SAFRASIZ KUSMA. Doç. Dr. Çiğdem Ulukaya Durakbaşa

Transkript

1 SAFRASIZ KUSMA Doç. Dr. Çiğdem Ulukaya Durakbaşa

2 Safrasız kusma- Önemi Çocuklarda çok sık görülen bir yakınma/süreç Çok azı tıbbi öneme sahip

3 Safrasız kusma- Amaç ve Öğrenme hedefleri Fizyolojik kusmayı tanımlamak Alınacak önlemleri öğrenmek Patolojik bir süreç olarak kusmayı tanımlamak Tanı ve tedavi yaklaşımlarını belirlemek Safrasız kusmanın cerrahi girişim gerektirebilen gerekçe ve tanılarını tanımlamak Cerrahi girişim seçeneklerini öğrenmek

4 Sağlıklı bebeklerde kusma Bebekler kusar; %40 düzenli olarak kusar; Kalanların hemen hemen hepsi aralıklı kusar Kusma veya sızdırma gıdanın, sütün veya tükrüğün hafifçe dışarı çıkarılmasıdır; genellikle beslenmenin hemen sonrasında ve gaz çıkarılırken olur; güçlü değildir; beslendiği gıda veya sütün az kısmı ve kısmen sindirilmiş olarak çıkabilir Çocuk sağlıklıdır ve bir sonraki beslenmeye zamanı gelene kadar açlık ağlaması olmaz

5 Sağlıklı bebeklerde kusma Sağlıklı bebekler neden kusar? 1. mideleri küçüktür 2. gastroözofageal bileşke gelişmemiştir (anti reflü mekanizması) 3. ağırlıklı olarak sıvı gıda ile beslenirler (hava yutabilirler)

6 Sağlıklı bebeklerde kusma Sağlıklı ve gelişiminde sorun olmayan bebeklerde tedavi gerekmez Neler yapılabilir? Her cc beslenmeden sonra gaz çıkartın (midede gaz birikimini engellemek için) Yavaş besleyin; böylelikle midenin boşalması için zaman tanıyın Aşırı beslemeden kaçının; bebek doyduğunda beslenmeyi kesin Beslenmeden sonra en az 15 dakika süresince bebeği dik konumda tutun; yerçekiminden faydalanın

7 Gastroözofageal reflü (GÖR) Fonksiyonel veya fizyolojik bir süreçtir Sağlıklı bebeklerde altta yatan sistemik anomali olmaksızın görülür Mide içeriğinin pasif olarak özofagusa geçişi ve kusma veya ağız kenarından sızdırma şeklinde sonlanması Prevalansı 1-4 aylar arasında yüksektir Genellikle 6-12 aylar arasında düzelir Cinsiyet farklılığı yoktur Sağlıklı bebeklerin %40-65 inde kusma yakınması vardır; 1 yaşında bu oran %1 e düşer

8 GÖR Hastalığı- GÖRH (GERD) Patolojik bir süreçtir Kilo almada sorun, özofajit bulguları, solunum sistemi bulguları ve nöro-davranış bozuklukları 1:300 bebekte görülür 1 yaşından sonra kaybolma olasılığı çok daha zayıftır Şu hallerde prevalansı yüksektir: özofagus atrezisi onarımı sonrası, nörolojik bozukluklar ve gelişim geriliği, hiatus fıtıkları, bronkopulmoner displazi, astım, kronik öksürük (kistik fibrozis) GÖRH de pulmoner aspirasyon, kronik bronşit ve/veya bronşiektazi görülebilir

9 Safrasız kusmanın cerrahi nedenleri Gastroözofageal reflü ** Mide çıkış obstrüksüyonu Hipertrofik pilorik stenozu ** Antral diyafram/web Pilor atrezisi Nadir nedenler: Pilorik duplikasyon Pankreas ektopisi- heterotropik pankreas- Komplike peptik ulkus Doğumsal mikrogastri Diyafragma hernileri

10 GÖRH GÖRH ı olan hastaların hepsi kusmaz ( sessiz GÖRH ); kusan hastaların hepsinde GÖRH yoktur

11 Patofizyoloji- Yüksek Basınç Alanı (HPZ-high pressure zone) Distal özofagusun dinlenme basıncı mide içeriğinin torakal özofagusa kaçışını engeller Reflünün engellenmesinde özofagusun alt (intraabdominal) kısmının önemli görevi vardır. Yüksek basınç alanı (HPZ) burada yerleşmiştir

