Çocuklarda Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları

Transkript

1 Çocuklarda Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları Dr. Haluk Çokuğraş İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatri A.D. 1

2 Çocuklarda alt solunum yolu infeksiyonları Toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonları (ASYİ): Bronşiolit Pnömoniler (TKP) Tipik pnömoniler Atipik pnömoniler Hastane kaynaklı ASYİ Bağışıklığı bozuk çocuklarda ASYİ 2

3 Toplum kökenli pnömoniler (TKP) Dünyada her yıl 5 yaşın altında 10.5 milyon çocuk ölüyor. (DSÖ 1999) % 28 inden pnömoniler sorumlu. 3

4 Her yıl Pnömoniden Beş yaş altında iki milyondan fazla çocuk ölüyor. Kaynak: UNICEF,

5 Gelişmekte olan ülkelerde pnömoni epidemiyolojisi Yılda 146 milyon pnömoni olgusu Rudan I et al. Bull WHO, Dec 2004 Beş yaş altında toplam, milyon hospitalizasyon/yıl. Yılda 1.8 milyon pnömoniden ölüm Bryce et al. Lancet 2005 WHO ya göre % pnömoni olgusunda röntgende konsolidasyon Cutts F et al. Lancet 2005; Klugman KP et al NEJM 2003; Magree HC et al. Bull WHO

6 Dünyada 5 yaş altı çocuk ölümleri 10% 3% 4% 3% 37% 8% Beslenme bozukluğu 5 yaş altı ölümlerin ana nedeni infeksiyonlar 17% 19% Kaynak: 2005 World Health Report 6

7 Çocuklarda pnömoni mortalitesi (2005) Map Source: PneumoADIP based on WHO estimates in Williams BG et al. Lancet ID

8 5 Yaş Altı Ölüm Nedenleri Diğer 19% Enterit 6% Perinatal nedenler 49% Meningokok enf. 7% Kalp Hastalıkları 7% ASYE 12% 8

9 TKP de yaşa göre etkenler Yenidoğan GBS, Gram negatif bakteriler, S.aureus, L.monocytogenes, C.trachomatis, CMV 2 59 ay Viruslar, S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, GAS, Mikobakteriler, B.pertusis 5 9 yaş S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Viruslar, S.aureus, GAS, Mikobakteriler yaş M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.pneumoniae 9

10 ASYİ için risk faktörleri Yaş (<2 yaş) Düşük doğum ağırlığı Prematürelik Altta yatan hastalıklar (KKH, DM, KBY, nöromusküler hast. vb) Anne sütü almama Malnütrisyon D vitamini eksikliği Düşük sosyoekonomik düzey Kalabalık, kış mevsimi Anne yaşı ve eğitimi Sağlık hizmeti alamama Ev içi (sigara) ve ev dışı hava kirliliği. Yetersiz bağışıklama (kızamık ve boğmaca!!!) 10

11 Pnömokok pnömonisi En sık pnömoni. Büyük çocuklarda ani başlayan yüksek ateş, titreme, balgamlı öksürük, plöritik tipte göğüs ağrısı ve toksik görünüm. Küçük çocuklarda yüksek ateş, takipne, letarji, irritabilite, GIS bulguları. Fizik muayenede tutulan bölgede ince raller, ronkuslar, bronşiyal ses. Çoğunlukla lökositoz vardır. 11

12 Pnömokok pnömonisi Radyoloji: Yama tarzında alveoler konsolidasyon, bazen bronkopnömonik infiltrasyonlar. Bilateral tutulum, plevral efüzyon, pnömatosel ve pnömotoraks : Ağır pnömoni Kan kültürü alınmalı (Küçük çocuklarda bakteriyemi sonucu sepsis, menenjit, otitis media, septik artrit ve diğer fokal infeksiyonlar) 12

13 Pnömokok pnömonisi Penisiline dirençli pnömokok <6 yaş Son 2 ayda beta-laktam grubu antibiyotik kullanımı Altta yatan ya da ek hastalık Kreş bakımı Bağışıklık sistemini baskılayan hastalık ve kortikosteroid kullanımı 13

14 14

15

16

17 H. influenzae pnömonisi Hem H.influenzae tip b (Hib) ve hem de tiplendirilemeyen H. influenzae suşları H.influenzae tip b ile en sık olarak 6 ay ile 2 yaş arasında invazif infeksiyonlar Klinik daha sinsi. Aşı Hib infeksiyonlarını %95 azaltmıştır. Bazen ampiyem ya da pnömatosellerin eşlik ettiği lober konsolidasyon 17

