İdiyopatik Parkinson Hastalığı nda Ağrının Klinik Özellikleri ve Morbid ve Premorbid Ağrı Prevalansı

Transkript

1 idiyopatik Parkinson Hastalığı nda Ağrının Klinik Özellikleri ve Morbid ve Premorbid Ağrı Prevalansı 7 Klinik Çalışma İdiyopatik Parkinson Hastalığı nda Ağrının Klinik Özellikleri ve Morbid ve Premorbid Ağrı Prevalansı Clinical Properties of Pain and Prevalence of Morbid and Premorbid Pain in Idiopathic Parkinson's disease Raziye TIRAŞ GÜRDAL, Feriha ÖZER, Birgül ATMACA, Serkan ÖZBEN, İlhan ATAGÜN, Sibel ÇETİN, Emel OĞUZ Parkinson Hast. Hareket Boz. Der., 2008;11(2): 7-16 ÖZET İdiyopatik Parkinson hastalığında (İPH) ağrı, birçok hastada motor semptomlardan daha fazla kısıtlılığa neden olmaktadır. Bu çalışmada İPH'da sıkça karşılaşılan ağrı semptomunun hastalarımızdaki prevelansı ve ağrının demografik ve klinik özelliklerine göre farklarını incelemeyi amaçladık. Çalışmada 93 İPH hastasına Hoehn-Yahr Skalası, Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ), Kısa ağrı envanteri (BPI), Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D), Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A) uygulanmıştır. Hastaların %25,8 inde ağrı (morbid) yakınması vardı. Hastalarımızda ortalama 2,7 lokalizasyonda ağrı yakınması mevcuttu. Ağrısı olan grupta eşit olarak 8 hastada (%33,3) sadece İPH ile ilişkisiz ağrı, 8 hastada (%33,3) sadece İPH ile ilişkili ağrı ve 8 hastada da (%33,3) İPH ile ilişkili ve ilişkisiz ağrının bir arada görüldüğü belirlendi. İPH ile ilişkisiz ağrıların en sık nedeni %75 ile osteoartrozdu. İPH ile ilişkili ağrıların %57,1 i distonik ağrılardı. Tüm hastaların %19,3 ünde premorbid ağrı varlığı saptandı. Ağrısı olan hastaların %45,8 inde depresyon, %60 ında anksiyete, olmayan hastaların ise %45,8 inde depresyon, %43,5 inde anksiyete saptandı. Ağrılı grupta antidepresan kullanımı ağrısız gruba göre istatistiksel anlamda daha fazlaydı. Ortalama ağrı süresi 29,17 aydı. Ağrısı olan ve olmayan gruplar arasında sosyodemografik özellikler açısından istatistiksel fark olmadığı, ağrı sıklığı ve şiddeti ile yaş ve eğitim düzeyi arasında korelasyon bulunmadığı saptandı. Çalışmamız İPH da ağrının yaygın ve multifaktöriyel olduğunu desteklemektedir. Bu bulgular, ağrı değerlendirmesinde sistematik yaklaşımın ve tedavinin Parkinson hastalarının yaşam kalitesini yükseltebileceğini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Parkinson hastalığı, ağrı prevalansı, ağrının klinik özellikleri SUMMARY Pain causes more disability than motor symptoms in many patients with idiopathic Parkinson's disease (IPD). In this study we tried to analyze the prevalence, demographic and clinical properties of pain as a symptom which is frequently encountered in IPD. In our study, 93 patients with IPD were evaluated with Hoehn-Yahr Scale, Unified Parkinson s Disease Rating Scale (UPDRS), Brief Pain Inventory (BPI), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Hamilton Anxiety Scale (HAM-A). 25.8% of the patients suffered from morbid pain. Patients reported on average 2.7 different localization of pain. In the group with pain complain, it was detected that in 8 patients (33.3%) the pain was not related to IPD, in 8 (33.3%) the pain was related to IPD and in the last 8 patients (33.3%) pain both related and unrelated to IPD were present in combination. Most common cause of pain unrelated to IPD was osteoarthritis. 57.1% of pain related to IPD was dystonic in nature. The existence of premorbid pain was detected in 19.3% of all patients. In the pain-sufferer group, the frequency of depression was 45.8% and anxiety 60% which were present in 45.8% and 43.5% respectively in the group without pain. The use of antidepressants was statistically more frequent in the group with pain than in the group without pain. Mean pain duration was months. There was not statistically significant difference between groups for sociodemografic properties. There was no correlation between the frequency and severity of pain with age and education level. Our study supports that the pain is prevalant and multifactorial in IPD. These findings may indicate that systematic approach in evaluation and treatment of pain may improve the quality of life in Parkinson patients. Key Words: Parkinson's disease, pain prevalence, clinical properties of pain Raziye TIRAŞ GÜRDAL, Feriha ÖZER, Birgül ATMACA, Serkan ÖZBEN, İlhan ATAGÜN, Sibel ÇETİN, Emel OĞUZ. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği. Yazışma Adresi (Correspondence Address): F. Feriha Özer. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Fatih, İstanbul/Türkiye. Tel/Faks:: E-posta: ffozer@yahoo.com.

