeti var, *Özellikle kışları el, parmaklarında morarma oluyormuş.

45 T.Ç.;41y.;K. BOS: OKB (+), 35 lenfosit ve protein yüksekliği saptanmış. Lab: Sedimantasyon:1saat:55mm, ANA(+) ve Anti-DS DNA ile P-ANCA hafif (+) ROMATOLOJİ ile konsülte edildi ve SLE tanısı kondu.

46 Primer Sinir sistemini etkileyen vaskülitler Sistemik Dev hücreli arterit Takayasu arteriti Poliarteritis nodoza Kawasaki hastalığı Tromboanjiitis obliterans (Buerger hastalığı) Wegener granülomatosis Churg-Strauss sendromu Mikroskopik polianjiitis Henoch-schonlein purpurası Non-sistemik Primer santral sinir sistemi vasküliti Primer periferik sinir sistemi vasküliti Sekonder Konnektiv doku hastalıkları SLE, RA, Sjögren,Behçet Enfeksiyonlar HIV,HSV,CMV,VZV,M.tuberkülozis, T.pallidum,B.burgdorferi, S.aureus, riketsia, Aspergillus, Candida Diğer enflamatuar hastalıklar Sarkoidoz, inf.bağırsak hastalığı, Ailesel AA, Cogan send. DM Maliniteler Hodgkin lenfoması, non-hodgkin lenfoma, renal ve akciğer CA. İlaç ve madde kullanımı Kokain, amfetaminler, eroin, aşılar, interferon alfa, antibiyotikler

47

48 T.K.; 25y.;E. Haziran 2006 da kliniğimize başağrısı ve çift görme nedeniyle yatırılmış.

49 TK;25y;E 06/2006 başağrısı, çift görme BOS: 300hücre/mm3 Proteini hafif yüksek OKB(-)

50 T.K., 25yaşında, E. Haziran 2006 da kliniğimize başağrısı ve çift görme nedeniyle yatırılmış. Bilinen başka bir hastalığı yok. Ancak sorgulayınca aralarla tekrarlayan oral aftları, 2 kez genital ülseri ve zaman zaman artraljisi olduğu öğrenildi. Romatoloji Behçet hastalığı tanısı koydu.

51 H.K.;30y;E. 10X1gr/gün ivmpz

52 H.K.;30y;E. (2009)

53 F.E;y25;E. Aralarla tekrarlayan gerilim tipi baş ağrıları var. 1 ay önce bir günde şiddetlenmiş ve tüm başına yayılmış olan israrcı baş ağrıları nedeniyle hastaneye başvurmuş.

54 F.E;y25;E. Kranyal MR:NSİ

55 F.E;y25;E. NM **FO:Blt staz görünümü dışında NSİ BOS: **20hücre/mm3, basınç yüksek bulunmuş. ÖG **2002 yılından beri aralarla eklem ağrıları var. Bu nedenle romatolojiye başvurmuş. **1 yıldır aralarla 2-3 kez oral aftı olmuş. **1 ay önce genitel ülser gelişmiş. Dermatolojide görülmüş ve Behçet hastalığı üzerinde durulmuş. **Paterji Pozitif (3/6), **Üveit yok.

56 Yeni ortaya çıkmış,israrcı başağrısı söz konusu olduğunda sinüs trombozu akla gelmeli ve tetkiklere israr etmeli ve mutlaka kontrastlı venografi yapılmalı. Ted:3gün 1gr. ivmpz sonrasında oral+düşük moleküllü heparin(10gün) +AZA 2.5mg/kg/gün F.E;y25;E.

57 BEHÇET HASTALIĞI TANI KRİTERLERİ A. Tekrarlayıcı oral ülserler; B1. Tekrarlayıcı genital ülserler; B2. Göz tutulumu; B3. Deri lezyonları; B4. Pozitif paterji testi. Klinik kesin BH tanısı için: A +; en az 2 B +; başka açıklaması olmayacak CNS involvement in neuro-behçet syndrome: an MR study. Koçer N, Islak C, Siva A, Saip S, Akman C, Kantarci O, Hamuryudan V. AJNR Am J Neuroradiol Jun-Jul;20(6):

58 BH/NBS BS E / K : 1.4 / 1 NBS E / K : / 1 Ortaya çıkma yaşı BS: 25.8± ±8.0 NBS: 31.5± ±8.79 Parenkimal NBS: % VST: ( %10 spinal) %10-15

59 LAB.+BOS! KLİNİK!! MR!! BİYOPSİ!!!! ANJİYO!!!

60 G.İ.;11y/K Başağrısı Epileptik nöbet. Nöbet sonrası geçici konuşma bozukluğu ve sağ tarafta güçsüzlük.

63

64 MOYAMOYA HASTALIĞI Moyamoya hastalığı, supraklinoid internal karotis arter ve Willis poligonundaki ana dallarının genellikle bilateral, idiopatik progresif ilerleyici darlığı veya tıkanması ve bu oklüzyonun neticesinde beyinde bazalden başlayarak ince vasküler ağların (moyamoya damarları) belirginleşmesi ile karakterize kronik bir serebrovasküler hastalıktır

65 MOYAMOYA HASTALIĞI Moyamoya hastalığı olduğu düşünülen ilk olgu 1956 da Kudoh tarafından tarif edilmiştir Nishimoto, 1964 te hastalığın ayrıntılarını göstermiş ve bu nedenle bir süre Nishimoto hastalığı olarak tanınmıştır Hastalığa moyamoya (Japonca da havada dağılan duman ) adı 1969 da Suzuki tarafından verilmiş olup, bu isim daha sonra genel olarak kabul edilmiştir

66 MOYAMOYA HASTALIĞI Japonya ve Kore de sık Japonyada prevalansı de 6, %12 ailesel, 17q25 yatkınlık gen K/E : yaş arası 2/1, yaş arası eşit.

67 MOYAMOYA HASTALIĞI Çocukluk çağında daha çok geçici iskemik ataklar şeklinde ve epileptik nöbet ile ses verir Genç yaşlarda eşit oranda iskemik ve hemorajik serebrovasküler olay,nöbet veya istemsiz hareketle ortaya çıkar İleri yaşlarda ise hemoraji önplana çıkar Başağrısı her yaş grubunda önde semptom olarak görülür.

68 Moyamoya hastalığı sıklıkla Down sendromu, orak hücreli anemi, nörofibromatosis, kraniofaringeoma,optik glioma, bağ dokusu hastalıkları, progressif miyopati, konjenital kalp hastalığı, protein S eksikliği, Fanconi anemisi, kronik farenjit, leptospiral enfeksiyon ve tüberküloz menenjit gibi patolojiler ile birlikte olabilir. Moyamoya Sendromu

69

70 Moyamoya hastalığında altın standart ve tanı koydurucu yöntem anjiyografidir.!!!!!!!!!! Anjiyografide; distal internal karotid arterlerin stenozu veya tam tıkanması, anterior ve orta serebral arterlerin proksimal kısımlarının silik görülmesi, beynin bazal kısımlarında iyi gelişmiş moyamoya damarlarının görülmesi, kortikal arterlerin kendi aralarında veya kortikal arterlerle leptomeningeal arterler arasındaki kollaterallerin görülmesi gibi bulgular saptanabilir

71 MOYAMOYA Evre 1: Kollateral damar oluşumu olmadan karotid stenozu Evre 2: Bazal kollateral damar oluşumu Evre 3: Bazal kolateral damarlar belirgin ve sıklıkla klinik semptomatik bulgular Evre 4: Tüm Willis Poligonu ve posterior serebral arterlerde ağır stenoz veya total oklüzyon.moyamoya damarları daralmaya başlar. Ekstrakranial kollateral ağlar oluşmaya başlar. Evre 5: Ekstrakranial kollateral ağ oluşumu belirgin hale gelir Evre 6: Karotislerde komplet tıkanma mevcut ve ekstrakranial kollateral ağ yapısı beynin beslenmesi için tek kaynaktır

72 Sonuç: Özellikle çocukluk döneminde, atipik başağrısı, nöbet, hele de geçici iskemik ataklar tarzı klinik tanımlayan hastalarda, MR normal de olsa MRA yapılması önerilmelidir.

73

74 PRİMER SANTRAL SİNİR SİSTEMİ VASKÜLİTİ (PSSSV) 1. DSA da karışabilecek durumlar (Reversible Serebral Vazokonstriksiyon Sendromu, Fibromusküler Displazi, Moyamoya Hastalığı, Radyasyon vaskülopatisi) 2. MR görüntüleri ile karışabilecek durumlar (Beyin tümörleri, CADASIL, PRESS, Susac Sendromu, Kronik hipertansiyona bağlı mikrovasküler değişiklikler, PML, MS, ADEM, Multifokal serebral tromboembolizme yol açabilecek hemotolajik ve kardiak hastalıklar)

75 VASKÜLİTLER/MOYAMOYA SABAHATTİN SAİP İ.Ü.CTF.Nöroloji ABD