18 18

19 S. aureus pnömonisi En sık < 6 ay olmak üzere 1 yaşın altında. Malnütrisyonlu çocukların 1/3 ünde S.aureus pnömoni etkenidir. Kızamık, su çiçeği, influenza gibi viral infeksiyonlara ikincil. Ateş, letarji, solunum güçlüğü bulguları ve siyanozla seyreden ağır bir pnömoni 19

20 S. aureus pnömonisi Hızla ilerler, çocuklar toksik görünümde. Bakteriyemi ortalama %29 Başlangıçta akciğer grafisi normal ya da minimal fokal lober konsolidasyon; hızla ilerleyerek plevral efüzyon, pnömotoraks, ampiyem (% 80), abse ve pnömotoseller (% 40) gelişir. 20

21

22

23 S. pyogenes (Grup A streptokoklar) Viral infeksiyonlardan sonra (su çiçeği) görülür. Ampiyem ile komplike şiddetli pnömoni nedeni. Uygun tedaviye rağmen uzun süren persistan ateş klinik özelliğidir. 23

24 Atipik pnömoni etkenleri Etkenler: Virüsler, C.pneumoniae, C.trachomatis, Legionella, Coxiella burneti ve M.pneumoniae Kültürde üretilmeleri zor. Atipik pnömonilerde etkeni göstermek için serolojik testler gerekir. 24

25 Viral pnömoniler Nezle, hafif ateş ve öksürük, bazen otit, farinjit, konjuktivit. FM: Takipne, hışıltı, ronkus ve raller, retraksiyonlar ve apne. GD iyi, bazen siyanoz, letarji, dehidratasyon ve ağır solunum güçlüğü. Lökosit sıklıkla <15.000/mm 3 (lenfosit). Radyoloji: Havalanma artışı, perihiler peribronşiyal veya interstisiyel infiltrasyonlar ve atelektaziler. Konsolidasyon ve plevral efüzyon nadir. 25

26 Mikoplazma pnömonisi Okul çocukları (>5 yaş) ve genç erişkinlerde. 5-9 yaşlarda görülen pnömonilerin % 33 ü, 9 15 yaşlarda ise % 70 i. Başlangıç yavaş, hafif ateş, başağrısı, halsizlik, fotofobi, miyalji, inatçı kuru bir öksürük. Nezle yok, öksürük 3-4 hafta. Genel durum iyi, sıklıkla raller ve ronkuslar. Farinjit, servikal lenfadenopati, konjunktivit, büllöz mirenjit ve otitis media Deri döküntüsü %10. 26

27 Mikoplazma pnömonisi Radyolojik bulgular fizik muayeneden daha çarpıcı. Bilateral parakardiyak kelebek tarzında infiltrasyon, bazen lober konsolidasyon. Plevral efüzyon %5 Lökosit sayısı normal. Ekstrapul. semptomlar: Hemolitik anemi, Steven Johnson sendromu ve meningoensefalit Riskli çocuklarda plevral efüzyon, nadiren ağır nekrotizan pnömoni ve ARDS 27

28 C. trachomatis pnömonisi Doğum kanalından bulaşır hafta sonra belirti Röntgen: Bilatal Sıklıkla konjunktivit (%50). GD iyi, ateş yok. Tekrarlayıcı boğulur tarzda öksürük, takipne ve nazal konjesyon tipik. F M: Hafif retraksiyon ve krepitan raller; Hışıltı yok. havalanma artışı ve interstisiyel infiltrasyon. Lökositoz yok, eozinofili (>400/mm 3 )%75. 28

29 C.pneumoniae pnömonisi >5 yaş çocuklarda Klinik ve röntgen mikoplazmaya benzer. Başlangıçta boğaz ağrısı ve ses kısıklığı. İnatçı kuru bir öksürük, hışıtı, hafif ateş ve başağrısı. Fizik muayenede hışıltı, ronkus ve raller. Röntgen: Subsegmental infiltrasyondan yaygın interstisiyel infiltrasyona kadar değişken. Nadiren miyokardit ve eritema nodosum. 29

30 Pnömoni tanısı Öksürük ve ateş ile birlikte, takipne, çekilmeler, raller, ronkuslar, bronşiyal ses ve ağır olgularda burun kanadı solunumu ve bazen siyanoz. Takipne alt solunum yolu infeksiyonlarını ÜSYİ den ayırmada en temel bulgudur. 30