2 8 GİRİŞ İdiyopatik Parkinson hastalığının (İPH) seyrinde hareket bozukluğu belirtilerinin yanısıra uyku bozuklukları, nöropsikiyatrik, gastrointestinal, otonom, duysal vb. belirtiler de görülebilmektedir. Bu semptomlar hastalığın tanısı konulmadan ortaya çıkabilmekte veya hastalığın progresyonuyla birlikte hemen her zaman hastalığa eşlik edebilmekte, kişinin yaşam kalitesini ve beklenen yaşam süresini azaltabilmektedir (1). İPH da hastaların %40-70 inde ağrı olduğu bildirilmesine rağmen bu durum klinik uygulamada sıklıkla önemsenmemektedir (2). İPH tanımında da genellikle ağrıdan bahsedilmez. Oysa bir kısım hasta şiddetli ve rahatsızlık verici ağrılardan yakınmakta, bazı hastalar için motor semptomlardan daha fazla kısıtlayıcılık oluşturmaktadır (3). Biz çalışmamızda, Parkinson hastalığına yaygın olarak eşlik eden ancak yeterince araştırılmayan bir konu olan ağrının prevalansı, klinik özellikleri, hastalıkla olası ilişkisini tartışmayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hareket Bozuklukları polikliniğinden takip edilmekte olan Parkinson hastaları içinden ardışık İPH tanı kriterlerine uyan, yaş ortalamaları 68,71±8,30 (min:46-max:85) olan, evre 1-4 arasında, 59 u erkek, 34 ü kadın olmak üzere toplam 93 hasta alındı. Hastalığın evrelendirmesi Hoehn-Yahr ölçeğiyle yapıldı, klinik ciddiyet derecesi için ise Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ) kullanıldı (4,5). Hastalara Kısa Ağrı envanteri (BPI) (6-9) uygulanarak ağrı yakınması olup olmadığı belirlendi ve var olanlarda ağrının klinik özellikleri değerlendirildi. Ağrının kalitatif değerlendirmesi için de hastalara, ağrının Parkinson Hastalığı ve Hareket Bozuklukları Dergisi, Cilt 11, No pozisyonu, yayılımı, başlangıcı, süresi, sürekli mi yoksa aralıklı mı olduğu, karakteri, ilişkili semptomlar, presipite edici ve azaltıcı faktörler, İPH bulgularının lokalizasyonuyla ve antiparkinson ilaçlarla ilişkisi soruldu. Bu değerlendirmelerin ardından ağrı nedene bağlı olarak aşağıdaki başlıklar altında sınıflandırıldı: İPH ile ilişkili ağrı (örn. düşme nedenli yaralanmalar gibi İPH ile dolaylı ilişkili ve ağrıya neden olan İPH ilaçları gibi İPH tedavisiyle ilişkili olan ağrılar bu gruba dahil edildi) İPH ile ilişkili olmayan ağrı Ağrıyla ilgili alınan ayrıntılı bir öykü sıklıkla İPH ağrısının İPH-dışı ağrılardan ayrılmasını sağlamaktadır. Literatürün gözden geçirilmesinin ardından belirli kriterlerle uyuşan, İPH ile maksimum düzeyde etkilenen ve başka açık nedeni bulunmayan, İPH tedavisiyle gerileyen ağrıların İPH ile doğrudan ilişkili ağrı olduğu düşünüldü (6). Antiparkinson ilaç alımıyla ortaya çıkan, distoninin eşlik etmediği ağrılar tedaviyle ilişkili ağrı; düşmeler nedeniyle ortaya çıkan kas-iskelet sistemi ağrıları da İPH ile dolaylı ilişkili ağrı olarak değerlendirildi ve hepsi İPH ile ilişkili ağrılar olarak ele alındı. Belirli eklemlerde (el, kalça, diz ve omuz) olan, günün sonuna doğru kötüleşen, dinlenmeyle artan ve yaklaşık 30 dakikalık sabah tutukluğuyla ilişkili olan ağrılar osteoartrit/artroza işaret olarak kabul edildi (10). Benzer olarak, eforla kötüleşen ve nitrogliserin spreyle hafifleyen göğüs ağrısı anjinaya işaret sayılarak, bu şekilde farklı yapıya sahip bütün ağrılar İPH ile ilişkisiz ağrılar olarak sınıflandırıldı. Depresyon varlığı, Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D) ile, anksiyete varlığı ise Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A) ile değerlendirildi (11,12). İstatistiksel değerlendirme: Çalışma sonrasında elde edilen veriler, SPSS (Statistical package for the social sciences)

3 idiyopatik Parkinson Hastalığı nda Ağrının Klinik Özellikleri ve Morbid ve Premorbid Ağrı Prevalansı for Windows paket programına girildi. Frekans hesaplamaları için Fisher s exact testi kullanıldı. Grup 1 (ağrı saptanan) ve grup 2 (ağrısız grup) İPH hastaları arasında klinik ve demografik özellikler Mann- Whitney U test ile karşılaştırıldı. Gruplar arasında cinsiyet dağılımı ve Hoehn-Yahr evrelemesi açısından farklılık olup olmadığı Ki-kare testi ile değerlendirildi. p<0,05 olması anlamlı, p<0,001 olması ileri derecede anlamlı olarak kabul edildi. BULGULAR Toplam 24 hastanın (%25,8) ağrı (morbid) yakınması vardı. Ağrı saptanan hastaların (grup 1) yaş ortalaması 68.83±6.77 (56-81), K/E oranı ise 12/12 idi. Ağrısı olmayan 69 hastanın (grup 2-kontrol grubu) yaş ortalaması 68,66±8,80 (46-85), K/E oranı ise 22/47 idi. Tablo 1 de her iki grubun demografik ve klinik özellikleri bir arada görülmektedir. İki grup arasında BPHDÖ günlük yaşam alt puanları arasında anlamlı istatistiksel fark mevcuttu (p=0,030), yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim, soygeçmiş, hastalık başlangıç yaşı ve hastalık süresi, başlangıç ve baskın semptomları, evre, levodopa kullanımı, dozu, süresi, günlük yaşam dışındaki diğer BPHDÖ alt puanlarında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) Grup 1 deki 24 hastanın 8 i (%33,3), grup 2 deki (kontrol grubu) 69 hastanın ise 10 u (%14,5) olmak üzere, 93 hastanın toplam 18 si (%19,35) premorbid ağrı tanımladı. Premorbid ağrı varlığı açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlılık mevcuttu (p=0,044). Kontrol grubunda premorbid ağrısı olan hastaların hiçbirisinde İPH tanısı ve tedavi başlanması sonrası ağrı tanımlanmıyordu. Ağrı grubundaki 8 hastanın ise İPH tanısından ve tedavi başlanmasından sonra da ağrı yakınmaları ara vermeden devam etmişti (Tablo 1). Tablo 1: Ağrılı ve ağrısız hasta gruplarının klinik ve demografik özellikleri Grup 1 (ağrı +) (n=24) Grup 2 (ağrı - ) (n=69) Yaş 68,83±6,77 68,66±8,8 0,85 (aralık: 56-81) (aralık: 46-85) K/E oranı 12/12 22/47 0,11 Medeni durum (%) Evli 19 (%79,2) 58 (%84,1) 0,48 Eşi ölmüş 5 (%20,8) 9 (%13) Boşanmış 0 (%0) 2 (%2,9) Eğitim (%) Okur yazar değil Okur-yazar İlkokul Ortaokul Lise Yüksek okul 5 (%20,8) 3 (%12,5) 13 (%54,2) 1 (%4,2) 1 (%4,2) 1 (%4,2) Hastalık başlangıç yaşı 62,12±7.04 (aralık: 44-71) Hastalık süresi (yıl) 6,70±4,32 (aralık: 1-15) Evre (HY) 1 (%) 4 (%16,7) 2 (%) 14 (%58,3) 3 (%) 6 (%25) 4 (%) 0 (%0) 11 (%15,9) 13 (%18,8) 33 (%47,8) 4 (%5,8) 6 (%8,7) 2 (%2,9) 60,76±11,63 (aralık: 46-82) 6,75±4,65 (aralık: 1-27) 17 (%24,6) 40 (%58) 11 (%16,0) 1 (%1,4) Baskın bulgu Tremor Bradikinezi 11 (%45,8) 13 (%54,2) 37 (%53,6) 32 (%46,4) 0,63 Levodopa kullanımı: var 23 (%95,8) 55 (%79,7) 0,1 yok 1 (%4,2) 14 (%20,3) Levodopa dozu (mg/gün) 486,45±233,47 433,01±388,38 0,2 (aralık: ) (aralık: ) Levodopa kullanma süresi 4,16±3,93 3,76±3,64 0,22 (aralık: 0-13) (aralık: 0-16) Premorbid ağrı var 8 (%33,3) 10 (%14,5) 0,04* yok 16 (%66,7) 59 (%85,5) BPHDÖ toplam 42,91±17,9 36,28±18,54 0,06 BPHDÖ motor 24,62±10,15 21,63±11,07 0,16 BPHDÖ günlük yaşam 12,04±6,36 9,39±6,06 0,03* BPHDÖ kognitif 3,87±3,11 3,37±2,26 0,72 BPHDÖ tedavi komplikasyonu 2,37±2,51 2,24±2,25 0,93 p<0,05 : anlamlı 0,77 0,76 0,94 0,32 p

4 10 Grup 1 hastaların 5 inde (%20,8) major, 6 sında (%25) minör, grup 2 hastaların 7 sinde (%10,1) major, 18 inde (%26,1) minör depresyon vardı. Yine grup 1 hastaların 5 inde (%20,8) major, 7 sinde (%29,2) minör, grup 2 hastaların 8 inde (%11,6) major, 22 sinde (%31,9) minör anksiyete vardı. İki grup, ağrı algılayışını değiştirebilecek veya ağrıya sekonder gelişebilecek, İPH ya sıklıkla eşlik eden depresyon ve anksiyete, kognitif bozukluk açısından karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 2). Tablo 2: HAM-D puanı 1 ve 2. Gruplardaki hastalarda, ağrı algılayışını değiştirebilecek veya ağrıya sekonder gelişebilecek patolojiler açısından uygulanan test sonuçları Grup 1(n=24) Grup 2 (n=69) p 9,75±8,23 (aralık: 0-37) HAM-A 8,62±9,04 puanı ( aralık: 0-35) p<0,05: anlamlı 7,46±6,70 ( aralık: 0-31) 6,71±6,83 ( aralık: 0-37) İki grup levodopa dışında kullanıyor oldukları ilaçlar olan dopa agonisti, antidepresan, nöroleptik ve amantadin açısından da karşılaştırıldı. Sadece antidepresan ilaç kullanımı açısından anlamlı istatistiksel fark saptandı (p=0,036) (Tablo 3). Tablo 3: Ağrısı olan ve olmayan gruptaki hastalarda levodopa dışında ilaç kullanımı Grup 1 (n=24) Grup 2 (n=69) p Dopa agonisti 12 (%50) 45 (%65,2) 0,187 Nöroleptik 4 (%16,7) 7 (%10,1) 0,466 Antidepresan 9 (%37,5) 10 (%14,5) 0,036* Amantadin 1 (%4,2) 3 (%4,3) 1,000 * p<0,05: anlamlı 0,12 0,56 Grup 1 deki 24 hastanın tamamının (%100) BPI a göre son 1 hafta içinde ağrısı olmuştu, 13 ü (%54,2) son 1 hafta içinde ağrı kesici kullanmıştı ve 15 i de (%62,5) her gün olan ve tedavi gerektiren bir ağrılarının Parkinson Hastalığı ve Hareket Bozuklukları Dergisi, Cilt 11, No olduğunu hissettiklerini ifade etti (BPI testinin devam soruları). Ort. ağrı