Subglottik Darlık Cerrahisi

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Subglottik Darlık Cerrahisi Ümit Aydoğmuş Subglottik alan kord vokallerden birinci trakeal halkaya kadar olan alanı tanımlar. Cerrahi ve cerrahi dışı tekniklerdeki tüm gelişmelere rağmen, subglottik larengeal alan patolojileri, krikoid kartilaj ve onun tiroid kartilajla birleşme alanından oluşan kompleks kas ve sinir yapıları nedeniyle tedavisinde zorluklar içerir. Krikoid, trakea ve larengeal alandaki tek çepeçevre halka şeklinde olan kartilajdır. Ayrıca rekürren larengeal sinirin krikotiroid eklemle inferior konstriktör kas arasından larenke girmesi nedeniyle takeobronşial ağacın diğer bölgelerinde uygulanan uç uca anastomoz bu bölgede uygulanamaz. Dahası superior larengeal sinirin eksternal dalı da krikotiriod kası inerve etmek üzere hemen krikotiriod membrandan subglottik alana girer (Şekil 1). Etyopatogenez ve tedavi alternatifleri Postentübasyon veya trakeotomi: Subglottik alan darlıkları da diğer trakea darlıkları gibi en sık olarak endotrakeal tüp veya trakeosto- Şekil 1. Superior larengeal sinirin external dalı DOI: /DERMAN.4233 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Ümit Aydoğmuş, Göğüs Cerrahisi ABD, Pamukkale Üniversitesi, Denizli, Türkiye. T.: F.: Derman Tıbbi Yayıncılık I 105

2 minin oluşturduğu hasara bağlı olarak iyatrojenik granülasyon formunda izlenir. Burada önemli faktör yüksek basınçlı kaflardır, bunun yanı sıra trakeostomi kanülün nötral pozisyonda tutulmaması bir diğer faktördür. Kanülün lateral duvarlara basısına bağlı trakeostminin distalinde darlık oluşabildiği gibi trakeotomi kanülünün kraniale doğru fazla gerdirilmesine bağlı trakeostominin hemen üzerinde darlık oluşabilir. Entübasyonun süresi de stenoz gelişimi ile doğrudan ilişkilidir. Özellikle 7 ile 10 günü geçen entübasyonlarda risk artmaktadır. Bir diğer faktör entübasyon tüpünün genişliğidir. Erkekler için 8 mm ve altında, bayanlar için 7 mm ve altında iç çapa sahip entübasyon tüpleri önerilmektedir. Subglottik stenoz (SGS) özellikle akut dönemde yakalandıysa ve darlık web şeklindeyse lazer uygulamaları, bujinaj, Mitomisin C atuşmanı gibi endoskopik girişimlerin kombinasyonları yeterli tedaviyi sağlayabilir. Ancak postentübasyon subglottik stenozlar genellikle kronik dönemde karşımıza çıkar. Dahası eşlik eden trakeostomi skarları veya trakea segment darlıkları nedeniyle kompleks cerrahi prosedürler çoğunlukla gereklidir. Malignite dışındaki subglottik stenozun (SGS) diğer nedenleri; toksik inhalasyon, Wegener Granülomotozisi (WG), tüberküloz, difteri, sarkoidoz, polikondritis, tümörü taklit eden oluşumlar (amiloidoz, papillomotozis gibi), dış basıdır (guatr) [1]. WG üst hava yolu tutulumu iyi bilinen bir vaskülittir. Otoimmün bir hastalıktır. Acil müdahale gereksinimi olmayan hastalarda steroid uygulamasını içeren medikal tedavi denenebilir. Endoskopik tedaviler birinci aşama tedavide genellikle tercih edilir. Bununla birlikte, endoskopik tedavide özellikle geç restenozun sıklığı nedeniyle uzun süreli takip önerilmektedir. Lazer uygulaması için genellikle daha az mukozal hasar oluşturmasından dolayı CO 2 lazer tercih edilir. Cerrahi olmayan tedaviler palyasyon için en iyi seçimdir. Ancak tekrarlayan işlemler nedeniyle yeni trakeal hasarlar oluşabilir ki bu da cerrahi müdahaleyi güçleştirebilir veya imkansız hale getirebilir. İyatrojenik veya ekstrensik travma olmayan ve herhangi bir etyolojik tanı saptanamayan SGS li olgular idiyopatik subglottik stenoz (İSS) olarak sınıflandırılır [2]. İSS hemen daima 106 I Derman Tıbbi Yayıncılık