31 DSÖ nün önerdiği normal solunum sayıları ve takipne ölçütleri Yaş Normal S.H. Takipne Sınırı <2 ay ay yaş >5 yaş

32 Tipik ve Atipik Pnömoniler Tipik ve Atipik Pnömoniler Tipik Pnömoni Atipik pnömoni Etkenler S.pneumoniae, H.influenzae M. pneumoniae, C. pneumoniae Virüsler Genel durum Kötü, toksik görünüm İyi Değişken Başlangıç Ani (saatler,günler) Sinsi (Günler, haftalar) Değişken Belirti Yüksek ateş (>39 0 C) ve titreme Hafif ateş, halsizlik, başağrısı Hafif ateş Produktif öksürük Kuru öksürük, boğaz ağrısı Kuru öksürük,nezle Göğüs ağrısı (plöritik tip) Adale ağrısı, ses kısıklığı Hışıltı, konjunktivit, Akciğer dışı organ tutulumu Kusma,ishal,karın ağrısı Raller, konsolidasyon bulguları Raller, ronkuslar, hışıltı Ronkuslar,raller 32

33 Radyoloji: Ne zaman? 1.Düzelmeyen ve yineleyen pnömoni 2.Hastaneye yatma endikasyonu varsa 3.Hasta 3 yaşından küçük, ateş >39 0 C ise ve nedeni belli değilse, beyaz küre sayısı >15.000/mm 3 ise. 4.Komplikasyon düşünülüyorsa 33

34 Etkene göre radyolojik bulgular ö Diffüz, yamalı bronkopnömoni veya perihiler infiltrasyon, hiperaerasyon b ö ü ö ışı 34

35 Laboratuar Yüksek lökosit sayısı, sola kayma, yüksek ESH ve CRP düzeyleri bakteriyel pnömoni tanısını destekler. >10 yaş: balgamdan gram boyaması ve kültür tedavi başlamadan önce yapılmalıdır. Her küçük büyütmede 25 den fazla lökosit ve 10 dan az epitel hücresi olan balgam örneği kültür ve gram boyama için değerlidir. 35

36 Atipik pnömoniler M. pneumoniae ve C. pneumoniae gibi spesifik patojenler için rutin olarak serolojik testler ya da kültür önerilmez. Viral kültürler, viral antijen saptanması ancak elde edilecek sonuç tedaviyi değiştirecekse hastanede yatan hastalarda yapılabilir. 36

37 Özel durumlar Düzelmeyen ya da yineleyen pnömonilerde tüberküloz düşünmeli. Tüberkülozlu erişkinle temas varsa ya da nonspesifik tedaviye yanıt yoksa PPD yapılmalı. Öykü, fizik muayene, radyolojik ve laboratuar sonuçları birbiriyle uyumlu değilse ve tedaviye yanıt yoksa PSD, KF, yabancı cisim aspirasyonu, immün yetersizlik gibi diğer tanılar araştırılmalıdır. 37

38 Pnömonilerde Sınıflandırma Pnömonilerde Sınıflandırma Pnömoni Ağır pnömoni Çok ağır pnömoni Takipne Takipne Takipne ve apne Retraksiyon Retraksiyon İnleme İnleme Uykuya eğilim Uykuya eğilim Dehidratasyon Dehidratasyon Beslenememe Şok belirtileri Siyanoz 38

39 KÖTÜ HABER: SOĞUK ALGINLIĞININ HENÜZ BİR TEDAVİSİ YOK. İYİ HABER: NEYSE Kİ, ZATÜRRENİZ OLDUĞUNU SANIYORUM.

40 Birinci basamakta tedavi 1.Ateşi varsa antipiretik. 2.Bakteriyel neden düşünülüyorsa antibiyotik. 3.Hışıltı varsa bronkodilatör. 4.Evde bakım kuralları ve dikkat edilmesi gereken noktalar anlatılır, önerilerde bulunulur. 40

41 1. Basamakta antibiyotik seçimi A)İki ay- 5yaş: S. pneumoniae ve HİB en sık bakteri. Penisilin, amoksisilin veya beta laktam-beta laktamaz inhibitör kombinasyonları, II. kuşak sefalosporinlerden sefuroksim aksetil ilk seçenekler. Tedavi süresi 7-10 gündür. Penisiline allerjisi olanlarda makrolidler 41

42 1. Basamakta antibiyotik seçimi B) 5-10 yaş: En sık S. pneumoniae veya M. pneumoniae-c. pneumoniae: aynı antibiyotikler veya makrolid grubu (eritromisin, klaritromisin). C)10 yaş üstü: Atipik pnömoni etkenleri ilk sırada: Makrolid ilk seçenek olmalıdır (Klinik!). 42

43 Hastaneye sevk ölçütleri 1. Ağır ve çok ağır pnömoni; 2 ayın altında pnömoni 2. İlk basamakta 2-4 gün tedavi ile düzelmeyenler 3. Altta yatan hastalığı olan çocuklar 4. Akciğer grafisinde: Multilobuler tutulum Atelektazi Abse veya pnömatosel Plevral efüzyon Hızlı ilerleme 5. Yineleyen pnömoniler 6. Sosyal endikasyon 43

