Bir Üniversite Hastanesinin Çal flanlar nda Tüberküloz Riski

Transkript

1 ARAfiTIRMA Tüberküloz Bir Üniversite Hastanesinin Çal flanlar nda Tüberküloz Riski Salih Hoflo lu 1, A. Çetin Tanr kulu 2, Canan Da l 2, fierife Akal n 1 1 Dicle Üniversitesi Hastanesi, Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Diyarbak r 2 Dicle Üniversitesi Hastanesi, Gö üs Hastal klar ve Tüberküloz AD, Diyarbak r ÖZET Dicle Üniversitesi Hastanesi nde çal flan sa l k personelinde y llar ndaki tüberküloz geliflme insidans geriye dönük olarak araflt r ld. Bu dönemdeki baflhekimlik personel kay tlar ve hastane kay tlar incelenerek, geliflen tüberküloz olgular derlendi. On befl y ll k periyotta toplam 22 hastane çal flan nda (9 erkek 13 kad n) tüberküloz geliflti i görüldü. Bu dönem içinde ortalama çal flan say s 733±135 ti. Meslek da l m dört hekim (%18.2), 13 hemflire (%59.1), 5 yard mc sa l k personeli (%22.7) fleklindeydi. nfeksiyon geliflen personelin ortalama çal flma süresi tüm hastalar için 3.5±2.4 y ld (hemflireler için 2.8±2.7 y l, hekimler için 2.8±1.9 y l, yard mc personel için 6.4±4.0 y l). Hastalar n 13 ünün balgam incelemesinde Zielh-Nelseen boyama pozitif bulundu. Akci er tüberkülozuyla birlikte üç hastada tüberküloz plörezi, bir hastada tüberküloz lenfadenit saptand. Bir hasta yaflam n yitirdi. Ortalama tüberküloz geliflme h z tüm personel için de du (hekimler için de 127.1; hemflireler için de ve yard mc sa l k personeli için de 160.2). Ayn dönemde Türkiye de y ll k tüberküloz insidanslar ortalamas 40.8/ di. Buna göre tüm çal flanlar için görece risk (GR)=4.9 kat, hekimler için GR=3.1 kat, hemflireler için GR=6.7 kat ve yard mc personel için GR=3.9 kat daha yüksekti. En yüksek risk nfeksiyon Hastal klar (GR=14.2), Gö üs Hastal klar (GR=10.5) ve Kardiyoloji (GR=10.2) kliniklerinde çal flanlar için söz konusuydu. Sonuç olarak, özellikle hastalarla yak n temas olan sa l k çal flanlar aras nda tüberküloz s kl oldukça yüksektir. Sa l k çal flanlar n hastane içi bulaflmadan korumak için etkili tüberküloz kontrol programlar gelifltirilmelidir. Anahtar sözcükler: tüberküloz, sa l k çal flanlar, hemflire Toraks Dergisi, 2004;5(3): ABSTRACT Incidence of Tuberculosis Among Healthcare Workers at a University Hospital A retrospective study was carried out among healthcare workers (HCWs) at Dicle University Hospital between 1986 and 2000 for incidence of tuberculosis. The data of HCWs with tuberculosis was collected from hospital management office and hospital records. Totally 22 HCWs with tuberculosis were found in this 15-year period (9 men, 13 women). The mean workforce of the hospital was 733±135 in the study period. The cases comprised four doctors (18.2%), 13 nurses (59.1%) and five paramedics (22.7%). Mean working time of HCWs was 3.5±2.4 year (2.8±1.9 year in doctors, 2.8±2.7 year in nurses, 6.4±4.0 year in paramedics). Zielh-Nelseen stains were shown positive in 13 patients. Beside pulmonary tuberculosis, pleural tuberculosis was found in three Yaz flma Adresi: Doç. Dr. Salih Hoflo lu Dicle Üniversitesi Hastanesi Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji AD Diyarbak r Tel : (0412) Faks : (0412) E-posta : hosoglu@hotmail.com 196

