Endovenöz LASER ve Eksternal LASER Uygulamaları. Dr. Kıvanç METİN Ege Sağlık Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği İzmir

Transkript

1 Endovenöz LASER ve Eksternal LASER Uygulamaları Dr. Kıvanç METİN Ege Sağlık Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği İzmir

2 Alt ekstremite varisleri Yüzeyel venöz sistem yetersizlikleri kadınlarda 25%, erkeklerde 15% e varan sıklıkta rastlanan yaygın patolojilerdir. Br J Surg 1994; 81: Bir çok hastada normal bir fizik muayene bulgusu olarak varisler görülebilse de, tıbbi bir sorun olarak yakınma konusu olmaktadırlar.

3 Variköz Venlerin Anatomi ve Fizyopatolojisi Derin, yüzeyel (vena saphena magna ve vena saphena parva) ve perforan venler Sistemin bir komponentinin bozulması tamamının aksamasına neden olur Safenofemoral bileşke, safenopopliteal bileşke ve perforan venler içindeki valvler akımı yüzeyel venlerden derin venlere doğru yönlendirir

4 Variköz Venler Primer: Temelde damar duvarındaki yapısal bozukluğa yada valv yapısındaki defektlere bağlı (konjenital?!) Sekonder: Geçirilmiş tromboz ve yangının ardından oluşan rekanalizasyon sürecinde valvüler yapıların hasar görmesi sonucunda Kadınlarda erkeklere oranla daha sık: Herediter Hamilelik Hormonal Yaş Uzun süre oturmak, ayakta durmak Obezite Konstipasyon Bacak travması Konjenital faktörler

5 Klinik ve Noninvaziv Tanı Yöntemleri Ayakta muayene Sadece ekstremite değil, abdomen ve pubik bölge de değerlendirilmelidir Noninvaziv tanı yöntemleri Continuous wave doppler Photoplethysmography Duplex ultrasound Venöz yetmezliğin şiddetini, seviyesini, akım şeklini, anormal damarsal yapıları, venlerin çap ve morfolojilerini göstermek

6 Duplex Ultrason Deneyimli Radyoloji Uzmanı Venöz anatomide varyasyonlara sık rastlanır ve değişik düzeylerde reflü görülebilir: Çift vena saphena magna Vena saphena parva nın anormal drenajı (%20-40) Vena saphena parva ile gastroknemius kası venlerinin değişken bağlantıları Safenofemoral bileşke dışındaki düzeylerde reflülerin saptanması: Vsm normal olmasına rağmen anterior dalında yetersizlik Eksternal pudendal ve/veya gluteal varislerle beraber vsm da yetersizlik Alt abdomenin yüzeyel epigastrik dallarında reflü Perforan ven yetersizliklerine bağlı vsm varisleri

7 Primer variköz ven tedavisinin prensipleri En yüksek seviyeden reflünün ortadan kaldırılması ve inkompetan venöz segmentin ablasyonu hedeflenmelidir. Cerrahi ligasyon ve stripping, safenofemoral bileşkede reflü ile beraber görülen vena safena magna yetersizliklerinde en başarılı tedavi olarak gösterilmektedir. Ancak geleneksel cerrahi yöntemin bazı zorlukları ve dezavantajları yanında belli oranda nüks riski taşıdığı da unutulmamalıdır (%18-%45). Br J Surg 79: , : Endovenöz laser tekniği ile varis tedavisi. Navarro L, Min RJ, Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins-preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001;27: Radyofrekans ablasyon tedavi tekniği ile benzer biçimde venin ablasyonu prensibine dayanır.

8 Vena saphena magna yetmezliğinde tedavi prensipleri Daha az invaziv tedavi seçenekleri Elektrokoagülasyon Surg; 59: , 1966 Br Med J; 4: 53, 1972 Aust NZ J Surg; 47: , 1977 Ultrason kılavuzluğunda skleroterapi: 1 yıllık izlemde %50-80 başarı. Anaflaksi, ekstraluminal veya intraarterial enjeksiyon. Dermatol Surg; 22: , 1996 ANZ J Phleb; 4: 71-74, 2000 Bipolar radyofrekans: ~5 aylık izlemde %10 rekanalizasyon. Parestezi, cilt yanıkları, derin ven trombozu, pulmoner emboli J Vasc Surg; 32: , 2000 Endovenöz laser: Damar lümeni içine laser enerjisi gönderilerek endotel ve ven duvar hasarı, ardından fibrozis.

9 Vena saphena magna yetmezliğinde tedavi prensipleri Endovenöz LASER Enerji ince, fleksibıl bir kateter ile, minimal girişim yerinden değişken çaplardaki damarlara güvenle yönlendirilebilir. Kontrollü laser enerjisi kullanımı ile hedef dışındaki çevre dokuların hasarlanması, RF tekniğine oranla oldukça düşük kalır Pacemaker kullanan hastalarda da güvenle uygulanabilir Skleroterapiye karşılık anaflaksi ve ekstraluminal, intraarteriyel enjeksiyon tehlikesi taşımaz Diğer tekniklere oranla daha düşük rekanalizasyon riski taşır

10 LASER Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation Bir çeşit ışık enerjisi üretme yöntemidir. Tıpta kullanım 1960 larda başlamıştır. LASER kullanımı: Doğru dalga boyu Doğru miktar Doğru doku

11 Dalga Boyu Değişik dalga boylarında ışığın penetrasyonu farklılık gösterir. Tedavi başarısı için uygulama yapılacak dokunun özelliklerine dalga boyunun seçimi önemlidir. Işık, doku (kan, su, pigment) özelliklerine göre farklı penetrasyon gösterir.

12 C O D I O D E D I O D E N d Y A G H O Y A G E r Y A G

13 Işık Miktarı Laser cihazları devamlı (continuous) yada aralıklı (pulse) şekilde enerji üretirler. Devamlı şekilde enerji verildiğinde, dokuda hasar oluşabilir. Işık miktarı da dalga boyu ile yakın ilişki içindedir. Işık enerjisi cihazdan dokuya fiberoptik kablolar ile taşınır.

14 CO 2 LASER 600 nm dalga boyu Endüstride sert metalleri kesmek için kullanılır. Az enerji ile çok güç üretmek için kullanılır. Suda absorbsiyonu yüksektir. Dokuda en çok 1 mm derine inebilir, hızla yakar. Bu dalga boyu hemoglobin tarafından absorbe edilemediği için güçlü bir kesicidir ancak kanama kontrolü sağlamakta yetersizdir. Cerrahi uygulamalar için uygun olmayan bir sistemdir ve kullanımı zordur.

15 Nd:YAG Lasers (Neodymium: Yttrium Aluminum Garnet) 1064 nm dalga boyunda ışıkla çalışır. Suda ve hemoglobinde zayıf penetrasyona sahiptir. Dokuda 6-7 mm penetrasyona sahiptir. Daha çok kesme özelliğine sahiptir. Dokuda ısı etkisi ile kontrol edilemeyen penetrasyon gerçekleştirir. Sistem olarak tıbbi kullanıma çok uygun bulunmamaktadır.

16 Ho:YAG (Holmium: Yttrium Aluminum Garnet) Laser 2100 nm dalga boyunda çalışır. Suda yüksek absorbsiyona sahiptir (Nd:YAG LASER e göre 100 kat fazla). Yumuşak dokuları hızla vaporize eder. Hemostaz sağlama konusunda yetersizdir.

17 Er:YAG (2940 nm) & Erbium-Chromium:YSGG (2790 nm) Bu iki dalga boyu, sudaki en yüksek absorbsiyona sahiptir. Yumuşak dokuyu hızla vaporize eder ve kömür gibi yakar. Hemoglobin tarafından absorbe edilmezler.

18 Argon Laser Argon laser pigmente doku ve kanda iyi absorbe edilir. Suda çok az absorbe olur. Dokuyu keserken yanma ve nekroz olur.

19 810 nm Diode Laser Suda iyi absorbe edilir. Dokuda yanma ve nekroz oluşturur. Hafif ve flexible sistemlerle uygulanabilir.

20 Cerrahi Tedavinin Alternatifleri Minimal İnvaziv Alternatifler Hasta konforunu arttırmak; risk ve maliyeti azaltmak: Skleroterapi Mini-flebektomi Ultrason ve kateter eşliğinde skleroterapi Monopolar ve bipolar radyofrekans ablasyon

21 Endovenöz & Eksternal LASER Uygulamaları Çeşitli nedenlerle ve biçimlerde venöz yapılarda ortaya çıkan yetersizliklerin tedavisinde kullanılır. Ayaktan (out-patient) hastalarda uygulanabilir: Minimal invaziv Kısa iyileşme süreci Başarılı kozmetik sonuç Hızlı derlenme Uygun maliyet

22 Endovenöz & Eksternal LASER Uygulamaları Nerelerde Kullanılır? Vena safena magna Safen ven dalları Retiküler venler Variköz dallar Telenjiektaziler Spider venler Venöz ülserler

23 Endovenöz & Eksternal LASER Uygulamaları Sistem Özellikleri Minimal invaziv Muayenehane koşullarında uygulanabilir Yüksek hasta memnuniyeti Ağrı Derlenme Kozmetik sonuç Minimal enfeksiyon riski Başarılı klinik sonuç Düşük maliyet

24 Kontrendikasyonlar Hamile olan yada hamile kalmayı planlayan kadın olgular Pedal nabızların alınamaması Hareket kısıtlılığı Genel durumu bozukluğu Derin ven trombozu Tromboz eğilimi Kanama eğilimi Ekstremitede arteriyovenöz fistül yada inkompetan perforatör ven varlığı

25 Yan Etkiler Tolere edilemeyen yan etkiler nadir olarak görülmektedir: Derin ven trombozu Pulmoner emboli Cilt yanıkları Daha hafif yan etkiler ortaya çıkabilir: Kızarıklık Endürasyon Hafif hassasiyet Yüzeyel tromboflebit

26 Geleneksel cerrahi tedavinin olumsuzlukları Anestezi kaynaklı riskler Artan hastane maliyetleri, kaynak kullanımı sorunları Cerrahi kaynaklı komplikasyon riskleri Ligasyon ve stripping için deneyimli bir cerrah, uygun hastane yada muayenehane koşulları, az da olsa anestezi uygulaması gibi olmazsa olmaz en az koşullar gereklidir. Hastaların ameliyat korkusu!!!

27 Radyofrekans / Laser Safenofemoral bileşke düzeyinde vena safena magnayı oblitere etmek için ısı enerjisini kullanırlar. Sıcaklığa bağlı komplikasyonlar açısından LASER daha iyi sonuçlar vermektedir.

28 Endovenöz LASER Lokal anestezi altında, Muayenehane şartlarında, Obstetri-jinekoloji, dermatoloji ve diğer bazı tıp alanlarında kullanılan LASER cihazları ile uygulanabilir. Küçük çaplı ( μm) fiberler ile enerji dokuya taşınır. Enerji aktarımı kateterin ucundaki ışığın yardımı ile izlenebilir ve güvenlik içinde uygulanır. Minimal girişim yerinden uygulanabilir.

29 Endovenöz LASER

30 Venöz Sistem Uygulamaları Vena saphena magna varisleri Safenofemoral bileşke düzeyinde olan venöz yetmezlik tedavisinde yüksek ligasyon + stripping tekniğine iyi bir alternatif oluşturur. Doppler USG eşliğinde v.s.magna ponksiyonu ve ardından Seldinger tekniği ile kateterin v. epigastrica inferior un v.s.magna ya drene olduğu düzeyin 2 cm distaline kadar ilerletilmesi

31 Venöz Sistem Uygulamaları Vena saphena magna varisleri Lazer enerjisi ile sağlanan termal hasar sonucunda v. s. magna tam olarak fibrozise uğrar. Tüm işlem süresi dakika

32 Venöz Sistem Uygulamaları Vena saphena magna varisleri İşlem sırasında tumescent anestezi uygulanır. Lokal anestetik etkinin yanısıra, perivenöz bölgede tüm ven boyunca oluşturulan su yastığı yardımı ile çevre dokularda termal hasar oluşması önlenir. Lazer kateteri ucunda sıcaklık 1000 C ye ulaşabilmektedir. İşlem bitiminde Doppler USG ile damarın tam olarak kapandığı gösterilir.

33 Cerrahi Endovenöz LASER Karşılaştırması İşlem Süresi Hastanede Kalma Derlenme Rekürrens ELVeS dakika 2 saat 1 günde normal hayata döner %10 dan az. (3 yıllık izlem) Stripping dakika 2-5 gün 7 14 gün %20 den fazla

34 Sonuçlar

35 Venöz Sistem Uygulamaları Spider venler ve telenjiektaziler Daha çok kozmetik bir sorun olarak algılanır. Temelde bir venöz yetersizliğin bulgusu olarak da ortaya çıkabilir. Bu işlem için geliştirilmiş, focusing hand piece yardımı ile, deriye temas etmeden (non-contact method) laser enerjisinin damar yapıları içindeki kan (hemoglobin) tarafından absorbe edilmesi prensibi ile uygulanır.

36 Venöz Sistem Uygulamaları Spider venler ve telenjiektaziler Infrared laser dermis tarafından çok az absorbe edildiği için uygun teknik kullanıldığında deride yanık oluşmamaktadır. 1,5 mm çapa kadar olan damarlar üzerinde etkin bir yöntemdir.

37 Venöz Sistem Uygulamaları Spider venler ve telenjiektaziler

38 Venöz Sistem Uygulamaları Spider venler ve telenjiektaziler Tedavi etkinliğinin belirleyicileri Damardaki kanın rengi Damarın çapı Damarın ciltteki derinliği Lazer ışığının absorbsiyonu Cilt tipi/cilt rengi Lazer ışığının kaynağı Pulse aralıkları Seçilecek lazer ışığı dalga boyu

39 Sonuçlar Trunkal venöz yetmezlik tedavisi Kısa dönem izlemlerinde v. s. magna rekanalizasyonu izlenmemiştir. Diğer minimal invaziv tekniklerle (USG eşliğinde skleroterapi, miniflebektomi vb) karşılaştırıldığında komplikasyon oranı daha düşüktür. V. s. magna yetersiziliği dışında safenofemoral bileşkeye drene olan diğer venöz dalların da yetersizlikleri veya v. s. magna nın malformasyonları, birden fazla v. s. magna varlığı gibi durumlarda cerrahi tedavi ilk alternatif olmalıdır. Navarro et al. Dermatol Surg 2001; 27: