Majör Depresif Bozukluk Tedavisinde Venlafaksin ve Fluoksetinin Etkinlikleri ve Güvenirliklerinin Karşılaşt ırılmas ı*

Transkript

1 Majör Depresif Bozukluk Tedavisinde Venlafaksin ve Fluoksetinin Etkinlikleri ve Güvenirliklerinin Karşılaşt ırılmas ı* A. Ertan TEZCAN, Murat KULOĞLU, Fahrettin ÜLKERO ĞLU, Murad ATMACA, Cafer KARABULUT, Figen ÇULHA, Mustafa NAMLI ÖZET Bu çalışmada, venlafaksin ve fluoksetinin majör depresif bozukluktaki tedavi etkinlikleri ve yan etkileri aç ı- sından karşılaştırılmas ı amaçlanmıştır. Çalışma grubunu Haziran 1996-Ocak 1997 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi T ıp Fakültesi Araştırma Hastanesi Psikiyatri polikliniğine başvuran yaşları arasında değişen DSM-1V tan ı ölçütlerine göre majör depresif bozukluk tan ısı konulan 61 hasta oluşturmuştur. Venlafaksin mgl gün ve fluoksetin mgl gün rastgele tek-kör olarak verilmi ştir. Tedavi etkinlikleri 2,4,6 ve 8. haftalarda Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D) ve Klinik Global izleme (KG İ), yan etkiler Udvalget for Kliniske Undersegelser (UKU) yan eki de ğerlendirme ölçeği ile değerlendirilmiştir. Sekiz haftan ın sonunda HAM-D skorlar ında başlangıca göre % 50'nin altında azalma ve KGİ skorlarında iki puanlık azalma tedaviye olumlu yan ı olarak kabul edilmiştir. Tedaviyi tamamlayan hastalardan venlafaksin kullananlarm % 79.2'sinin,fluoksetin kullananların % 73.9'unun, düzelme ölçütlerine yan ıt verdikleri ve her iki ilac ın güvenirlik profillerinin benzerlik gösterdikleri gözlenmi ştir. Anahtar kelimeler: Majör depresif bozukluk, venlafaksin, fluoksetin Düşünen Adam; 1997, 10 (3): SUMMARY In our study, we have compared the efficacy and safety of /day of venlafaxine and mg/day of fluoxetine in patients with major depression, diagnosed according to DSM-IV criteria. A total of 61 patients, aged between years entered an 8 week, single blind controlled study. Efficacy and safety for both drugs was comparable. The efficacy variables were the Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Clinical Global Impressions (CGI), and Udvalget for Kliniske Undersegelser side effect rating scales. Response was defined in the protocol as at least a 50 % decrease in HAM-D total score from baseline to endpoint in and an improvement of a least two points in the CGI rating in the therapy phase (week 8). Regarding the comparative efficacy, no significant different between the two treatment groups were found on the HAM-D total score, prospectively defined as the main efficacy measure. Overall safety and tolerability were good for both drugs. Key words: Major depressive disorder, venlafaxine,fluoxetine GIRIŞ Depresif bozukluklar uzun süreli tedavi edilmesi gereken kronik hastal ıklard ır (I). Trisiklik antidepresanlarm ve MAO inhibitörlerinin uzun süreli tedavi- de hastay ı olumsuz etkileyen yan etkileri, depresif bozukluklar ın tedavisinde ya şam kalitesine verilen önemin artmas ı, depresif bozulduklarm psikofarmakoterapisinin önemli pazar pay ı oluşturması ve psikobiyolojisindeki gelişimler sonucu; serotonin geri *Bahar sempozyumlar ı I, Nisan 1997, Kemer-Antalya'da poster bildiri olarak sunulmu ştur. Fırat Üniversitesi T ıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal ı 12