12 Patofizyoloji- Yüksek Basınç Alanı Yüksek basınç alanının devamlılığını sağlayan etkenler: Yeterli uzunlukta intraabdominal özofagus İntakt frenoözofageal ligaman (kruralardan kaynak alır) Normal diyafragma Normal His açısı Yeterli mide boşalımı

13 Patofizyoloji- Solunum Yolu Mideden geri kaçışa karşı ÜÇ refleks mekanizma vardır 1) Aspire edilen gıda mekanik lüminal tıkanma yapar 2) Reflü içeriği-> nöral yanıt -> solunum yolunda veya distal özofagusta lokal afferent sinyaller -> mukus salgısını artış + ödem + bronş düz kasında kontraksiyon 3) Aspirasyon -> kimyasal enflamatuvar medyatörler salgılanır -> solunum yolu lümeninde daha fazla tıkanıklık

14 Patofizyoloji- Solunum Yolu Bu yanıtlara bağlı olarak üst (apne, stridor, laringomalazi) ve alt (kronik öksürük, wheezing) solunum yolu tıkanıklığına bağlı bulgular ortaya çıkar Küçük bebeklerde farinkse kaçan mide içeriği -> laringeal kemoreflekslerin uyarılması -> uzun süreli epizodik apne (ALTE)

15 GÖRH için Tanısal yöntemler

16 GÖRH için Tanısal yöntemler Üst GİS baryumlu pasaj grafisi 24 saat ph monitorizasyonu Özofagogastroduodenoskopi- biyopsi Bronkoskopi- lavaj Sintigrafi çalışmaları Manometri İmpedans çalışmaları Kablosuz ph monitorizasyonu (Bravo)

17 Üst GİS pasaj grafisi- Avantajlar GÖRH bulguları verebilecek anatomik anomalilerin tanısında faydalıdır hiatus fıtıkları, pilorik stenoz, malrotasyon, antral web, vb GÖRH e bağlı komplikasyonlar görülebilir (striktür) el altındadır Mide boşalımı hakkında (kabaca) bir fikir verebilir Motilite hakkında (kabaca) bir fikir verebilir

18 Üst GİS pasaj grafisi- Dezavantajlar Fizyolojik değildir Radyasyona maruz bırakır Tanımlayıcı bir çalışmadır; sayısal değer vermez Bu çalışmada reflü izlenmesinin ya da izlenmemesinin anlamı açık değildir GÖRH de tarama amaçlı olarak kullanılamayacak kadar düşük seçiciliği ve duyarlılığı vardır

19

20

21

22 24 saat ph monitorizasyonu Reflünün sayısal olarak değerlerle ortaya konmasını ve apne, stridor, öksürük gibi atipik belirtilerin değerlendirilebilmesini sağladığı için ALTIN STANDART kabul edilmektedir Distal özofagusa yerleştirilen kalibre edilmiş elektrot(lar) aracılığıyla ph değerinin kaydedilmesi

23 24 saat ph monitorizasyonu Erişkin duyarlılık % seçicilik % Hasta toleransı iyi 24 saat, günün her saati, gece, gündüz, uyanık, uykuda, beslenme öncesi, sırası, sonrası, ayakta, oturarak,yatarak. Fizyolojik? Ayaktan uygulanabilir. Günlük tutarak semptom/reflü epizod ilişkisini gösterir.

24 24 saat ph monitorizasyonu Kullanılacak katater ph a duyarlı antimon elektrod taşır; çalışma öncesi ph ı belli çözeltiler kullanılarak kalibre edilir Nazogastrik yolla özofagus ph ını ölçecek olan elektrod LES in üst sınırının 5 cm proksimaline yerleştirilir

25 24 saat ph monitorizasyonu LES in yeri manometrik olarak belirlenebilir Strobel formülü = 5 + (0.252 x boy) Diyafram üzeri 3. omur gövdesi Prokinetiklerin çalışmadan en az 48 saat, H2- antagonistlerinin 3-4 gün ve antasitlerin 24 saat önce kesilmesi gerekir

26 24 saat ph monitorizasyonu

27 24 saat ph monitorizasyonu Kataterde yer alan ph a duyarlı elektrod her 4 saniyede bir ph ölçümü yapar Kayıt cihazı ambulatuvar (taşınabilir) boyutlardadır Çalışma bitiminde katater çıkarılarak kayıt cihazında yer alan bilgiler bir bilgisayar programı aracılığıyla bilgisayara aktarılır

28 24 saat ph monitorizasyonu Johnson ve DeMeester tarafından tanımlanan kriterler En az 15 saniye süreyle ph < 4 olması bir reflü epizodudur 15 sn. ph <4 : reflü epizodu Reflü epizodu bitişi: ph >5 olmalı İki epizod arası en az 30 sn. olmalı

29 24 saat ph monitorizasyonu Kaydedilen parametreler arasında şunlar yer alır: ph ın 4 ün altında kaldığı toplam zaman (Reflü İndeksi) Ayakta ve yatar konumda iken ph ın 4 ün altında kaldığı toplam zamanlar 5 dakikadan uzun epizodlar En uzun reflü epizodu Bu değerlere göre hesaplamalar yapılarak sayısal değer elde edilir

30 Özofagogastroduodenoskopi- biyopsi Anestezi veya sedasyon gerektirir Laringeal inletin ve mukozanın değerlendirilmesine olanak verir Üst Gİ traktusun anatomik olarak değerlendirmesi yapılabilir

31 Özofagogastroduodenoskopi- biyopsi Özofagus alt uçta reflüye sekonder gelişmiş striktür

32 Özofagogastroduodenoskopi- biyopsi Medikal tedaviye yanıtsız olgularda faydalı Mukozanın değerlendirilmesi Ağrı, disfaji, hematemez yakınması olan olgularda ve peptik ulkus hastalığı, H. Pylori enfeksiyonu, gastrit ve duodenit ile ayırıcı tanıda değerli

33 Özofagogastroduodenoskopi- biyopsi Mukozanın gros olarak normal olduğu olgularda da biyopsi yapılmalıdır Biyopsi ile özofajitin derecelendirilmesi, Barret özofajitinin varlığının araştırılması yapılabilir Çocuklara özgü özofajit derecelendirme sistemi yoktur Histopatolojide eozinofilik enteropati varlığı

34 Özofagogastroduodenoskopi- biyopsi GÖRH: nötrofil ve eosinofil infiltrasyonu; papiller hiperplazi; bazal katmanda kalınlaşma Barret özofagusu: özofagus mukozasının intestinal metaplaziye uğraması; normal skuamöz epitelyal tabakanın kolumnar barsak epiteli ve Goblet hücreleri ile yer değiştirmesi

35 Bronkoskopi- lavaj Kronik aspirasyonu olan çocuklarda bronkoalveolar lavaj örneklerinde lipid ile yüklenmiş (lipid-laden) makrofajlar görülür

36 Sintigrafi Teknesyum sülfür kolloidi içeren süt veya mama kullanılır Mide boşalmasını ve reflüyü gösterir Reflünün derecesini göstermez Pulmoner aspirasyon varlığını göstermede değerlidir

37 Özofageal impedans Yeni bir tekniktir ph çalışması ile eşzamanlı yapılabilir Standart ph kataterine benzer bir katater ile yapılır İntraluminal maddenin geçişi sırasında oluşan elektrik direncini elektrodlar aracılığıyla hisseder

38 Özofageal impedans Reflüye uğrayan maddenin içeriğini, yönünü ve yerleşimini belirler Yalnızca asit değil non-asit (alkali) reflüyü de saptar 15 saniyeden kısa süren reflü ataklarına duyarlıdır Antasitlerle tedavi almakta olan hastalarda 24 saat ph monitorizasyonuna göre daha duyarlıdır

39 Impedans katateri ve ph kataterinin yerleşimi

40 Özofageal impedans *Dikey ok non asit GÖR epizodunu göstermekte. *Noktalı ok normal yutmanın başlangıcını göstreiyor

41 Kablosuz ph monitorizasyonu (Bravo) BRAVO kapsül (Medtronic, Shoreview, MN); FDA onaylı Tek satıcı

42 Kablosuz ph monitorizasyonu (Bravo) Kablolu sistemin dezavantajları: Yetişkinlerde ve büyük çocuklarda kataterli sistemin cazip olmaması; Burnundan çıkan kataterle yaşamanın getirdiği sosyal sorunlar -> normal yaşamın sürdürülmemesi -> %10 hastada yanlış negatif sonuç Çalışma devam ederken kataterin yerinden çıkması veya yerinin değişmesi

43 Kablosuz ph monitorizasyonu (Bravo) Küçük ve kablosuz bir prob kullanılır

44 Kablosuz ph monitorizasyonu (Bravo) Prob yükleme cihazına yerleştirilir

45 Kablosuz ph monitorizasyonu (Bravo) İşlem sırasında gastroözofageal bileşke endoskopik olarak görüntülenerek kesici dişlere olan uzaklığı ölçülür Transoral yolla yükleyici kataterle girilerek prob kör şekilde uygun yerleşime yerleştirilir Yükleme sırasında probun kenarında yer alan bir deliğin içine doğru özofagus mukozası aspire edilir Bunun ardından içeri aspire edilen dokuyu delecek metal bir çubuk ateşlenerek probun sabitlenmesi sağlanır ve yükleyici katater geri çekilir Genellikle endoskopla bir kez daha girilerek yerleşim yeri kontrol edilir

46 Kablosuz ph monitorizasyonu (Bravo) Prob metal bir sabitleyici ile özofagus mukozasına tesbitlenir

47 Kablosuz ph monitorizasyonu (Bravo)

48 Kablosuz ph monitorizasyonu (Bravo) Kayıt cihazı hastanın beline bağlanır Prob aralıksız olarak ph bilgilerini bu kayıt cihazına yollar Hastalar tarafından daha iyi tolere edilebildiği için genellikle 48 saat süreyle ölçüm yapılır. Böylelikle tanısal kesinlik artar

49 Kablosuz ph monitorizasyonu (Bravo) Prob 15 günün sonunda kendiliğinden mukozadan ayrışarak GİT yoluyla dışarı atılır Kablosuz probun MRI yöntemine etkileri bilinmiyor; çalışmanın 1 ay sonrasında kadar MRI çektirilmemesi öneriliyor (kataterin çıkmış olması olası süre) Daha önce barsak rezeksiyonu geçiren veya bilinen barsak striktürü olanlarda kontrendike Probun çıkarılması için tekrar endoskopi yapılması gerekebilir Çocuklarda kullanımı güvenli???

50 GÖR- Tedavi

51 GÖR- Tedavi Çoğunlukla fonksiyoneldir; tedavi gerekmez Konservatif önlemler Büyük çocuklarda diyet düzenlenmesi: domates, narenciye, çikolata ve kafeinli gıdalardan uzak durulması; sık aralıklı beslenme; besinlerde düşük yağ oranı Yüzüstü yatırma: özellikle beslenmeyi izleyen ilk 1 saat içinde; SIDS ile ilişki?; yastıksız ve sert zemin üzerinde; oturma pozisyonu önerilmez Mamaların koyulaştırılması: sık aralıklı düşük hazimli beslenme ile birlikte; 60 cc ye 1 sofra kaşığı pirinç unu Farmakolojik tedavi (ilaç tedavisi) Cerrahi tedavi

52 GÖRH- İlaç Tedavisi Cerrahi girişimden önce tercih edilir Antasitler Prokinetikler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri

53 Prokinetikler Özofagus ve mide peristaltizmini artırırlar Cisapride Kardiyotoksik Piyasadan çekildi; bazı ülkelerde sınırlı endikasyonla satışta Metoclopramide Antidopaminerjik-kolinomimetik Geri dönüşümlü ve geri dönüşümsüz nörolojik yan etkiler Tardiv diskinezi (dozdan ve süreden bağımsız) Bethanechol Domperidone (Motilium)

54 H2 (histamin-2) reseptör antagonistleri Prokinetiklerle birlikte veya tek başına Ranitidine Cimetidine Famotidine Nizatidine Semptomları ortadan kaldırır ve özofajitin iyileşmesini sağlar

55 Proton pompa inhibitörleri Yetişkinlerde yapılan çalışmalarda H2-reseptör antagonistelrinden üstün; çocuklarda yeterli ileri dönük çalışma yok Omeprazole Esomeprazole Lansoprazole

56 GÖRH- Cerrahi Tedavi Medikal tedaviye yanıtsız olgularda Komplike olgularda (örnek: özofagus striktürü) cerrahi tedavide ilk seçenek olabilir Temel ilkeler: İntraabdominal özofagusun uzatılması His açısının keskinleştirilmesi Özofagogastrik bileşkede basınç bölgesinin güçlendirilmesi Kruraların yaklaştırılması

57 GÖRH- Cerrahi Tedavi Tanımlanmış pek çok cerrahi yöntem var Nissen fundoplikasyon: gastrik fundusun distal özofagusun çevresinde 360 sarılması Thal fundoplikasyon: anterior 180 fundoplikasyon Toupet fundoplikasyonu: posterior 270 fundoplikasyon Boix-Ochoa yöntemi: intraabdominal özofagusun oluşturulması ve His açısının tekrar yapılandırılması vb

58 Nissen fundoplikasyon

59 Cerrahi tedavi- komplikasyonlar Nörolojik sekelli hastalarda yüksek komplikasyon oranı Yutma güçlüğü- disfaji Kusamama; geğiremememe (gas-bloat) Manşonun toraksa kaçması Manşonun açılması- nüks Adhezyon ileusu

60 Hipertrofik pilor stenozu Pilorun sirküler kas tabakasının kalınlaşmasıdır; pilor kanalı daralır ve uzar Mide çıkışında obstrüksüyon İnsidans: 1:1250 Erkek bebeklerde, il doğan çocukta ve beyaz ırkta daha sıktır Çoğu olguda 3-6 haftalarda

61 HPS HPS de pilorik antrum Postmortem; antropilorik kasta anormal kalınlaşma; kas duodenum (D) girişinde ani biçimde sonlaniyor; antrumdan (A) pilor kanalının içine doğru kıvrılan kalınlaşmış mukoza; kas (M) hipertrofik

62 HPS- Öykü Kusma Projektil kusma Safrasız Açlık ağlaması, güçlü emme Tartı kabı veya yetersiz tartı alımı Sarılık (%1-2)

63 HPS- muayene Dehidratasyon derecesini belirle Tart Sarılığı değerlendir Mide peristaltizmini izle Pilorik kitleyi palpe et (olive) Sağ üst kadran; aşağıdan yukarı; iki parmak ile

64 HPS- muayene

65 HPS- Baryumlu ÖMD

66 HPS- USG Pilorun beslenme sonrası açılmaması Pilorik kasın 3mm den kalın olması Pilor uzunluğunun 16 mm den uzun olması Hedef görünümü: ekojenik mukozayı sarmalayan hipertroifye olmuş kas Serviks bulgusu: pilorun sıvıyla dolu antruma indente olması Artmış peristaltizm

67 HPS- Tedavi Ağızdan beslenmeyi kes / NG dekompresyon başla Damar yolu aç Kan gazı ve rutin biyokimyasal tetkikler için kan al

68 HPS- Metabolik komplikasyonlar HİPOKLOREMİK HİPOKALEMİK METABOLİK ALKALOZ Genellikle ph > 7.45, Cl < 98, BE > +3 HİPOKALEMİ? PARADOKSİK ASİTÜRİ Böbrekler Na+ tutar; H+ kaybedilir Dehidratasyon -> distal tübülden maksimal Na reabsorpsiyonu -> absorbe olan her bir Na molekülü için bir H veya K iyonu atılmalıdır -> alaklotik bir hastada, vücut H iyonunu koruyarak K atmayı tercih eder -> HİPOKALEMİ -> K seviyesi çok düştüğünde, böbrek K yerine H iyonu atmaya başlar (alkaloza rağmen) -> Paradoksik Asitüri -> AĞIR HİPOKALEMİ yi işaret eder Respiratuvar kompansasyon nedeniyle CO2 artışı

69 HPS- Tedavi Gerekirse (dehidrate hasta) ml/kg bolus tarzında SF ver Tartı kaybını göz önüne al %5Dx-%0.45NaCl ve her 500 ccye 10 mlkcl infüzyonuna başla ( ml/kg/gün) Sıvı tedavisini her 4-6 saatte bir gözden geçir Bu amaçla kan gazı ve idrar tetkikini tekrarla NG kaybını yerine koy

70 HPS- Tedavi Cerrahi girişim ACİL DEĞİLDİR Elektrolit ve sıvı dengesinin sağlanması gerekir Serum bikarbonatının normal aralığa çekilmesi önemlidir; postoperatif hipoventilasyon/apne riski vardır (metabolik alkaloz) Ramstedt piloromiyotomisi klasik ameliyattır (1912) Ameliyattan 6 saat sonra beslenebilir

71 Ramstedt piloromiyotomi

72 Ramstedt piloromiyotomi