3 kadınlarda görülür. Popüler bir antite olmasına rağmen Rubikas ve arkadaşlarının [3], laringotrakeal darlıklı 75 hastadan oluşan serilerinde sadece bir hastanın tanısı İSS dir, 71 hastanın darlık nedeni ise entübasyondur. İSS de fizyopatoloji bilinmemektedir, ancak bazı yazarlar, gastro özefajial reflü, kronik öksürük ve anormal östrojen cevabının etkili olabileceğini öne sürmüştür [4]. Nadir görülmesi ve fizyopatolojisinin açık olmaması nedeniyle İSS tedavisi tartışmalıdır. Benign nedenli subglottik stenozlarda %90 lara varan yüksek başarı oranlarıyla cerrahi tedavi hala birinci seçenektir [5]. Marcillo ve arkadaşları [4], 64 hastalık İSS tanılı olguda cerrahi düzeltme ile %97 başarı bildirmiştir. Endoskopik tedavilerin palyasyon için iyi olduğu uzun dönemde sık rekürrensle seyrettiği belirtilmektedir [2]. Endoskopik tedavi ile yeterli sonuç elde ettiğini bildiren yazarlar da mevcuttur [1]. Endoskopik tedavi yöntemlerinden hangisinin yapılacağı tartışmalıdır. Endoskopik uygulamalarda mitomisin C uygulanması sıklıkla önerilir. Dilatasyona eklenecek stent uygulamaları hastada daha uzun süreli palyasyon sağladığı gibi trakeostomi veya daha invaziv işlemlere gerek kalmaksızın hastanın konforunu sağlayabilir. Toksik inhalasyon hassas solunum yolu epitelini irrite ederek inflamasyonu başlatabilir. İnflamatuar süreç uyarıldığında ödem ve konjesyon oluşur, bu durum genellikle geçicidir. Ancak mukozada ülser oluşmuşsa fibroblast proliferasyonu ve sonrasında stenozu oluşturan granülasyon dokusu gelişebilir. Bu hastalarda, diğer benign subglottik stenoz olgularındaki gibi, darlığın glottisi kapsayıp kapsamamasına, dar segmentin uzunluğuna ve granülasyonun şiddetine göre tedavi seçilir. Semptomlar ve Tanı SGS derecesinin zaman içerisinde arttığı hastalarda (idyopatik veya WG bağlı olanlar gibi) bulgular sıklıkla astımla karıştırılır. Bu hastalar uzun süre yanlışlıkla astım tedavisi görürler. Bulgular progresif nefes darlığı, wheezing, öksürük ve horseness şeklinde de ortaya çıkabilir. Klasik bulgular oturduğunda inpiratuvar stridor oskültasyona gerek olmadan duyulacak kadar belirgindir. Tanıdan kuşkulanıldığında basit la- Derman Tıbbi Yayıncılık I 107

4 teral servikal grafi yol gösterici olacaktır (Resim 1). Sık kesit aralıklarıyla çekilecek servikal tomografi 3 boyutlu değerlendirmeye izin veren yazılımlar eşliğinde son derece yararlıdır. Eğer entübasyon ve/veya trakeostomi öyküsü yoksa etyopatogonezde rol alabilecek diğer nedenler açısından biyokimyasal ve mikrobiyolojik testlere ihtiyaç duyulabilir. Tedavi kararı ve rilmeden bronkoskopik işlemlerden sakınılması bunun yerine bir kulak burun boğaz uzmanıyla direk larengoskopi yapılma sı uygun olacaktır (Resim 2). Resim 1. Lateral servikal grafide darlık Resim 2. Larengoskopide subglottik subglottik darlık Cerrahi teknikler Subglottik bölgede oluşan stenozların tedavisi diğer trakeal darlıklarla kıyaslandığında kompleksdir. Cerrahi tedavi yöntemleri kord vokallerin mobil olup olmamasına ve glottik darlığın eşlik etmesine göre değişir [3]. Dar segmentin ve anterior krikoidin rezeksiyonu ve tiroid kartilajla trakeanın anastomozunu içeren, tek aşamalı onarım teknikleri, kord vokallerin mobil olduğu vakalarda genellikle etkilidir [6]. Laringokrikotrakeal fissür tekniğinde ise mukozal greft kullanılmakta ve laringoplasti uygulanmaktadır [7]. Etyopatogenezde her ne olursa olsun cerrahi tedaviye karar verildiğinde mutlaka hasta uyanıkken kord vokal ve yutma fonksiyonlarını direk larengoskopiyle değerlendirilmek gerekir. Yutma fonksiyonları bozuk hastalarda, başka bir nedenle mekanik ventilasyon ihtiyacı devam eden hastalarda cerrahi 108 I Derman Tıbbi Yayıncılık

5 tedaviden vazgeçilmeli en azından ertelenmelidir. Trakea cerrahisinin her bölgesinde geçerli iki temel kural SGS cerrahisinde de en önemli prensiplerdir. Birincisi mutlaka sağlam mukoza uçları düzgün bir şekilde karşı karşıya getirilmelidir. İkincisi de gerginlik olmamalıdır. Anastomoz hattında gerginlik olmaması dar segmentin uzunluğu ve hastanın boyun yapısıyla doğrudan ilişkilidir. Gerginliği azaltmak için serbestleştirme tekniklerinin bu bölge için en kullanışlısı Montgomery [8] tarafından tariflenmiş olan suprahiyoid serbestlemedir. Suprahiyoid serbestleme; İnsizyon Montgomery nin klasik yöntemindeki gibi uzatılmış U şeklinde tek insizyon olabileceği gibi hyoid kemiğin üzerine ikinci küçük bir insizyonda uygulanabilir (Şekil 2a). Digastrik kasın an karnı bulunduktan sonra hyoid kemiğin küçük boynuzları arasındaki kaslar (milohyoid, genyohyoid, genioglossus), hyoid kemiğin hemen üzerinden kesilerek preepiglotik boşluğun membran tabakasına ulaşılır (Şekil 2b). Digastrik kasın hyoide yapışma yeri bulunur ve hyoid kemiğin küçük boynuzları kesilir (Şekil 2c). Bu noktada stilohoyid kas digastrik kastan dikkatlice diseke edilerek hyoid kemiğe yapışma yerinden kesilir (Şekil 2d). Hyoid kemik küçük boynuzlarının lateral sınırından sternohyoid kas ile omohyoid kasın sırından kesilir, hyoid kemiğin gövdesiyle büyük boynuzlarının ayrılmasıyla serbestleme tamamlanır (Şekil 2e). SGS cerrahisi deyince bu konuda çığır açmış üç önemli cerrahın teknikleri akla gelir; Hermes F. Grillo, F.Griffith Pearson ve William W. Montgomery. Tüm hastalara önerilecek tek bir cerrahi prosedür yoktur, her bir metod kendi içinde avantaj ve dezavantaj taşır. Tedavi şekli hastalığın bulgusu yanında cerrahın tecrübesine göre değişir. Grillo glottik seviyedeki darlıkların kulak burun boğaz (KBB) uzmanlarınca değerlendirilmesi gerektiğini düşünürken, laringo fissür tekniğini uygulayan Pearson [9] ve Couroud [10] glottik stenozları da tedavi etmişlerdir. Kendisi bir KBB uzmanı olan Montgomery nin posterior glottik darlıklar ve tam glottik darlıklar için tanımladığı kendi yöntemleri mevcuttur. Derman Tıbbi Yayıncılık I 109