süresi 29,17±23,2 (aralık: 2-72) ay idi. Ağrı yakınması 1 hastada (%4,2) 1-3 ay, 3 hastada (%12,5) 3-6 ay, 6 hastada (%25) 6-12 ay arasında ve 14 hastada da (%58,3) 1 yıldan fazla süredir vardı. Boyun, sırt, bel, omuz, kalça bacak, kol, el ve ayak olmak üzere hastalara ağrı yakınmasının olduğu lokalizasyonlar soruldu. Hastalarda ortalama (ort.) 2,75±1,63 farklı lokalizasyonda ağrı vardı. En fazla %75 ile ağrının bacak lokalizasyonunda olduğu görüldü. Hastaların 5 inin (%20,8) 1, 8 inin (%33,3) 2, 6 sının (%25) 3, 2 sinin (%8,3) 4, 2 sinin (%8,3) 6 ve 1 inin (%4,2) 7 ayrı lokalizasyonda ağrısı vardı. Ağrının en fazla %75 oranında bacak lokalizasyonunda olduğu görüldü. Ağrısı olan grupta eşit olarak 8 hastada (%33,3) sadece İPH ile ilişkisiz ağrı (osteoartroz, radikülopati, polinöropati vb.), 8 hastada (%33,3) sadece İPH ile ilişkili ağrı ve 8 hastada da (%33,3) İPH ile ilişkili ve ilişkisiz ağrının birarada görüldüğü belirlendi. İPH ile ilişkisiz ağrı içinde de en sık neden %75 ile osteoartroz idi. İPH ile ilişkili ağrı içinde de en sık distoni ile ilişkili ağrılar (%57,1) vardı. Ağrı hastaların yarısında aralıklı, diğer yarısında ise sürekli hissediliyordu, İPH ilişkili ağrısı bulunan hastaların tümünde ağrı aralıklıydı. %87,5 hasta her gün ağrı yaşıyordu. Hastaların %62,5 inde ağrı zaman içinde şiddetlenme göstermişti, ağrısı azalan hasta yoktu İPH ile ilişkili ağrısı olan hastaların tamamında ağrı İPH dan daha çok etkilenen vücut yarısında daha yoğun veya sadece o bölgede hissediliyordu. Bu hastalardan sadece 1 tanesinde ağrı antiparkinson ilaç alımından olumlu yönde etkilenmiyordu. Bu hastalardan 11 i (%78,6) ağrının ilaç etkisi geçerken ortaya çıktığını belirttiler. Ağrıyla beraber distonik kasılmasının olduğunu ifade eden 10 hastadan 2 sinin gözleminde tanımlanan kasılmanın distoni olmadığı görüldü, ağrıya diskinezinin eşlik ettiğini ifade eden hastaların gözlemindeyse sadece 1

5 idiyopatik Parkinson Hastalığı nda Ağrının Klinik Özellikleri ve Morbid ve Premorbid Ağrı Prevalansı 11 hastanın gerçekten diskinezisinin olduğu, diğer 3 hastanın ise artmış tremor hızı ve amplitüdünü diskinezi gibi tarif ettikleri görüldü. Hastaların yaşadıkları en kötü ağrı şiddeti 7,08±2,33 (aralık: 2-10), en hafif ağrı şiddeti 2,33±1,09 (aralık: 1-4) iken, ortalama ağrı şiddeti 4,91±1,69 (aralık: 1-7) idi. Önceye ait ağrı deneyimlerine ait oldukça yüksek puan veren hastalar görüşme sırasındaki ağrı şiddetlerine ise düşük puanlar verdiler (ort. 2,37±2,9 (aralık: 0-9). Her gün ve sürekli ağrısı olduğunu ifade eden 12 hastanın 4 ünün görüşme sırasında ağrısı yoktu. Yaşadıkları ağrı hastaların %83,3 ünde baş edilebilir olarak tanımlanırken, %16,7 si dayanılmaz olarak tanımladı. Ağrının BPI a göre ruh durumu ve yaşamsal aktivitelere etkisine bakıldığında hemen tümünün eşit oranlarda etkilendiği, en az etkilenenin ise kişiler arası ilişki olduğu görüldü. Hastaların %95,8 inin analjezik aldığı görüldü. %58,3 ü sadece gerektiği zaman alıyordu, bir hasta hiç analjezik kullanmamıştı. Analjezikler içinde %33,3 ile en yoğun parasetamol ve NSAİ lerin birlikte kullanıldığı görüldü. Analjeziklerden %60 ve altında yararlanma gösteren hastalar İPH ile ilişkili ağrıları olan hastalardı. TARTIŞMA Hastaların çoğu için en büyük problemi sertlik, hareketlerde yavaşlama, koordinasyon ve denge bozukluğu gibi motor sistem şikayetleri oluşturmakla birlikte (13) İPH hastalarının yarısından fazlası hastalığının bir döneminde ağrılı semptomlardan ve sızlama, sertlik, uyuşma, karıncalanma gibi çeşitli duysal rahatsızlıklardan bahseder. Yaygın olarak görülmesine rağmen İPH tanımında da genellikle ağrıdan bahsedilmez. Oysa ki James Parkinson 1817 deki titrek felç tanımında, ağrı ya da romatizmanın çoğu zaman hastalığın bir semptomu olarak belirtildiğini ifade etmiştir (14). İdiyopatik Parkinson hastalığında ağrı ile ilgili çalışmaların çoğu gerçekte olgu bildirimlerinden ibaret olmakla birlikte (2,15), yapılmış birkaç prevalans çalışmasında oranlar %40-85 (2,3,6,16-19) arasında değişmektedir. Bizim hastalarımızın %25,8 inde ağrı yakınması vardı ancak çalışmamızdaki hastalar fonksiyonelliği görece daha iyi olan ve daha erken evre hastalardan oluşuyordu (çoğunluğu (%80) evre 1-2 idi). Literatürde tek bir çalışmada (6) ağrı çeşitlerinin sayısı ile evre arasındaki ilişkiye bakılmış ve korelasyon saptanmamıştır. Ancak bu çalışmada sadece ağrılı hastalar değerlendirmeye alınmış, ağrılıağrısız hastalar karşılaştırılmamıştır. Dolayısıyla evre ile ağrı varlığı arasında ilişki olup olmadığı bilinememektedir. Ancak hastalığın evresinin ilerlemesi ile birlikte artması olası motor dalgalanmalar, antiparkinsoniyen tedavi yan etkileri nedeniyle ağrının daha fazla görülebileceği düşünülmektedir (20). Ağrı prevalansımızın diğer çalışmalara göre düşük olmasının nedeninin hasta grubumuzun daha erken evre ve fonksiyonelliği görece daha iyi hastalardan oluşması olabileceğini düşündük. Ford, İPH da ağrının sınıflandırılması için bir taslak öne sürmüş ve İPH ve tedavisiyle direkt veya dolaylı ilişkili ağrıları beş ayrı sınıfta toplamıştır: a) parkinson rijiditesiyle ilişkili kas-iskelet ağrısı, b) varolan bir lezyonla ya da fokal veya periferik nöropatiyle ilişkili radiküler-nöropatik ağrı, c) antiparkinson tedavi dozu ve zamanıyla ilişkili distonik ağrı, d) antiparkinson tedavinin dozu ve zamanıyla ilişkili santral ya da primer ağrı, e) ilaç nedenli ya da kapalı dönemdeki akatizi (21). Bu sınıflama ağrı etiyolojisine ve tedavisine daha iyi bir yaklaşımda bulunulmasını sağlamıştır. Ancak Serratrice ve Michel 1999 da, İPH daki ağrı patofizyolojisinin karmaşık olduğunu ve çok az miktarda aydınlatıldığını belirtmişlerdir (22). Yaptıkları sınıflamada İPH da görülen ağrıyı Ford dan (21) farklı olarak primer ve sekonder ağrı sendromu

6 12 başlıklarında toplamışlardır. Böylece, bu sınıflamada ağrı ilk kez İPH ile ilişkili ya da ilişkisiz olarak 2 ana gruba ayrılmıştır. Bu bilgiler ışığında İPH ile ilişkili ve İPH ilişkisiz ağrılar olarak hastalarımızda yapılan ağrı sınıflamasında İPH ile ilişkisiz ve İPH ile ilişkili ağrılar eşit oranda görüldü. Yaşlı nüfusta ağrı varlığını inceleyen çalışmalarda ağrı prevalansı yaklaşık %70 civarındadır (23-26). Çalışmamızda İPH ile ilişkisiz ağrı miktarının çalışmaya alınan tüm hastalarımıza oranı %17,2 idi ve bu oran literatürdeki toplum temelli ağrı prevalansından çok düşüktü. Literatür taramasında ülkemiz için boyun, bel, baş vb. ağrılar için ayrı ayrı prevalans çalışmalarının yapılmış olduğu görüldü, yaşlı popülasyonda genel ağrı prevalansına dair çalışma bulunamadı. Sağlıklı bir değerlendirme ancak, İPH hastalarındaki ağrı oranının yaş uyumlu normal popülasyondaki ağrıyla karşılaştırılmasıyla mümkün olabilecektir. Ancak bizim çalışmamızda normal kontrollerde ağrı prevalansına bakılmadı. Thomas ve ark. larının yaptığı kapsamlı bir toplum çalışmasında, yaşlı hastaların en sık sırt ve alt ekstremitelerde olmak üzere ortalama altı vücut bölgelerinde ağrıları olduğu rapor edilmiştir (25). Bizim hastalarımızda ağrı lokalizasyon sayısı 1 ile 7 arasında değişiyordu, ortalaması 2,7 farklı lokalizasyondu ve lokalizasyon sayısı ile hastalık süresi ve evresi arasında korelasyon yoktu. Bu, hastalarımızda İPH ilişkisiz ağrıların daha fazla oranda görülmesi nedeniyle beklenen bir sonuçtu. Ancak bizim çalışmamızdaki lokalizasyon ortalaması Thomas ve ark. larının toplum bazlı yaşlı popülasyondaki ağrı çalışmalarındakinden oldukça düşüktü. Çalışmamızda lokalizasyonlar boyun, sırt, bel, omuz, kalça, kol, el, bacak ve ayak olarak belirlendi, Thomas ve ark. larının çalışmasında ise ek olarak baş ve diz de ayrı lokalizasyonlar olarak kabul edilmiştir. Bizim çalışmamızda diz bacaktan ayrı lokalizasyon olarak kabul edilmedi, baş lokalizasyonu da, bu lokalizasyondaki ağrının İPH da hastalıkla Parkinson Hastalığı ve Hareket Bozuklukları Dergisi, Cilt 11, No ilişkili olarak çok nadir görüldüğü, var olan hastalarımızda da İPH dan çok uzun yıllar önce ortaya çıkmış olduğu ve spesifik baş ağrısı sendromlarından birine uyduğu için lokalizasyon sınıflamamıza alınmadı. Lokalizasyon ortalamamızın Thomas ve ark. larının çalışmasındakinden düşük olmasının nedeni lokalizasyonların farklı gruplanması olabilir. Literatürde Parkinson hastalarında ağrı lokalizasyon sayısının incelendiği bir çalışma bulunamadı. Parkinson hastalığında ağrının en sık nedeninin ekstremite rijiditesi olduğu söylenmekle birlikte (27) distonik spazmlar da sık görülen ağrı nedenlerinden biridir (28). Bizim hastalarımızın %66,7 sinde İPH ile ilişkili ağrı vardı ve İPH ile ilişkili ağrıların %57,1 i distonik ağrılardı. Aralarında istatistiksel fark bulunmamakla birlikte (p=0.097) distonisi olan gruptaki hastaların distonisi olmayanlara göre levodopa dozları daha yüksek, kullanım süreleri daha uzundu. Distonik ağrısı olan hastaların tamamı ağrının doz sonunda ortaya çıktığını ifade ediyordu. Bu sonuçlar literatürde ağrının en sık nedeninin rijiditeden kaynaklanan kaseklem ağrıları olduğu bilgisiyle çelişmektedir. Yine aralarında istatistiksel fark bulunmamakla birlikte (p=0,114) distonili hastalar daha uzun hastalık süresine sahipti. Distonik ağrıların fazla olmasının nedeninin, bu hastaların daha uzun hastalık sürelerinin olması, levodopa ihtiyaçlarının distonisiz ağrı grubuna göre daha fazla olması olabileceği düşünüldü. Parkinson hastalığında primer ağrı, hareket ile düzelme eğiliminde olan silik bir gerilim ya da rahatsızlık hissi olarak tariflenir. Genç parkinson hastalarında daha sık görülen, motor semptomların ortaya çıkmasından önce de ortaya çıkabilen ve tanıyı zorlaştıran bu ağrı motor semptomların daha şiddetli olarak görüldüğü vücut yarımında daha fazla hissedilmektedir (22). Bu duysal semptomların nedeni bilinmemektedir ancak bazı kanıtlar bazal gangliyonların duyu bilgisi geçişlerini değiştirebildiğini göstermiştir (13,29). En

7 idiyopatik Parkinson Hastalığı nda Ağrının Klinik Özellikleri ve Morbid ve Premorbid Ağrı Prevalansı 13 açık hipotez nörodejenerasyonun substansiya nigradan kaynaklanarak inen dopaminerjik ağrı kontrolü yapan lifleri hasarladığı, birinci spinal dorsal kök sinapslarında eksitatör uyarılara neden olduğu şeklindedir. Alternatif olarak dopaminerjik nörodejenerasyonun bazal ganglionlarda ya da diğer rostral bölgelerde ağrı uyarımına karşı aşırı duyarlılık oluşturması şeklinde de düşünülebilir (30). Ancak Djaldetti ve ark.nın yaptıkları çalışmada levodopa, spontan ağrıların tedavisinde etkisiz bulunmuştur, dopaminerjik tedaviyi takiben açık-kapalı dönemleri arasında duysal alt sınırlarda farklılık saptamamışlardır. Bundan dolayı da ağrıyı dopaminerjik sinir kaybı ile ilişkilendirmekte zorluk çekmişlerdir (31). Bir kaç yeni çalışma ise bu konuda farklı yönde sonuçlar vermiştir: katekol-o-metil transferaz geninde mutasyonu olan bireylerde dopaminin yıkımı sekteye uğramış olup uyarılmış ağrıya aşırı duyarlılık oluşturmaktadır (32). Duysal semptomların beyinde azalan serotonin konsantrasyonuna da bağlı olabileceği düşünülmektedir. Opioid peptidler melatoninin analjezik etkisini ilettiğinden parkinson hastalığındaki opioid fonksiyon düşüklüğünün, melatoninin inceayarlı ağrı kontrol işlevini bozabildiği ve dolaylı yoldan semptomların ortaya çıkmasını kolaylaştırdığı düşünülmektedir (33). En azından duysal semptomların bir kısmının sekonder olarak motor bozukluktan değil de hastalık sürecinin merkezi sinir sistemindeki bir sonucu olarak ortaya çıktığı sonucuna varmak mantıklı olabilir (16,34). Çalışmamızda İPH ile ilişkili ağrısı olan hastalarımızdan %35,7 sinde İPH nın daha çok etkilediği vücut bölgesinde sadece ya da daha şiddetli hissedilen, antiparkinson tedavi ile kısmen hafifleme ya da düzelme gösteren ağrı saptandı. Tüm hasta grubumuzun da %19,3 ünde hemen aynı özelliklere sahip, başka bir etyoloji ile ilişkilendirilemeyen premorbid ağrı varlığı saptandı. Ancak premorbid ağrısı olan bu hastaların %44 ünde bu ağrı levodopa tedavisi almakta iken fayda görmeyip devam etmişti. Djaldetti ve ark. nın çalışmalarında yaptıkları saptamalara (31) uygun şekilde bizim çalışmamızda da İPH ile ilişkili morbidpremorbid spontan ağrıların hastaların %44 ünde levodopadan fayda görmemiş olması, ağrı patofizyolojisinden sadece dopaminerjik kaybın sorumlu olmadığını desteklemektedir. Kronik ağrının depresyonu tetiklediği ve deprese hastaların da sıklıkla ağrı yakınması olduğu uzun bir süredir bilinmektedir. İPH hastalarının depresyon riski normalin üstündedir (17,35-37). Hastalarımızda ağrısı olanların %45,8 inde, ağrısı olmayanların ise %36,2 inde depresyon saptandı, aralarında istatistiksel fark yoktu (p=0,406) ve ağrı ile depresyon arasında korelasyon saptanmadı. Ancak ağrılı grupta antidepresan kullanımı ağrısız gruba göre istatistiksel anlamlılık düzeyinde (p=0,036) daha çoktu. Dosya taramalarında antidepresan alan tüm hastalara bu tedavinin ağrı nedeniyle verildiği görüldü. Depresif yönde herhangi bir yakınma not edilmemiş olmakla birlikte antidepresan tedavi öncesinde belki de fark edilmemiş bir depresyonun olabileceği ve antidepresan tedavi alıyor olmalarından dolayı semptomlarının rahatlamış olabileceği düşünüldü. Ağrılı gruptaki hastalarımızın %50 sinde (n=12) ağrı aralıklıydı ve bu hastaların tamamının İPH ile ilişkili ağrıları vardı. Ağrı 8 inde distoni ile, birinde ise diskinezi ile ilişkiliydi. Lee ve ark.nın çalışmasında aralıklı ağrı oranı tüm ağrı çeşitlerine bakıldığında %83,9 ve İPH yle ilişkili ağrılarda %95,9 olarak bulunmuştur ve ağrının aralıklı olmasının İPH yle ilişkili ağrının beklenen bir özelliği olduğu belirtilmiştir (6). İPH ile ilişkili ağrısı olan toplam 16 hastamızın 14 nün aralıklı ağrısının bulunması literatürle uyumlu bulundu. İdiyopatik Parkinson hastalığı nda görülen İPH yle ilişkili aralıklı ağrı tedavisinin literatürde sistematik bir gözden geçirmesi bulunmamaktadır. Sadece 2006 yılında Lee ve ark. tarafından yapılan

8 14 çalışmada (6) İPH da ağrıda analjezik kullanımı ele alınmıştır. Çalışmalarında, hastaların %41.5 inin analjezik kullanmadıklarını saptamışlarıdır. Bizim hastalarımızın %83,3 ünün ağrılarını göz yumulabilir olarak tanımlamalarına rağmen %95,5 i analjezik kullanıyordu ve bu oran toplum bazlı ve İPH ilişkili yapılmış diğer çalışmalara göre daha yüksekti. Ağrılı 24 hastamızdan 23 ü analjezik kullanıyordu, sayı yetersizliği nedeniyle ağrısı olup analjezik kullananlar ile kullanmayanlar arasında depresyon, anksiyete, evre, levodopa doz ve süresi ile diğer ek patolojiler açısından fark olup olmadığına bakılamadı. Çalışmamızdaki hastaların analjezikten yararlanmalarının görece az olmasına rağmen analjezik kullanımın fazla olması, ağrı durumunun hastanın hayatında sosyal ve emosyonel yönden yarattığı sorunlarla baş etme amaçlı bir çare arayışı olarak kabul edilmelidir. Quittenbaum ve Grahn ın çalışmasında ağrı algılayışının yaş, cinsiyet ve eğitim gibi sosyodemografik faktörlerden etkilendiğinden bahsedilmiş, örn. düşük eğitim düzeyi ile ağrı sıklığı arasında korelasyondan ve ağrı yakınmasının yaşın ilerlemesiyle birlikte arttığından bahsedilmiştir (17). Oysa ki bizim çalışmamızda ağrılı ve ağrısız gruplar arasında sosyodemografik özellikler açısından istatistiksel fark yoktu, ağrı sıklığı ve şiddeti ile yaş ve eğitim düzeyi arasında korelasyon bulunmadı. Bu bulgumuz da ağrı algısının multifaktöriyel olduğu, tek bir antitenin, diğerleri göz ardı edilerek suçlanamayacağı, ağrılı hastalarda birlikte bulunan ve ağrı algısıyla korelasyon gösteren tüm faktörler için mutlaka regresyon analizi uygulanması gerektiği fikrini doğrular. Sonuç olarak ağrı, İPH hastaları arasında oldukça sık görülen bir non-motor semptomdur. Ağrı değerlendirmesinde sistematik ve mantıksal bir yaklaşım hasta ve hekim açısından oldukça faydalıdır. Parkinson hastalarında ağrının ve yol açabilecek ek hastalıkların dikkatli sorgulanması, uygun incelemelerin yapılması, Parkinson Hastalığı ve Hareket Bozuklukları Dergisi, Cilt 11, No İPH ilişkili ya da ilişkisiz ağrının dikkatli bir şekilde belirlenmesi, ilişkisiz ağrılarda nedene yönelik tedavinin uygun şekilde yapılması, İPH nın kendisi ve tedavisi ile doğrudan ya da dolaylı yoldan ilişkili ağrı söz konusu ise primer hastalığın uygun yaklaşımlarla tedavisi zaten yoğun hareket kısıtlılığı ile baş etmek zorunda kalan hastalarda hayat kalitesinin iyileştirilmesinde çok önemli bir yer tutar. Gelecekteki araştırmalar ağrı patofizyolojisinin tam olarak aydınlatılmasına ek olarak farmakolojik ve ilaç-dışı tedavilerin etkilerinin değerlendirildiği inceleme çalışmalarına da yoğunlaşmalıdır. KAYNAKLAR 1. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AHV. Non-motor symptoms of Parkinson s disease: diagnosis and management. Lancet Neurol, 2006; 5: King SA. Pain in depression and Parkinson's disease. Am J Psychiatry, 1993;150(2): Sage JI. Pain in Parkinson's Disease. Curr Treat Options Neurol, 2004;6(3): Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: Onset, progression and mortality. Neurology, 1967;17: Lang AET, Fahn S. Assessment of Parkinson s disease in quantification of neurological deficit (ed Munsat TL) Butterworts: Stoneham, Lee MA, Walker RW, Hildreth TJ, Prentice WM. A Survey of Pain in Idiopathic Parkinson s Disease. Journal of Pain and Symptom Management, 2006;32(5): Cleeland CS. Measurement of pain by subjective report. In: Chapman CR, Loeser JD, editors. Advances in Pain Research and Therapy, Volume 12: Issues in Pain Measurement. New York: Raven Press, 1989: Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R, Kaasa S, Poulain P, Radbruch L :Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: Recommendations of an expert working group of The European Association of

9 idiyopatik Parkinson Hastalığı nda Ağrının Klinik Özellikleri ve Morbid ve Premorbid Ağrı Prevalansı 15 Palliative Care. J Pain Symptom Manage, 2002;23: Daut RL, Cleeland CS, Flanery RC: Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases. Pain, 1983;17: Brion PH, Kalunian KC. Osteoarthritis. In: Warrell DA, Cox TM, Firth JD, Benz EJ, eds, 4th ed, The Oxford textbook of medicine, Vol. 3 Oxford: Oxford University Press, 2003: Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1960;23: Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol, 1959;32(1): Janca A. A report on the WHO Working Group on Parkinson s disease. Neuroepidemiology, 1999;18: Parkinson J. An essay on the shaking palsy. London: Sherwood, Neely, and Jones, Quinn NP, Koller WC, Lang AE, Marsden CD. Painful Parkinson s disease. The Lancet, 1986;14: Waseem S, Gwinn-Hardy K. Pain in Parkinson's disease; Common yet seldom recognized symptom is treatable. Postgraduate Medicine, 2001;20: Quittenbaum BH, Grahn B. Quality of life and pain in Parkinson's disease: a controlled cross-sectional study. Parkinsonism Relat Disord, 2004;10(3): A.M. Elliott, B.H. Smith, K.I. Penny, W.C. Smith and W.A. Chambers, The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet, 1999;354(9186): Doris Broetz, Martin Eichner, Thomas Gasser, Michael Weller, Joachim P. Steinbach. Radicular and nonradicular back pain in Parkinson's disease: A controlled study. Mov Disord 2007;22(6): Giuffrida R, Vingerhoets FJ, Bogousslavsky J, Ghika J. Pain in Parkinson's disease. Rev Neurol (Paris), 2005;161(4): Ford B. Pain in Parkinson s disease. Clin Neurosci, 1998;5: Serratrice G, Michel B. Pain in Parkinson s disease patients. Rev Rhum Engl Ed, 1999;66(6): Roy R, Thomas MR. Elderly persons with and without pain: a comparative study. Clin J Pain, 1987;3: Brochet B, Michel P, Barberger-Gateau P, Dartigues J. Population-based study of pain in elderly people: a descriptive survey. Age Ageing, 1998;27: Thomas E, Peat G, Harris L, Wilkie R, Croft PR. The prevalence of pain and pain interference in a general population of older adults: cross-sectional findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP). Pain, 2004;110: Scudds RJ, Robertson JM. Pain factors associated with physical disability in sample of community- dwelling senior citizens. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2000;55: Goetz CG, Tanner CM, Levy M, et al. Pain in Parkinson's disease. Mov Disord, 1986;1(1): Quinn NP. Classification of fluctuations in patients with Parkinson s disease. Neurology, 1998;51(2 Soppl 2): Chudler EH, Dong WK. The role of the basal ganglia in nociception and pain. Pain, 1995;60(1): Buzas B, Max MB. Pain in Parkinson disease. Neurology, 2004;62: Djaldetti R, Shifrin A, Rogowski Z, Sprecher E, Melamed E, Yarnitsky D. Quantitative measurement of pain sensation in patients with Parkinson s disease. Neurology, 2004;62: Zubieta JK, Heitzeg MM, Smith YR, et al. COMT val158met genotype affects muopioid neurotransmitter responses to a pain stressor. Science, 2003;299: Sandyk R. Pineal melatonin and sensory symptoms in Parkinson disease. Ital J Neurol Sci, 1989;10(4):

10 Ford B, Louis ED, Grene P, et al. Oral and genital pain syndromes in Parkinson s disease. Mov Disord, 1996;11(4): Schrag A, Jahanshahi M, Quinn NP. What contributes to depression in Parkinson s disease? Psychol Med, 2001;31(1): Parkinson Hastalığı ve Hareket Bozuklukları Dergisi, Cilt 11, No depression in Parkinson s disease. Biological Psychiatry, 2003;54(3): Bodis-Wollner I. Neuropsychological and perceptual defects in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord, 2003;9(2): McDonald WM, Richard IH, DeLong MR. Prevalence, etiology, and treatment of 36. McDonald WM, Richard IH, DeLong MR. Prevalence, etiology, and treatment of