44 2. Basamakta tedavi A) 2 aydan küçük tüm bebekler mutlaka hastaneye yatırılmalıdır. YD larda en sık grup B streptokoklar ve gram (-) bakterilerdir (sepsis ve menenjit? ) Bir aminoglikozit ile kombine edilmiş ampisilin ya da 3. kuşak sefalosporin. 44

45 2. Basamakta tedavi B) İki ay- 5 yaş: Yaşa ve olası etkene göre parenteral antibiyotik tedavisi. Türkiye de S. pneumoniae nın penisiline direnci düşüktür (yüksek direnç % 0-3, orta direnç % ). Pnömokoklar penisiline hassas ise ilk seçenek penisilin. 45

46 2. Basamakta tedavi Penisiline orta direnç: (MIC mcg/ml) yüksek doz penisilin ( Ü/kg/gün) veya kuşak sefalosporinler Penisiline yüksek direnç: (MIC 2 mcg/ml) 3. kuşak sefalosporinler. 3. kuşak sefalosporinlere de direnç varsa vankomisin ya da imipenem-meropenem. 46

47 2. Basamakta tedavi H. influenzae: Beta laktam-beta laktamaz inh., II. veya III. kuşak sefalosporinler. S. aureus: kuşak sefalosporinler, beta laktam-beta laktamaz inh., vankomisin (metisilline dirençli suşlar için). C) Beş yaş üstünde: S. pneumoniae ve M. pneumoniae en sık görülen pnömoni etkeni Tedavide beta laktam ajanlar ve veya makrolidler (eritromisin, klaritromisin). 47

48 Tedaviye yanıt alınamazsa Komplikasyon? (ampiyem, abse, perikardit, pnömatosel, pnömotoraks, sepsis) Tedavi gözden geçirilmeli. Ayırıcı tanıda yabancı cisim, anatomik defektler, kistik fibrozis, immotil silya, immün yetersizlik vb. düşünülmeli. 48

49 Toplum Kökenli Pnömonilerde Tedavi Süresi Etkene göre değişir: Pnömokok pnömonilerinde 7 10 gün Atipik pnömonilerde 14 gün Stafilokok pnömonilerinde 3 hafta Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde 2-3 hafta Ateş düştükten sonra ortalama 5-7 gün 49

50 TKP de tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Hasta 48 saat sonra değerlendirilir Klinik kötüleşme yoksa tedavi değiştirilmez Risk faktörü yok, komplikasyon gelişmemişse Ateş 2 4 günde düşer Beyaz küre 4 7 günde normale döner Fizik bulgular ilk haftada düzelmeyebilir Radyolojik düzelme 4 haftadan uzun sürebilir 50

51 PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Öykü Fizik muayene Tam kan sayımı Akciğer grafisi Oksijen saturasyonu Kültürler? Hastalığı Derecelendir Pnömoni Ağır Pnömoni Çok Ağır Pnömoni Ev bakımı Antibiyotik 48 saat sonra tekrar değerlerdir Hastaneye yatır Oksijen IV antibiyotik 48 saat sonra tekrar değerlerdir Hastaneye yatır (YBU) Solunum ve Dolaşım desteği, IV antibiyotik 48 saat sonra tekrar değerlendir Cevap var Yetersiz cevap Cevap var Yetersiz cevap Kötüleşme Cevap yok ya da Ani kötüleşme Cevap va Tedaviye devam et Oral antibiyotik ile taburcu edilebilir (ardışık tedavi) İV antibiyotik ile 7-10 günlük tedavi Tedaviyi gözden geçir 51 Tedaviye devam e

52 PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Ağır pnömoni Kötüleşme Çok ağır pnömoni Cevap yok ya da ani kötüleşme Klinik değerlendirme, Akciğer grafisini tekrar et Kan gazı kontrolü Komplikasyon, Radyolojik kötüleşme, Ek patoloji Gerekirse mekanik ventilasyon Uygun tedavi 52

53 Toplum Kökenli Pnömonilerde Ardışık Tedavi IV/ Oral Aynı Antibiotik IV/ Oral Farklı Antibiotik Sefuroksim/Sefuroksim aksetil Sefotaksim/Sefuroksim aksetil Klaritromisin Seftriakson/Sefuroksim aksetil Ampisilin Sulbaktam Penisilin/Amoksisilin Penisilin Penisilin/Amok-Klavulonat 53

54 Korunma Bağışıklama Kızamık ve boğmaca ve H. influenzae tip b Risk grubuna (kronik akciğer hastalığı, dalak disfonksiyonu ya da splenektomi) konjuge pnömokok aşısı Eğitim Anne eğitimi:anne sütünün önemi, sağlıklı beslenme, hijyen, aşılama, sigara kullanımının engellenmesi, hastalıkların tanınması ve izlemi konusunda eğitimi. Toplum eğitimi 54

55 DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER 55