2 Fluoksetinin Etkinlikleri ve Güvenirlikleinin Kar şdaştırılmas ı Tezcan, Kuloğlu, Ülkeroğlu, Atmaca, Karabulut, Çulha, Naml ı alım inhibitörleri (SSRI) ve son olarak venlafaksin kullanıma sunulmuştur. Selektif serotonin geri al ım inhibitörü olan fluoksetinin çe şitli klinik çalışmalarda antidepresan etkinliği ve güvenirli ği plasebo kontrollü çal ışmalarla gösterilmi ştir (2 ' 3). Venlafaksinin ise kimyasal bakımdan MAO inhibitörleriyle, trisiklik ve heterosiklik antidepresanlarla ve SSR İ'lerle hiçbir ili ş- kisi yoktur. Gerek venlefaksin, gerekse ba şlıca aktif metaboliti olan 0-desmetilvenlafaksin, serotonin ve norepinefrin geri al ım ını güçlü bir biçimde inhibe eder ve dopamine daha az etki eder (4 ' 5). Plasebo kontrollü ve kar şılaştırılmal ı çalışmalarda, majör depresif bozukluğu olan hastalarda etkinli ği ve güvenirliği belirlenmiştir (6 ' 7). Bu çal ışmada, çal ışmaya ba şlan ıldığı tarihte ülkemizde venlafaksinin yayg ın olarak denenmemi ş olmas ı nedeniyle venlafaksin ve fluoksetinin majör depresif bozukluktaki tedavi etkinlikleri ve yan etkileri aç ısından kar şılaşt ınlmas ı amaçlanm ıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çal ışma grubunu Haziran 1996-Ocak 1997 tarihleri aras ında Fırat Üniversitesi T ıp Fakültesi Ara ştırma Hastanesi Psikiyatri poliklini ğine başvuran, yaşları aras ında değişen ve DSM-IV tan ı ölçütlerine göre majör depresyon tan ıs ı alan toplam 61 hasta olu şturdu (8). Hastalar rastgele ve tek-kör çal ışmaya al ındı. Araştırmadan dışlama ölçütleri 1. Semptomların en az iki haftad ır devam etmiyor olanlar 2. Çalışmaya al ındıktan önceki 2 hafta içinde ba şka herhangi bir tedavi alm ış olanlar 3. Şizofreni veya bipolar bozukluk öyküsü olanlar 4. Halihazırda organik bozuklu ğu olanlar 5. Hamile ve çocuk emziren kad ınlar ve 18 yaş altındakiler 6. Fiziksel hastal ıkları nedeniyle tedavi görenler çalışmaya al ınmadı. Olgular ilk görüşmede detayl ı medikal ve psikiyatrik öykü gözden geçirildikten sonra kendilerini poliklinikten takip edecek hekim taraf ından hastalara rastgele venlafaksin veya fluoksetin ba şlandı. Fiziksel muayene, EKG, rutin kan biyokimyasl ve hematolojik testler de ba şlangıçta tüm hastalarda gözden geçirildi. Kullan ılan ilaca kör olan di ğer araştırmac ı tarafından bu çal ışma için tarafım ızdan hazırlanan sosyodemograflk bilgi formlan her hasta için ayrı bir form kullan ılarak dolduruldu ve hastalara tedavinin ba şlang ıc ında, 2, 4, 6 ve 8. haftalarında çalışma araçlar ı uyguland ı. Çalışma araçlar ı Hamilton Depresyon De ğerlendirme Ölçeği (HAM- D): Depresif hastalarda belirtilerin şiddetini saptamada yayg ın olarak kullan ılan bu ölçeğin 17, 21 ve 24 madde içeren formlan mevcuttur. Çalışmam ızda depresyonun şiddetini ve tedaviyle olan değişimi değerlendirmek için 21 maddeden olu şan HAM-D kullanılm ıştır. Maddeler, 0-4 aras ında depresyonun şiddetine göre derecelendirilmektedir. HAM-D skorlan depresif duygudurumu yans ıtmanın yan ıs ıra, intihar dü şüncesi, uyku bozuklu ğu, anksiyete, ajitasyon, kognitif bozukluk, retardasyon ve somatizasyon öğelerini de yans ıtır (9). Klinik Global izleme (KG İ): Hastalar ın; hasta