Gastrointestinal Sistem Sorunları ve Çözümleri. Nevin Uysal, MD, MSc VKV Amerikan Hastanesi Göğüs Hastalıkları Departmanı

Transkript

1 Gastrointestinal Sistem Sorunları ve Çözümleri Nevin Uysal, MD, MSc VKV Amerikan Hastanesi Göğüs Hastalıkları Departmanı

2 Mekanik Ventilasyon Uygulanan Hastalarda Gelişen Gastrointestinal Komplikasyonlar Komplikasyon İnsidans, % Erosiv Özefajit 48 Stres Ülserasyonu Asemptomatik Klinik kanama 5-25 Klinik olarak önemli kanama 3-4 Diyare Hipoaktif bağırsak sesleri 50 Gastrik rezidüde artış 39 Konstipasyon 15 İleus 4-10 Akut taşsız kolesistit Mutlu et al, Chest 2001;119:

3 MV Uygulanan Hastalarda Organa Spesifik GI Komplikasyonlar Özefagus ve Mide Erosiv özefajit GER Stres ülseri Gastrik boşalma zamanında uzama Enterik beslenmeye karşı intolerans İnce bağırsaklar ve Kolon Stres ülseri İleus Kolonik pseudoobstrüksiyon Diyare İntestinal mikroflorada değişiklikler Bakteriyel overgrowth İntestinal lümenal toksinler Nonoklüsiv mezenterik iskemi Karaciğer Transaminaz ve/veya bilirübin seviyelerinde artış Hepatik disfonksiyon İlaç metabolizmasında aksaklık Safra kesesi Atonik safra kesesi Akut taşsız kolesistit Pankreas Amilaz ve lipaz seviyelerinde asemptomatik artışlar Akut pankreatit Mutlu et al, Chest 2001;119:

4 MEKANİK VENTİLASYON Sempatik sistem aktivasyonu İlaçlar (opioidler, vb) PEEP Hipovolemi Uygunsuz ventilatör stratejileri Katekolaminler Renin-anjiyotensin-aldosteron Sistemi aktivasyonu İlaçlar (vazopresörler) GI MUKOZAL HASAR Hücre fonksiyonlarında bozulma Hücre bileşkelerinde bozulma GI bağışıklık fonksiyonlarında azalma Mukus üretiminde azalma Bariyer fonksiyonlarında bozulma Geçirgenlikte artma Kalp Debisi SPLANKNİK HİPOPERFÜZYON Reperfüzyon hasarı Bakteri ve toksinlerin translokasyonu? SIRS / MODS Malnütrisyon Proinflamatuvar sitokin salınımı (IL-1, TNF-α, vb) Sitokinlerin direk etkisi GI MOTİLİTE BOZUKLUĞU İntestinal mikrofolorada değişiklikler Bakteriyel overgrowth Lumenal toksinler Mutlu et al, Chest 2001;119:

5 Stres Ülseri Patofizyoloji Gastrik asit, pepsin, safra asitleri Mukozal kan akımı Yetersiz H+ nötralizasyonu İntramukozal ph Gastrik defans mekanizmalarında aksaklık Mukus üretimi

6 Stres Ülseri Asemptomatik yüzeysel erozyonlar % Fundus > Antrum, duodenum Klinik kanama %5-25 Kavhe telvesi şeklinde kusma Hematemez Melena Hematokezi Klinik olarak önemli kanama %3-4 Hemodinamik değişiklik Transfüzyon ihtiyacı

7 Cook et al, Crit Care Med 1999;27:

8 Cook et al, Crit Care Med 1999;27:

9 Cook et al, Crit Care Med 1999;27:

10 Cook et al, Crit Care Med 1999;27:

11 MV Uygulanan Hastalarda Klinik Olarak Önemli GIS Kanama % 2.8 %75 İlk 2 hafta içinde Çok organlı yetmezlik sendromu, özellikle renal yetmezlik risk Enteral beslenme risk Mortalite primer hastalıkla ilgili Cook et al, Crit Care Med 1999;27:

12 Stres Ülserine Bağlı Kanama Riski Yüksek Olan Durumlar 48 saatten fazla mekanik ventilasyon ihtiyacı olan solunum yetmezliği Koagülopati Platelet sayısı < 50,000 /µl INR > 1.5 PTT > normalin 2 katı Sepsis Hipotansiyon Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Majör travma Majör yanıklar (vücut yüzey alanının %25) İntrakranyal basınç artışı Tetrapleji Mutlu et al, Chest 2001;119:

13 Profilaktik İlaçlar İdeal İlacın Özellikleri Etkin olmalı Kolay uygulanmalı Ucuz olmalı Parenteral formu olmalı

14 Profilaktik İlaçlar Seçenekler Antasitler Sukralfat H2 reseptör blokerleri Proton pompa blokerleri

15 Enterik Beslenme Uygulanan Hastalarda Karşılaşılan Komplikasyonlar 400 hasta, prospektif çalışma GI komplikasyon % 62.8 GI komplikasyon yok % 37.2 Gastrik rezidü > 200 ml %39 Konstipasyon %15.7 Diyare %14.7 Abdominal distansiyon %13.2 Kusma % 12.2 Reflü % 5.5 %15.2 sinde enterik beslenme durdurulmuş Mortalite % 31 Mortalite % 16.1 Montejo et al, Crit Care Med 1999;27:1447

16 Gastrik Rezidüde Artış Tanım > ml Risk faktörleri Sedasyon Vazopresör kullanımı Yoğun bakımda kalış süresini uzatır (ortalama 5 gün) Nozokomiyal pnömoni riskini artırır Kalori alımını azaltır (ortalama 5 kcal/kg/gün) Mentec et al, Crit Care Med 2001;29:1955

17 ENTERİK BESLENMEYE BAŞLA Gastrik rezidü (GA) takibi Beslemeye başlamadan önce 4 saatte bir (1-5 gün) 12 saatte bir (6.günden sonra) GR < 150 ml GR ml GR 500 ml Aspiratı hastaya geri ver Beslemeye devam et Aspiratı hastaya geri ver 4 saat sonra tekrar kontrol et Enterik beslenmeyi durdur Jejunal tüp GR < 150 ml GR ml GR 500 ml Aspiratı hastaya geri ver Eritromisin 200 mg iv 4X1 (5 gün) 4 saat sonra GR kontrolü GR < 150 ml GR < 150 ml GR ml Aspiratı hastaya geri ver Eritromisine devam Besin infüzyon hızını yarıya indir 4 saat sonra GR kontrolü GR 500 ml GR 150 ml Mentec et al, Crit Care Med 2001;29:1955

18 Jejunal Beslenme Daha az GI komplikasyonu Daha etkin hedefe yakın nütrisyon sağlanması Mortalite, YBÜ de kalış süresi, nozokomiyal pnömoni aynı Montejo et al, Crit Care Med 2002;30:796.

19 İleus İntestinal motilitenin azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar

20 İleus Opioidler Sedatifler Benzodiazepinler Vazopresörler Fenotiazinler Diltizem Verapamil Antikolinerjil ajanlar Elektrolit bozuklukları Hipokalemi Hipokalsemi Hipomagnezemi

21 Abdominal Distansiyon Beslenmeye ara ver Bağırsak sesleri pozitif Distansiyon dışında bulgu yok Beslenme hızını yarıya indir 12 saat sonra tekrar değerlendir Bağırsak sesleri duyulmuyor Hassasiyet Rebound Rijidite Ateş Akut faz reaktanlarında artış İleusa yol açan faktörleri gözden geçir Distansiyon kayboldu ir önceki beslenme hızına çık Distansiyon devam ediyor Parenteral beslenme Akut batın sebeplerini araştır (Pankreatit Kolesistit Mezenterik iskemi Perfore peptik ulcus, vb) Montejo et al, Crit Care Med 1999;27:1447

22 Akut Kolonik Pseudo-obstrüksiyon (Ogilvie Sendromu) Mekanik obstrüksiyon olmaksızın görülen kolon dilatasyonu Eğer tedavi edilmezse masif kolon distansiyonuna (>10 cm) ve perforasyona sebep olabilir (%3; mortalite %50) Kolonoskopik dekompresyon Teknik olarak zor %40 rekürens Neostigmin asetilkolinesteraz inhibitörü Ponec et al, New Eng J Med 1999;341:137. Van der Spoel et al, Intensive Care Med 2001;27:822.

23 Rektosigmoid bölgede hava + Hava görülmediyse, rektal enema ile mekanik obstrüksiyon ekarte edilmiş AKUT KOLONİK PSEUDO-OBSTRÜKSİYON Neostigmin 2 mg i.v. Abdominal distansiyon Kolonik dilatasyon, cecal dilatasyon > 10 cm Mekanik obstrüksiyon yok 24 saat süren konservatif tedaviye yanıt yok Başarı ~ % 100 Medyan NPO yanıt 4 dakika içinde NG aspirasyon İntravenöz sıvı ve elektrolit Yan replasmanı etkiler: Karın Mümkünse ağrısı narkotik, antikolinerjik, vb. Aşırı ilaçların salivasyon kesilmesi Kusma Bradikardi (atropin kullanılması gerekebilir) Ponec et al, New Eng J Med 1999;341:137. Van der Spoel et al, Intensive Care Med 2001;27:822.

24 Diyare Dışkı > 200g/gün Günde 3 kereden fazla bol miktarda sıvı dışkı Hipovolemi, hipokalemi, hiperkloremik metabolik asidoz

25 Yoğun Bakım Hastalarında Görülen Diyare Sebepleri Enteral nütrisyon Hiperosmolar formül Yüksek infüzyon hızları (> 50ml/saat) Besin içindeki lipidler İnfeksiyon C difficile İlaçlar Antasidler (Mg++ içerenler) H2 reseptör blokerleri Antibiyotikler Hipoalbüminemi Özellikle kronik ciddi hipoalbüminemi (2.6 mg/dl) Uzun süren açlık (>5 gün) İntestinal mukozal atrofiye bağlı safra tuzu emilim bozukluğuna bağlı Mutlu et al, Chest 2001;119:

26 DİYARE Sıvı ve elektrolit replasmanı Antibiyotik kullanımı Var Yok Hiperosmolar formül İsosmolar formül Var Ateş Lökositoz Batında hassasiyet Yok Yüksek infüzyon hızı (> 50 ml/saat) İnfüzyon hızını düşür Malabsorpsiyon Elemental formül Empirik C difficile tedavisi +/-? Lif ekle C difficile + C difficile - Mümkünse antibiyotikleri kes Mümkünse antibiyotikleri kes Oral metronidazol (~ 7 gün) +/-Difenoksilat /loperamid Oral vankomisin

27 Akut Taşsız Kolesistit İnsidans % Risk faktörleri 72 saatten fazla süren mekanik ventilasyon Şok SIRS / sepsis Multipl transfüzyonlar Dehidrasyon Uzun süren açlık TPN İlaçlar (opiodler, sedatifler, vazopresörler) Mutlu et al, Chest 2001;119:

28 Akut Taşsız Kolesistit Tanı Yüksek şüphe gerektirir Ateş, lökositoz, batında hassasiyet Karaciğer enzim yüksekliği USG safra kesesi distansiyonu, safra kesesi duvarında kalınlaşma (asit ya da hipoalbüminemi olmaksızın), safra kesesi etrafında sıvı koleksiyonu Wang et al, World J Gastroenterol 2003;9:2821 Davis et al, Arch Surg 1999;134:727

29 Akut Taşsız Kolesistit Tedavi Mortalite %50 Empirik antibiyotik tedavisi (Pseudomonas, E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus ve Bacteroides) Kolesistektomi / perkütan kolesistostomi Wang et al, World J Gastroenterol 2003;9:2821 Davis et al, Arch Surg 1999;134:727

30 MEKANİK VENTİLASYON Sempatik sistem aktivasyonu Katekolaminler Renin-anjiyotensin-aldosteron Sistemi aktivasyonu İlaçlar (vazopresörler) GI MUKOZAL HASAR İlaçlar (opioidler, vb) Hücre fonksiyonlarında bozulma Hücre bileşkelerinde bozulma GI bağışıklık fonksiyonlarında azalma Mukus üretiminde azalma Bariyer fonksiyonlarında bozulma Geçirgenlikte artma PEEP Kalp Debisi Hipovolemi SPLANKNİK HİPOPERFÜZYON Reperfüzyon hasarı Bakteri ve toksinlerim translokasyonu? SIRS / MODS Stres Ülseri Profilaksisi Malnütrisyon Enterik Beslenme Organ Perfüzyonun Düzeltilmesi Uygunsuz ventilatör stratejileri Düşük Tidal Volüm Proinflamatuvar sitokin salınımı Optimum PEEP (IL-1, TNF-α, vb) Sitokinlerin direk etkisi GI MOTİLİTE BOZUKLUĞU Motiliteyi İntestinal mikrofolorada değişiklikler Bakteriyel overgrowth Etkileyen Lumenal toksinler İlaçların (opioidler ve vazopresörler) Dikkatli Kulanılması Mutlu et al, Chest 2001;119:

31 Özet YBÜ hastalarında görülen GI komplikasyonlarının temelinde splanknik hipoperfüzyon yatar ve bu durum çok organlı yetmezlik sendromunun bir parçası olarak görülür. Stres ülserasyonuna bağlı GI kanama riski yüksek olan hastalara (koagülopati ve 48 saatten fazla süren MV) rutin profilaksi uygulanmalıdır. Enterik beslenme alan hastaların gastrik rezidü ve batın muayenesi rutin ve periyodik olarak yapılmalıdır. Nonhemorajik GI komplikasyonlarının tesbit edilmesi sedatif kullanımına bağlı olarak zorlaşabilir. Laboratuvar ve radyolojik incelemeler faydalı olmayabilir (bulgular nonspesifik olduğu ya da az hastada görüldüğü için). Komplikasyonların farkında olmak, tanısal işlemler planlanırken destekleyici ve hastanın genel durumuna göre empirik tedaviye başlamak morbidite ve mortalitenin azaltılması için önem taşır.