2 Bir Üniversite Hastanesinin Çal flanlar nda Tüberküloz Riski patients and tuberculous lymphadenitis in one patient. One patient died. Mean incidence of tuberculosis was per for all HCWs (relative risk [RR]=4.9), per in doctors (RR=3.1), per in nurses (RR= 6.7) per (RR=3.9) in paramedics. The mean incidence of TB in Turkey between 1986 and 2000 was 40.8 per populations. The highest risk was found for workers of Departments of Infectious Diseases (RR=14.2), Pulmonary Diseases (RR=10.5) and Cardiology (RR=10.2). As a conclusion, the incidence of tuberculosis among HCWs who have close contact with patients is very high. Effective control programs for tuberculosis to prevent nosocomial transmission should be established in hospitals to reduce risk for HCWs. Keywords: tuberculosis, healthcare workers, nurse Toraks Dergisi, 2004;5(3): Gelifl tarihi: , Kabul tarihi: G R fi Sa l k çal flanlar nda hastane kaynakl tüberküloza maruz kalma, dünyada ve Türkiye de önemli bir problemdir [1,2]. Son zamanlarda, sa l k çal flanlar na tüberküloz bulaflmas HIV infeksiyondaki art fla ve çoklu ilaca dirençli tüberküloz sufllar n n yay lmas na ba l olarak daha önem kazanm flt r [1]. Bu risk özellikle tüberküloz kontrolünün yetersiz oldu u ülkelerde daha yüksektir. Dünyan n farkl yerlerinde yap lan çal flmalarda, hastane çal flanlar nda tüberküloza yakalanma riski normal popülasyona göre 2-50 kat fazla bulunmufltur [3-5]. Amerikan Hastal klar Kontrol Merkezi (CDC), sa l k çal flanlar ndaki tüberküloz riskini normal topluma göre 3.2 kat fazla olarak rapor etmifltir [6]. Türkiye de tüberküloz insidans 1985 y l nda de 61.5 iken, 2000 y l nda de 26.3 e düflmüfltür [1,3, 7]. Sa l k personeli aras nda tüberküloz insidans yla ilgili bölgemizde ve Türkiye de yap lan baz çal flmalar bulunmaktad r [1,8-13]. Bu konuda özellikle tüberkülozun daha yayg n oldu u Güneydo u Anadolu Bölgesi nde yap lacak yeni çal flmalara ihtiyaç vard r y llar nda yap - 1 Y llar fiekil 1. Hastane kaynakl tüberküloz geçiren sa l k personelinin y llara göre da l m lan bir çal flmada tüberküloz prevalans Türkiye genelinde binde 3.58 olarak bulunmuflken Güneydo u Anadolu için bulunan de er binde 7.44 tür [14]. Diyarbak r il merkezinde y llar ndaki tüberküloz insidans de 48.5 olarak hesaplanm flt r (yay nlanmam fl veri). Bu çal flmada, tüberküloz insidans n n yüksek oldu u Diyarbak r daki üniversite hastanesinde çal flan sa l k personelinde tüberküloz riski ve risk gruplar araflt r ld. HASTALAR VE YÖNTEM Bu çal flma, Diyarbak r flehir merkezindeki Dicle Üniversitesi Hastanesi nde (DÜH) geriye dönük olarak 15 y ll k ( ) dönemdeki hastane kay tlar incelenerek yap lm flt r. DÜH, 1050 yatakl bir e itim hastanesi olup Güneydo u Anadolu Bölgesi nin en büyük hastanesidir. Çal flma kapsam na giren dönemde, DÜH personelini tüberkülozdan korumaya yönelik ciddi bir program uygulanmamaktayd. Hastane personeli 1998 y l ndan itibaren infeksiyonlardan korunma, izolasyon ve maske kullan m konular nda e itilmeye baflland. Ultraviyole kullan m daha önceki dönemde mevcuttu, ancak standartlara uygun maske kullan - m yoktu. Genel olarak koruyucu önlemler çok zay ft. Tüberküloz tan s konulan sa l k çal flanlar n n dosyalar na Gö üs Hastal klar ve Tüberküloz Klini i ve hastane personel bürosu kay tlar incelenerek ulafl ld. Eksik veriler için baz sa l k çal flanlar yla do rudan görüflüldü. Bütün veriler standart bir forma kaydedildi. Doldurulan bu formda, hastan n yafl, cinsiyeti, ifli (hekim, hemflire ve hastabak c ), çal flt klinik, çal flma süresi, medikal öyküsü, kendisinin veya ailesinin tüberküloz öyküsü, geçirdi i tüberküloz formu, tan tarihi, yayma pozitifli i, direnç öyküsü ve hastan n ak - beti kaydedildi. Bu dönemde hastane çal flanlar n n say lar hastane istatistik bürosundaki kay tlar ndan bulundu. Hastanede çal flanlar n n say s, o y l n aral k ay çal flanlar n n say s olarak al nd. 197