de ğil "1", ileri derecede hasta "7" aras ında değerlendirilebildikleri, 7 dereceli bir de ğerlendirme ölçe ğidir. Depresyonun şiddetine ve klinik çal ışmalar s ıras ında hastan ın tedaviye verdi ği yan ıta ilişkin genel bir değerlendirme yapmak amac ıyla geli ştirilen bu ölçek, hastalığın şiddeti ve ilaç tedavisiyle sa ğlanan genel düzelme olmak üzere iki ana kategoriye ayr ılır ( M). Udvalget for Kliniske Undersegelser (UKU) yan etki değerlendirme ölçeği: Dört ana ba şlık altında (ruhsal, nörolojik, otonomik ve di ğer) 48 itemlik yan etki değerlendirme ölçe ğidir. Varolan yan etkinin hastan ın günlük performans ını etkilemesi; yan etki yok "O", hastan ın günlük performans ını belirgin bir şekilde etkileyen yan etkiler "3" aras ıda değerlendirebildikleri, 4 dereceli bir de ğerlendirme ölçeğidir (11). Tedavinin uygulanmas ı Venlafaksin 75 mg/gün ba şlandı, ikinci haftada 150 mg/gün, dördüncü haftada 225 mg/gün'e ç ıkarıldı. Fluoksetin 20 mg/gün ba şlandı, ikinci haftada 40 13

3 Fluoksetinin Etkinlikleri ve Güvenirlikleinin Kar şdaştırdmas ı Tezcan, Koloğlu, Ülkeroğlu, Atmaca, Karabulut, Çulha, Naml ı mg/gün, dördüncü haftada 60 mg/gün'e ç ıkarıldı. Optimal tedavi dozu olarak ise, venlafaksin 225 mg/ gün, fluoksetin 60 mg/gün uyguland ı. Tedavi etkinli ği Hamilton Depresyon Ölçe ği (HAM-D), KG İ ve klinik gözlemdi. Tedavi s ıras ında ilk ve son HAM-D skorlar ıda en az % 50'lik azalma ve KG İ de en az 2 puanl ık bir düzelme tedaviye yan ıt olarak kabul edildi. Verilerin de ğerlendirilmesi Fluoksetin kullanan grubun 17'si (% 60.7), kad ın, 1 (% 39.3) erkekti. Ya ş ortalamas ı 35.32±8.54 yıl, hastal ık sürelerinin ortalamas ı 2.97±3.04 y ıl idi. Her iki grup aras ında sosyodemografik ve klinik özellikler aras ıda istatistiksel bir farkl ılık belirlenmemiş olup (p>0.05), veriler Tablo l'de özetlenmi ştir. Çalışman ın bu bölümden sonraki istatistiksel değerlendirmeler tedaviyi tamamlayan hastalarda yap ıldı (venlafaksin grubunda 24, klomipramin grubunda 23 hasta). Her iki grubunda tedavinin ba şlangıc ında HAM-D ve KG İ skorları ölçüldü ve skorlar aras ıda istatistiksel anlaml ılık gözlenmedi (Tablo 2). Verilerin değerlendirilmesi için SPSS Microsoft Windows 6.0 istatistik paket program ından faydalan ılarak Student t, Student ba ğıml ı &midem t, Student bağıms ız örneklem t, Ki-kare ve Wilcoxon işaret testleri uyguland ı. BULGULAR Sosyodemografik özellikler Çalışma grubunu ya şları (ort ±8.63 y ıl) arasında değişen ve DSM-IV tan ı ölçütlerine göre majör depresyon tan ıs ı alan toplam 61 hasta olu ş- turdu. Hastalar ın 33'ü venlafaksin, 28'i fluoksetin tedavisine al ındı. Venlafaksin verilen grubun 19'u (% 57.6) kad ın, 14'ü (% 42.4) erkekti. Ya ş ortalamas ı 34.81±8.71 y ıl, hastal ık sürelerinin ortalamas ı 2.84±2.93 y ıl idi. Tablo I. Venlafaksin ve fluoksetin gruplar ı n ın sosyodemografik ve klinik özellikleri Venlafaksin (n=33) Venlafaksin tedavisine al ınan hastalarda HAM-D skorlarında azalma ba şlang ıca göre ilk ölçüm yapılan ikinci haftada istatistiksel yönden anlaml ı idi (p<0.05) ve bu anlaml ılık ilerleyen haftalarda yapılan ölçümlerde devam etti (Tablo 3). Fluoksetin tedavisinde al ınan hastalarda HAM-D skorlannda azalma ba şlangıca göre ilk ölçüm yap ılan ikinci haftada dü şme gözlendi ancak bu dü şüş istatistiksel yönden anlaml ı değildi (p>0.05). Dör- Tablo 2. Çal ışmay ı tamamlayan venlafaksin ve fluoksetin grupları tedavi başlangıcındaki HAM-D ve KGİ skorları başlang ıç ortalamalar ı Venlafaksin Fluoksetin istatistik test (n=24) (n=23) t* ya da z** p HAM-D 37.70± ± ± KG İ 5.18± ± ± * Student bağıms ız örneklem t testi, ** Wilcoxon i şaret testi. Fluoksetin (n=28) istatistik test t* ya da X 2** P Yaş ortalamas ı Cinsiyet 34.81± ±8.54 t= Kad ın 19 (% 57.6) 17 (% 60.7) X2 ) Erkek 14 (% 42.4) 11 (% 39.3) Medeni durum Evli 23 (% 69.7) 19 (% 67.9) Bekar 7 (% 21.2) 7 (% 25) X2= Dul 3 (% 9.1) 2 (% 7.1) Sosyodemografik düzey Yüksek 6 (% 18.2) 5 (% 18.8) X2= Orta 17 (% 51.5) 15 (% 53.6) Dü şük 10 (% 30.3) 8 (% 28.6) Ortalama hastal ık süresi (y11) 2.84± ±3.04 t= * t testi, ** ki-kare testi. 14

4 Fluoksetinin Etkinlikleri ve Giivenirlikleinin Kar şdaştırılmas ı Tezcan, Kulo ğlu, Ülkeroğlu, Atmaca, Karabulut, Çulha, Namlı Tablo 3. Venlafaksin grubunda haftalara göre HAM-D skorlar ında azalma (Wilcoxon testi kullan ılm ıştır) Tablo 4. Fluoksetin grubunda haftalara göre HAM-D skorlar ında azalma (Wilcoxon testi kullan ılm ıştır) Hafta HAM-D Standart Bir önceki ort. sapma değerlendirmeye göre fark (z) Başlangıç < < > <0.05 p Hafta HAM-D Standart Bir önceki ort. sapma değerlendirmeye göre fark (z) Başlang ıç > < < <0.05 Tablo 5. Çal ışmay ı tamamlayan venlafaksin ve fluoksetin gruplar ı başlang ıç ve 8. hafta HAM-D ve KG İ skorlar ının karşılaştırılmasi Venlafaksin istatistik test Fluoksetin istatistik test Başlang ıç 8. hafta t* ya da z* p Başlang ıç 8. hafta t ya da z HAM-D 37.70± ±4.53 t=9.46 <0.001 KG İ 5.18± ±1.23 z=-5.08 <0.001 *Student bağıml ı örneklem t testi, **Wilcoxon i şaret testi. Tablo 6. Venlafaksin ve fluoksetin gruplar ının 8. hafta HAM- D, KG İ skorlar ının karşılaşt ır ılmas ı Venlafaksin Fluoksetin istatistik test (n=24) (n=23) t* ya da z** p HAM-D 17.1± ±4.51 t=0.74 >0.05 KG İ 2.29± ±1.34 z=-0.69 >0.05 * Student bağıml ı örneklem t testi, ** Wilcoxon i şaret testi. düncü hafta yap ılan ölçümde ise skorlardaki dü şüş anlamlı idi (p<0.05) ve bu anlaml ılık ilerleyen haftalarda yap ılan ölçümlerde devam etti (Tablo 4). Çalışmam ızda her iki grubunda 1. ve 8. hafta HAM- D ve KG İ skorları da kar şılaştırıldı. Başlang ıca göre her iki ilac ın da HAM-D ve KG İ skorlarında istatistiksel yönden anlaml ı derecede etkinli ği gözlendi (Tablo 5). Tedavi etkinliğine yan ıt olarak kabul edilen ilk görüşme ile 8. haftalardaki de ğerlendirme aras ında HAM-D skorlar ında en az % 50 ve KG İ'deki en az 2 puan azalma kriterlerine göre; venlafaksin kullanan hastaların 19'unun (% 79.2), fluoksetin kullanan hastalann 17'sinin (% 73.9) tedaviye pozitif yan ıt verdikleri saptand ı. Her iki ilac ın antidepresan etkinliklerinin istatistiksel yönden birbirlerine bir üstünlüğü olmad ığı belirlendi (Tablo 6) ± ±451 t=8.04 < ± ±1.34 z=-4.01 <0.001 Tablo 7. Yan etki s ıklığın ın tedavi gruplar ına göre dağıl ım ı* Yan etkiler Venlafaksin n % Fluoksetin Tremor Uyku süresinde azalma Ağız kuruluğu Konstipasyon Bulant ı Diyare Baş dönmesi Görme bozukluğu Terleme