6 Şekil 2: a. İnsizyon seçenekleri b.hyoid kemik üst sınırından, hyoid küçük boynuzları arasındaki kas tabakasının kesilmesi c.hyoid küçük boynuzunun kesilmesi d. Stilohyoid kasın kesilmesi e. Hyoid büyük boynuzlarıyla hyoid gövdesinin ayrılması 110 I Derman Tıbbi Yayıncılık

7 Grillo nun tekniği; İşleme rijit bronkoskopi ile başlanarak oratrakeal entübasyona olanak sağlayacak dilatasyon yapılır. Collar insizyonu takiben tiroid dokusu istmustan ayrılarak lateralize edilir. Trakeadan keskin diseksiyonla tüm stenotik segment ortaya konulur. Tüm subglottik stenoz cerrahi tek niklerinde olduğu gibi krikoid halkanın posterior yüzündeki krikotiroid eklemin korunarak rekkürren larengeal sinirin ha sar görmesinin önlenmesi önemlidir. Trakeanın stenotik segmentiyle birlikte 2/3 antero lateral krikoid rezeke edilir (Şekil 3a). Sonrasında distal trakeadan havalanmaya geçilir. Krikoidin posterior taban yüzeyindeki granülasyon dokusu (aritenoid kıkırdakların inferior sınırına kadar) kürete edilerek krikiodin kartilaj yüzeyi açığa çıkarılır (Şekil 3b). Sağlam distal trakeadan uzun bir mukozal flep hazırlanırken kıkırdak halkada öne doğru uzanan bir gaga şeklini alır (Şekil 3c). Krikoid kartilaj laterali ile distal trakea laterallerine askı sütürleri (2/0 vikril) konulur. Krikoid inferior sınırından ve buraya getirilmesi planlanan mukozal flepden geçen tek tek sütürler 4/0 tedvek ile konulur ve her bir sütür klemplenir (düğümler posteriorda kalacaktır) (Şekil 3d). Krikoidin süperiyorundaki sağlam mukoza ile trakea mukozal flebinin uç kısımlarına, yaklaşık 4 mm aralarla, krikoid halkanın kalan kısmı boyunda 5/0 vikril ile tek tek sütürler konulup sütür uçları klemplenir (düğümler mukozaların posteriorunda kalacağından uçların bu yönlerden çıkması gerekir) (Şekil 3e). Boyun fleksiyona getirilir ve öncelikle traksiyon sütürleri bağlanır. Ardından mukozal sütürler tek tek düğümlenir ve uçları kısa kesilir (Şekil 3f). Oratrakeal entübasyon tüpü distale ilerletilerek anterior sütürlere geçilir. Anteriordaki sütürler tek tek 3/0 veya 4/0 vikril ile tarakea ile tiroid kartilaj arasına konularak anasto moz tamamlanır (Şekil 3g). Boynu ekstansiyondan koruyacak kalın sütürler çene ile sternum üzerindeki yumuşak dokuya konulur. Derman Tıbbi Yayıncılık I 111

8 Şekil 3. a. Stenotik segmentin 2/3 anterior krikoid ile birlikte eksizyonu b. Krikoid tabandan granülasyon dokusunun uzaklaştırılması c. Sağlam trakeada mukozal flep ve kartilaj gaga şeklinin oluşturulması d. Mukozal taban sütürleri d. Mukoza sütürlerinin yönü e. Mukozal sütürlerin düğümlenmiş hali f.tamamlanmış anastomozun görünümü Pearson Tekniği Grillo nun tekniğindekine benzer şekilde krikoidin posterolateral tabanı korunarak stenotik segment çıkarılır (Şekil 4a ve Şekil 4b). Distal trakeanın ilk kıkırdak halkasının mukozal yüzü posteriyordan bir sütürle daraltılarak subglottik alanla çap uygumu sağlanır (Şekil 4c). Bu işlemin bir diğer avantajı tiroid karti- 112 I Derman Tıbbi Yayıncılık

9 laja tam sirküler kartilaj haline gelmiş ilk segmentin anastomozuyla bozulan krikoid anatomisininkine benzer güçlü bir yapının oluşturulmasıdır. Mukozal kısım anastomozu 5/0 çelik tel sütür ile yapılır ve düğümler lümen içinde bırakılır. (Şekil 4d). Anterolateral sütürler ise düğümleri dışarıda olacak şekilde 3/0 veya 4/0 vikril ile yapılır. Anastomuzun bitmiş hali Grillo nun tekniğindekine benzerdir (Şekil 4e). Yine benzer şekilde boynu ekstansiyondan koruyacak kalın sütürler çene ile sternum üzerindeki yumuşak dokuya konulur. Pearson un ayrıca tanımladığı laringofissür tekniğinde tiroid kartilaj orta hattan vertikal kesilerek (bistüri veya elektrikli testere ile) glottik stenozlara yaklaşım sağlanır (Şekil 5a). Tiroid kartilajın altındaki mukoza makasla düzgün bir şekilde kesilir. Grillo nun tekniğindekine benzer bir mukozal flep granülasyon dokusunun temizlendiği krikoid posteirior tabanına yerleştirilerek düğümleri lümen içinde kalacak şekilde tek tek dikişlerle glottik alandan itibaren 5/0 çelik tel sütürlerle dikilir (Şekil 5b). Çelik sütürlerin düğümleri lümen içinde bırakılır (Şekil 5c). Lümen içine slikon bir T tüp yerleştirilir (Şekil 5d). T tüpün proksimal ucu laringeal ventriküle kadar gelmelidir. Trakea kartilaj yüzeyi ile tiroid kartilajın anastomozunda ve laringofissürün kapatılmasında 3/0 veya 4/0 vikril kullanılarak anastomoz tamamlanır. (Şekil 5d). Pearson T tüpü ortalama 3 hafta tutmayı önermektedir. T tüpün üst ucu larengeal ventriküle ulaşmalıdır. Bu seviyedeki T tüp genellikle yutma fonksiyonlarını etkilemez [7]. Özellikle boyun ekstansiyonunu önlemek için konulan sütürler alındıktan sonra T tüp bir miktar kaudale doğru kayacaktır. Bu nedenle ilk günlerde aspirasyon ile karşılaşılırsa T tüpe bir müdahale yerine oral alımın bir süreliğine kesilmesi daha uygun olacaktır. Derman Tıbbi Yayıncılık I 113

10 Şekil 4. a. Stenotik segment ve krikoid anterior yüzünün eksize edilmesi b. Postrior tabanı korunmuş krikoid halka c. Sağlam trakeanın mukozal yüzden daraltılması d. Düğümleri lümen içinde kalan çelik sütürlerle mukozaların anastomozu e. Anastomozun tamamlanmış görünümü 114 I Derman Tıbbi Yayıncılık

11 Şekil 5. a. Tiriod kartilajın orta hattan açılması b. Krikiod üzerindeki tüm granülasyon dokusu uzaklaştıtıldıktan sonra trakea mukoza flebi ile subglottik mukozanın anastomozu arasına çelik sütür konulması c. Düğümleri lümen içinde bırakılmış çelik sütürler d. T tüp yerleştirildikten sonra anastomozun tamamlanmış görüntüsü Montgomery nin tekniği Subglottik stenoz alanı lazer ve/veya bujinaj yöntemiyle genişletilir. Anestezi trakeostomiden sağlanacaksa bir buji veya entübasyon tüpü endotrakeal alana bırakılır ki bunlar diseksiyon sırasında orta hatta kalmaya yardımcı olur. İnsizyon suprahyoid serbestleme yapılmayacaksa tiroid kartilajın alt sınırına yakın horizantal bir insizyon yapılır (Şekil 6a). Sternohyoid, omohyoid ve tirohoid kaslar lateralize edilerek tiroid kartilajı ortaya konur (Şekil 6b). Derman Tıbbi Yayıncılık I 115

12 Şekil 6. a. Montgomery nin subglottik stenoz için insizyonu b. Tiroid ve krikoid kartilaj üzerindeki kas tabakaların laterale ekartasyonu c. Tiroid ve krikoide vertikal insizyon d. Tiroid kartilajdan greftlerin alınması. Tiroid kartilajdan başlayarak vertikal olarak ilk iki trakea kıkırdak halka da dahil bir bistüri veya elektrikli testere ile insize edilir (Şekil 6c). Subglottik alandaki tüm granülasyon dokusu kürete edilir. Tiroid kartilajdan krikoid ön ark için eliptik posterior taban için dikdörtgen kartilaj grefti çıkarılır (Şekil 6d). Krikoidin posterior laminası orta hattan 10 numara bistüri ile insize edilir ve lamia kenarları hook kullanılarak laterale çekilir (Şekil 7a). Tiroid kartilajdan alınan dikdörtgen greft ikiye bölünerek tiroid laminasına 3/0 vikril ile tespit edilir (daha sonraları çelik sütür uçlarını pin olarak kullanmıştır) (Şekil 7b). 116 I Derman Tıbbi Yayıncılık

13 Şekil 7. a.krikoid posterior laminasının ayrılması b.posterior krikoidin kartilaj grefti ile genişletilmesi c. T tüpün mukoza grafti ile kaplanması d. Anterior krikioidin kartilaj grefti ile genişletilmesi e. T tüp yerleştirildikten sonra trakea ve tiriod katilajın sütüre edilmiş görünümü Kalan açıklık faysa grefti kulanılarak kapatılır. Bütün mokozal defekt geniş bir yanak mukoza greftinin direk dokuya tespiti veya uygulanacak T tüpe tespit edilmesi ile kaplanır (Şekil 7c). Krikoid ön ucuna eliptik kartilaj grefti yerleştirilir (Şekil 7d). 3-4 hafta süreyle kalacak olan T tüp üst ucu larengeal ventriküller seviyesinde kalacak şekilde yerleştirilir. Tiroid kartilaj ve trakea 3/0 vikril ile dikilerek işlem sonlandırılır (Şekil 7e). Montgomery ayrıca trakea boyunca devam eden darlık olduğunda bu kısmın rezeksiyonuyla krikoide anastomozunu önermektedir. Ayrıca glottik darlıklar için üzeri mukozayla veya ince deri greftiyle kaplanmış slikon larengeal stentin glottik alana yerleştirmektedir. Bu durumda distalede ayrı Derman Tıbbi Yayıncılık I 117

14 bir T tüp yerleştirerek iyileşme sağlana kadar havalanmayı T tüpten sağlamaktadır. Sonuç Benign subglottik stenoz farklı etyolojik nedenlerle oluşsa da tedavisi zorluklar içeren kompleks bir problemdir. 10 yıllardır birçok tedavi şekli denenmiştir. Lazer ve dilatasyon tedavisine eklenen stent uygulamaları, Mitomisin C gibi fibroblast proliferasyonunu inhibe eden ajanların lokal uygulanması tedavi için bir alternatif olabilir. Cerrahi seçenekler, segmental rezeksiyonla birlikte parsiyel krikoid kartilaj rezeksiyonundan, laringoplastiye uzanan bir yelpazeyi içerir. Fakat hangi tedavi seçeneğinin seçileceğini gösteren randomize bir çalışma yoktur. Trakea cerrahisi uygulanan hastalarda başarının en önemli anahtarlarından biri titiz muko-mukozal anastomoz ile sağlıklı kenarların yaklaştırılmasıdır [10]. Trakea cerrahisinin öncüleri sağlıklı mukozal uçları bir araya getirebilmek için kendi tekniklerini geliştirmişlerdir. Gerçekten de her bir tekniğin kendisine özgü avantajları vardır. Grillo [6] ve Pearson un [9] tanımladıkları farklı teknikler, temelde distaldeki sağlıklı trakeal mukozanın krikoid kartilajın posterior yüzeyini kaplamasını içerir. Macchiarini ve arkadaşları [11], bu teknikleri modifiye ederek krikoid kartilajı ve krikoid membranı oblik eksize edip, posterior yüzeyi de devamlı sütürle dikerek kolay uygulanabilir ve efektif bir method tarif etmişlerdir. Montgomery [7] ise krikoidi kartilaj greft ile genişletip mukoza grefti kullanmayı tercih etmiştir. Liberman ve Mathisen [12] de geliştirdikleri modifiye tailored cricoplasty yönteminde mukozal greft kullanmışlardır. Trakea cerrahisinde anastomozun başarısızlığının bir başka nedeni rezeke edilen segmentin uzunluğudur [13]. Artmış anastomoz tansiyonu, anastomozun başarısını azaltır [13,14]. Montrgomery nin [8] önerdiği suprahiyoid serbestleme kolay uygulanır ve efektif bir yöntemdir. Serbest mukoza grefti kullanılan yöntemlerde, tiroid kartilajla trakea uç uca anastomoz edilmez, bunun yerine yeniden yapılandırılmış krikoid ile trakea anastomoz edilir. Böylece fazladan 7-10 mm kadar daha mesafe sağlayarak anastomoz hattındaki ger- 118 I Derman Tıbbi Yayıncılık

15 ginlik azaltılabilir. Dahası krikoid alan daraltılmamış olacağından, sonradan belli oranda granülasyon oluşsa bile semptomatik darlık oluşmaz. Buna karşın Grillo ve Pearson tekniklerinde serbest greft kullanılmadığından mukozal iyileşmenin daha iyi olması beklenebilir. Bu yüzden cerrahi tekniğin seçiminde darlığın uzunluğu ve kapsadığı alan ile hastaya ait faktörler (darlığın etyolojisi, komorbit durumlar gibi) göz önüne alınarak karar verilmelidir. Kaynaklar 1. Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, Mehta AC. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(12): Ashiku SK, Kuzucu A, Grillo HC, Wright CD, Wain JC, Lo B, et al. Idiopathic laryngotracheal stenosis: effective definitive treatment with laryngotracheal resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(1): Rubikas R, Matukaityte I, Jelisiejevas JJ, Rackauskas M. Surgical treatment of non-malignant laryngotracheal stenosis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271(9): Morcillo A, Wins R, Gómez-Caro A, Paradela M, Molins L, Tarrazona V. Single-staged laryngotracheal reconstruction for idiopathic tracheal stenosis. Ann Thorac Surg 2013; 95(2): Ortiz R, Dominguez E, De La Torre C, Hernandez F, Encinas JL, Lopez- Fernandez S et al. Early endoscopic dilation and mitomycin application in the treatment of acquired tracheal stenosis. Eur J Pediatr Surg. 2014;24(1): Grillo HC. Primary reconstruction of airway after resection of subglottic laryngeal and upper tracheal stenosis. Ann Thorac Surg. 1982;33: Montgomery WW. Chronic subglottic stenosis. Otolaryngol Clin North Am. 1984;17(1): Montgomery WW. Suprahyoid release for tracheal stenosis. Arch Otolaryngol. 1974;99: Pearson FG. Technique of management of subglottic stenosis. Chest Surg Clin N Am 1996;6(4): Couraud L, Jougon JB, Velly JF. Surgical treatment of nontumoral stenoses of the upper airway. Ann Thorac Surg. 1995;60(2): Macchiarini P, Verhoye JP, Chapelier A, Fadel E, Dartevelle P. Partial cricoidectomy with primary thyrotracheal anastomosis for postintubation subglottic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121(1): Liberman M, Mathisen DJ. Tailored cricoplasty: an improved modification for reconstruction in subglottic tracheal stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(3): Wright CD, Grillo HC, Wain JC, Wong DR, Donahue DM, Gaissert HA, Mathisen DJ. Anastomotic complications after tracheal resection: prognostic factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128(5): Gomez-Caro A, Morcillo A, Wins R, Molins L, Galan G, Tarrazona V. Surgical management of benign tracheal stenosis. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2011;1:doi: /mmcts Derman Tıbbi Yayıncılık I 119