KAN GRUBU TAYİNİNDE ZORLUKLAR. Dr. Emel Özyürek Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 KAN GRUBU TAYİNİNDE ZORLUKLAR Dr. Emel Özyürek Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 En iyi transfüzyon yapılmayandır Transfüzyon endikasyonu konulurken, hastaya getireceği yararın zararından fazla olması felsefesi benimsenir.

3 GÜVENLİ VE ETKİN TRANFÜZYON Kan istek formunun doldurulması Alıcıdan kan örneği alınması, etiketlenmesi Kan merkezi tarafından alıcı ve donör uyumluluk testlerinin yapılması Kan merkezinden alınan kan ürününün kliniğe transportu Kan transfüzyonunu başlatma Transfüzyon izlemi

4 GÜVENLİ VE ETKİN TRANFÜZYON Transfüzyon sırasındaki sorunların tanımlanması Transfüzyon komplikasyonlarına etkin yaklaşım

5 GÜVENLİ VE ETKİN TRANFÜZYON Kan merkezinin sorumlulukları: *Transfüzyon öncesi, kan grubu ve uyumluluk testleri * Güvenli kan ürünü sağlanması * Transfüzyonun takibi-hemovijilans Doktorların sorumlulukları Hemşirelerin sorumlulukları

6 KAN GRUPLARI Kan güvenliği için her transfüzyon öncesi ABO ve D grupları çalışılır Human veya monoklonal gruplama miyarları kullanılabilir Miyarların, ABO ve D varyantlarını saptayacak şekilde seçilmesi önerilir Sonuçlar eski sonuçlarla karşılaştırılır

7 KAN GRUPLARI Forward/ileri gruplama- eritrosit ABO antijenlerinin ve D faktörünün saptanması - anti-a, anti-b veya anti-a,b monoklonal antikorları - anti-d antikoru Reverse-karşıt gruplama- serum veya plazmada antikorun saptanması - A1, B eritrositler

8 Ulusal kan rehberi 2007

9 KAN GRUBU TAYİNİ Lam yöntemi Tüp aglütinasyonu Jel sistemleri

10 Toz G, 2013

11 DEĞERLENDİRME Mikroaglütinasyon-makroskopik olarak negatif, mikroskopik olarak bazı alanlarda 6-8 eritrosit kümesi var Şüpheli-makroskopik negatif, nadiren 6-8 eritrosit kümesi var Rulo oluşumu- eritrositler para dizi gibi kümelenmiş

12 Karışık alan- çok sayıda büyük ve küçük aglütinasyon kümeleri, zeminde serbest eritrositler

13

14

15

16 OLGU I 53 yaşında ameliyet için hastaneye yatırılan Ramazan Bey,taburcu edildikten 3 gün sonra sarılık nedeniyle hastaneye başvuruyor. Hastanın aynı hastanede 1 hafta önce batın operasyonu olduğu, operasyon sonrası 1 ünite eritrosit süspansiyonu aldığı öğrenildi. Hastada yapılan tetkiklerle akut hemolitik anemi saptandı. Hemolizin yapılan eritrosit transfüzyonuna bağlı olduğu düşünüldü. Kan bankasına bilgi verildi.

17 Hasta sahipleri hastanın kan grubu A (+) olduğu halde, AB (+) eritrosit verildiğini bildirdi.

18 Hastanın son yatışında kan grubunun AB (+) olarak saptandığı görüldü. Hastadan yeniden numune alınarak kan grubu bakıldığında, kan grubunun A (+) olduğu saptandı. Bu durumda numunelerin karıştığı düşünüldü. Kan bankasının kayıtlarında hata arandı. Kan bankası kayıtlarında bu hastadan önce ve sonra bakılan kan grupları gözden geçirildi. AB (+) hasta yoktu.

19 Hemşirelerin serviste yaptıkları sorgulandı. Doğru etiketli, doğru hastaya hazırlanan eritrosit süspansiyonu verildiği görüldü. Numune alma periodu sorgulandığında, aynı dönemde serviste Ramazan adıyla yatan başka bir hastanın daha olduğu görüldü. Bu hastanın kan grubunu AB (+) olduğu öğrenildi. Hastanın kimlik tanımlamasının yetersiz yapıldığı bulundu.

20 Kan istemi yapıldığında çalışan hemşireler sorgulandığında, numuneyi alan hemşirenin yanlış hastadan numune aldığı, transfüzyonun doğru hastaya yapıldığı görüldü. Numune kan bankasına gidip kan grubu bakıldıktan sonra, ailenin söylenen kan grubuna itiraz ettiği, ama teknisyenin bunu dikkate almadığı görüldü.

21 KAN GRUBU UYUMSUZLUĞU Kan gruplama testlerinde forward/ileri gruplama ile reverse/karşıt gruplama testleri arasında uyumsuzluk varsa, Beklenmeyen pozitif ve negatif test sonuçları varsa, Kan grubunda uyumsuzluk var demektir

22

23 KAN GRUBU UYUŞMAZLIĞI-TEKNİK Tüpte reaksiyon için gereken miyarlardan birinin unutulması Eşit konsantrasyon ve hacimin olmaması Antijen-antikor temasının sağlayacak çalkalamanın unutulması İyi depolanmamış veya kullanım süresi geçmiş antikorların kullanımı Reaksiyon için yeterli süre beklenilmemesi, acele edilmesi

24 Yanlış ısı derecesi, yanlış ortam veya teknik seçimi Aşırı derecede yoğun eritrosit kullanılması Eski veya kötü depolanmış eritrosit kullanılması Hemolizin negatif sonuç gibi okunması Kötü şartlarda depolanmış, bakteri üremiş veya diğer serumlarla bulaşmış özgün olmayan serumların kullanılması Rulo oluşumunun aglütinasyon gibi değerlendirilmesi

25 21 pozitif/ taramada, New York Powers A, 2010

26 %57 Powers A, 2010

27 KAN GRUPLARINDA UYUŞMAZLIK-FORWARD Yakın dönemde kan transfüzyonu veya kemik iliği nakli olanlarda, iki farklı eritrosit popülasyonuna bağlı kimera Varyant A, B genleri taşıyan kişilerde farklı kuvvette antijen varlığı, lösemi gibi bazı hastalıklarda eritrosit yüzey antijenlerinin zayıflaması

28 KAN GRUPLARINDA UYUŞMAZLIK-FORWARD Kalıtsal veya kazanılmış poliaglütinasyonu olan kişilerde, anti-a, anti-b veya her ikisi ile birlikte eritrositlerin aglütinasyonu Anormal serum proteinleri veya makromolekülleri ile nonspesifik agregasyonun aglütinasyonu taklit etmesi

29 KAN GRUPLARINDA UYUŞMAZLIK-FORWARD Serumlarında yüksek miktarlarda A ve B antijeni bulunanlarda, antijenlerin miyardaki antikorları nötralize etmesi Miyarlardaki boyalara karşı gelişmiş antikorların sebep olduğu yalancı pozitiflikler

30 KAN GRUPLARINDA UYUŞMAZLIK-REVERSE Tam pıhtılaşmamış serum veya plazmadaki fibrin parçacıklarının aglütinasyon sanılması Anormal proteinlerin veya IV kontrast maddelerin neden olduğu nonspesifik aglütinasyon Yenidoğan döneminde ilk 3-6 ay, yaşlılarda, bağışıklık sistemi baskılanmış olan kişilerde düşük immünglobulin düzeyleri

31 NE YAPMALIYIM Örneği kontrol et Araç ve gereç kontrolü Donanım kontrolü Testin tekrarı Öykü/tanı/yaş

32 ÖRNEĞİ KONTROL ET Kayıt Örneğin görünümü Transfüzyon öncesi hasta kayıdı Kan torbası etiketi Kan grubu Diğer kayıtlar Pıhtı Hemoliz Lipemi

33 ARAÇ VE GERECİ KONTROL ET Test için kullanılan miyarların saklanma şekli, son kullanım tarihleri, içinde bakteri üremesi Test için uygun miktarlar kullanılmış mı Test uygun ısıda yapılmış mı Test uygun ortamda yapılmış mı

34 DONANIMI KONTROL ET Santrifüj uygun devirde ve ısıda çalışıyor mu Pipetler uygun miktarlarda örnek, miyar alıyor mu

35 ÖYKÜ/TANI/YAŞ Daha önceki transfüzyon öyküsü Kemik iliği nakli öyküsü Bazı hastalıklarda immünsüpresif tedaviler bağlı, bazı hastalıklarda serumdaki makromolekül veya proteinlere bağlı, bazılarında da aglütinasyonun taklidine bağlı Yenidoğan dönemi, yaşlılık

36 Testin tekrarı Aynı örnekle ve yıkanmış eritrositlerle test tekrar edilir Reverse gruplama sonuç vermiyorsa, forward gruplama tekrarlanır Uyumsuzluk devam ediyorsa, eski ve yeni kayıtlar arasında uyumsuzluk varsa yeni örnek istenir

37 YENİ ÖRNEKLE TEST TEKRARI Test, 15 dakika oda sıcaklığında inkübe edilerek tekrarlanır Soğuk antikorlar için +4 C de tekrarlanır 37 C de ısıtılmış serum fizyolojik ile yıkama saonrası tekralanır Direkt Coombs testi yapılır

38 OLGU II 65 yaşında erkek hasta, baş dönmesi şikayetiyle başvurduğunda yapılan tetkiklerinde orta derecede anemisinin dışında ileri derecede bilateral karotid stenozu nedeniyle, stent konulduktan sonra baş dönmesi arttığından eritrosit süspansiyonu verilmek istenmiş. Hastanın kan grubu 0 Rh (-) olarak saptanmış. Çapraz karşılaştırma testleriyle uyumlu eritrosit bulunamamış.

39 Kayıtlar doğru Örnek transfüzyon merkezi teknisyenleri tarafından bizzat alındı Hastanın kan grup testinde 0 Rh (-) olduğu teyit edildi Direk Coombs, indirek Coombs, soğuk aglutinin testleri negatif İlaçları gözden geçirildi Organomegalisi yok Hb: 8 g/dl, MCV: 98 fl, RDW: %18, periferik yaymasında anizositoz makrositer eritrositler

40 Hasta başında hasta değerlendirildi Acil transfüzyon ihtiyacı olmadığına karar verildi Vitamin B12 düşük bulunduğundan B12 vitamin tedavisi başlandı Hasta erişkin hematoloji, kan bankasına yönlendirildi- Bombay kan grubu açısından

41

42

43 Daniels G, blood Groups,2002

44 Aile taraması ile aile içi kan vericisi aranır

45 38 yaş, erkek İleri kan grubu: anti-a, anti- B, anti-h aglütinasyon negatif Karşıt gruplama: A1 ve A2 hücrelerle karışık alan, B ve O hücrelerle +4 Antikor tarama ve tanımlama: Bütün hücrelerle + reaksiyon Le (a-b-)

46

47 GENOTİP TAYİNİ FUT1 geni 422 G>A mutasyonu

48

49 KARIŞIK ALAN REAKSİYONLARI ABO ve Rh uygun olmayan transfüzyon Kemik iliği naklini takiben A/B varyantı Kimerizm

50 A/B VARYANTLARI

51 70 yaş, kadın ABO ileri gruplama Rh gruplamada Karışık alan reaksiyonu Kan ihtiyacı olmaksızın operasyonu yapılıyor

52 AKAN HÜCRE ÖLÇER

53 GENOTİP İkizi ile karşılaştırılarak STR analizi yapılıyor Kimera FUT2 gen analizi ile sekretuvar tip olduğu Sekresyonlardaki A antijeninin bulaşı

54

55 ABO, Rh alt grupları ve K antijenleri Chip teknolojisi

56

57 TRANSFÜZYON YAPILMIŞSA Şüpheli transfüzyon reaksiyonları, kan merkezine bildirilir EDTA lı tüp ve biyokimya tüpüne kan alınır Kan ürünü setiyle birlikte Birlikte verilen IV solüsyonlar Formlar gönderilir Serum örneğinde hemoliz bulgusugözle, serum hemoglobin düzeyi Direkt Coombs testi

58 Hemoliz var d. Coombs pozitif d. Coombs negatif Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu İmmünolojik olmayan nedenler ABO, Rh İndirekt Coombs Çapraz karşılaştırma kültür

59 Hasta ve kan torbasından kan grubu farklı Hastanın kimlik tespitinde hata İlk kan grubu için alınan örnek yanlış Çapraz karşılaştırma için yanlış hastadan örnek alınması Donörün ikinci kez bakılan kan grubu farklı Kan torbasının yanlış etiketlenmesi Kan komponentleri yanlış etiketlenmiş Çapraz karşılaştırma için hatalı örnek Hastanın transfüzyon öncesi kanında antikor Kayıtların incelenmesi Donör kanında ilgili antijen varlığı

60 Torbadan alınan örnekte yeni antikor varlığı Kayıt inceleme Hastada transfüzyon öncesi kanda ilgili antijen araştırılı Transfüzyon sonrası hasta kan örneğinde antikor varlığı Amnestik reaksiyon Antikor tanımlama Hastada antikor varlığı Pasif olarak antikor aktarımı Son zamanlarda yapılan transfüzyon

61 İMMÜNOLOJİK OLMAYAN HEMOLİZ İÇİN 1 Kan torbası kültürü, Gram boyama Bakteriyel kontaminasyonu 2 Kan torbası örneğinde serbest hemoglobin Kanın işlenmesi, depolanması, verilişi sırasında kötü işlem görmesi Beraberinde ilaçlar veya hipotonik solüsyonlar verilmesi 3 Kan setindeki kanda hemoliz, torbada yok Hipotonik solüsyonlar, ilaçlar, ısıtıcılar

62 İMMÜNOLOJİK OLMAYAN HEMOLİZ İÇİN 4 Hasta veya donörde eritrosit hastalığı- G6PD, orak hücreli anemi 5 Mekanik hemoliz: Kardiyak bypass cerrahisinde kullanılan pompalar, basınçlı kan verme pompaları, küçük lümenli iğneler 6 Dondurulmuş eritrosit Prostat ameliyatı biterken mesanenin hipotonik solüsyonlarla irrigasyonu