Kilo art ışı 1 3 Kilo kaybı Erektil disfonksiyon Başağrısı Sinirlilik Ateş *Baz ı hastalarda birden fazla yan etki ortaya çıkmas ı nedeniyle yan etki oranı % 100'ün üzerindedir. Yan etkiler nedeniyle fluksetin kullanan hastalar ın 9'u (% 34.8) yan etki bildirmi şlerdir. Yan etkiler nedeniyle fluoksetin kullan ım ına ara verilmemi ştir. Venlafaksin kullanan ve a ğız kuruluğu, aşın terleme, aşırı bulant ı tan ımlayan iki hastan ın ilaçları yan etkileri nedeniyle tarafım ızdan kesilmi ştir. Venlafaksin kullanan ancak tedaviye devam etmeyen yedi, fluoksetin kullanan ve tedaviye devam etmeyen be ş hastan ın ise tedaviye devam etmeme nedenleri, yan etkileri nedeniyle ilaçlar ın ı kesip kes- 15

5 Fluoksetinin Etkinlikleri ve Güvenidikleinin Kar şdaştinlmasi Tezcan, Koloğlu, Ülkeroğlu, Atmaca, Karabulut, Çulha, Naml ı medikleri ise belirlenememi ştir. Ancak klinik gözlemlerimiz çal ıştığım ız bölge insan ının ilaçlarla yan etkiler ortaya ç ıktığında, yakınlann ın da telkinleriyle ilaçlar ı kestikleri ve ço ğunlukla tekrar başvuruda bulunmad ıkları şeklindedir. İlaçlara ait belirtilen yan etkiler Tablo 7'de özetlenmi ştir. TARTİŞMA Antidepresanlar ın ciddi depresyonlara iyi yan ıt vermediği ancak hafif ve ıl ımlı depresyonlarda iyi sonuç al ındığına dair yay ınlar bulunmaktad ır (12). Çal ışmam ızda, gerek venlafaksin gerek fluoksetin kullanan hastalarda % 79 ve % 74 gibi yüksek oranlarda antidepresan tedaviye yan ıt gözlenmi ştir. Venlafaksin ile fluoksetin antidepresan etkinliklerinin kar şılaştırıldığı çift kör bir çal ışmada venlafaksinin fluoksetine göre üstünlü ğü bildirilmi ştir (13). Çalışmam ızda ise antidepresan tedaviye yan ıt aç ıs ından venlafaksinin fluoksetine istatistiksel aç ı- dan anlaml ı bir üstünlüğü belirlenmemi ştir. Çalışmaya kat ılan hastalarda HAM-D ve KG İ skorlarına göre yap ılan değerlendirmeler venlafaksin ve fluoksetinin etkin antidepresanlar oldu ğunu göstermektedir. Çalışmam ızda venlafaksinin etkinli ğinin erken başladığı gözlenmi ş olup bu bulgumuz literatür ile uyumluydu (5 ' 14 ' 15). Fluoksetinin etkinli ği de SSRI' ların antidepresan etkisinin, birkaç haftal ık sürekli tedaviden sonra tam olarak ortaya ç ıktığın ı bildiren çalışmalar ile uyumluydu (12,16). Venlafaksinin, in vitro olarak muskarinik, histaminerjik ya da alfa 1 adrenerjik reseptörlere hemen hemen hiç afinite göstermedi ği, bu reseptörlerdeki aktivitenin, başka psikotrop ilaçlarda s ık s ık gözlenen çe şitli antikolinerjik, sedatif ve kardiyovasküler yan etkilerle ili şkili olduğu varsay ıldığı antikolinerjik benzeri yan ekilerin, SSRI'leriyle oldu ğu gibi venlafaksinle de meydana gelebilece ği bildirilmi ştir (17).Venlafaksinle ve tradozon ile yap ılan 2897 has-. ık bir ara ştırmada venlafaksin kullanan hastalann tal % 19'unun yan etkiler nedeniyle tedaviyi b ıraktığı, yan etkilerin büyük s ıkl ıkta tedavinin ilk 2-3 haftas ında ortaya ç ıktığı, bulant ın ın ilaç kesilmesine neden olan en önemli yan etki oldu ğu bildirilmi ştir (18). Çal ışmam ızda da iki hastaya verilen venlafaksin ayn ı yan etki nedeniyle kesilmi ştir. Her iki ilaç içinde, yan etkiler konusundaki bulgular ımız, daha önce bu konuda yapılm ış çalışma sonuçlarını destekler nitelikteydi (17-20). Sonuç olarak majör depresif bozukluk tedavisinde venlafaksin verilen hastalar ın HAM-D ve KG İ skorlarında, fluoksetinle tedavi edilen hastalara oranla özellikle ilk haftalarda daha fazla azalma oldu. Ancak bu farkl ılık 6. hafta sonunda istatistiksel anlamlılığını yitirmekteydi. Her iki ilac ın güvenirlik profilleri benzerlik göstermekteydi. KAYNAKLAR 1.Kupfer DJ: Long-term treatment of depression. J Clin Pschiatry 52(Suppl):28-34, Pande AC, Sayler ME: Severity of depression and response to floxetine. Int Clin Psychopharmacol 8:243-5, Stark P, Hardison CD: A review of multicenter controlled studies of fluoxetine versus imipramine and placebo in out-patients with major depression. J Clin Psychiatry 46:53-8, Muth EA, Haskins JT, Moyer JA, et al: Antidepressant biochemical profile of the novel bicyclic compound Wy an ethyl cyclehexanol derivative. Bio Pharmacol 35:4493-7, Mendlewicz J: Pharmacologic profile and efficacy of venlafaxine. Int Clin Psychopharmacol 10(Suppl 2):5-I3, Schweizer E, Freighner J, Mandos LA, et al: Comparison of venlafaxine and imipramine in the acute treatment of major depression in outpatients. J Clin Psychiatry 55:104-8, Cunningham LA, Borison RL, Carman JS, et al: A comparison of venlafaxin, trazodone, and placebo in major depression. J Clin Psychopharmacol 14:99-106, American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (fourth edition). Washington DC, American Psychiatric Association, Hamilton M: Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Socd Clin Psychol 6:278-96, Lingjaerde O, Ahlfors UG, Bech P, et al: A new comprehensive rating scale for psychotrophic drugs and a cross sectional study of side effects in neuroleptic treatment patients. Acta Psyciatr Scand 76(Suppl 3341:81-94, Vfiisnen E, Ranta P, Nummiko-Plkanen A, Tienari P: Mianserin hydrochloride in the treatment of obsessional states. J Int Med Res 5:289-95, Kocsis JH, Croughan JL, Katz MM, et al: Response to treatment with antidepressants of patients with severe or moderate nonpsychotic depression and of patients with psychotic depression. Am J Psychiatry 147:621-4, Clerc GE, Ruimy P, Verdau-Paills J: A double blind comparison of venlafaxine and fluoxetine in patients hospitalized for major depression and melancholia. Int Clin Psychopharmacol 9:139-43, Guelfı JD, White C, Maghig A: A randomized double blind comparison of venlafaxine an placebo in inpatients with major depression and melancholia. Clin Neuropharmacol 15(Suppl 1, part B):323-34, Montgomery SA: Rapid onset of action of venlafaxine. Int Clin Pschopharmacol 10(Suppl 2):21-7, De Vane CL: Pharmacokinetics of the selective serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 53(Suppl 2):13-20, Effexor precribing information. Wyeth-Ayerst Laboraties, Philadelphia, PA. 18.Cunningham LA, Borisn RL, Carman JS, et al: A comparison of venlafaxin, trazodone, and placebo in major depression. J Clin Psychopharmacol 14:99-106, Segraves RT: Sexual dysfunction complicating the treatment of depression. J Clin Psychiatry Monography 10:75-9, Herman JB, Brotman AW, Pollack MH, et al: Fluoxetine induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 51:25-7,