3 Hoflo lu S. ve ark. Tablo I. Tüberküloz geliflen hastane çal flanlar n n meslek gruplar na ve kliniklere göre da l m, infeksiyon h z ve görece risk Parametreler Olgu Say s (%) nfeksiyon H z (Yüz binde) Görece Risk* Meslek Gruplar Hekim 4 (18.2) Hemflire 13 (59.1) Yard mc Sa l k Personeli 5 (22.7) Klinikler Çocuk Hastal klar 3 (13.6) ç Hastal klar 3 (13.6) Gö üs Hastal klar 2 (9.1) nfeksiyon Hastal klar 2 (91) Fiziksel T p ve Rehabilitasyon 2 (9.1) Kardiyoloji 2 (9.1) Di erleri 8 (36.4) Toplam 22 (100.0) *Bu dönem Türkiye de tüberküloz insidans ortalamas de 40.8 di ve Görece Risk hesab buna göre yap ld. Tüberküloz tan s ; tüberkülozun klinik bulgular ndan en az ikisi (atefl, balgam ç karma, halsizlik, ifltahs zl k, kilo kayb, gece terlemesi, zay flama) ve afla dakilerden en az birinin varl yla konuldu: a)arb pozitifli i, b)kültür pozitifli i, c)histopatolojik kan t, d)tipik radyolojik görüntünün varl ve antitüberküloz tedaviye yan t. Tüm çal flanlar ve her meslek grubu için (hekim, hemflire ve hastabak c lar) görece risk hesaplamas yap ld. Karfl laflt rmalarda Türkiye de bu y llardaki tüberküloz insidans esas al nd. BULGULAR Bu dönemde toplam 22 sa l k çal flan nda (9 erkek, 13 kad n) hastane kaynakl tüberküloz saptand (fiekil 1). En fazla infeksiyon hemflireler aras nda görüldü (Tablo I). Tüm hastalar n yafl ortalamas 24.7±6.7 y ld (hekimler için 27.1±3.0 y l, hemflireler için 20.6±3.0 y l ve hastabak c lar için 30.5±4.1 y l). Kad nlarda yafl ortalamas 20.6±3.0 y l, erkeklerde 30.2±6.3 y l olarak bulundu. Bu dönem içinde ortalama çal flan say s 733±135 ti. Tüberküloz geliflen olgular n kliniklere da l m nda Çocuk Hastal klar ve ç Hastal klar Klinikleri en bafltayd (Tablo I). Ortalama çal flma süresi tüm hastalar için 3.5±2.4 y ld. Tüberküloz geliflimine kadar geçen ortalama çal flma süresi hemflireler için 2.8±2.7 y l, hekimler için 2.8±1.9 y l, yard mc personel için 6.4±4.0 y ld. Hastalar n medikal öyküleri incelendi inde, sadece bir hastan n geçmiflte tüberküloz geçirdi i ve bir hastan n ailesinde tüberküloz öyküsü oldu u saptand. Akci er tüberkülozu formu bütün hastalarda vard. Sonuçta 13 olgu, yayma pozitif akci er tüberkülozu; geri kalan dokuz olgu, yayma negatif akci er tüberkülozu idi. Üç hastada tüberküloz plörezi ve bir hastada tüberküloz lenfadenit saptand. Hastalar n 13 ünde aside dirençli basil yayma da pozitif bulundu. Bunlardan ikisinde balgam kültüründe Mycobacterium tuberculosis izole edildi. Bir olguda lenf nodu biyopsisinden histopatolojik olarak tan do ruland. Di er olgularda tan, uygun epidemiyolojik, klinik ve radyolojik bulgularla birlikte hastalar n antitüberküloz tedaviye yan t vermesiyle konuldu. Hastalar n biri d fl nda tümü baflar l bir flekilde tedavi edildi. Diyabet kontrolü iyi yap lamayan bir hekim yaflam n yitirdi. Ortalama tüberküloz geliflme h z tüm personel için de du. En yüksek infeksiyon h z hemflireler aras ndayd ( de 274.4). Çal flman n kapsad 15 y ll k dönemde Türkiye de y ll k tüberküloz insidanslar ortalamas de 40.8 di. Buna göre tüm çal flanlar için görece risk (GR)=4.9 kat, hekimler için GR=3.1 kat, hemflireler için GR=6.7 kat ve hastabak c lar için GR=3.9 kat daha yüksekti. TARTIfiMA Sa l k çal flanlar n n tüberküloza daha fazla maruz kalmalar her zaman dikkat çekici olmufltur. Dünyan n farkl yerlerinde yap lan çal flmalarda birbirinden farkl sonuçlar bildirilmektedir. Malawi de yap lan geriye dönük bir çal flmada bir y lda 571 çal flandan 33 ünde ( nüfusta 5.780) tüberküloz geliflti i gösterilmifltir [15]. Sa l k çal - flanlar nda tüberküloz insidans genel popülasyondan Es- 198

4 Bir Üniversite Hastanesinin Çal flanlar nda Tüberküloz Riski tonya da 1,5-3 kat, S rbistan da 7.6 kat, Peru da 4-8 kat yüksek bulunmufltur [16-18]. Japonya da hemflirelerde tüberküloz riskinin 2.3 kat fazla oldu u hesaplanm flt r [19]. Finlandiya da 30 y ll k geriye dönük bir çal flmada sa l k çal flanlar nda tüberküloz riski normal popülasyondan düflük bulunmufltur. Bu sonuç, iyi uygulanan bir tüberküloz kontrol program yla iliflkili bulunmufltur [20]. Bu çal flmada, tüberkülozun en yayg n oldu u bölgedeki bir üniversite hastanesinin çal flanlar nda tüberküloz epidemiyolojisi ve insidans araflt r ld. Son y llarda Türkiye de sa l k çal flanlar nda tüberküloz insidans yla ilgili oldukça kayda de er çal flmalar vard r ve bunlar n ço unlu u büyük illerimizde yap lm flt r [8-13]. K l nç ve arkadafllar [9] zmir de birden fazla hastanede yapt klar çal flmada, döneminde, de 96 tüberküloz insidans saptam fllard r. Çuhadaro lu ve arkadafllar [10] stanbul T p Fakültesi Hastanesi çal flanlar nda y llar ndaki periyotta toplam de 92 tüberküloz insidans bildirmifllerdir. Bizim hastanemizde belirledi imiz de 200 de eri, daha önce bildirilen insidans de erlerinin yaklafl k iki kat d r. Bu yüksek insidans, Diyarbak r da tüberküloz insidans - n n Türkiye ortalamas n n üzerinde olmas yla iliflkili olabilir. K l nç n [9] çal flmas nda, tüberküloz geçiren sa l k çal - flanlar n n yafl ortalamas 38.3 y l (erkeklerde 47.4 y l, kad nlarda 31.2 y l) idi. Çuhadaro lu nun [10] çal flmas nda hekimlerin yafl ortalamas 35 y l, hemflirelerin 27 y l, yard mc sa l k personelinin 25.7 y l olarak bulunmufltur. Türkiye de tüberküloz hastalar n n %58 inin yafllar aras nda oldu- u unutulmamal d r [21]. Bizim çal flmam zda yafl ortalamas - n n düflüklü ü dikkat çekicidir. Bunda infekte olan sa l k çal flanlar n n ço unlu unun hemflire oluflu ve riske maruz hemflirelerin yafl ortalamas n n çok düflük olmas önemli bir faktör gibi görünmektedir. Ayr ca mesle e yeni bafllad klar dönemde e itim ve deneyim yetersizli i infekte olma riskini art rabilir. Hastalar m zdan birinin öyküsünde ve birinin de ailesinin öyküsünde tüberküloz vard. Ayr ca tüm hastalar n çal flma süreleri 30 aydan uzun olarak bulunmufltur. Dolay - s yla bu olgular için en olas infeksiyon kayna n n hastanede hizmet verdikleri hastalar oldu u görülmektedir. Bu çal flmam zdaki tüberküloz insidans Türkiye ortalamas n n yaklafl k befl kat d r [7,14]. Hastanemizde 1985 y - l nda yap lan bir çal flmada da 792 sa l k çal flan taranm fl ve tarananlar n üçüne kuflkulu ve ikisine kesin tüberküloz tan s konulmufl ve prevalans de 250 olarak bulunmufltur [11]. Bizim çal flmam zda olgular n ço unlu u dahili kliniklerinde çal flan sa l k personeli idi. Özellikle Enfeksiyon Hastal klar, Gö üs Hastal klar ve Kardiyoloji Kliniklerinde çal flan hemflireler daha yüksek bir risk alt ndad rlar. Ayr ca Fiziksel T p ve Rehabilitasyon ve Kardiyoloji Klinikleri de di er kliniklere göre daha yüksek riske sahip klinikler olarak göze çarpmaktad r. Özellikle Gö üs Hastal klar (cerrahi ve dahili) Kliniklerinde çal flan personelin daha fazla risk alt nda kalmas, beklenen bir durumdur [9]. nfeksiyon Hastal klar Kliniklerinde çok say da tüberkülozlu hastaya hizmet verilmesi önemli bir faktör gibi görülmektedir. Hemflire ve yard mc sa l k personelinde görece risk hekimlere göre daha yüksektir. Malawi de bir hastanede de hemflireler aras nda %4 aktif tüberküloz görülmüfltür. Bu oran toplumdan 40 kat fazlad r [22]. Özellikle hemflirelerin, hastalarla daha yak n temas etmeleri ve korunma önlemlerine sürekli olarak uymamalar yüksek bulaflmay aç klayabilir. Öncelikli olarak tüberküloz bulaflmas n önlemek için gerekli yap sal ve engelleyici önlemler al nmal, baflta hemflireler olmak üzere sa l k çal flanlar tüberkülozdan korunma konusunda e itilmeli ve gerekli koruyucu önlemlere uymalar sa lanmal d r. Sa l k çal flanlar nda tüberkülozdan korunmay sa lamak için yap lmas gerekenlerin bafl nda, iyi bir infeksiyon kontrol program n n gelifltirilmesi gelmektedir. Sa l k çal flanlar n n e itimi ulusal tüberküloz kontrol program içinde bulunmal ve etkin flekilde tüm sa l k çal flanlar hizmet içi e itime tabi tutulmal d r. Bu e itim, sadece riske maruz personelle s n rl kalmamal, hastane yöneticilerini de kapsamal d r. Özellikle yüksek riskli hastalar için gerekli koruyucu ortam ile gereçlerin sa lanmas ve uygulaman n ciddi olarak yürütülmesi flartt r. Risk alt ndaki sa l k çal flanlar nda BCG afl uygulamas n n tüberküloza ba l morbidite ve mortaliteyi azaltt bilinmektedir [23,24]. Ayr ca PPD deri testi taramalar yla, bu personelin izlenmesinde daha duyarl davran lmas gerekmektedir. Ülkemizde sa l k çal flanlar na yönelik spesifik bir tüberküloz kontrol program bulunmamaktad r. Bu durum tüberkülozdan korunma ve e itim aç s ndan bir handikap oluflturmaktad r. Basil saçan hastalardan korunmada önemli bir yeri olan negatif bas nçl oda sadece birkaç hastanemizde bulunmaktad r. Birçok ülkede sa l k çal flanlar na yönelik spesifik bir tüberküloz kontrol program yap lmas na ve yürütülmesine karfl n, bizde birkaç k s tl çal flmadan söz edilebilir. Sonuç olarak sa l k çal flanlar nda ve özellikle hemflirelerde tüberküloz riski normal popülasyondan çok daha yüksektir. Ülkemizde özel bir program n ve e itimin olmay fl bu riski art rmaktad r. Acil olarak ulusal bir kontrol ve e itim program oluflturulmal d r. Ayr ca hastanelerde fiziksel önlemler al nmal d r. Koruyucu maskeler, ultraviyole lambalar, negatif bas nçl odalar ve hastalar n izolasyon uygulamalar bu tedbirler aras ndad r. Ayr ca tüberküloz hastalar na h zla tan konularak etkili bir antitüberküloz tedaviye bafllanmas, korunmada çok önemli bir yer tutmaktad r. Bu nedenle tüberküloz tan s - n n ve tedavisinin h zland r lmas önem kazanmaktad r [25]. 199

5 Hoflo lu S. ve ark. KAYNAKLAR 1. Arbak P, Zeydan E, Ural Ö, Özdemir Ö. Sa l k çal flanlar nda meslek riski olarak tüberküloz: sorunun boyutlar. Tüberküloz ve Toraks 1998; 46: McGowan Jr JE. Nosocomial tuberculosis: new progress in control and prevention. Clin Infect Dis 1995;21: Saunders S. Tuberculosis: protecting healthcare workers. Nurs Stand 2003;17: Sepkowitz KA. AIDS, tuberculosis, and health care worker. Clin Infect Dis 1995;20: Schwartzman K, Loo V, Pasztor J, Menzies D. Tuberculosis infection among health care workers in Montreal. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: CDC and prevention expanded tuberculosis surveillance and tuberculosis morbitidiy. United States MMWR 1994;43: TC statistik Servisi. Türkiye de tüberküloz istatistikleri: Ünsal M, El-Jasem H, Gündo du C ve ark. Atakürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi Hastanesi nin mikrofilm ve tüberkülin tarama sonuçlar. Solunum Hastal klar 1992;3: K l nç O, Uçan ES, Çakan A, Ellidokuz H. zmir de sa l k çal flanlar aras nda tüberküloz hastal riski: tüberküloz meslek hastal olarak kabul edilebilir mi? Toraks Dergisi. 2000;1: Cuhadaroglu C, Erelel M, Tabak L, Kilicaslan Z. Increased risk of tuberculosis in health care workers: a retrospective survey at a teaching hospital in Istanbul, Turkey. BMC Infect Dis 2002;2: Seyfettin S, Balc K, Coflkunsel M. D.Ü. T p Fakültesi sa l k personelinin mikrofilm ve tüberkülin tarama sonuçlar. Tüberküloz ve Toraks 1985;33: Özkara fi. Sa l k kurumlar nda tüberküloz bulaflmas ve al nmas gereken önlemler. Toraks Dergisi 2002;3: Aral B, Gülmez, Topçu ÖF ve ark. Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi ve Nuh Naci Yazgan Gö üs Hastal klar Hastanesi personelinin tüberküloz tarama sonuçlar. Solunum 1996;20: Kibaro lu Emel. Tüberküloz epidemiyolojisi. Katk Pediatri Dergisi 1992;13: Kanyerere HS, Salaniponi FM. Tuberculosis in health care workers in a central hospital in Malawi. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7: Kruuner A, Danilovitsh M, Pehme L et al. Tuberculosis as an occupational hazard for health care workers in Estonia. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5: Skodric V, Savic B, Jovanovic M et al. Occupational risk of tuberculosis among health care workers at the Institute for Pulmonary Diseases of Serbia. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4: Echanove JA, Granich RM, Laszlo A et al. Occupational transmission of Mycobacterium tuberculosis to health care workers in a University Hospital in Lima, Peru. Clin Infect Dis 2001;33: Nakasone T. Tuberculosis among health care workers in Okinawa Prefecture. Kekkaku 1999;74: Raitio M, Tala E. Tuberculosis among health care workers during three recent decades. Eur Respir J 2000;15: Aktogu S, Yorgancioglu A, Ç rak K et al. Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis: a report of 5,480 cases. Eur Respir J 1996;9: Harries AD, Kamenya A, Namarika D et al. Delays in diagnosis and treatment of smear-positive tuberculosis and the incidence of tuberculosis in hospital nurses in Blantyre, Malawi. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1997;91: Brewer TF, Colditz GA. Bacille Calmette- Guérin vaccination for prevention of tuberculosis in health care workers. Clin Infect Dis 1995; 20: Marcus AM, Rose DN, Sacks HS, Schechter CB. BCG vaccination to prevent tuberculosis in health care workers: a decision analysis. Preventive Medicine 1997;26: Center for Disease control and prevention: guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities, MMWR Morb Mortal Weekly Rep 1994;43: