Olgu Sunumu. Uz.Dr. Müge Gökçe Prof.Dr. Mualla Çetin Hacettepe Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

Transkript

1 Olgu Sunumu Uz.Dr. Müge Gökçe Prof.Dr. Mualla Çetin Hacettepe Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

2 Vaka-Öykü 10 yaş erkek, hasta 1 aydır olan ateş, artralji ve bel ağrısı 1 haftadır akut sinüzit tanısı ile oral CAM Son 1 ayda 3 kg tartı kaybı Son 2 gündür sol el bileğinde hassasiyet ve kızarıklık FUO tanısı ile Ped. Enfeksiyon Servisi ne yatış

3 Vaka-Fizik Muayene Letarjik fakat taktil ve verbal uyarıya yanıt var Ateş>> 38.8 C Max 1 cm boyutlarında ingüinal, aksiler ve servikal LAP Kardiyovasküler ve solunum sistemi normal Traube kapalı. HSM yok

4 Vaka-Laboratuar Hb:9.3 g/dl, WBC:13.7 x, 10³/μL Plt: 157 x 10³/μL PY de 68 pnl, 32 lenfosit, blast yok BUN:39.6 mg/dl, Kreatinin: 2.2 mg/dl Ürik asit: 8.9 mg/dl ALT/AST:535/171 IU/L TİT > Normal?????

5 Vaka-Laboratuar EBV, CMV, hepatit serolojisi > Özellik yok Brusella, Shigella ve Borrelia Burgdorferi >>> Özellik yok C3 & C4 >> Normal ANA ve antidsdna >> Negatif Abdominal USG >> SM ve milimetrik LAP KİA >> Blast yok. M/E artmış Plasmodium ve Leischmania ile ilgili bulgu yok. HFS yok

6 Vaka-İzlem Kültürler alındıktan sonra targocidmeropenem ve amikasin başlandı (1. gün) Hipotansiyon-GTK nöbet ve GKS : 8 >> Asiklovir ve siprofloksasin başlandı (3. gün) Inotropik destek Plt 14 x 10³/μL, PTT/INR: 49/1.13, Fibrinojen: 114 mg/dl, ddimer > 30 Plevral effüzyon > Eksüda > Kültür Salmonella Typhi (4. gün)

7 Vaka-İzlem TAMOF gelişimi (5. gün) >> YBÜ> > 3 gün plazma exchange (1200 ml TDP ile) Trombosit sayısı: 245 x 10³/μL Inotrop desteği kesildi 14 gün siprofloksasin tedavisi sonrası sağlıklı taburcu edildi.

8

9 Salmonella Typhi Dünyada yıllık yaklaşık 12.5 milyon vaka enfekte oluyor İnsidansı >> 365/ Artan hijyenik koşullar Salmonella nefeksiyon sıklığını azaltsa da antibiyotik direnci SORUN!! Hastaların yaklaşık %10-15 i uygun ab tedavisine karşın ağır hastalık geçirir. Mortalite %30-50 lelere kadar yükselebilir. Ağır hastalıklarda 3. kuşak sefalosporinler ve kinolonlar ab seçeneği olmalıdır.

10 Salmonella Typhi DİK Hemoraji Pnomoni Splenik ve/veya hepatik granulomlar Menenjit, Ensefalomiyelit Endokardit HÜS Kardiyojenik şoka kadar değişen tabloya yol açabilir

11 TAMOF Daha önce S. Typhi ye sekonder TAMOF tablosu bildirilmemiştir Plazma değişiminin MOF da yaşam şansını arttırdığı ilk defa Darmon ve ark tarafından bildirilmiştir. Kan basıncını, kardiyak fonksiyonları ve koagulasyon yolağını etkileyen bakteri, sitokin ve tüm mediatörleri ortamdan uzaklaştırarak etkisini göstermektedir. Herhangibir enfeksiyon etkenine bağlı TAMOF geliştiğinde PLAZMA DEĞİŞİMİ ek tedavi seçeneği olarak akılda tutulmalıdır!!!

12 OLGU 2

13 11 yaş, kız hasta Relaps non-hodgkin lenfoma HLA tam uygun kardeş Hazırlık rejimi>> Busulfan-etoposidsiklofosfamid GVHD prof >> Mtx CycA +10. gün >> Sağ supraklavicular bölgede kızarıklık ve hafif ağrı

14 Doppler US >> Sağ atriumdan SVC ve juguler vene kadar uzanım gösteren ve kan akımını bloke eden trombus FVleiden, MTHFR, Pro20210A ve PAI-I 4G/5G >> Normal AT3, ProC, ProS >> Normal Diğer tromboz work-up paneli normal

15 Ani öksürük, nefes darlığı ve göğüs ağrısı >> PA Grafi >> Sol alt lobda wedge-shaped konsolidasyon >> PTE V/P sintigrafi >> PTE Ağır trombositopeni nedeni ile tpa verilmedi ve 5 gün UFH ve daha sonra LMWH ile tedaviye devam edildi. Kateter ihtiyaç nedeni ile çekilmedi.

16 +21. gün > Nötrofil engrafmanı +39. gün > Plt engrafmanı Hastaya 4 hafta haftalık, 3 ay aylık yapılan Doppler USG >> Trombus boyutlarında azalma yok Hastanın +4. ayda kateter çıkarılmadan bir gün önce ateşi yükselince >> Kateter kültüründe Stenotrophomonas Maltophilia 10 gün TMP-SMX, sipro ve amikasin Ateş yok ve Doppler USG >> Trombus yok Kateter çıkarılıyor ve trombus yok

17 Bakteri trombusu eritmiş olabilir mi? Fibrinolitik test >> Hastamızdan (a) ve başka hastadan S. Maltophilia (b) izolatı ve başka iki bakteri izolatı ( E. Coli > negatif kontrol (d) ve S. Pyogenes > pozitif kontrol (c)) Freezed-dried fibrin tabletleri ile 4 ayrı süspansiyon hazırlanıyor ve 37 derecede 1 saat inkübe ediliyor.

18 Bakteri trombusu eritmiş olabilir mi? D-dimer >> 5.1±1.7 μg/ml (a) D-dimer >> 5.0± 1.9 μg/ml (b) D-dimer >> 4.8± 2.0 μg/ml (c) D-dimer >> 3.6 ± 1.7 μg/ml (d) Kontrol plazma d-dimer >> 2.2 ±0.3 μg/ml Ancak S. Maltophilia ve s.pyogenes ile clot lizis süresi 2 dakika iken, E.Coli ve kontrol plazmada 18 dakika idi.

19 Tartışma S. Maltophilia enfeksiyonlarında daha önce hemorajik pnomoni ya da GIS kanamaları bildirilse de bilinen bir antifibrinolitik etkisi tanımlanmamıştır. Hastamızda lokal bakteriyel yük nedeni ile lokal fibrinolitik etkisi daha ön planda düşünülmüştür.

20

21 Teşekkürler.